2. TEMAS DE
MEDICINA INTERNA

3. TEMAS DE
MEDICINA INTERNA
Tomo 1
DR. REINALDO ROCA GODERICH
Dr. Varan V. Smith Smith
Dr. Eduardo Paz Presilla
Dr. Jorge Losada Gómez
Dra. Bertha Serret Rodríguez
Dr. Narciso Llamos Sierra
Dr. Ernesto Toirac Lamarque
Dra. María E. Noya Chaveco
Dr. Ricardo Morales Larramendi
Dra. Dania Cardona Garbey
4ta. edición
d
La Habana, 2002

4. Datos CIP-Editorial Ciencias Médicas
Roca Goderich, Reinaldo
Temas de Medicina Interna / Reinaldo
Roca Goderich, Varan V. Smith Smith,
Eduardo Paz Presilla... [y otros].
La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002.
3t. 1815p. ilus.
Incluye bibliografía al final de cada parte.
Cada tomo tiene un índice.
ISBN: 959-7132-82-6
959-7132-83-4
1. MEDICINA INTERNA 2.EDUCACIÓN MÉDICA
3. LIBROS DE TEXTO I. Smith Smith Varan V.
II. Paz Presilla Eduardo.
WB 18
EDICIÓN: Zeila Robert Lora
Guadalupe Hechavarría Rivera
DISEÑO: Orlando Hechavarría Ayllón
REALIZACIÓN DE CUBIERTA: Sergio Daquín
COMPOSICIÓN: Virginia Pacheco Lien
El trabajo editorial fue realizado por la Editorial Oriente del Instituto Cubano del libro.
Primera edición, 1967
Segunda edición, 1975
Tercera edición, 1985
© Reinaldo Roca Goderich, 2001
© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2002
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Fax: 333063. Télex: 0511202
Telef: 325338, 324519 y 324579

5. AUTORES
DR. REINALDO ROCA GODERICH
Director del libro. A cargo de las secciones de enfermedades cardiovasculares,
renales y de geriatría.
Dr. en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito. Profesor Titular y Consultante de
Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Especialista de Segundo grado en Medicina Interna del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora. Jefe del Departamento Docente de Ciencias
Clínicas de la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Dr. Varan V. Smith Smith
A cargo de la sección de enfermedades infecciosas.
Dr. en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito. Profesor Titular y Consultante de
Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna de la Facultad de Medicina
No.1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Dr. Eduardo Paz Presilla
A cargo de las secciones de enfermedades del sistema nervioso, reumáticas y del
colágeno, e inmunología y alergia.
Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.
Dr. Jorge Losada Gómez
A cargo de la sección del sistema hemolinfopoyético.
Profesor Titular de Laboratorio Clínico del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Hematología y Jefe del
Servicio de Hematología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora,
Santiago de Cuba.
Dra. Bertha Serret Rodríguez
A cargo de las secciones de bioética, genética y atención primaria.
Profesora Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna de la
Facultad de Medicina No.1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago

6. de Cuba. Profesora de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de
Enfermería de la Universidad Autónoma de Querétaro, México.
Dr. Narciso Llamos Sierra
A cargo también de la sección de enfermedades infecciosas.
Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de
Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba.
Dr. Ernesto Toirac Lamarque
A cargo de la sección de enfermedades del sistema respiratorio.
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. María E. Noya Chaveco
A cargo de la sección de enfermedades digestivas.
Profesora Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Ricardo Morales Larramendi
A cargo de las secciones de medio interno, intoxicaciones y enfermedades por
agentes físicos.
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna verticalizado en Medicina Intensiva y Urgencias. Jefe de Servicio de la
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. Dania Cardona Garbey
A cargo de la sección de enfermedades del sistema endocrino y del metabolismo.
Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado y Jefa del Servicio de Endocrinología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago
de Cuba.

7. COLABORADORES
Dr. Ramón Abella Linares
Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe del
Servicio de Oxigenación Hiperbárica del Hospital General Santiago, Santiago
de Cuba.
Dra. Soraida Cándida Acosta Brooks
Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Osvaldo Aguilera Pacheco
Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neurología. Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora,
Santiago de Cuba.
Dr. Carlos M. Angulo Elers
Especialista de Primer Grado en Cardiología. Responsable de Ecocardiografía del Servicio de Cardiología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Alfredo Aput Majfud
Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Oncológico Conrado Benítez, Santiago de Cuba.
Dra. Sandra Ayala Serret
Especialista de Primer Grado en Genética del Hospital Infantil Sur Docente,
Santiago de Cuba.
Dra. Mabel Blanco Granda
Profesora Auxiliar de Anatomía Patológica del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Anatomía
Patológica. Jefa del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

8. Dr. Juan Blasco Casanova
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Reumatología. Jefe del Servicio de Reumatología
del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Max Santiago Bordelois Abdo
Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de
Guantánamo. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna, verticalizado
en Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital
Docente Agostinho Neto, Guantánamo.
Dr. José Orlando Bosch Castellanos
Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba.
Dra. Omaida Candebat Fernández
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Nefrología. Jefa del
Servicio de Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora,
Santiago de Cuba.
Dr. Juan Castellanos Tardo
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiología del
Cardiocentro del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. Lilian Cordiés Jackson
Profesora Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna
del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La
Habana.
Dra. María Teresa Cordiés Jackson
Profesora Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Sixto B. Corona Mancebo
Profesor Titular de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La
Habana. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana.
Dra. Eva Crespo Mengana
Asistente de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago
de Cuba. Especialista de Primer Grado en Pediatría. Jefa del Departamento de

9. Medicina General Integral de la Facultad de Medicina No.1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Dr. Juan de la Cruz Fernández
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cardiología. Jefe del Servicio de Hemodinámica del Cardiocentro del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Mauro Cuba de la Cruz
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de
Primer Grado en Nefrología del Hospital Lucía Íñiguez, Holguín.
Dr. Héctor del Cueto Espinosa
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular – Consultante de Cirugía del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de
Segundo Grado en Cirugía General. Director del Cardiocentro del Hospital
Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Oscar Cutié Bresler
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Vicedirector de Epidemiología Clínica del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Humberto Díaz García
Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Ernesto Díaz Trujillo
Asistente de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en
Medicina Intensiva del Hospital Docente Agostinho Neto, Guantánamo.
Dr. Carlos Felipe Domínguez Eljaiek
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe del
Departamento de Especialización de la Dirección Provincial de Salud, Santiago de Cuba.
Dr. Rafael Domínguez Peña
Especialista de Primer Grado en Neurocirugía del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Guido Elías Leyva
Asistente de Cirugía de la Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo. Especialista de Primer Grado en Cirugía General del Hospital Docente Agostinho
Neto, Guantánamo.

10. Dra. Nilia Victoria Escobar Yéndez
Profesora Titular de Medicina Interna y Vicerrectora de Investigaciones del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de
Segundo Grado en Medicina Interna.
Dr. Antonio Felizola Rodríguez
Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiología. Jefe del
Servicio de Cuidados Intensivos del Cardiocentro del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. Reina Genellys Fernández Camps
Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Farmacoepidemióloga del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora,
Santiago de Cuba.
Dr. Juan José Ferrer Ramos
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital
Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Justo Filiú Ferrera
Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Vicedirector Clínico del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora,
Santiago de Cuba.
Dra. Juana Adela Fong Estrada
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Geriatría. Jefa del Servicio de Geriatría del
Hospital Clinicoquirúrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba.
Dr. Francisco Gómez Álvarez
Especialista de Primer Grado en Neurología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Omar González de la Cruz
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna del Hospital Militar Docente Joaquín Castillo Duany, Santiago de Cuba.
Dr. Pedro O. González Corona
Profesor Auxiliar de Laboratorio Clínico del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Laboratorio
Clínico del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.

11. Dr. Orestes González Martínez
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Vicedirector Docente del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Dr. Ambrosio
Grillo, Santiago de Cuba.
Dra. Florángel Guasch Saint-Félix
Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. Xiomara Hechavarría Masabeau
Especialista de Primer Grado en Gastroenterología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Enrique Emilio Jiménez López
Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. Mirtha Laguna Delisle
Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Román Lannes Sansó
Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, verticalizado
en Medicina Intensiva, Nutriólogo de la Unidad de Cuidados Intensivos e
Intermedios del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago
de Cuba.
Dr. José Antonio Lamotte Castillo
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Sanatorio del SIDA,
Santiago de Cuba.
Dra. Anelis Rosalía León Columbié
Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Gastroenterología. Jefa
del Servicio de Gastroenterología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Walter Lizardo León Goire
Profesor Auxiliar de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Jefe del Departamento Docente de Cirugía de la Facultad
de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de
Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

12. Dr. Aniceto León Moreno
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cardiología. Responsable
de Ergometría y Rehabilitación del Servicio de Cardiología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. José Ramón Malleuve Palancar
Especialista de Segundo Grado en Cardiología. Jefe de la Unidad de Cuidados
Intensivos Coronarios del Servicio de Cardiología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Eduardo Márquez Capote
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina
Intensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Jorge Miranda Quintana
Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Vicedirector Clínico del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.
Dr. Carlos Miyares Rodríguez
Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de
Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna de la Facultad de Medicina No. 2 del Instituto Superior de Ciencias Médicas, Santiago de Cuba.
Dr. Noel L. Moya González
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. Daysi Antonia Navarro Despaigne
Doctora en Ciencias Médicas. Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en
Endocrinología del Instituto Nacional de Endocrinología, Ciudad de La Habana.
Dr. Artemio Ortiz Sánchez
Asistente de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago
de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cirugía General del Cardiocentro
del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. Cristina Julieta Pastó Pomar
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del

13. Departamento de Medicina General Integral de la Facultad de Medicina No. 1
del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Máster en
Atención Primaria de Salud, Santiago de Cuba.
Dra. Cecilia Teresa Peña Sisto
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de
Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. Doris Perdomo Leyva
Profesora Auxiliar de Farmacología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Farmacología de
la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba.
Dra. Olga Lidia Pereira Despaigne
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de
Primer Grado en Endocrinología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Arístides Pérez Pérez
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer
Grado en Medicina Interna del Hospital Militar Docente Joaquín Castillo
Duany, Santiago de Cuba.
Dr. Ernesto Piferrer Ruiz
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina
Intensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Luis Roberto Piña Prieto
Instructor de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago
de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cirugía General del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. Marjoris Piñera Martínez
Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. Carolina Plasencia Azorey
Doctora en Ciencias Médicas. Instructora de Medicina General Integral del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de
Primer Grado en Medicina General Integral. Jefa del Departamento de Medicina General Integral de la Facultad de Medicina No. 2 del Instituto Superior
de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

14. Dra. Cecilia del Pozo Hessing
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizada en Medicina
Intensiva. Jefa de la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Ángel Prado Legrá
Profesor Auxiliar de Laboratorio Clínico del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Laboratorio
Clínico. Jefe del Servicio de Laboratorio Clínico del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.
Dr. Adolis Puig Rivas
Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Alberto Manuel Puig Rosell
Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. María Caridad Pujadas Figueras
Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neumología del Hospital
Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Modesto Quiala Romero
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de
Primer Grado en Endocrinología del Hospital General Santiago, Santiago de
Cuba.
Dr. Delmar Ramos Arias
Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neumología. Jefe del Servicio de Neumología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Dr. Ambrosio
Grillo, Santiago de Cuba.
Dr. Agustín Jorge Ravelo Viñuela
Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Orestes Rodríguez Arias
Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Endocrinología. Jefe del
Departamento Docente de Ciencias Clínicas del Hospital Militar Docente Joaquín Castillo Duany, Santiago de Cuba.
Dra. Zoraida Rodríguez Bell
Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

15. Dr. Aurelio Rodríguez Fernández
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina
Intensiva. Máster en Toxicología Clínica. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Zenén Rodríguez Fernández
Profesor Auxiliar de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General del
Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. Inés María Rodríguez Hechavarría
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Vicedirectora de Asistencia Médica de la Dirección Provincial de Salud, Santiago de Cuba.
Dr. Inocente Rodríguez Reyes
Especialista de Primer Grado en Hematología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Luis P. Rodríguez Sánchez
Profesor Auxiliar de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Jefe del
Servicio de Cirugía General del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Nicolás Rojas Aldana
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina
Intensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Luis Felipe Rosillo Correa
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe del
Servicio de Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente
Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba.
Dr. Arturo Sánchez Borges
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiología.
Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. María Teresa Santiago Sierra
Especialista de Primer Grado en Endocrinología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

16. Dr. Justo Tamayo Velázquez
Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. María Victoria de la Torre Rosés
Asistente de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefa del Departamento de Medicina General Integral de la Facultad de Ciencias Médicas de
Guantánamo.
Dr. Sergio del Valle Díaz
Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dra. Monserrat Vázquez Sánchez
Asistente de Medicina General Integral del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina
General Integral. Máster en Atención Primaria de Salud. Vicedecana de Atención Primaria de la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Dr. Miguel Ernesto Verdecia Rosés
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Geriatría.
Jefe del Servicio de Geriatría del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Luis Vergés Callard
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna,
verticalizado en Reumatología. Reumatólogo del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Juan Enrique Yara Sánchez
Profesor Titular de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Angiología del Hospital
Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. René Zambrano González
Especialista de Primer Grado en Endocrinología del Centro de Atención al
Diabético, Santiago de Cuba.

17. ÍNDICE
PRÓLOGO/ 21
Primera parte. LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA, LA MEDICINA INTERNA Y LA
BIOÉTICA
1.La Medicina Interna y la formación del médico/ 25
2 La Bioética: Un modelo para la atención médica integral/ 32
Bibliografía/ 39
Segunda parte. GENÉTICA MÉDICA
3. Principios de Genética Médica/ 43
Enfermedades genéticas/ 47
Bibliografía/ 56
Tercera parte. ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL
4. Conceptos generales/ 59
5. Lugar donde se realiza la atención médica integral/ 61
6. Forma de realizar la atención médica integral/ 68
7. Consecución de una atención médica integral/ 82
Bibliografía/ 84
Cuarta parte. ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
8. Recuento anatomofisiológico del sistema respiratorio/ 87
9. Pruebas funcionales respiratorias/ 91
10. Insuficiencia respiratoria/ 97
Insuficiencia respiratoria aguda/ 99
Insuficiencia respiratoria crónica/ 101
Insuficiencia respiratoria crónica agudizada/ 102
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica/ 103
Bronquitis crónica/ 107
Enfisema pulmonar/ 109
Síndrome de distress respiratorio agudo/ 112
11. Asma bronquial/ 119
Estado de mal asmático (status asmático)/ 130
12. Bronquiectasia/ 133
13. Infecciones respiratorias/ 139
Infecciones respiratorias altas/ 139
Sinusitis/ 139
Sinusitis aguda/ 140
Sinusitis crónica/ 142
Resfriado común/ 142

18. Gripe/ 143
Infecciones respiratorias bajas/ 147
Bronquitis aguda/ 147
14. Neumopatías inflamatorias agudas no tuberculosas/ 150
Neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad (NIA EH)/ 155
Neumonías producidas por bacterias grampositivas/ 155
Neumonía neumocócica/ 155
Neumonía estreptocócica/ 158
Neumonías atípicas/ 159
Neumonías producidas por micoplasmas/ 159
Neumonías virales/ 160
Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales (NN)/ 163
Neumonía estafilocócica/ 164
Neumonías producidas por bacterias gramnegativas/ 165
15. Absceso del pulmón/ 168
16. Tuberculosis pulmonar/ 173
17. Cáncer del pulmón/ 193
18. Neumotórax espontáneo/ 204
19. Derrame pleural/ 208
20. Síndrome mediastinal/ 214
21. Enfermedades pulmonares de origen ocupacional/ 220
Asbestosis/ 222
Silicosis/ 223
Bagazosis/ 224
Enfermedades producidas por exposición a gases irritantes y productos químicos/ 225
22. Conducta que se debe seguir ante una hemoptisis/ 226
Bibliografía/ 232
Quinta parte. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
23. Recuento anatomofisiológico del sistema circulatorio/ 239
24. Electrocardiografía clínica/ 247
25. Trastornos electrocardiográficos más frecuentes/ 262
26. Arritmias o disritmias cardíacas/ 274
Bradiarritmias cardíacas/ 279
Trastornos de la conducción A-V (bloqueos A-V)/ 282
Taquiarritmias cardíacas/ 286
27. Insuficiencia cardíaca/ 304
Edema agudo del pulmón/ 321
28. Hipertensión arterial/ 325
Hipertensión arterial maligna/ 351
Hipertensión y embarazo/ 354
29. Fiebre reumática/ 359
30. Cardiopatías valvulares adquiridas/ 365
Estenosis mitral/ 365
Insuficiencia mitral/ 372
Síndrome del prolapso de la válvula mitral/ 375
Estenosis aórtica/ 378
Insuficiencia aórtica/ 382
Estenosis tricuspídea/ 387
Insuficiencia tricuspídea/ 390

19. 31. Cardiopatía isquémica/ 392
Paro cardíaco/ 394
Angina de pecho/ 394
Infarto agudo del miocardio/ 401
32. Miocardiopatías/ 419
Miocarditis/ 425
33. Hipertensión pulmonar primaria/ 428
34. Cardiopatía hipertensiva pulmonar crónica (cor pulmonale crónico)/ 433
35. Enfermedad tromboembólica venosa/ 439
36. Embolismo pulmonar/ 449
Tromboembolismo pulmonar/ 449
Embolismo grasoso/ 457
Embolismo gaseoso/ 457
Embolismo por líquido amniótico/ 457
37. Shock/ 458
38. Endocarditis infecciosa/ 466
39. Enfermedades del pericardio/ 477
Pericarditis aguda/ 477
Derrame pericárdico/ 482
Taponamiento cardíaco/ 484
Pericarditis constrictiva/ 486
40. Cardiopatías congénitas/ 490
Estenosis pulmonar con tabique interventricular intacto/ 491
Tetralogía de Fallot/ 495
Coartación aórtica del adulto/ 498
Defecto septal auricular/ 501
Defecto septal ventricular/ 505
Persistencia del conducto arterioso/ 510
41. Aneurismas arteriales/ 514
Aneurisma de la aorta/ 515
Disección aórtica/ 519
Bibliografía/ 524
Sexta parte: GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA
42. Geriatría y Gerontología. Una introducción necesaria/ 533
43. Arteriosclerosis/ 534
Aterosclerosis/ 534
Calcificación localizada o esclerosis de Mönckeberg/ 538
Arteriolosclerosis/ 538
44. Infecciones en el anciano/ 539
Infecciones urinarias/ 540
Infecciones respiratorias/ 541
45. Farmacoterapia en el anciano/ 542
46. Síndrome demencial/ 545
47. Estado confusional agudo/ 553
Bibliografía/ 557

20. PRÓLOGO
La exigencia cada vez mayor de la Medicina cubana y sus estudiantes, nos ha
llevado, tras una minuciosa revisión, a la actualización y profundización de
cada materia de esta cuarta edición de Temas de Medicina Interna, en concordancia con los avances de la ciencia y la técnica, en un país con decenas
de médicos de alto nivel científico, quienes no sólo atienden las necesidades
de la nación, sino que esparcidos por una buena parte del mundo, solucionan
o ayudan a solucionar infinitos problemas de salud que infortunadamente
todavía sufren muchos países de la tierra.
Esta obra abarca conocimientos más allá de las fronteras del estudiante, y
trata de satisfacer, al menos en parte, las necesidades de los médicos jóvenes
en general y de los residentes de Medicina Interna en particular, de manera
que tengan una fuente de consulta rápida y asequible, a reserva de que los
residentes continúen preparándose por los tratados clásicos oficiales de la
especialidad.
El lector encontrará numerosos asuntos nuevos en los tres tomos en que se
presenta la obra, tales como Bioética, Genética, Enfermedad tromboembólica venosa, Inflamación, Artropatías reactivas, Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA). Además, recibieron notables incrementos temas tan
importantes como Insuficiencia respiratoria, Hipertensión arterial, Enfermedad inflamatoria del sistema digestivo, Intoxicaciones, Diabetes mellitus,
Linfomas y Enfermedades cerebrovasculares, entre otros.
Durante la realización de este libro fallecieron la Dra. Bertha Serret
Rodríguez, una de nuestras principales coautoras y el Dr. Ernesto Toirac
Lamarque, que se iniciaba como tal. La Dra. Serret residía en México desde
hacía algún tiempo, donde laboraba como profesora en la Universidad de
Querétaro, pero venía a Cuba con frecuencia y continuó participando y colaborando con nuestro quehacer científico, siempre en primera línea, y dedicó
todo su estusiasmo a esta nueva edición. El Dr. Toirac colaboró en la anterior
edición y ahora, en el pináculo de su carrera, asumió la tarea de coautor y
cumplió su cometido de forma cabal hasta sus últimas fuerzas. Sirvan estas
líneas como homenaje de recordación a tan valiosos y queridos compañeros.
Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los que de una forma u
otra contribuyeron con esta labor, en particular a Marianela Sarmiento Marisy,
Myrna Fernández Camacho, Bessy Otero Fernández, Elizabeth Rizo Fariñas,
María Elena Guerra Feliú, Jorge Muñoz Hierrezuelo, y al Dr. en Ciencias
Médicas Alberto Cobián Mena, en el trabajo de computación; Yamina Muñoz
Gaínza, en el de mecanografía, Adis Quintero Caballero y Andrés Rodríguez
21

21. Nariño, en la ejecución de los dibujos; Jorge Luis Palacios Rivera, en fotografía médica, la Dra. Solangel Bolaños Vaillant, en la selección del material imagenológico y la Lic. María Antonia Peña Sánchez en el suministro de
información médica. Mención aparte merecen los doctores Nayra Pujals Victoria, Antonio López Gutiérrez y Rafael Domínguez de la Torre, rectora,
vicerrector primero y vicerrector docente, respectivamente, de nuestro Instituto Superior de Ciencias Médicas, sin cuyo apoyo total y decidido no hubiera sido posible la realización de esta obra. Gracias a todos.
DR. REINALDO ROCA GODERICH
22

22. Primera Parte
LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA,
LA MEDICINA INTERNA
Y LA BIOÉTICA

23. 1
LA MEDICINA INTERNA
Y LA FORMACIÓN DEL MÉDICO
La clínica moderna surge en los albores del siglo XVIII
y se desarrolla de manera progresiva e impetuosa
durante su transcurso, así como en los siglos XIX y XX.
En esa época surge una hornada de médicos que
al observar infinidad de enfermos, identifican innumerables síntomas y signos, describen los caracteres de éstos, crean maniobras exploratorias que se
convierten en clásicas, precisan enfermedades, ordenan cuadros clínicos, clasifican sus hallazgos y
todo eso tan sólo a través de la utilización de sus
órganos sensoriales y su intelecto, lo que sentó con
firmeza los cimientos de la medicina clínica.
En 1865, el fisiólogo francés Claude Bernard en
su monumental obra Introducción a la Medicina
Experimental, en la cual explica los pasos que deben seguirse en toda investigación, crea el método
científico. De los principios de este método en su
misma rigurosidad, pero aplicado a la atención individual del enfermo, surge el método clínico.
Como vemos, todo el avance de la medicina clínica durante decenas de años se basa casi únicamente
en el lenguaje, los órganos de los sentidos y una utilización rigurosa y precisa del intelecto. No es hasta
los años treinta del siglo XX que el laboratorio empieza a ocupar un modesto lugar en el método clínico. Y a partir de su segunda mitad, el progreso
científico-técnico se hace vertiginoso y el médico
comienza a disponer de una técnica cada vez más
compleja, precisa y eficiente, la cual prolonga notablemente la sensibilidad de sus órganos sensoriales
y le permite visualizar allí donde no veían sus ojos y
apreciar lo que no podían sus manos.
Dicha experiencia creó la ilusión de que el diagnóstico sería dado por la técnica. Se cuestionaba,
por tanto, la necesidad o eficacia de una anamnesis
acuciosa y de la aplicación de las técnicas de exploración física. Si esto fuera cierto, junto con el desarrollo tan variado y preciso de la técnica, la eficacia en
el diagnóstico de las enfermedades habría sido al
menos proporcional y los errores diagnósticos habrían ido disminuyendo paulatinamente. Sin embargo, la realidad ha sido otra: En varias investigaciones
realizadas por distintos estudios se llega a la conclusión de que el error diagnóstico no ha tenido cambios significativos con el empleo de la tecnología
más moderna, no obstante su amplia utilización.
A pesar de la evidencia, cada vez resulta mayor
el abuso de la aplicación de técnicas diagnósticas en
pacientes que realmente no las necesitan; y lo que
es peor, se ha producido un alejamiento de proporciones insospechadas entre el médico y el paciente,
que ha dado lugar a una deshumanización de la atención médica, pues en vez de establecerse una relación
médico-paciente (como protagonistas fundamentales unidos por el nexo casual de un problema de salud por dilucidar), se ha creado una relación médicoaparato, en la cual el enfermo ha sido relegado a ser
un objeto ponderable, etiquetable, medible.
Los que no confían en sus órganos sensoriales para
la exploración clínica, olvidan además, que detrás
del aparato más moderno están siempre presentes
los órganos sensibles del hombre, con los mismos
defectos perceptivos y de interpretación que tiene el
sensorio o el intelecto del clínico bien entrenado.
Estar en contra del desarrollo y utilización de la
técnica y de los avances que de ella se derivan, sería
una posición ideológicamente reaccionaria. Pero por
distintas razones (psicológicas, económicas, fisiológicas y muchas otras) se han ido atrofiando las
herramientas básicas de esta profesión: los órganos
de los sentidos, lo cual siembra la desconfianza en
cuanto a la capacidad de nuestras percepciones y por
ende, nos aleja cada vez más del cultivo de éstas. La
atención médica es algo más, mucho más que informar el diagnóstico a un paciente con una afección
maligna o con el corazón muy enfermo; hay que tener
en cuenta los sentimientos e intereses del paciente
y que la aplicación inconsecuente de la tecnología
25

24. profundiza la deshumanización de la medicina. Es
necesario rescatar las habilidades perceptivas del médico, cuyo único medio para poder desarrollarlas es
en una relación médico-paciente estrecha, que logre
la comunicación profesional y efectiva; sería éste el
pivote imprescindible en la planificación juiciosa y
consecuente de cualquier técnica diagnóstica, cuando su aplicación sea verdaderamente útil y necesaria, aunque fuera con riesgo y muy costosa.
Lo biológico y lo social
Existen dos tipos de enfoques, dos puntos de vista,
dos formas de análisis de la medicina: el biológico y
el social.
El hombre no sólo es un sujeto biológico sino también un sujeto social. El organismo es una categoría
biológica. La personalidad es una categoría social.
Es justo reconocer que la corriente biologista ha
tenido y tiene mucha fuerza en nuestra profesión y
ha obtenido y obtiene grandes avances, en particular,
en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. El desarrollo tecnológico ha influido considerablemente en estos logros, pero esta corriente tiene
una notable connotación ideológica y ya que no tiene en cuenta factores sociales no entra en contradicción con el régimen político. Lo más grave es que
muchos médicos piensan que en la medicina lo científico es lo biológico y no lo social. Para ellos lo
social en medicina es especulativo, abstracto, declamatorio, político, pero no científico. Aquí vemos dos
formas de ejercer la medicina: la social y la individual.
En la medicina individual tiene su aplicación el
método clínico. En las últimas décadas la medicina
social ha obtenido un avance también importante en
los países capitalistas, en lo cual han influido factores que escapan del objetivo de estas líneas. Sin
embargo, en la aplicación de la Medicina Primaria,
Familiar o Comunitaria se han seguido modelos autoritarios de los servicios de salud, en los cuales el
paciente tiene que aceptar, sin otra posibilidad, iniciativas y decisiones inspiradas en la autoridad indiscutible de quienes “saben” lo que les conviene o
no y para quienes la palabra persona no tiene significado alguno, es sólo una cosa a la cual manipulan.
La asistencia es una dádiva recibida de manera sumisa e incondicional por las masas y ésta se puede
disminuir o suprimir según el momento económico
o político vigente.
26
La epidemiología, de requerimiento básico para
el estudio de la medicina, también en los últimos
años ha tenido notables aciertos con sus técnicas
avanzadas y de ellos son ejemplo evidente las enfermedades vasculares y malignas. Recientemente,
ha pasado a ser aceptada como herramienta esencial
en la práctica médica y algunos la consideran “ciencia del arte de la medicina” al comprobar que principios epidemiológicos pueden arrojar luz, tanto
sobre las enfermedades de los pacientes individuales, como sobre el diagnóstico y tratamiento de éstos por los clínicos.
En nuestro país, a partir del triunfo de la Revolución, el panorama de la salud adquirió características muy distintas a las que tenía. De un ejercicio
liberal de la profesión, donde los servicios del médico se realizaban en el mercado como una mercancía más, donde el enfermo devenía en cliente con
toda una carga de mercantilismo, yatrogenia y
despersonalización de la atención médica, la salud
dejó de ser un negocio. Se eliminó el comercio con
la enfermedad, la salud alcanzó estatura política y
se convirtió en cuestión de Estado.
Durante cuarenta años la medicina en Cuba ha
obtenido logros trascendentes y aunque los médicos
hemos sido ejecutores de una política, sin la existencia de la Revolución hubiera sido imposible semejante cambio.
Desde hace muchos años se ha ido introduciendo
la medicina familiar, no sin lucha y opositores pero,
en la actualidad, el proyecto social de la salud, concebido y apoyado de manera priorizada por el Estado, tiene a los médicos como protagonistas y a la
vez como testigos de sus resultados, los que sin dudas han sido innegables y positivos, aunque con sus
lógicos errores, absolutamente perfectibles.
La formación del médico
El médico es un complejo y multifacético profesional
que tiene, aparte de muchos más, tres componentes
básicos, esenciales: conocimientos, habilidades y humanismo; y debe tener como objetivo fundamental
en su formación un gran compromiso social.
De la combinación proporcional de estos tres componentes, así será el resultado de su quehacer diario. Si alguno de ellos estuviera ausente, estaríamos
ante otra cosa pero no ante un médico.

25. Los conocimientos
En relación con los conocimientos, los avances ininterrumpidos de las ciencias han convertido a la medicina en una disciplina muy compleja y a la
formación del médico en una empresa muy difícil.
Por ejemplo, un oftalmólogo para estar bien informado necesita leer mil páginas diarias de las doscientas sesenta revistas que aparecen cada mes sobre
su especialidad.
Tal es la velocidad del recambio de conocimientos
que el Dr. Burwell (citado por Ilizástegui), decano
de la facultad de Harvard, señala: “mis estudiantes
se consternan cuando les digo: la mitad de lo que se
les enseña durante su época de estudiantes de medicina, se habrá comprobado al cabo de los diez años
que era equivocado, y lo más malo es, que ninguno
de nosotros que somos vuestros profesores sabemos
cual mitad será esa”. Por ello es necesario que en la
formación del médico, más que enseñarle a demostrar su actualización con la esotérica cita bibliográfica más reciente, sea capaz de aprender a desarrollar
nuevos conocimientos, aprender a pensar y a que en
ese pensamiento vaya implícita una actitud crítica y
que más que copiar modelos cree uno superior por
sí mismo.
Sólo con el logro del aprendizaje se puede evaluar el acto educativo. Y es que en el binomio docente-discente, éste último tiene que involucrarse
activamente en el acto de aprehensión de los conocimientos. Si el docente no logra un movimiento ascendente en la personalidad del educando en cada
actividad, no se habrá producido un hecho pedagógico, pero si el educando no dispone de motivación
y voluntad para un esfuerzo constante, no valdrá ningún programa ni afán didáctico para que se produzca aprendizaje. El docente estimulará el esfuerzo, lo
canalizará positivamente, sembrará inquietudes, evaluará, controlará, se retroinformará sobre un sujeto
vivo y activo, para que éste, más que aprender determinados conocimientos, sea capaz de aprender el
método para adquirirlos y crearlos.
Habilidades
El término habilidades, por lo general, se utiliza
como sinónimo de saber hacer. Por eso se afirma
que las habilidades representan el dominio de acciones psíquicas y prácticas que permiten una regulación racional de la actividad con ayuda de los
conocimientos y hábitos que el sujeto posee.
Para que se produzca un verdadero proceso de
formación de habilidades debe haber una sistematización que incluya no sólo la repetición de las
acciones y su reforzamiento, sino también el perfeccionamiento de éstas.
En la estructura de las habilidades son imprescindibles determinados conocimientos específicos y
generales que permitan una regulación consciente
del sujeto para elegir y llevarlos a la práctica, y métodos acordes con determinado objetivo teniendo en
cuenta condiciones y características de la tarea específica. Por lo tanto, es importante tener en cuenta
que el dominio de una habilidad implica la utilización de conocimientos, y que ese conocimiento es
susceptible de ser modificado al ser aplicado en la
solución de determinada tarea.
Por otra parte, la verdadera formación de conocimientos lleva implícita la formación de habilidades.
Si no somos capaces de operar con un conocimiento, éste no existe como tal. La habilidad es la
forma de llevar a la práctica el conocimiento. El
conocimiento se concreta y se hace útil en la habilidad.
Cuando una persona se siente enferma y acude al
médico, éste deberá abordar el problema de salud
planteado por el paciente a través de la entrevista
médica. Ésta consta de dos partes: un intercambio
verbal entre el médico y el paciente (la conversación), y el examen físico.
Toda la información que se obtenga verbalmente
y los datos detectados a través del examen físico, se
registrarán en un documento llamado Historia Clínica, que adquiere un valor asistencial, docente,
investigativo, administrativo, legal y de control de
la calidad de la asistencia, trascendental.
Es por ello que el médico deberá captar la realidad con la mayor fidelidad posible y esa realidad es
la enfermedad de la cual se trata de conformar un
verdadero retrato hablado, para lo cual hay que poner en práctica una serie de habilidades, en particular la observación, la identificación, la descripción,
la comparación, la clasificación y la comunicación.
Independientemente de que existan muchas más,
si no se dominan las antes señaladas, la tarea del
médico será baldía y es que a estas habilidades les
conferimos un carácter básico, primario, ya que desempeñan un papel fundamental, imprescindible, excluyente en la aplicación del método clínico. Sin ella,
este método no puede existir y si los datos que expone el paciente verbalmente son mal identificados,
27

26. si en la exploración física no se observan todos los
mensajes semiológicos que nos brinda el paciente
con las manifestaciones objetivas de la enfermedad,
si todo este conjunto no resulta atrapado mediante
el lenguaje en la descripción, entonces la realidad
que constituye la enfermedad a través del enfermo
resulta deformada.
Si al plantear la hipótesis diagnóstica no reflejamos exactamente esa realidad, todo razonamiento o
juicio clínico estará castrado desde sus inicios y todo
el arsenal tecnológico, aun el más moderno y sensible, se convertirá en pura utilería sin valor.
La forma de relacionarnos con el paciente durante la conversación es fundamentalmente el lenguaje
hablado. Aquí el paciente tiene la oportunidad de
expresar las sensaciones que experimenta (síntomas).
Estas sensaciones deberán ser debidamente identificadas. De cada una de ellas hay que precisar una
serie de características (semiografía) para que puedan poseer un determinado valor. Habrá que tener
en cuenta la secuencia de aparición de estos síntomas
y de determinadas situaciones (cronopatograma).
Con todos estos elementos, el médico realizará
un relato fidedigno, preciso y detallado, con un lenguaje estrictamente científico y sin variar la secuencia brindada por el paciente cuidando siempre de no
formular interpretaciones o inferencias en relación
con lo descrito. Como vemos, será necesario disponer de una correcta habilidad descriptivo-narrativa.
Por otra parte, en el examen físico se utilizarán
como técnicas la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. En la inspección se utilizará
la observación visual; en la palpación, la táctil; en la
percusión, la táctil y la auditiva, y en la auscultación, la auditiva.
Del aprendizaje y entrenamiento que se tenga de
estas habilidades dependerá el que sepamos percibir toda la riqueza de las tonalidades de una pintura
o las características distintivas a la palpación de distintas superficies, por sólo mencionar dos ejemplos.
Cuando no estamos entrenados en la observación,
todo el cúmulo de información se nos convierte en
un mundo confuso, caótico, totalmente desorganizado, en el cual existe una gran cantidad de características y aspectos que no somos capaces de apreciar
o dejamos escapar detalles fundamentales. Es como
si escucháramos hablar en un idioma desconocido y
sólo oyéramos un torrente de sonidos inconexos o
no identificables, ya que no precisamos sílabas o
28
palabras. Al médico que no desarrolla sus habilidades perceptivas le ocurre ante el enfermo como al
hombre pobre, que rodeado de fulgentes piedras preciosas se mantiene menesteroso pues no sabe identificarlas y las considera puro abalorio.
Pero ¿cómo se desarrolla este complejo mecanismo en el cual el hombre recibe un estímulo a través
de sus sensaciones y es capaz de describirlas por
medio del lenguaje?
Se pone de manifiesto que para poder nominar
algo a través del lenguaje es necesario tener un concepto claro de ese algo, tal como ocurre cuando tenemos que nominar síntomas y signos que llegan a
nuestro cerebro, ya sea a través de la palabra o por
medio de los sentidos.
La cognición empieza con la contemplación viva,
sensorial, de la realidad. Este pensamiento concreto
y sensible se transforma en una forma superior del
conocimiento por medio de la abstracción, donde el
objeto es analizado en el pensamiento y descompuesto en definiciones abstractas. La formación de estas
definiciones es el modo de lograr un nuevo conocimiento concreto.
Este momento del pensamiento se conoce como
elevación de lo abstracto a lo concreto. En el proceso de esta elevación el pensamiento reproduce el
objeto en su integridad.
La habilidad que tengamos para transcribir los
caracteres del objeto en el pensamiento, de la manera más fiel por medio del lenguaje, la definiremos
como habilidad de descripción, que será más precisa, objetiva y fidedigna, según nuestra capacidad para
hacer una percepción correcta.
El dominio de estas habilidades no es exclusivo
del médico; es evidente que son habilidades generales
de carácter intelectual y deben ser incorporadas desde la niñez. Sin embargo, en la Medicina tienen un
carácter trascendental y sin ellas no se podrá realizar una historia clínica precisa, objetiva y sólida.
Un médico podrá tener desarrolladas en distintos
grados estas habilidades; quien las tenga más desarrolladas será capaz de brindar datos más fidedignos y acordes con la realidad. Dichas condiciones
pueden ser innatas en el sujeto, pero la percepción
es un sistema de actividades y operaciones que se
pueden dominar a través del aprendizaje y unas prácticas especiales. No podemos reproducir lo que no
hemos aprendido a percibir. Por eso, en la enseñanza
práctica de la clínica el enfrentamiento a distintos

27. síntomas y signos es imprescindible, ya que la percepción depende mucho de la experiencia del sujeto. El estudiante puede lograr el dominio de estas
habilidades a través de un proceso activo y controlable de aprendizaje; por ello, hay que dedicar todo
el tiempo necesario para su incorporación de manera sólida en la formación del médico.
Uno de los aspectos más convincentes que han
influido en la valoración por los médicos del lenguaje tecnológico, es que esta información nos llega en términos “duros”, o sea, en dimensiones
cuantitativas, mientras que la descripción, herramienta fundamental de la clínica, es una categoría verbal
considerada como “blanda”: Sin embargo, los grandes
logros de la biología se han basado en descripciones
precisas y reproducibles, pero no cuantitativas.
Estamos de acuerdo con Feinstein cuando dijo
“para que el arte y la ciencia avancen en el examen
clínico, el equipo que más necesita perfeccionar un
clínico es a sí mismo”.
Pensamos que la única posibilidad de hacer realidad esta brillante conclusión de que el médico logre
transformar sus categorías verbales de lenguaje
“blando” en una información “dura”, que sus descripciones sean precisas y reproducibles, es con un
desarrollo sistemático y creciente de sus habilidades.
La habilidad de la comunicación
y la relación médico-paciente
Merece un lugar aparte el análisis de la habilidad de
comunicación por el papel trascendente que desempeña en la relación médico-paciente, y por tanto, en
la atención médica. Se trata de una forma particular
de relación interpersonal en la cual el paciente solicita atención por una razón dada y el médico brinda
su formación profesional; tiene carácter históricosocial, determinado por el régimen económico que
impera en un momento dado.
La relación médico-paciente se materializa en la
entrevista médica y en ella participan tres elementos fundamentales: el médico, el paciente y la enfermedad, es decir, hay dos elementos personales que
se relacionan por un tercero que es de lo que se habla, o sea, de la enfermedad. Dos de ellos están presentes, el otro, la enfermedad, está por definir.
De la calidad de la relación establecida entre médico y paciente se obtiene una definición del problema que se trata.
La entrevista como actividad estará influenciada
en su desarrollo y resultados, de modo sutil o trascendental, por una serie de factores como: el lugar
donde se efectúa (consultorio, sala de hospitalización, domicilio, cuerpo de guardia), la personalidad
y el estado anímico de ambos protagonistas, las condiciones ambientales y muchos más. Como vemos,
todos y cada uno de estos factores, con una multiplicidad de particularidades, pueden dar la impresión de que la entrevista médica es incognoscible.
Pero no es así, y existen aspectos y regularidades
que permiten lograr un resultado satisfactorio, aunque podemos aseverar que teniendo en cuenta todo
lo anterior, cada entrevista inicial a un paciente dado
es una nueva experiencia, un reto irrepetible.
Los que más se han dedicado a estas cuestiones,
que por cierto, no han sido clínicos, la definen como
sigue: la entrevista es una conversación y la palabra
su sustento. Esto no es absolutamente cierto en la
medicina, ya que dejaríamos fuera el examen físico
e incluso el lenguaje extraverbal, los cuales son factores fundamentales que influyen de manera considerable en esta relación. No es que queramos disminuir
o negar el papel de la palabra. El lenguaje es la envoltura del pensamiento, la herramienta de éste, pero
la entrevista médica es la palabra y mucho más.
Al intercambio verbal entre el médico y el paciente se le denomina interrogatorio y si nos atenemos a lo que ocurre en la práctica, este término define
perfectamente esta actividad, ya que durante ella se
pone de manifiesto el carácter unidireccional y autoritario que tiene esta palabra. Interrogatorio, como
término gramatical, da la imagen de que la participación del paciente en la entrevista es pasiva, mínima, que excluye aspectos afectivos o psicológicos;
alguien pregunta y otro responde y de hecho, se convierte esta actividad en algo despersonalizado.
Los resultados de estos interrogatorios con el
protagonismo absoluto e incuestionable del médico, no pueden lograr un buen resultado. Si hay alguien poco hábil en el dúo, nunca será el médico. Si
falta algún síntoma o la descripción fue imprecisa,
siempre será el paciente el incapaz de expresarse.
Nunca pensamos si fuimos lo suficientemente hábiles para obtener ese dato.
¿Logramos una comunicación efectiva de esa
manera?
Hablo de la comunicación no como un proceso
planificado y dirigido, encaminado a que se adopten
29

28. nuevas actitudes y comportamientos. Esta comunicación de gran valor, tendrá su momento y sus objetivos. Me refiero a la comunicación como diálogo,
intercambio dinámico, donde hay participación de
ambos protagonistas, que rompe el ambiente frío y
almidonado y lo torna cálido y sensible en el marco
de un mutuo respeto, que logra que el paciente se
sienta comprendido, que hay entendimiento y voluntad de ayuda por parte del médico. Es cuando el
médico se erige como amigo, confidente, educador,
guía. En la comunicación de la que hablo hay profesionalidad, se ponen de manifiesto cómo se utiliza a
plenitud todo un sistema de habilidades y todo ello
en un ambiente de profundo humanismo.
Humanismo
La medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxis
dura y larga de aprender, en ella el médico con datos
imprecisos tiene que tomar decisiones que necesitan de gran precisión siempre, y para la obtención
de un resultado verdaderamente loable y digno, el
médico tiene que ser profundamente humano.
La habilidad de relacionarse con las personas teniendo en cuenta el respeto a la dignidad y los derechos del hombre, el valor de su personalidad y la
preocupación por el bien de los demás, es una condición imprescindible en la formación del médico.
La cabecera de la cama hospitalaria, el consultorio,
la visita a domicilio, agrestes montañas o inhóspitos
y recónditos lugares del mundo, son los escenarios
donde el médico tiene que poner en función del hombre todo el arsenal de sus capacidades.
A pesar de que es generalizado el concepto de
que la deshumanización de la medicina tiene como
causa fundamental el avance tecnológico, creemos
que éste es el factor más moderno de esta ciencia.
La deshumanización en la asistencia médica se
manifiesta cotidianamente y desde muy antiguo durante la entrevista, cuando se trata de determinar la
enfermedad sin conocer al enfermo, cuando no se
escucha al paciente y cuando no se realiza un adecuado y cuidadoso examen físico; ahí empiezan sus
primeras manifestaciones. Si las conclusiones diagnósticas no se le informan o se utiliza un lenguaje
técnico, frío y despersonalizado, o se dice “toda la
verdad”, eso forma parte de la deshumanización.
La polifarmacia, el encarnizamiento terapéutico
y tantas maneras más de maltratar al ser humano
30
que es el paciente, no tienen nada que ver con la
tecnología. Lo que sucede es que el avance de la
ciencia y la técnica ha brindado un “fundamento teórico” a quienes ven en la máquina la forma más fácil
de llegar a un diagnóstico. Otra causa de deshumanización está en la brutal comercialización de la
medicina, profesión que no es apropiada para obtener éxitos económicos.
En la medicina moderna, la asistencia a través de
varios médicos integrados en equipo de trabajo y la
necesidad de la multidisciplinariedad, también han
dado lugar a otra forma de deshumanización y es la
ausencia del médico de asistencia. El paciente necesita el rostro de alguien tangible y cercano que tenga toda la personalidad para darle las explicaciones
y el apoyo necesario durante la enfermedad, con un
criterio propio aunque enriquecido por el análisis y
decisiones del colectivo.
El estudiante de medicina, mucho antes de ver a su
primer paciente, debe tratar de adquirir una cultura
humanística que podrá desarrollarse en el transcurso de la carrera a través del proceso docente-educativo, pero desde el punto de vista personal, debe
empeñarse en conocer al hombre, el doloroso curso
de las enfermedades y sus secuelas, y el impacto de
ellas en las familias para poder comprender el alcance de su misión.
Durante el proceso docente-educativo la organización de la enseñanza permitirá formar adecuadamente la personalidad de nuestros estudiantes con
la aplicación de diferentes métodos, como la educación en el trabajo, como el entrenamiento en el pase
de visita, la discusión diagnóstica, la guardia médica, entre otras, con toda su riqueza y complejidades,
que permiten abordar la realidad de un problema de
salud por parte del docente y del equipo básico de
trabajo para lograr resultados satisfactorios, cuando
se llevan a cabo con la calidad requerida.
Retos y futuro
Todos los rasgos y cualidades señalados que debe
tener un médico en general, es necesario perfeccionarlos en el caso de la Medicina Interna, especialidad que existe desde hace más de un siglo y que ha
sufrido múltiples embates, principalmente en Norteamérica, por el avance tecnológico como causa más
visible, y su consecuencia, la aparición de otras especialidades.

29. Allí, el origen de la crisis de la Medicina Interna,
más que deberse a la desvalorización de la especialidad en sí misma, a la pérdida de su vigencia o al
desarrollo científico-técnico, se debe a las manifestaciones de pragmatismo surgidas en el ejercicio de
esta profesión.
Esa filosofía se aviene muy bien a intereses mercantilistas y a los de generaciones más jóvenes con
preferencia por especialidades que tienen que escuchar menos al paciente y disfrutan a veces de un
mayor reconocimiento social.
No se puede negar la importancia y los positivos
logros alcanzados por las especialidades, pero la Medicina Interna es la única especialidad que brinda la
integralidad en el enfoque de los problemas de salud del hombre.
En Cuba la Medicina Interna se ha convertido en
una especialidad muy controvertida y hay muchos
factores que han influido en que ésta se encuentre
en un plano valorativo inferior al que debería tener,
pero si no existiera como especialidad, habría que
crearla. No se concibe el análisis del ser humano a
través de órganos aislados, inconexos, porque precisamente la más notable realización de la naturaleza es la conexión de todas esas partes para brindar
la síntesis incomparable que es el ser humano.
Hay que rescatar las habilidades del clínico y
modernizar sus armas, revalorar los signos tradicionales aprovechando el avance tecnológico y retroinformar el proceso propedéutico, aprender de la
teoría de decisiones, tanto en lo diagnóstico como
en lo terapéutico, o sea, incrementar la aplicación
de preceptos científicos en la actividad clínica. En
resumen, en el ejercicio de la Medicina el médico
debe desarrollar al máximo sus habilidades y creer
en sí mismo.
31

30. 2
LA BIOÉTICA: UN MODELO
PARA LA ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL
Hace apenas un cuarto de siglo, en l970, Van Rensselaer Potter, un oncólogo norteamericano de la Universidad de Wisconsin, comunicaba al mundo su interés
por crear una nueva disciplina que combinara el conocimiento biológico con el sistema de los valores
humanos: la Bioética.
Si bien desde su mismo nacimiento este término ha
gozado en general de aceptación, su éxito, al decir de
Diego Gracia de la Universidad Complutense de Madrid, ha sido su propia indefinición, por las interrogantes que él mismo crea sobre ¿de qué trata?, pues
siempre se ha hablado de Ética y Ética Médica , pero
¿es la Bioética una nomenclatura moderna de lo que
hasta ahora habíamos conocido como tal? ¿Es acaso
el nuevo rostro que ha adquirido en el momento actual la Ética tradicional de los profesionales de la salud? ¿Forma parte de la Ética Médica secular, o por el
contrario la incluye y la trasciende? ¿Comprende la
Biología de la Ética o es la Ética de la Biología?
Esas y otras disquisiciones de orden teórico han
hecho que en más de una ocasión, estudiosos del tema
hayan narrado “los avatares del nacimiento de la palabra Bioética”. Su propio autor Potter, plantea: “elegí
bio para representar la ciencia de la vida, de los seres
vivientes y ética para incluir el conocimiento de los
valores humanos”, pues la Bioética estudia de manera
interdisciplinaria los problemas creados a tenor del
progreso científico-técnico en el campo médico y biológico, tanto a nivel microsocial como macrosocial, y
su repercusión en la sociedad y sus sistemas sociales.
Bases históricas de la Bioética.
La Ética y la Moral
Para analizar cuáles fueron las raíces históricas que
dieron origen al surgimiento de la Bioética, tenemos
que rememorar que la Medicina, al decir de Oliver
Sacks, como la más antigua de las ciencias y la más
vieja de las artes, siempre ha existido en función de
32
paliar los sufrimientos de los que han padecido alguna enfermedad; así, si nos remontamos a los albores
de la humanidad, vemos que siempre hubo personas
que se ocuparon de estos menesteres, ya fueran llamados brujo, hechicero, behíque, shamán, curandero, entre otros. De igual forma, desde el inicio mismo de la
vida humana, los hombres comenzaron a regirse por
determinadas normas de comportamiento, opiniones
y sentimientos característicos del momento históricoconcreto en que se desenvolvían y que fueron evolucionando paulatinamente con el desarrollo de la
sociedad. Por ello puede decirse que desde entonces
han existido la ética y la moral, ya que ambos vocablos, aunque proceden de raíces etimológicas distintas, pues ética se deriva del griego ethos y moral
proviene del latín moris, tienen en su origen, como
términos, el mismo significado: costumbres o hábitos.
Con el propio desarrollo de la sociedad, la ética y la
moral comienzan a evolucionar; esta última se convierte en la práctica de reglas en el cumplimiento de
los deberes de las distintas facetas que conforman la
conducta humana y la ética se transforma en la filosofía y en la ciencia de la moral, la que regula, la que
pauta, la que preceptúa, la que norma. En síntesis, la
moral constituye la praxis y la ética conforma la doctrina de la moral. Por ello, la ética hace su aparición
mucho más tarde, queda rezagada en relación con la
moral misma, pues esta última, como práctica del quehacer humano, está condicionada por las propias necesidades que surgen en la actividad histórico-social
del individuo.
Es indiscutible que a lo largo de la vida se toman
una serie de decisiones morales y se actúa conforme a
ellas, pero ¿sobre qué bases se realizan éstas? ¿Qué
permite determinar lo correcto o lo incorrecto, lo bueno o lo malo? Las teorías éticas intentan responder a
estas interrogantes dando una explicación de la moralidad y una justificación de las consideraciones fundamentales que brindan apoyo para tomar esas

31. decisiones y evaluar la moralidad de los actos propios
y de las demás personas.
Existen diversas teorías éticas, pero por lo general
se hace referencia a las utilitaristas y a las deontológicas. Una teoría utilitarista es aquella que considera el
mayor bien para el mayor número de personas y valora las consecuencias de las decisiones que se tomen.
Las teorías deontológicas se basan en el imperativo
moral, sin fijarse en las consecuencias, es decir, hacer siempre lo moralmente correcto, aunque sus consecuencias no sean las más beneficiosas. Cada una de
estas teorías permite conformar un criterio ético que
indica qué se debe hacer en determinado momento, el
que se adquiere por medio de una reflexión sobre los
valores del bien y el mal, entendiendo a su vez por
bien para cualquier persona el poder desarrollar todas
sus virtudes y potencialidades que le permitan promover el perfeccionamiento de los valores.
Como teoría de la moral existe una ética general
para la vida, pero la propia evolución del conocimiento y paralelo a ello la aparición y desarrollo de las
diversas ciencias, hicieron que surgiera una ética particular para las diferentes profesiones cuyo campo directo de acción era el hombre. Nacen así la ética
jurídica, la pedagógica y la médica, entre otras, y se
reconoce a esta última como la más antigua. Así, en lo
que a la Medicina respecta, en los inicios de la sociedad esclavista, hace más de dos mil años a.n.e., existió en Babilonia un rudimento de normas de conducta
para la actuación médica, denominado el Código de
Hammurabi, así llamado en honor a su rey que tenía
este nombre y quien lo promulgó al final de su reinado (entre 2123 y 1686 a.n.e.); constaba de 282 párrafos, de los cuales 11 correspondían a la práctica médica
y de veterinarios, y donde se invocaba el principio de
la ley del Talión: “ojo por ojo y diente por diente”,
según la cual el médico sufría castigos corporales (amputación de manos, entre otros) en dependencia de las
consecuencias de su actuación, cuando ésta ocasionaba la mutilación o la muerte, y de igual forma se consignaba el cobro de honorarios médicos diferenciados
en dependencia de la clase social a la que perteneciera
el paciente.
En esta etapa no puede dejar de mencionarse a
Esculapio, personaje un tanto mítico pero a quien se
le atribuyen “Los Consejos de Esculapio”, en el que
se recogen las recomendaciones que un médico le hace
a su hijo que también quiere serlo. Aparece después
en Grecia con Hipócrates, llamado Padre de la Medicina, el Juramento Hipocrático (quinientos años a.n.e.),
como el más famoso juramento ético-médico conocido y que se mantiene como un verdadero código de
ética porque contiene muchos preceptos morales que
deben regir la actuación médica; por supuesto, acorde
con la moral y la ética prevalecientes en aquel entonces. Sus ideas, aún válidas, se centraban en el deber del
médico de hacer siempre el bien y nunca el mal, observar un estrecho secreto profesional y una paternal
relación con los pacientes. Otros ejemplos de códigos
éticos de épocas remotas son el “Sermón Deontológico” de Asaph, médico judío del siglo VI a.n.e. y la
“Plegaria del Médico” de Maimonides (siglo XII).
En lo que a la ética contemporánea respecta, cabe
señalar que en el auge de la Revolución Industrial en
Inglaterra, Thomas Percibal de Manchester, confeccionó en 1800 el llamado Código de Percibal, que sirvió de base a los principios de ética médica que
cincuenta años después enunció la Asociación Médica Americana. Otros códigos han surgido, algunos con
carácter internacional, como la Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial y el Código Internacional de Ética Médica, donde se regulan el deber
del médico y fundamentalmente los principios y normas de conducta que deben regir la actuación médica
en la relación médico-paciente.
El avance tecnológico y los conflictos
ético-morales
Resulta imposible referirse al alcance de la Ética Médica contemporánea sin analizar los problemas éticomorales que la propia evolución de la sociedad ha
traído aparejados. Así, las grandes transformaciones
ocurridas en el mundo como consecuencia de las revoluciones sociales y las conflagraciones bélicas mundiales de la primera mitad de este siglo, en especial, la
II Guerra Mundial con la utilización de potentes armas nucleares y de exterminio en masa, hicieron que
el hombre contemporáneo adquiriera conciencia de las
posibilidades de su propio exterminio de la faz de la
tierra, así como de la destrucción y el aniquilamiento
de la vida planetaria; por otra parte, los avances logrados con la Revolución Científico-Técnica en el campo de la atención a la salud en los últimos cinco lustros,
han introducido profundas transformaciones en la
práctica médica e impusieron su sello a los principios
éticos de la medicina moderna, pues hasta ese entonces
33

32. los códigos de ética para los profesionales de la salud
se habían centrado en la elaboración de una normativa
que prescribía cuáles eran las actuaciones correctas,
lícitas, morales, en el desempeño de estas profesiones
y se ocupaban de analizar y dirimir los conflictos originados en la relación médico-enfermera-paciente-familia y de los propios profesionales de estas ramas
entre sí y por ende, como reglamentación al fin que
regía lo que se debe y no se debe hacer, lo bueno y lo
malo, lo correcto y lo incorrecto en el ejercicio profesional, su no cumplimiento llevaba implícito una valoración moral negativa, un demérito o una sanción.
De igual forma, el propio desarrollo de la medicina
y la investigación científica en esta ciencia, pautaron
la impostergable necesidad de realizar investigaciones experimentales en seres humanos, principalmente
en Estados Unidos, Inglaterra y Alemania, pero no
siempre éstas fueron hechas bajo los preceptos éticos,
morales y jurídicos que debían regirlas; un triste ejemplo de esto fueron los grandes experimentos realizados por los nazis durante la II Guerra Mundial en
prisioneros de guerra en los campos de concentración,
puestos de manifiesto por un tribunal internacional en
el Juicio de Nuremberg en 1946, lo que dio origen a
que un año más tarde se declarara el Código de
Nuremberg para regular los experimentos médicos en
seres humanos. En 1964, las Naciones Unidas promulga la Declaración de Helsinki para guiar a los científicos en las investigaciones biomédicas, la cual es
modificada y perfeccionada en Tokio en 1975 y se enriquece en Venecia en 1983 y en Hong Kong en 1989.
Otros avances de la medicina, al calor del desarrollo tecnológico, propiciaron en la medianía del pasado siglo la aparición de las Salas de Terapia Intensiva
y con ello la posibilidad de mantener con vida sustentada, durante meses y aun años, a personas que habían
perdido de manera irrecuperable todas las funciones
de la vida de relación y conservaban, sin embargo, las
de la vida vegetativa, y que de no haber tenido esas
condiciones de tratamiento hubiesen fallecido. Paralelo a ello, Mollaret y Gourdon, en el Hospital Claude
Bernard de París, describen el coma de passé o coma
sobrepasado y surge después el concepto de muerte
cerebral (actualmente considerada como muerte encefálica), para referirse “a un cerebro muerto en un
cuerpo vivo”. Estos nuevos criterios de muerte favorecen el auge de la trasplantología de órganos procedentes de donantes no vivos, pero en los cuales es
posible mantener una adecuada perfusión sanguínea
34
para la conservación de los órganos que se van a extraer. De igual forma, los propios avances en la realización de trasplantes, en las maniobras de reanimación
cardiopulmonar, en procederes diagnósticos y terapéuticos altamente complejos, en genética clínica y aplicada a punto de partida del descubrimiento del código
genético, en ingeniería genética, biología molecular y
las neurociencias, en reproducción asistida y otras técnicas reproductivas en general, así como el desarrollo
de métodos psicofisiológicos y de terapia conductual,
amplían el campo de los problemas éticos que surgen
en el quehacer médico cotidiano y que a tenor de la
complejidad y diversidad de éstos, su interpretación y
solución deslindan el marco de la ética médica.
Nacimiento de la Bioética
En la década de los años sesenta un grupo de médicos
y teólogos en los Estados Unidos comenzaron a debatir los problemas que las nuevas tecnologías estaban
creando en el ámbito de las Ciencias Médicas, pues
junto a este desarrollo de la Medicina, empezaron a
surgir, fundamentalmente en esta nación, una serie de
conflictos ético-legales entre médicos y familiares de
pacientes, ante la negativa de estos últimos a prolongar sin límite estados de coma irreversibles o efectuar
procedimientos médicos o quirúrgicos a niños nacidos con severas malformaciones o discapacidades y
cuyo caso paradigmático fue el de la joven Karen Ann
Quinlan, cuyos padres solicitaron a los médicos de asistencia la desconexión del apoyo mecánico respiratorio
luego de permanecer largo tiempo en estado de coma,
al parecer irrecuperable. Ante la negativa de supresión de los equipos y a solicitud del Tribunal, que presidido por el juez Hugles de la Corte Suprema de New
Jersey dirimió este conflicto, se convocó a un grupo
de expertos para que emitieran un juicio al respecto;
éste posteriormente se consideró como el primer comité de ética para estos propósitos. Un año antes, la
pediatra Teel, en un artículo publicado, recababa la
creación de una comisión para analizar embarazosas
situaciones médicas que estaban aconteciendo. Otros
ejemplos de difíciles toma de decisiones lo constituyeron los llamados Baby Doe: ante las complejas anomalías congénitas en sus hijos recién nacidos, los padres
se opusieron a que se realizaran procedimientos médicos que sólo posibilitaban el mantenimiento vital a
corto plazo.
Estos hechos hicieron que Potter en 1970, reuniera
a un grupo de médicos, teólogos, juristas, filósofos,

33. sociólogos y psicólogos, entre otros, para analizar, pensar y tomar decisiones ante determinadas circunstancias que rebasaban el marco de los problemas éticos
seculares, y surgió así la Bioética.
Como puede apreciarse, desde hace menos de tres
décadas se fue conformando esta nueva disciplina científica, que incluye y a la vez trasciende la ética médica tradicional, al considerar la relación del hombre con
su entorno natural y social, en su vínculo con la salud
y la vida y a la cual Potter conceptuó como la “ciencia
de la supervivencia”, orientada a favorecer personas
productivas y felices, una disciplina que tuviera la finalidad de salvaguardar la existencia humana y el
medio ante la posibilidad de su propia extinción y frente
a los impetuosos avances científicos que en biomedicina y biotecnología estaban ocasionando tantos y tan
complejos problemas de carácter ético-moral.
En el año 1971 se creó el Hasting Center para
liderear los problemas bioéticos en los Estados Unidos, y su director Walter Reich reunió al primer grupo
colaborativo de carácter internacional para el estudio
de estos problemas, el que en 1978 publicó la primera
Enciclopedia de Bioética; en ella se definió a ésta
como: “El estudio sistemático de la conducta humana
en el campo de las Ciencias Biológicas y de la Salud,
en la medida en que esta conducta se examine a la luz
de los valores y principios morales”.
Son tan nuevos estos conceptos que para algunos la
Bioética no constituye más que un neologismo, un
enfoque, un término, una reflexión, un nuevo campo
de estudio, una visión, un movimiento, una guía; otros
la consideran un acontecimiento, un reto y hasta una
moda, aunque los más numerosos la refieren como
disciplina.
Entre los años l978 y 1983 se creó en los Estados
Unidos una comisión presidencial para el estudio de
los problemas éticos que se habían generado en Medicina y en las investigaciones biomédicas, la cual indiscutiblemente sirvió de apoyo para el desarrollo de
la Bioética en ese país.
En 1979, Tom Beauchamp y James Childress desarrollaron los principios de la bioética y enunciaron a la
beneficencia, la autonomía y la justicia como la denominada “Trinidad Bioética”; aquí se hacen confluir a
la beneficencia y la no maleficencia como dos dimensiones de una misma situación. Estos autores distinguen entre reglas y principios bioéticos, y consideran
que estos últimos se mueven en un nivel de justificación más general y fundamentan las primeras. Los
principios tienen un valor prima facie, son universales, obligatorios y tienen que ser respetados, excepto
cuando entran en conflicto entre sí, en cuyo caso debe
seguirse el que tenga más peso de acuerdo con las circunstancias. Las reglas, por su parte, guían y justifican acciones en casos particulares, y éstas son: la
confidencialidad, la veracidad y el consentimiento informado.
Fundamentos teóricos de la Bioética
Como fundamento de la Bioética permanecen los
ancestrales principios de beneficencia y no maleficencia, a los que se agregaron los nuevos principios de
autonomía y justicia.
Beneficencia es hacer el bien, objeto evidente de
todas las modalidades de atención de salud; su principal dificultad estriba en definir lo que se entiende por
bien y mantener la separación entre éste y el paternalismo. La beneficencia abarca lo que es médicamente
beneficioso, lo que el paciente considera como tal y lo
que es beneficioso para los seres humanos en el contexto en que éstos viven y se desenvuelven.
No maleficencia, también denominada inocuidad,
significa no hacer daño; un concepto que queda implícito en la máxima latina primun non nocere, aplicable a toda práctica médico-sanitaria, en la que deben
evitarse procedimientos diagnósticos y terapéuticos
peligrosos e innecesariamente invasivos.
Autonomía o capacidad de autogobierno es el término
utilizado para indicar la preservación de la dignidad,
los derechos y libertades individuales, y la conservación de la integridad de la persona en cuanto a los
principios y convicciones de cada uno. Es una propiedad que emana de la capacidad de los seres humanos
para pensar, sentir y emitir sus propios juicios sobre
lo que consideran lo bueno o lo malo. Todo individuo
es autónomo y responsable absoluto de sus actos. La
autonomía se ha convertido en la consigna que simboliza el derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus propias decisiones sin restricción ni coerción,
por más bienhechoras que para él mismo sean las intenciones del médico y aun de su propia familia. Es el
respeto a las decisiones que con respecto a su enfermedad un paciente tome.
Una persona es autónoma cuando su comportamiento es producto de sus decisiones conscientes y éstas a
su vez son consecuencia de una evaluación cuidadosa
de diferentes alternativas y razones.
35

34. Los requisitos para lograr el respeto a la autonomía
son:
1. La acción autónoma no debe ser forzada sino tomada por decisión propia de qué hacer; el individuo se debe sentir libre para decidir.
2. Debe poseer opciones reales.
3. Debe tener toda la información pertinente.
Justicia representa consideración igual para todos,
imparcialidad, veracidad y honradez, rasgos esenciales que no pueden faltar en cualquier sistema social
que garantice una práctica médica consecuente con
una distribución justa y equitativa de recursos. Mientras que la autonomía representa los derechos del individuo, la justicia simboliza el interés social.
Cada uno de estos principios tiene una significación moral específica, pues el médico actúa guiado
por la beneficencia y fundamentalmente la no maleficencia; el enfermo, por su autonomía y la sociedad,
por la justicia.
En la práctica diaria no siempre resulta fácil mantener el equilibrio entre estos principios, lo que genera
frecuentes conflictos. La posibilidad de que el paciente pueda influir en decisiones médicas que hasta ahora
eran incuestionables, por lo general crea antagonismos y enfrenta a los principios de beneficencia y autonomía, por lo que aparecen dos posiciones: en una,
el propósito del médico de hacer bien y en la otra, el
derecho del paciente a tomar su propia decisión.
El consentimiento informado
La toma de decisiones autónomas por parte del enfermo ha dado lugar a lo que se conoce como consentimiento informado, el que constituye un requisito de
carácter obligatorio para que la actuación médica sea
moralmente válida. El consentimiento informado exige
tomar decisiones no sólo autónomas, sino también
competentes cuando el paciente ha recibido información suficiente sobre:
a) su estado
b) las alternativas diagnósticas o terapéuticas
c) molestias posibles que éstas puedan causarle
d) riesgos potenciales
e) beneficios esperados.
Las condiciones para poder ejercer un consentimiento informado son:
36
a) poseer información suficiente
b) tener capacidad o competencia
c) ejercer la voluntariedad sin ningún tipo de coerción.
Al paciente le es imprescindible tener una información adecuada que le permita asumir una decisión y
esto implica no sólo la necesidad de trasmitir elementos sobre la enfermedad de forma clara y entendible,
sino además veraz. Comienzan entonces las disquisiciones de orden teórico sobre ¿qué debe saber el paciente?, ¿qué verdad y qué paciente? Si bien ello debe
constituir una preocupación de todo médico de asistencia y ante cualquier circunstancia, esto se vuelve
más complejo y difícil de decidir cuando lo que hay
que trasmitirle al enfermo encierra un pronóstico sombrío o una sentencia de muerte. La primera precaución que debe tener el médico que atiende a un paciente
en estas condiciones, es el indagar qué sabe éste acerca de su situación. El paciente tiene el derecho de conocer su diagnóstico y pronóstico, si así lo quiere, o a
ignorarlo si ése es su deseo. Algunos prefieren dejarlo
todo a iniciativas del médico, mientras que otros inquieren, pues insisten en manejar la realidad que les
acontece y hasta expresan su interés de hallarse activamente involucrados en el proceso de morir, y tomar
decisiones que pueden parecerles importantes. Para la
solución de este problema no existen fórmulas prestablecidas.
Algunos justifican el “deber de mentir” en medicina, que más que mentir es ocultar la verdad, basados
en el criterio de que el miedo a la enfermedad mortal
y a la muerte es un sentimiento humano universal y
que ante estas situaciones, es necesario desfigurar la
verdad, disimularla, mistificarla o crear falsas ilusiones sin lesionar la autoestima del paciente ni la dignidad de la profesión médica, que obliga a una conducta
intachable.
En la actualidad algunos consideran que el mentirle a una persona acerca de su enfermedad no debe ser
aceptado, pues —aunque con muy buena intención—
la mentira crea la desconfianza del enfermo, tanto en
el saber como en el actuar de su médico, ya que aquél,
grave o de muerte, por lo general suele percatarse de
su estado. El evaluar los pensamientos y sentimientos
de su paciente, ayudará al médico a conocer cuándo es
preciso mostrarse más parco y cauteloso y en qué ocasiones puede ser más franco.

35. Características de la Bioética
Como puede colegirse de lo hasta aquí planteado, la
Bioética conforma un nuevo modelo intelectual y cultural que permite confrontar el avance tecnológico de
la medicina con los valores, y tiene como características las siguientes:
• No sigue ninguna corriente u orientación filosófica
particular, ya que los problemas que aborda pueden ser analizados desde diferentes perspectivas.
• Su argumentación se hace tomando como base la
racionalidad.
• Está más orientada a prevenir el mal que a promover
el bien. Su actitud fundamental está dirigida a defender a la humanidad y evitar que valores negativos la agredan con el pretexto de defender los
avances de la ciencia u otra eventual argumentación.
• Sus principios son universales.
Es por ello que la Bioética ha de ser:
• Una ética civil o secular en la que exista respeto a
las creencias morales de todos y derecho a la libertad de conciencia.
• Una ética pluralista que acepte la diversidad de
enfoques e intente conjugarlos en una unidad superior.
• Una ética autónoma, no heterónoma o de sistemas
morales en que las normas le vienen impuestas al
individuo desde fuera.
• Una ética racional que no es sinónima de racionalista.
• Una ética más allá de los puros convencionalismos
sociales.
La Bioética estudia un amplio campo y comprende
cuatro aspectos fundamentales:
1. Los problemas relacionados con los valores y que
suceden en todas las profesiones cuyo centro de
acción es la atención de la salud de las personas,
incluyendo en éstas a las profesiones afines y las
vinculadas con la salud mental.
2. Se aplica a las investigaciones biomédicas.
3. Aborda una amplia gama de cuestiones sociales
como las que se relacionan con la salud pública,
la salud ocupacional e internacional y el control
de la natalidad, entre otras.
4. Va más allá de la vida y la salud humanas, pues
se ocupa de la vida de los animales y las plantas
(experimentación animal, problemas ambientales).
La Escuela Latinoamericana clasifica a la Bioética
atendiendo a su campo de estudio en:
1. Fundamentos de Bioética.
2. Bioética clínica.
3. Bioética social.
La bioética clínica, como la más afín a los profesionales dedicados a la atención de la salud de las personas, tiene por objeto “introducir los valores, además
de los hechos, en la toma de decisiones clínicas”.
Los aspectos que propician el debate en Bioética
clínica conforman un grupo de dilemas que surgen en
las distintas etapas de la existencia, a saber: al inicio,
en el transcurso y al final de la vida. Un dilema ético
es aquella situación en que dos valores morales entran
en conflicto, de manera tal que cada uno de ellos sólo
puede ser defendido o amparado a expensas del otro.
De ahí lo difícil que resulta decidir ante la complejidad que por lo general estas situaciones tienen y porque muchas veces estos dilemas sólo pueden ser
resueltos en las Comisiones de Bioética.
Los problemas bioéticos del principio de la vida
están constituidos por un conjunto de dilemas que han
surgido al calor del desarrollo de las novedosas tecnologías reproductivas, la Ingeniería Genética, la Fetología y la Perinatología.
En el transcurso de la vida son infinitos los debates
que puede generar la Bioética; impacta la Revolución
Científico-Técnica con su influencia mecánica e inteligente creando espacios casi laberínticos de discusión.
Pueden citarse los problemas vinculados con la relación profesional-paciente-familia-comunidad, los derivados del reconocimiento de la autonomía del enfermo,
la reprobación del paternalismo médico, la reducción
de su autoridad, la yatrogenia, la lesión de los derechos del paciente y la deshumanización. En cuanto a
terapéutica se señalan los debates que generan la inmunoterapia, la radioterapia, los ensayos clínicos, la
alimentación artificial, el electroshock, los psicofármacos, la psicoterapia, los órganos artificiales, la trasplantología, la terapia con rayos láser, entre otros. No
pueden omitirse las agresiones al ecosistema, los animales de experimentación, la asignación de recursos
37

36. para la salud y su justa distribución entre las necesidades y los problemas de medicina social.
Al final de la vida, la Bioética estudia y discute los
aspectos relacionados con la calidad de ésta. Surge así
la disyuntiva entre el ancestral carácter sagrado de la
vida y su calidad. De igual forma se introduce la elevada concepción moral del morir con dignidad y los
cuidados paliativos; se debate lo concerniente a la
muerte encefálica, la eutanasia y el suicidio asistido o
en contraposición a ello, la distanasia o ensañamiento
terapéutico. Con las nuevas tecnologías, la vida puede sostenerse durante un largo tiempo, pero en ocasiones se preserva sin esperanza de solución. Surge
aquí el dilema de cuándo persistir en el esfuerzo por
conservar una vida que ya no cabe esperar y hasta cuándo mantener un ventilador o un soporte cardiorrespiratorio. ¿Debe ser reanimado un paro cardíaco en un
paciente terminal o es correcto en estos casos impartir una orden de no resucitar, sin que el insoslayable
imperativo ético-moral de estas conductas haga que
puedan ser negativamente valoradas?
38
Estas fuertes y difíciles reflexiones relacionadas con
el enfermo terminal, hicieron que en ocasiones la
Bioética clínica solo se relacionara con la muerte y el
final de la vida como una cultura para la muerte; y por
el contrario, si bio es vida, la Bioética como nueva
disciplina integradora debe convertirse en una cultura
para la vida. Sus teorías, principios y reglas deben
convocar a la reflexión profunda ante cada una de las
situaciones que acontecen en nuestro quehacer cotidiano y así servir al profesional de la salud para poner
en práctica toda su sabiduría, su pericia, su intuición,
su experiencia y su buen juicio, todo su amor en la
consecución del arte y la ciencia en el ejercicio de su
profesión.
Es necesario recordar que en Medicina, arte y ciencia se conjugan, son armónicos, simbióticos e inseparables. El arte personifica, la ciencia generaliza. Sin
arte no puede haber motivo para la ciencia; sin ciencia no existe razón para el arte, porque la obra fundamental en el arte de la Medicina es el hombre y las
facultades del profesional de la salud constituyen las
herramientas para materializar esa labor, cuya máxima expresión es el logro del bienestar de las personas.

37. BIBLIOGRAFÍA
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10. LLANO, A.: “El morir humano ha cambiado”,
Bioética: Temas y perspectivas, Organización
39

38. Segunda Parte
GENÉTICA MÉDICA

39. 3
PRINCIPIOS DE GENÉTICA MÉDICA
Es necesario, antes de abordar este tema, revisar algunos conceptos que permitirán su mejor comprensión. Ellos son:
ADN (ácido desoxirribonucleico): polímero lineal
de bases de purina y pirimidina unidas por enlaces
fosfato, que forman dos cadenas complementarias
entre sí enrrolladas en forma de doble hélice.
Cromosomas: pequeños cuerpos en forma de bastoncillos en asa en que se divide la cromatina del
núcleo celular en la mitosis, cada uno de los cuales
se divide longitudinalmente y da origen a dos asas
gemelas idénticas.
Gen: porción de una molécula de ADN que codifica la secuencia de aminoácidos para la síntesis de
una determinada cadena polipeptídica de una molécula proteica.
Alelos: formas alternativas de un gen que se hallan en el mismo locus de cromosomas homólogos,
se segregan durante la meiosis y el hijo sólo recibe
uno de cada par de alelos de ambos progenitores.
Diploide: número de cromosomas en la mayoría
de las células somáticas y que es el doble del número de cromosomas de los gametos. En el hombre el
número diploide de cromosomas es 46.
Haploide: número cromosómico de un gameto
normal, con un solo miembro de cada par de cromosomas. En el hombre n = 23.
Genoma: todos los genes existentes en una serie
haploide de cromosomas.
Heterocigoto: individuo que tiene dos alelos diferentes en un determinado locus de un par de cromosomas homólogos.
Homocigoto: individuo que posee un par de alelos
idénticos en un determinado locus de un par de cromosomas homólogos.
Portador: individuo heterocigoto para un gen
normal y para otro anormal que no se expresa fenotípicamente, aunque puede ser detectado por medio
de pruebas de laboratorio adecuadas.
Generalidades
Todos los seres vivientes poseen en el interior de
sus células información genética; esta información
está codificada por la secuencia casi infinitamente
variable de las bases nitrogenadas en la molécula de
ADN y organizada en unidades funcionales llamadas genes (Fig. 3.1). Un gen está constituido por los
segmentos de ADN que contienen las secuencias de
las bases nitrogenadas necesarias para dirigir la síntesis de una cadena polipeptídica y determinar, por
lo tanto, su composición y su expresión cuantitativa.
Está implícito en esta definición el concepto de
que un gen no es por necesidad una unidad física, o
sea, no requiere que sus secuencias estén físicamente unidas en el cromosoma. La mayoría de los genes
están constituidos por una parte estructural formada
por exones e intrones (Fig. 3.2). Los exones determinan la secuencia de aminoácidos de la cadena polipeptídica correspondiente al gen; mientras que los
intrones actúan como espaciadores y no participan
en la composición del producto final. Existen, además, secuencias de regulación situadas antes (región
promotora) y después (región de poliadenilación) del
gen estructural. Las secuencias intensificadoras situadas a distancias variables de la porción estructural, también influyen sobre la expresión del gen.
Las bases nitrogenadas purínicas y pirimidínicas
que componen el ADN se disponen linealmente, y
ordenadas en grupos de tres (codones o tripletes)
constituyen las palabras claves (código genético) que
codifican a un aminoácido determinado, cuya secuencia es específica de una única cadena polipeptídica.
La información genética codificada en el ADN
se transcribe primero a ARN y esta molécula resultante sufre modificaciones en el núcleo antes de salir
al citoplasma. Se eliminan las secuencias intercaladas y se unen las regiones codificadoras para formar
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