epidemiologia

1. 8
Códigos de Zona: [1] Urbanización, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Vía: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirón, [5] Otro
DISA________________________ RED________________________ Establecimiento Notificante __________________________
Captación del caso: Pasiva ( ) Activa ( )
I. DATOS GENERALES
II. DATOS DEL PACIENTE
III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Apellido paterno_____________________ Apellido materno:_______________ Nombre:_________________________
Edad:_____ Años ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 año anotar meses
Días ( ) Si es menor de 1 mes anotar días
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:
Ocupación: Agricultor ( ) Ganadero ( ) Turista ( ) Obrero vial (construye y/o mantiene carreteras)( )
Cazador y/o pescador ( ) Minero ( ) Servicultor (actividad forestal) ( ) Otro:_______________( )
Domicilio actual
Departamento_______________________
Provincia___________________________
Distrito_____________________________
Localidad___________________________
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )
Zona : [ ]
(especificar nombre)
Vía : [ ]
(especificar nombre)
Número/km./mz.
Int/Dep/Lote
Para los residentes en otros países:
País de origen:_____________________ Fecha de ingreso al país ___/____/____
Fecha de viaje Distrito
Valle o río
Localidad Provincia
Tiempo
permanencia
Días Semanas
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE
EPIDEMIOLOGÍA
LEISHMANIASIS
Cutánea (B55.1) - Mucocutánea (B55.2)
FICHA CLÍNICO - EPIDEMIOLÓGICA
¿Antecedente de presentar enfermedad inmunosupresora?: Si [ ] No [ ] Si es Sí, especificar: ____________________
¿Viajes a áreas con transmisión de leishmaniasis en los últimos 30 días (lugar probable de infección)?: Si [ ] No [ ]
¿Ha visto otra persona con “uta” o “espundia” en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
¿Ha visto “titira” o “manta blanca” o “lalapo” o “quitis” en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
¿Usa mosquitero para protegerse de los “mosquitos” o “zancudos” cuando duerme?: Si [ ] No [ ]
IV .CUADRO CLÍNICO Y MANEJO (Marque con una “X” los síntomas que presenta)
Síntomas y signos Fecha de inicio de síntomas: ____/_______/_____
Dolor en la lesión
Prurito local
Tupidez nasal
Disfonía (ronquera)
Dificultad respiratoria
Pérdida de peso
Cicatriz o secuela
Otro:
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[ ]
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Lesión cutánea activa:
Número de lesiones: ________ Secuela: Si [ ] No [ ]
Localización de la lesión activa (Marcar con una “X”): Cara/Cuello [ ] Miembro superior [ ] Tronco [ ] Miembro inferior [ ]
Lesión mucocutánea activa:
Número de lesiones: ________ Secuela: Si [ ] No [ ]
Localización de la lesión (Marcar con una “X”): Úvula [ ] Paladar [ ] Faringe [ ] Epiglotis [ ] Fosas nasales [ ] Septum nasal [ ]
Código: Fecha de notificación al nivel inmediato superior ____/____/____ Fecha de investigación del caso ___/____/____
8
DNI:_________________________
Zona de Residencia: Urbana ( ) Urbana Marginal ( ) Rural ( )
Dirección___________________________
Departamento Provincia Distrito Localidad
Departamento
Documento de Identidad: _________________________
(DNI/Pasaporte/Otro)
Teléfono:_________________________

2. VII. OBSERVACIONES
V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envío al laboratorio ___/_____/____
Medicamento Vía de administración Ciclo Fecha de inicio Fecha de término Efectos colaterales
Muestra
Frotis
Biopsia
Suero
Leishmania
Positivo Negativo
Establecimiento de
Salud
Examen realizado Resultado Fecha de examen
Microscópico
Histopatología
Cultivo
IFI
Infradermorreacción
El caso de leishmaniasis fue confirmado por laboratorio: Si ( ) No ( )
VI. CLASIFICACIÓN (Marque con una “X” )
Clasificación final del caso probable: Fecha: ____/___/___
Clasificación Probable Confirmado Compatible Caso descartado [ Anotar la causa ]
Leishmaniasis cutánea
Leishmaniasis mucocutánea
Procedencia del caso: Autóctono [ ] Importado [ ]
Nombre de la persona que investiga el caso: _________________________________________
Cargo ______________________________________ Firma y Sello _____________________________
Dirección General de Epidemiología - MINSA
Correo electrónico: postmaster@dge.gob.pe Telefóno (511) 631 - 4500
Calle Daniel Olaechea Nº 199 - Lima - Jesús María
Dirección electrónica: http://www.dge.gob.pe
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Tratamiento:
Sólo para los que han padecido la enfermedad anteriormente:
¿Ha recibido tratamiento contra la “uta” o “espundia”: Si [ ] No [ ] Recibió tratamiento Si [ ] No [ ]
¿Recibió o recibe tratamiento actual: Si [ ] No [ ]
Resultado del tratamiento actual: Curado Si [ ] No [ ] Número de historia clínica: