epidemiologia

1. Dia Mes
Localidad:
Dirección:
Día Mes Año
(*) Especificar pueblo étnico si marco "Andino" o "Amazónico"
21. Responsable
de la
Notificación
Nombres y
Apellidos:
Firma y
Sello:
FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE
CASO DE SÍFILIS Y GONORREA
1.DISA/DIRESA/GERESA:
2. Establecimiento de
Salud Notificante:
3. Tipo de Establecimiento: 4. Institución: 5. Fecha de Notificación:
11. Etnia:
12. Grado de
Instrucción:
7. DNI:
Año
Hospital
Puesto de Salud
Centro de Salud
Otro
Ministerio de Salud Privado
EsSalud INPE
FFAA/FFPP Otro Día Mes
9. Apellidos y Nombres:
13. Condición Especial:
Trabajador (a) sexual
Privado de la Libertad
Usuario de trabajo sexual
19. Infección
concurrente
con otra ITS:
Si
No
Prueba Rápida Dual FTA-Abs PCR PCR
Distrito:
Zona R.: Urbana Urbana Marg. Rural
Departamento:
Mestizo
Afro Descendiente
Andino
Indigena Amaz.
(*) ____________
Asiático desc.
Otro
Analfabeta
Primaria
Secundaria
Técnica
Universitaria
Provincia:
10. Residencia habitual:
17. Estadio clinico de Sifilis
8. Motivo de la Notificación:
Caso probable de sífilis
Caso confirmado de sífilis
Caso descartado de sífilis
Caso de gonorrea
Año
6. Fecha de
nacimiento:
HC:
15. Identidad de género 16. orientación Sexual
Heterosexual
Homosexual
Bisexual
Desconocido
14. Sexo
Masculino
Femenino
Transgenero masculino a femenino
Cultivo
Tinción gram
Cultivo
18. Pruebas
diagnósticas
Sífilis primaria
Sífilis secundaria
Sífilis latente
Sífilis Terciaria
No determinado
Femenino
Masculino
Sífilis
Prueba de tamizaje Prueba confirmatoria
Gonorrea
Prueba Nº 1 Prueba Nº 2
Transgenero femenino a masculino
Otro:_________________________
Desconocido
Día Mes Año
Tinción gram
Día Mes Año
Fecha
Día Mes Año
Tipo:
RPR
VDRL
TPHA
TP-PA
Infeción por Chlamydia trachomatis
Infección gonocócica
Condiloma acuminado
Hepatitis C
Molluscum contagiosum
20. Tramiento
completo:
VIH
Sífilis
Herpes genital
Hepatitis B
Otro:_____________