388366336-Taller-Icam-v2-1.pdf

Taller ICAM
GERENCIA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
24 DE NOVIEMBRE

2
Acuerdos
Computadores
cerrados
Celulares en silencio /
Las llamadas urgentes
se contestan afuera de la sala

Objetivos del curso
• Reconocer la necesidad de una investigación.
• Entender los elementos de una investigación.
• Habilidades para investigar un incidente y recolectar
datos.
• Entrevistas a víctimas y testigos.
• Entender los tipos de errores humanos.
• Entender el Modelo Linea de Tiempo + 5 Porqué? e
ICAM.
• Aplicar las metodologías para determinar las causas de
raíz.
• Formular recomendaciones para prevenir la recurrencia.

“Si sigues haciendo lo que siempre has hecho, seguirás
obteniendo lo que siempre has obtenido”
Yogi Berra (catcher de los Yankees de Nueva York)

¿Por qué investigar los incidentes?
• Para prevenir que vuelvan a suceder
• Para detener mayores daños a personas, medio ambiente y propiedad
• Due Dilligence (Diligencia Debida)
• Aprender de nuestros errores
Slide 5

¿Porqué ocurren los Accidentes?

Los errores que siempre cometemos

¡Cuando ASUMIMOS, ERRAMOS!
VIDEO

Para tener claridad de lo ocurrido se
debe realizar investigaciones

Investigaciones
Las
investigaciones
son como el
Fútbol, mucho
depende de cómo
vean el juego y
del resultado que
quieren.

Las investigaciones deben:
 Ser imparciales
 Objetivo definido
 Realizarse bajo metodología probada
 Lugar de reunion y entrevistas
 Iniciarse inmeditamente despues del evento
 Recopilar informacion de primera fuente
 Evitar perdidas de antecedentes
Qué , dónde, cuándo , cómo, quién,
porqué,…..

Nivel de cumplimiento
Quién quebrantó
qué regla o no
siguió el
procedimiento?

Resultados típicos
De Investigaciones Típicas

PORQUÉ Y CÓMO OCURRIÓ, CÓMO PODEMOS PREVENIR QUE OCURRA
OTRA VEZ
COMITÉ DE REGLAS DE
FIFA
Nivel de investigación

Resultados de la investigación
El Objetivo es
el
Mejoramiento
del Juego

Los hallazgos de la investigación sin un marco de
referencia es como un cuerpo sin esqueleto.
Todo lo que debemos hacer es almacenar los
hallazgos,
para luego definir
Hallazgos de la investigación

TIPO EFECTO
Involucra Energía
(Intercambio – liberación)
Lesión/
Daño
Personas
Propiedad
M.Ambiente
Interrupciones, retraso, reproceso,
desviación de límites, fallas
operacionales
Deterioro
Flujo del Proceso
ACCIDENTE
Defecto de Proceso
Cuasi Accidente
(Impacto Potencial)
INCIDENTE
ACCION
Investigar
Analizar Causas
Generar
acciones
Efectuar
seguimiento
Incidentes
Slide 27

Incidente
Definición general
Cualquier ocurrencia que ha resultado en, o que tiene el
potencial de resultar en (un Cuasi Accidente), consecuencias
adversas para las personas, el medio ambiente, la comunidad, la
propiedad, la reputación o una combinación de esto. Una
desviación significativa de los procedimientos de operación
también es clasificada como ‘incidente’. Condiciones
prolongadas que tienen el potencial de resultar en
consecuencias adversas son consideradas incidentes.
Slide 28
Slide 28

Agrupación de Lesiones
/ Enfermedades
Las principales categorías de enfermedad y lesión se muestran en el
diagrama que aparece a continuación junto con la forma en la cual son
agrupados para los propósitos de clasificación, reporte y análisis.
Reales
Potenciales
Slide 29

Ingeniero SSO: Seguridad y Salud Ocupacional
Incidente: Son todos aquellos Accidentes o Cuasi Accidentes relacionados con el trabajo en que la
lesión o enfermedad (a pesar de la severidad) o fatalidad ocurren, o podrían haber ocurrido
Accidente: Se declarará Accidente todo tipo de Incidente que haya causado causado alguna lesión
a persona y/o Daño Material. Definición corresponde al segundo criterio de clasificación de un
Incidente.
Cuasi-Accidente: Es todo tipo de Incidente en donde no se registre lesión ni daño material y en
donde se identifique un Alto Potencial de fatalidad. Definición corresponde al segundo criterio de
clasificación de un incidente .
Daño Material: Es el resultado de pérdida o deterioro de un activo a consecuencia de un
Accidente. El foco en la identificación de este tipo de evento está puesto en asegurar la integridad
de las personas
Alto Potencial: Clasificación que se le asigna a un Accidente o Cuasi Accidente, siempre cuando el
Incidente tiene la capacidad de poder generar consecuencias fatales (Nivel 4-5 según Manual de
Riesgo AMSA).
Salud Ocupacional: Es la rama de la salud púbica que busca mantener el máximo estado de
bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones, protegerlos de los
accidententes de trabajo y enfermedades profesionales.
Definiciones de Seguridad y Salud Ocupacional

Energía: Concepto que en la física, se asocia con la capacidad de producir o
realizar, cualquier cuerpo, un trabajo, una acción o un movimiento
Peligro: Fuente con potencial de daño en términos de enfermedad o lesión a las
personas, o una combinación de estos.
Riesgo: Combinación de la probabilidad de ocurrencia de un evento o exposición
peligrosa y la severidad de las lesiones o enfermedad que puede provocar el
evento o la exposición.
Definiciones de Seguridad y Salud Ocupacional

Tabla de Severidad
Slide 32
Slide 32

PROCESO ESTÁNDAR PARA LA GESTIÓN DE
INCIDENTES
Slide 33
Slide 33
DESCRIPCIÓN DE INCIDENTES
El proceso de gestión de Incidentes se compone de 5 fases secuenciales, las cuales deberán
ser cubiertas de forma íntegra y tal como se establece en el Modelo de Gestión de
Incidentes establecido por Antofagasta Minerals.
El proceso de Gestión de Incidentes determina los conceptos claves que se deben conocer
para llevar adelante de forma óptima la reportabilidad de un Incidente.

Las fases que conforman el proceso son: Evaluar, Reportar, Investigar, Controlar y
Comunicar. Cada una de estas etapas cuenta con actividades específicas tal como se
muestran a continuación y que serán detalladas en el presente documento:
PROCESO ESTÁNDAR PARA LA GESTIÓN DE
INCIDENTES

Una vez identificado un Incidente, se deberá clasificar de acuerdo a las
terminologías, tal como se señala en punto anterior y según los
siguientes criterios:
Criterio 1: Potencialidad
Criterio 2: Tipo de Incidente
Criterio 3: Impacto 1 y 2
Clasificación de incidentes

Identificación de Incidentes según tabla de
clasificación:

Diagrama Clasificación de incidentes

Pasos Básicos al efectuar una Investigación bajo ICAM

Un marco de referencia estructurado
Es como acomodar la baraja de naipes
en forma ordenada
DEFENSAS
INEXISTENTES
O CON
FALLAS
ACCIONES
INDIVIDUALES
/EQUIPO
CONDICIONES
DEL
ENTORNO/TAREA
FACTORES
ORGANIZACIONAL
ES

MODELO DEL QUESO SUIZO O DE REASON
AGUJEROS DEBIDO
A FALLAS ACTIVAS
OTROS AGUJEROS DEBIDO
A CONDICIONES LATENTES
PELIGROS
PERDIDAS
EXISTEN SUCESIVOS NIVELES
DE DEFENSA, BARRERAS Y PROTECCION
INDIVIDUO / GRUPO
TAREAS / ENTORNO
DEFENSAS
Ventanas
limitadas de
oportunidad

DEFENSAS
/
BARRERAS
CONCIENCIA
DETECCION
CONTROL Y
RECUPERACIO
N
PROTECCION Y
CONTENCION
ESCAPE Y
RESCATE
TAREAS
Y
COND.
DE
ENTORNO
CAUSAS
BASICAS
FACTORES
ORGANIZACIONALES
HW
TR
OR
CO
IG
RM
PR
MM
DE
MC
ACCIONES
IND
O
GRUPALES
VIOLACIONES
EQUIVOCACIONE
S
FALLAS
DESATENCIONES
ACCIONES
IND.
O
GRUPALES
FALLAS LATENTES
INCIDENTE
EL MODELO
FALLAS ACTIVAS

CONCEPTOS BASICOS
DEFINICION DESCRIPCION PREGUNTA
AUSENCIA O FALLA EN LAS
BARRERAS O DEFENSAS
Estas fallas resultan de la ausencia o lo
inadecuado de defensas que fallan para
detectar y/o proteger el sistema contra
errores técnicos y humanos que surgen de
los elementos siguientes.
Podemos describir la situación, sistema,
condición, equipo o atributo el cual
normalmente previene este tipo de incidente
ACCIONES INDIVIDUALES O
GRUPALES
Estos errores o violaciones tiene un efecto
adverso inmediato y estan tipicamente
asociados con el personal en contacto con
el equipo, tales como operadores con
personal de mantencion.
El análsis de este elemento nos entrega
información acerca del error o violación de
un estándar o procedimiento efectuado en la
presencia de la situación peligrosa.
TAREAS Y CONDICIONES DEL
ENTORNO
Estas son las condiciones que existian en el
momento previo inmediato o al momento del
incidente. Estas son tareas, condiciones
ambientales o situacionales que influyen
directamente en la conducta de las personas
o comportaniento de los equipos.
Puede este item describir algo acerca de la
situacion de trabajo, ambiente social o
pensamientos de la persona que lo incitan a
actuar de determinada manera
FACTORES
ORGANIZACIONALES
Estos son fallas en los sistemas que
permiten que las condiciones de las tareas y
del entorno aparezcan. Pueden permanecer
latentes por mucho tiempo en la
organizacion
Podemos identificar algun factor
organizacional estándar antes del accidente
que generó alguna condicion de tarea o
ambiente.

 Instalar sucesivas líneas de defensa.
Conciencia
Detección
Protección y contención
Control y Recuperación
Escape y Rescate
 Atención en fallas activas o errores individuales
 Atención sistemática a las condiciones de tarea
o entorno
 Gestión sobre los factores organizacionales
 Mejora continua en los procesos de negocio

Defensas / Barreras
Medidas diseñadas para prevenir las consecuencias de un acto humano o falla de un
componente que produce un incidente.
Las Defensas / Barreras son equipamiento o procedimientos para la detección, la
advertencia, la recuperación, la contención, el escape y la evacuación, tal como la
conciencia, el equipo de protección y el rescate individual. Estas fallas resultan de
defensas inadecuadas o ausentes que fallaron en detectar y proteger al sistema
contra fallas técnicas y humanas. Estas son las medidas de último minuto las cuales
no previnieron el resultado de incidente o mitigaron o redujeron sus consecuencias.
Slide 46
Slide 46

En simple:
Defensa (protegen):
1. Provee protección de un ataque, un peligro o un daño.
2. Edificio, arma o cosa que sirve para protegerse de un ataque, un peligro o
un daño.
Barrera (impiden):
1. obstáculo que cierra el paso barrera del tren / cierre perimetral
2. dificultad que impide un logro barrera cultural / conocimiento / norma
3. cantidad límite de una cosa máxima presión de trabajo / límite de carga /
velocidad
Defensas / Barreras

Proveer
los
medios de
escape y
rescate si
la
contenció
n de los
peligros
falla
Escape y
Rescate
Contener
y eliminar
los
peligros
que
deberían
escapar a
esta
barrera
Contener
y Eliminar
Interponer
barreras de
seguridad
entre los
peligros y
las
potenciales
pérdidas
Interponer
Barreras
Restaurar
el sistema
a un
estado
seguro en
una
situación
fuera de
lo común
Restaurar
Proveer
alarmas y
advertenc
ia cuando
el peligro
es
inminente
Alarma y
advertenci
a
Dar clara
guía sobre
cómo
operar de
manera
segura
Guía
Crear
entendimi
ento y
concienci
a de los
peligros
locales
Entendimi
ento
Todas las defensas son diseñadas para cumplir con
una o más de las siguientes funciones:
Concepto de Defensas en profundidad o sucesivas

Defensas Ausentes / Fallidas
• Estos factores resultan de defensas inadecuadas o ausentes que fracasaron en la detección
y protección de fallas técnicas y humanas.
• Son las medidas que no previnieron la ocurrencia del incidente o mitigaron/redujeron sus
consecuencias.
Factores
Organizacionales
INCIDENTE
Condiciones de Tarea /
Entorno
Acciones Individuales /
de Equipo Defensas Ausentes /
Fallidas
Condiciones Latentes Fallas Activas
Ventana(s) limitada
de oportunidades
Slide 49

Defensas Ausentes /
Fallidas
• Podrían ser “las cosas de último
minuto”
• Conciencia
• Detección
• Control y Recuperación provisional
• Protección y contención
• Escape y Rescate
• No son acciones
Slide 50

¿Defensas para las actividades de
Soldadura?
Entendimiento y
Conciencia
Alarmas &
Advertencias
Contener &
Eliminar
Escape & Rescate
Guía
Restaurar
Interponer
Slide 52

¿Qué cosa podría haberse implementado para evitar este
incidente (o minimizar las consecuencias), pero no existía?
¿Qué cosa se había implementado para evitar este incidente (o
minimizar las consecuencias), pero no logra evitarlo?
Slide 53

Acciones Individuales / de Equipo
• Estos son los errores o violaciones que condujeron directamente al incidente
• Están típicamente relacionados con personas que tienen contacto directo con el equipo o
material
• Siempre están comprometidas “activamente” (alguien hizo o no hizo algo) y tienen directa
relación con el incidente
Factores
Organizacionales
INCIDENTE
Entorno
Fallidas
Ventana(s) limitada
de oportunidades
Slide 54

Equipo
• Deben ser acciones
• Fijarse en el verbo
• Asegurar que es un verbo fuerte
• Debe ser una no conformidad
(violaciones / errores)
• Alguien hizo algo que no debió
hacer
• Alguien NO hizo algo que debió
hacer
Slide 55

Estas deben ser acciones. Alguien hizo (o no hizo) algo.
Debe tratarse de un error o de una violación de un
procedimiento o práctica.
Slide 56

Error Humano y Violación
Atención a fallas,
omisiones, instrucciones,
etc.
Fallas de la memoria,
pérdida del lugar, omisión
de itemes, etc.
Basado en la Reglas
Basado en el conocimiento
Actos de rutina excepcional
o Sabotaje
Desliz
Lapsus
Equivocación
Violaciones
Acciones
Intencionale
s
Acciones No
Intencionales
Error
Tipos de Errores Básicos
Reason 1991
Acciones no
intencionales
Olvido de qué hacer.
Reglas no conocidas
o falta de
planificación.
Brecha deliberada de
una regla de
seguridad local o
Acto de Sabotaje.
Ejemplo: Un conductor de bus no publica su aviso de destino del bus porque…
Desliz – Ha cambiado su destino en 6 oportunidades en el día y falló en cambiar el aviso la
6ta. vez. Lapsus – Olvidó cambiar el aviso ya que el otro chofer normalmente lo hace por
él. Equivocación – El no sabía que tenía que cambiar el aviso. Violación – No quería
recoger pasajeros así que deliberadamente no puso el aviso de destino del bus. Slide 57

Condiciones de Tarea / Entorno
• Son los factores que existían inmediatamente antes o a la hora del incidente que
influenciaron en él (en el incidente).
• Son las circunstancias bajo las cuales el error y/o violación tuvo lugar y se
relaciona con las exigencias de la tarea, el entorno de trabajo, la capacidad
individual y factores humanos
Factores
Organizacionales
INCIDENTE
Entorno
Fallidas
Ventana(s) limitada
de oportunidades
Slide 58

Condiciones de Entorno /
Tarea
• Alientan errores o violaciones
• Promueven errores o
violaciones
• Podría ser un factor humano
• Podría ser un factor del lugar de
trabajo
• Podría ser una complejidad
innecesaria para una tarea
• Presión de trabajo
• Tareas diseñadas pobremente
• Tolerancia de violaciones
• Ejemplos de mala supervisión
Slide 59

Factores humanos/del lugar de
trabajo que alientan o
promueven errores o
violaciones.
Slide 60
Condiciones de Entorno /
Tarea

Factores Organizacionales
• Son los Factores Organizacionales subyacentes que originaron el incidente
• Podrían estar inactivos o no detectados
• Sus efectos solo se notan cuando entran en combinación con las condiciones locales y errores
y/o violaciones.
Factores
Organizacionales
INCIDENTE
Entorno
Fallidas
Ventana(s) limitada
de oportunidades
Slide 61

• Una falla en el sistema, no una
acción
• ¿Dónde nos equivocamos,
como organización?
• ¿Cuál fue la no conformidad
con el requerimiento de
desempeño del Estándar de
gestión SSO?
• Establecen o crean las
Slide 62

Base Metls Slide 63
¿En qué nos equivocamos como
Organización? ¿Dónde fallaron nuestros
sistemas?
¿Cómo fue que dispusimos de un
entorno de trabajo o de tarea que
fomentó los errores?
Slide 63

¿Cuáles son realmente los
Factores Organizacionales?
Slide 64
CICLO PDCA
Slide 64

¿Cuáles son realmente los
Factores Organizacionales ?
James Reason?
Slide 65
Slide 65

Paso 6 - Acciones Preventivas y
Correctivas
Al establecer recomendaciones para las Causas, el equipo investigador deberá considerar:
 La eliminación o reducción del riesgo de que ese factor contribuyente vuelva a ocurrir
 El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias de los peligros, de tal
 manera que la gerencia pueda aceptar el riesgo como un riesgo tolerable
 Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, hasta que se puedan establecer
 acciones correctivas de largo plazo
Al formular las acciones, se sugiere utilizar el principio de SMARTER (SMART: Inteligente):
 Specific actions (Acciones específicas)
 Measurable outcomes (Resultados medibles)
 Achievable and Accountable (Factible y confiable)
 Relevant to the contribuiting factors and underlying causes (Aplicable a los
• factores contribuyentes y las causas fundamentales)
 Timely implementation (Implementación oportuna)
 Effective (Efectivo)
 Reviewable (Reevaluable)
• El número de acciones generalmente depende del número de factores presentes, no obstante se pueden fundir si son de
naturaleza similar.
Slide 66

¿Por qué cubrir a TODOS los Factores Organizacionales y
Defensas Ausentes/Fallidas?
Factores
Organizacionales
INCIDENTE
Entorno
Fallidas
Ventana(s) limitada
de oportunidades
Slide 67

Conceptos de la Jerarquía de Control
Las
Recomendaciones
deben estar
basadas en la
jerarquía de
Control.
Slide 68
Conducta: Medidas de control que
tienen por objetivo normar los
comportamientos individuales

Corresponde a los distintos niveles de controles que utiliza la compañía para controlar
un proceso, los cuales deben focalizarse en barreras duras que nos ayudarán a: Evitar,
Reducir o Transferir el Riesgo.
Jerarquía de los Controles en AMSA

Establecimiento del Plan de Acción
Factores
Organizacionales
INCIDENTE
Entorno
Fallidas
Ventana(s) limitada
de oportunidades
Acciones Preventivas Acciones Correctivas

Specific (Específico): Los objetivos deben ser claros y precisos en vez de ser
amplios y ambiguos. Responden a preguntas como: ¿quién está involucrado?,
¿qué es lo que quiero lograr, ¿dónde se debe hacer?, ¿cuándo se debe
realizar?.
Measurable (Medible): Los objetivos deben ser cuantificables, medibles en el
tiempo. Se pueden establecer criterios concretos para medir el progreso hacia
el logro de cada meta que se ha establecido. Acciones o controles deben ser
capaz de responder a preguntas como: ¿cuánto?, ¿cuántos?, ¿cómo saber
cuándo se realiza el control?
Accountable (Responsable): Los objetivos deben ser responsables, aunque
involucre cambios en las prácticas o comportamientos actuales. Se debe
asegurar el logro de los objetivos mediante el desarrollo de las actitudes,
habilidades, destrezas y capacidad financiera para llegar a ellos sin perjudicar
otros logros buscados por la organización.
Principio SMARTER para el Plan de Acción

Reasonable (Razonable): Hacia los objetivos trazados hay que estar
dispuesto y ser capaz de trabajar en ellos. Un objetivo puede ser a la vez
difícil y realista, pero deber ser razonable dentro de la medida de lo que se
quiera lograr. Cada uno decide el nivel que se quiera alcanzar. El único criterio
claro que permanece es que cada objetivo debe ser representado a través de
un progreso sustancial.
Timely (Oportuno): El objetivo propuesto debe estar dentro de un marco de
tiempo específico y determinado. Plazos estipulados proporcionan un sentido
de urgencia y ayuda a la motivación para el logro oportuno.
Effective (Efectivo): Controles y Acciones Correctivas deben ser medibles en
su efectividad. Los esfuerzos pierden sentido cuando el resultado en la
implementación de acciones no cumplen con el objetivo trazado.
Reviewed (Reevaluable): Los constantes cambios en la organización y en la
naturaleza de los Riesgos nos obliga a revisar las acciones y controles
tomados con anterioridad. Una vez que se implementa un control o acción
correctiva se debe pensar que esta medida pueda ser reevaluada durante el
tiempo.
Principio SMARTER para el Plan de Acción

1.
Acciones
Inmediatas
2.
Planificación
Investigación
3.
Recolección de
Información
4.
Organización
de Información
5.
Análisis
ICAM
6.
Acciones
Preventivas y
Correctivas
7.
Reporte de
Hallazgos
Kits de ayuda
Documentación
de Soporte
LOS 7 PASOS DEL PROCESO

Flujograma de la investigación

1. Acciones Inmediatas después del
incidente:
1.
Respuesta de Emergencia y
Aseguramiento del área
2.
Notificación del Incidente
3.
Designación del Equipo
Investigador

1. Acciones Inmediatas:
• Plan de Respuesta de Emergencia / Campo según sea
requerido
– Tomar medidas para asegurar el área y evitar tener que escalar la situación
– Evacuar a las personas según sea necesario
– Entregar la atención médica y de primeros auxilios necesaria a los lesionados
– Contabilizar a todo el personal
• Asegure / Mantenga la escena del incidente
– Asegure la evidencia para preservarla dentro de lo posible
– Identifique e implemente las acciones correctivas inmediatas que sean
necesarias para prevenir futuros incidentes. La persona responsable del lugar
deberá asegurar que estas actividades se desarrollen después de un análisis
cuidadoso de todos los aspectos pertinentes
• Realizar pruebas de detección de sustancias, según corresponda (Alcohol &
Drogas)
• Realizar una evaluación preliminar del nivel del incidente
• Fotografiar o filmar la escena del incidente antes de realizar cambios
• Documentar las acciones de respuesta a emergencias para su posterior análisis
1.
Respuesta de Emergencia y
Aseguramiento del área

• Notificar a la jefatura superior
• Considerar los requisitos de las autoridades
locales pertinentes
• Completar y entregar un informe de
notificación del incidente
2.

1. Acciones Inmediatas: 2.
12 Horas 48 Horas 15 Días
Inmediato 25 Días
Plan de
comunicación
Ocurre
el
event
o
Primera Noticia Reporte Flash Reporte Preliminar Investigación ICAM
Investigación Abreviada
Primer Observador
Supervisor de Área/
Superintendente
Gerente Operaciones
Gerencia SSO Compañía
Gerencia Corporativo SSO
Comisión Investigadora
GRUPO AMSA INVESTIGACION
CLASIFICADA
Comisión Investigadora
GRUPO AMSA
INVESTIGACION
Fatal,
CTP
con
Alto
Potencial
(Nivel
4-5)
Accidente
DM
con
AP,
STP
con
AP,
CA
con
AP.
GRUPO AMSA FLASH
GRUPO AMSA PRELIMINAR
Gerente Operaciones
Gerente Operaciones
Gerente Operaciones
Superintendente
Superintendente
Conformado por:
 Presidente
 Vicepresidentes
 Gerentes SSO
Conformado por:
 Gerentes SSO
 Superintendent
es SSO
 Reporting SSO
 SSO VPRM
 Gestión VPP
AMSA
Compañías
Conformado por:
 Gerentes SSO
 Superintendent
es SSO
 Reporting SSO
 SSO VPRM
 Gestión VPP
Conformado por:
 Gerentes SSO
Conformado por:
 Gerentes SSO
 Superintendent
es SSO
 Reporting SSO
 SSO VPRM
 Gestión VPP
Conformado por:
 Gerentes SSO
Conformado por:
 Presidente
 Vicepresidentes
 Gerentes SSO
Conformado por:
 Gerentes SSO
 Superintendent
es SSO
 Reporting SSO
 SSO VPRM
 Gestión VPP

• El gerente de la línea será responsable de seleccionar y nombrar al Líder del
Equipo de Investigación y miembros de acuerdo con los requisitos
establecidos.
• El gerente de la línea asegurará que el Líder del Equipo tenga el soporte
necesario en las materias legales
• Se deben considerar algunos aspectos para la composición del equipo, como
experiencia, roles y responsabilidades los se muestran en los kit de
herramientas ICAM.
Fatalidad
• La Dirección nominará un equipo para investigar el incidente.
• Por lo menos una persona independiente al sitio afectado se unirá al equipo.
• Debe considerarse la inclusión de un investigador externo a AMSA o experto
en la materia donde se requiera.
3.
Designación del Equipo Investigador

1. Acciones Inmediatas: El Equipo
• Líder del Equipo
– Entrenado y competente en el proceso ICAM
– Previamente involucrado en investigaciones
– Facilita en vez de mandar
– Interactúa entre el Equipo de Gerencia Senior y el equipo
investigador
• El Equipo Investigador:
– Entrenado y con experiencia en análisis y facilitación
ICAM
– Habilidades técnicas, de administración e investigación
– Incluir personal con especialización en áreas relacionadas
con el accidente
– Independientes entre sÍ
– Acceso a especialistas técnicos y asesoría legal
3.
Investigador

Cualidades del Equipo Investigador
• Integridad, inmune a influencias que distorsionen su objetivo, uso de
información o alteración de la investigación
• Objetividad, no sacar conclusiones apresuradas, basarse en hechos,
recibir de buena forma evidencias contrarias a las hipótesis y considerar
explicaciones alternativas según la evidencia
• Perseverancia, investigar cada asunto/evento hacia atrás según causas
básicas.
• Curiosidad, deseo inagotable de preguntar por qué? una y otra vez
• Imaginación, ver las cosas como podrían y deberían ser y contrastarlas
como son en la realidad
• Humildad, reconocer y validar ideas de otros integrantes
• Intuición, para reconocer una solución simple a un problema complejo
• Atención al detalle, analizar datos y realizar pruebas de comprobación
• Pensamiento lateral, unir actividades e información a partir de
diferentes fuentes de información
• Habilidades técnicas, buena percepción de los hechos
3.
Investigador

• 2. Planificación de la Investigación

2. Planificación de la investigación
Reunión Informativa en el Sitio:
El líder de equipo debe programar una reunión y
organizar una presentación del gerente del sitio al
equipo de investigación, la que debería incluir:
– Una descripción general de las operaciones
– La secuencia conocida de eventos
– La gerencia del sitio debería entregar al equipo
investigador fotografías, información recolectada o
hechos pertinentes
La presentación del gerente del sitio no deberá ser
usada para establecer conclusiones preliminares.

Visita al Sitio:
• Previo a la inspección del sitio, se debe recibir la aprobación
de la línea de mando para ingresar al lugar del incidente
• El lugar del incidente no debe alterarse sin autorización (juez,
inspectores o policía, según la legislación local)
• El equipo de investigación debe seguir las prácticas y
procedimientos del sitio y asegurar su propia seguridad y la
del equipo, aunque la responsabilidad total por la seguridad
permanece en la gerencia de línea.
• Los miembros del equipo deben seguir los procedimientos
establecidos y señales de advertencia
• El entusiasmo para desarrollar la tarea de investigación no
debe sobrepasar las prácticas SSO.

Dependiendo del ámbito de la investigación, será
necesario establecer el alcance de la investigación
para que el equipo al menos asegure que:
• El objetivo de la investigación está claro
• Se consideren los requerimientos de todas las partes
interesadas (inspección, trabajadores, representantes
legales)
• Se determinen los límites de la investigación
• Se acuerde la fecha prevista para la finalización de los
informes preliminares y finales

Logística:
Establecimiento del centro de investigación y
recursos:
• Asegurar sala de reuniones y de entrevistas
• Acceso a computadores, teléfonos, fax.
• Pizarras, rotafolios, plumones, etc.
• Soporte administrativo
• Identificar y movilizar el soporte de
especialistas
• Adecuado control y procedimientos de
administración de documentos
• Desarrollo de un Plan de Acción de
Investigación

• 3. Recolección de la Información

Durante la fase de recopilación, el equipo de
investigación deberá reunir los hechos pertinentes para
entender el incidente y los eventos que lo condujeron:
– Plan / tormenta de ideas para la recopilación de
información y requerimientos de entrevistas
– Crear un plan de acción, designar tareas y marco
de tiempo
– Implementar un sistema de control de
información
3. Recolección de la Información

Es más fácil cuando sabemos qué es lo que estamos buscando...

Identificar
Fuentes de
Información
Testigos
Reporte Inicial
Tormenta de
ideas
Recopilación
de información
Personas
Ambiente
Equipos
Procedimientos
Organización
Organizar
Información
Evento &
Condición en la
línea de tiempo
5 Por que
Análisis de
información
Fases en la Administración de la Información:

1. Personas
2. Ambiente
3. Equipos
4. Procedimientos
5. Organización

Personas
• Entreviste a los involucrados y testigos del
evento
• Registros del personal (historia laboral,
entrenamiento, antecedentes médicos, etc.)
• Antecedentes de los involucrados 72 horas
previas al evento
Ambiente
• Ambiente físico en el momento del incidente, ej.
clima, iluminación, ruido, polvo, niveles de
vibración, etc.
• Posición de los equipos y el personal
• Housekeeping en el lugar del incidente

Equipos
• Revisión física y testeo
• Revisión de registro de equipos
• Revisión de manuales
• Comparación con otros nuevos o similares
Procedimientos y Documentos
• Revisión de procedimientos aplicables,
AR360, HCR, PTS, HDS, etc.
• Si los procedimientos eran adecuados y su
utilización
• Disponibilidad de herramientas prescritas
y equipos de seguridad

Organización
• Roles y responsabilidades
• Supervisión y niveles de dotación
• Metas de producción y seguridad
• Auditorias, inspecciones y reportes y registro de
incidentes
Fuente de información adicional
• Las regulaciones aplicables, estándares y prácticas
establecidas
• Mapas del lugar, dibujos y fotografías anteriores al
incidente
• Hojas de datos de seguridad de materiales (MSDS)
• Eventos de reconstrucción o modificaciones a los
diseños

Hecho Opinión
Un hecho es la descripción de algo ocurrido o
existente.
Una opinión /información analítica es una visión
personal o juicio basado en lo que parece ser
verdad, o una interpretación del hecho.
ej., Australia ganó la Copa mundial de Cricket en
1999
ej., El equipo australiano de críquet de 1999 era tan
bueno como los "Bradman Invencibles".
Objetivo Subjetivo
Una no interpretación – se basa en una
descripción de hechos.
Interpretaciones – basada en interpretaciones/
impresiones personales.
Observable – se base en lo que se ve o escucha No-observable – se basa en eventos que no se han
observado directamente
Confiable – Hay coincidencia en la observación de
dos o más personas independientes una de otra.
Poco Fiable – No hay coincidencia en la
observación de dos o más personas
Medible – Se usan números para describir un
comportamiento o una situación.
No-medible – no se usan números
Específico – Se basa en definiciones detalladas de
lo que pasó.
General – Se basa en definiciones no detalladas.
3. Recolección de la Información: Hechos y Opinión

3. Recolección de la Información:
• Las Entrevistas

Ejercicio:
• Entrevistas a Testigos

Las Entrevistas:
• 1.-Tipos de Testigos
– Según la secuencia del evento,
existen testigos de Precontacto,
Contacto, Postcontacto
• 2.-Tipos de Preguntas
– Según su finalidad, Abiertas,
Cerradas, de Guía

• Establezca el tono apropiado para la
colaboración:
– Preséntese
– Cree un ambiente no intimidante
– Establezca una empatía con el testigo
– Describa su papel en la investigación
– Describa el propósito de la entrevista
• (encontrar la causa del incidente para
prevenir que vuelva a suceder)
– Pida permiso para tomar notas o grabar
la entrevista
Inicio de la entrevista

Preguntas
abiertas
• Usado para alentar una respuesta más
larga y amplia
• Para abrir la discusión
• Explore nuevos temas
• Seguimiento general
• Revele marcos de referencia
• Obtenga información ‘particular’

• Ejemplos
– Dígame otra vez que sucedió después de...?
– ¿Puede describir que vio a continuación?
– ¿Qué pasó entonces?
– ¿Puede decirme que estaba haciendo la aeronave
entonces?
– ¿Puede describir su carga de trabajo esa mañana?
– ¿Qué puede decirme de su comportamiento
aproximadamente a esa hora?
Preguntas abiertas

Definición:
Preguntas que requieren de una sola
palabra o frase corta como respuesta
Usadas para:
– Buscar detalles
– Probar la calificación y especificaciones
– Alentar a la precisión en el recuerdo
– Obtener información sobre los hechos
– Simplificar una respuesta compleja
Preguntas Cerradas

Ejemplos:
– ¿Dónde estaba parado exactamente?
– ¿Hacia donde miraba?
– ¿A qué velocidad dice que viajaba la
camioneta?
– ¿Cuánto tiempo le tomó llegar al sitio?
– ¿A quién contactó primero?
Preguntas Cerradas

Definición:
Preguntas que anticipan la
respuesta
Usadas para:
– Verificar la percepción y la
comprensión
– Probar la reacción a una propuesta
– Establecer acuerdo o desacuerdo
Preguntas de Guía

Ejemplos:
• ¿Dice que vio llamas amarillas saliendo del motor?
• ¿Parece que usted está diciendo que él tenía un
historial de estar perdiendo sus capacidades para
volar?
• ¿De verdad usted vio la aeronave cuando se estrelló
en el piso, o es lo que escuchó decir a otras
personas?
Preguntas de Guía

Ejemplos de lo que hay que evitar:
• ¿Porqué estaba haciendo esto así, no se le ocurrió pensar en el uso
del arnés?
• ¿Acaso usted no conoce las reglas cardinales?
• ¿Es que a Usted no lo han capacitado en los procedimientos?
• ¿No sabe que eso no se puede hacer?
• ¿Estaba él feliz y alerta cuando usted lo sujetó con las correas?
• ¿Hubo algún humo negro saliendo del lado derecho del motor?
• ¿La aeronave se inclinaba en etapas hacia la derecha en ese
momento?
• ¿Qué tan rápido/lento iba la aeronave?

Trampas en la investigación
• ¡Deje sus emociones a un lado!
– No permita que sus sentimientos interfieran -
¡apéguese a los hechos!
– No prejuzgue.
– Averigüe lo que verdaderamente sucedió.
– No deje que sus creencias
oculten los hechos.
• Nunca asuma nada
• No saque conclusiones apresuradas
• No haga juicios sobre la gente
involucrada

4. Organización de la Información

• Se pueden utilizar varias técnicas de organización de
información de ayuda para la correlación.
• El método usado debe cumplir con los siguientes
requisitos:
– Entregar una estructura para organizar la información
recopilada
– Ayudar a asegurar que la investigación siga un camino lógico
– Ayudar en la determinación de información contradictoria y en
la identificación de información faltante
– Entregar una presentación diagramática del proceso de
investigación para informar a la administración

Lista de Hallazgos, después de la recopilación de la información:
(1) Las provisiones del barco, se compran a los proveedores locales más baratos, y se negocia en
base al precio y entrega en la fecha oportuna.
(2) Un pescador (recién llegado) trabajando en cubierta, cae en una maquina que no tiene la
debida protección, la que le corta el brazo antes de que se pueda parar la maquina.
(3) El cocinero decide utilizar unos huevos quebrados y sucios para preparar huevos revueltos al
desayuno.
(4) El barco opera en condiciones bastante duras, pescan 2, 3, o más días seguidos sin parar.
(5) El armador del barco, no tiene procedimientos de capacitación, y no exige al patrón que
imparta capacitación a bordo a los miembros de la tripulación.
(6) En el barco, no hay procedimientos o estándares para la revisión de los productos comprados
(inspección a la recepción).
(7) En el país, no hay estándares para la certificación de los alimentos, y no es un requisito.
(8) Todos están cansados y el recién llegado se acerca demasiado al aparejo de cubierta y pierde
el equilibrio por un movimiento imprevisto del barco.
(9) No hay revisión de los antecedentes de capacitación previa, de los marineros al momento de
su contratación.
(10) En el país, no hay legislación o reglamentos relativos a la certificación o capacitación del
personal que trabaja en los barcos de pesca.
(11) En el mar, un miembro experimentado de la tripulación cae enfermo (diarrea) y se pide al
recién llegado que le sustituya después de haber pasado muy poco tiempo en cubierta. Había
recibido muy poca orientación.

• Tarea:
Numere los eventos relatados en la lámina
anterior, y ordénelos en una secuencia
lógica-temporal.
(que evento precede a cual)

Acciones Correctivas definidas:
1.- Todos los trabajadores del barco, recibirán una inducción general de seguridad.
 Responsable: Capitán. Plazo: Inmediato (2 semanas)
2.- El grupo de cocina, recibirá un curso sobre manipulación de alimentos e higiene
 Responsable: Director de Abastecimiento de la flota. Plazo: Inmediato (2
semanas)
3.- Al inicio de la faena de pesca, toda la tripulación recibirá una charla de seguridad a
cargo del Capitán
 Responsable: Capitán. Plazo: Permanente (cada vez)

¿Cómo organizamos la
Información?
•Diferentes formas
•Los kit de herramientas
recomiendan:
– Cronograma de eventos y
condiciones
– 5 Por qué’s
Cronograma
5 Por qué

Cronograma de eventos y
condiciones
• Las Tablas Cronogramas son fáciles de hacer
• Las Tablas son idealmente adecuadas para los incidentes que tienen una
cantidad de eventos que ocurren durante un período de tiempo
prolongado.
• La información obtenida durante el proceso de recopilación de
información se usa para hacer la tabla utilizando una hoja de papel, una
pizarra o notas Post-it® en la pared.
• Los eventos que los afectan son ordenados en un cronograma que va
avanzando de izquierda a derecha. La secuencia resultante de los
eventos organiza la información para análisis posteriores de ICAM.
• Cuando las secuencias separadas de eventos convergen para crear un
incidente, se dibujan cronologías separadas en la Tabla Cronograma, que
muestren la interrelación entre esos eventos.
4. Organización de la Información Cronograma

Cronograma

• Esta metodología utiliza un análisis estructurado para buscar
los factores contribuyentes y las causas básicas.
• Esto involucra seleccionar un evento o condición y preguntar
con la pregunta “por qué” hasta que la respuesta no pueda
ser respondida o la razón del control está fuera de nuestro
alcance
• Causas básicas y factores contribuyentes son normalmente
identificados cuando no se puede responder más un “Por
qué”
5 Por qué

¿Por qué ?
Descubrir las causas raíces: la regla de los 4 años:
¿Por qué ?
¿Por qué ?
¿Por qué ? ¿Por qué ?

• Factores Contribuyentes:
– Son aquellos factores que se encuentran relacionados con los
resultados del incidente y apoyaron la secuencia de eventos que
generó el incidente.
– Pueden ser: Defensas, Acciones, Condiciones, Factores
Organizacionales
• Causa Básica, Causa Subyacente, Causa Raíz:
– Es un Factor Organizacional, según se determine por el análisis ICAM,
que contribuye al evento. Son las causas, que forman las bases sobre
las cuales ocurren todos los otros eventos que condujeron al
incidente
• No Confundir: Causa Básica según el modelo de causalidad
de las pérdidas (F.Bird) (Factores Personales y del Trabajo)

1.-Principio de las Causas Múltiples
“Los accidentes y otros problemas son muy
rara vez el resultado de una sola causa”
2.-Principio de las Causas Básicas
“Las soluciones a los problemas son más
efectivas cuando tratan las causas básicas
o raíces”
5. Análisis ICAM

5. Análisis ICAM: El Modelo de
Reason
• Usado por
– BHP Billiton
– Codelco Chile
– Teck
– Anglo American
– Antofagasta Minerals
– Buró Australiano de Seguridad en el Transporte
– Air France, British Airways, Cathay Pacific, Singapore Airlines, Qantas
Airways
– OACI (Organización de Aviación Civil Internacional, ICAO)
– EUROCONTROL
– Shell Oil Company (Tripod)
– Railtrack (Ferrocarril Británico)
– otros...
Para la prevención de accidentes y para fines de investigación
• (Ref: “Human Error”, Prof. James Reason, Univ. De
Manchester, UK. Cambridge University Press,, 1990)

5. Análisis ICAM: El Modelo de Reason
1.-Human Error
by James Reason
2.-Managing the Risks of
Organizational Accidents
by J. T. Reason
3.-Managing Maintenance Error: A
Practical Guide
by J. T. Reason, Alan Hobbs

• Promueve un enfoque de sistemas para la
administración de la seguridad y la investigación...
• Es un desarrollo lógico y sistemático del enfoque
de la ‘cadena de errores’ para centrarse en los
“accidentes organizacionales”
• Implica el reconocimiento de que todos los
componentes de un sistema pueden contribuir a, u
obstaculizar, las operaciones seguras y efectivas.
5. Análisis ICAM: El Modelo de Reason

ICAM
Estándares de
Administración
Estándares
de
Administració
n
Diseño de
evaluación de
riesgo formal
Condiciones de
la Tarea/Medio
Ambiente
Análisis de
seguridad en el
trabajo
Lugar de
Trabajo
Seguro
Acciones
individuales y
de equipo
Toma de
decisiones en
base al riesgo.
Toma 5
Reducción
de errores y
violaciones
Defensas
ausentes o
fallidas
Auditoría de
control de
riesgos
Red de seguridad
Administración de
riesgos
Captura de errores
Mitigación de
errores
Resultados
adversos
Tarea
terminada
en forma
segura y
eficiente
Resultados
deseados
Administración de Riesgos
5. Análisis ICAM

Fallas o Condiciones Latentes,
Faltas de
Control
•Sistemas
•Estándares
•Cumplimiento
Inadecuados
Daños o
Pérdidas
•Personas
•Equipos
•Materiales
•Ambiente
Causas
Básicas
•Factores
Personales
•Factores del
Trabajo
Incidentes
Evento
no deseado
Factores
Organizacionales
(OFT’s)
•Clasificados en
15 tipos
Accidente
Condiciones
del Entorno o
Tarea
•Factores
Humanos (13)
•Factores del
Trabajo (23)
Acciones
•Acciones
Individuales y
de Equipo (13)
Defensas
Defensas o
Barreras
Inexistentes
o con fallas
(11)
Modelo de Reason, 1990
Modelo de Frank Bird, 1974
Etapa de Pre-Contacto Contacto Post-contacto
Fallas Activas
5. Análisis ICAM: Modelos de Causalidad
Causas
Inmediatas
•Actos o
Prácticas
•Condiciones
Subestándar

5. Análisis ICAM
Revisión de los Hallazgos, Factores Contribuyentes
Identificación de las defensas inexistentes o con fallas
Identificación de las acciones individuales y de equipo
Identificación de las condiciones de la tarea y del entorno
Identificación de los factores organizacionales (OFTs)
Validación de los OFTs con respecto al Incidente

Defensas inexistentes o con fallas
Estas fallas son el resultado de defensas inexistentes o inadecuadas
que no detectaron ni protegieron al sistema contra las fallas técnicas
y humanas.
Estas son las medidas de último minuto que si fallan o están ausentes,
no previnieron el resultado ni mitigaron las consecuencias de una falla
activa (acción individual o de equipo que produjo en un incidente o
casi-incidente).
Pregunta de verificación: ¿El elemento describe el equipo, proceso de
trabajo, medida de control, sistema de detección, procedimiento o
atributo que normalmente previene este incidente o limita sus
consecuencias?
Nota: Las defensas ausentes o fallidas son inanimadas y pueden fallar
debido a una acción individual / equipo, condición de tarea / entorno o
un factor organizacional. No tiene que haber, necesariamente un link
directo con una acción.

Defensas y sus Funciones:
Defensas:Son aquellas medidas diseñadas para prevenir las
consecuencias de los actos humanos o de fallas en los
componentes que producirían un incidente
Las Defensas han sido diseñadas para servir a 5 funciones básicas:
5.- Escape y rescate: atendiendo a los lesionados y haciendo que el sitio
sea seguro
4.- Protección y contención : prevenir que el problema se haga mayor
3.- Control y recuperación inmediata: salir del problema sin lesiones o
daños
2.- Detección/advertencia: cómo ver que el evento se avecina y
prevenirlo
1.- Conocimiento: conocer los riesgos y cómo manejarlos

Defensas en profundidad para la
conducción
Señales de camino Zonas de
deformación
Air bag
Frenos anti bloqueo
Sistema
protección
impacto lateral
Estabilidad
dinámica y control
de traccion
Señales de transito y
advertencias
Leyes de transito
conciencia
Control &
Recuperación
Protección &
Contención
Escape &
Rescate
Detección &
alertas
Alarmas de
velocidad
Servicios
emergencia

EJEMPLO DE DEFENSAS EN LA
CONDUCCION
Señales de
tránsito y trafico
Zonas
estacionamiento Balizas, pertigas
Cinturones de seguridad Varios tipos de
frenos
Extension de
parachoques Procedimientos
Bermas de trafico
Bermas en
botaderos
Alarmas en
tablero
Circuitos de
transito
Indicador de
tolva abajo
Reglamento de
tránsito
Licencia de
conducir

Acciones individuales/equipo
Estos son los errores o violaciones que conducen
directamente al incidente. Están típicamente
relacionados con el personal en contacto directo
con el equipo, como operadores o personal de
mantenimiento. Siempre están comprometidos
‘activamente’ (alguien hizo o dejó de hacer algo) y
tienen relación directa con el incidente.
Pregunta de verificación: ¿El elemento le dice algo
acerca del error o violación de una norma o
procedimiento que condujo al incidente?

Condiciones del entorno/tarea
Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o al momento del
incidente. Son las condiciones que influyen directamente en el desempeño
humano y del equipo en el lugar de trabajo. Estas son las circunstancias
bajo las cuales tienen lugar los errores y violaciones y que pueden
englobarse en demandas de tareas, el entorno de trabajo, las capacidades
individuales y los factores humanos.
Se pueden categorizar en dos grupos:
• Factores del Lugar de Trabajo
• Factores Humanos
Pregunta de verificación: ¿El elemento describe algo acerca de las demandas
de tareas, entorno de trabajo, capacidades individuales o factores humanos
que promovieron los errores/violaciones o restaron efectividad a las
defensas del sistema?

Factores organizacionales
Estos son las causas subyacentes que producen las condiciones del
entorno o la tarea que afectan el desempeño en el lugar de trabajo.
Pueden estar latentes o sin detectar por una largo tiempo dentro de
una organización y las repercusiones solamente se hacen aparentes
cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o
violaciones para vencer las defensas del sistema. Estos pueden incluir
decisiones fallidas de la gerencia, procesos y prácticas.
Pregunta de verificación: ¿El elemento identifica alguna no
conformidad con algún Estándar de Administración HSEC que afecte las
condiciones ambientales o de trabajo, o que permiten que estas
condiciones no se consideren?

6. Acciones Preventivas y
Correctivas

Las recomendaciones se deben relacionar directamente con el
incidente y deben apuntar a:
• Prevenir la recurrencia
• Reducción del riesgo
Las recomendaciones deben abordar cada:
• Defensa fallida o ausente (control de riesgo)
• Factor Organizacional (estrategia de prevención y reducción de
riesgo)
•No todos los factores pueden ser completamente eliminados, y
algunos se podrán eliminar sólo a costos prohibitivos
•El Equipo de Investigación debería trabajar con la Gerencia de
Línea en el desarrollo de las acciones correctivas
6. Acciones Correctivas y Preventivas

El Equipo Investigador revisa cada Defensa fallida/ausente y Factor
Organizacional y:
•Formula recomendaciones que, si se implementan, eliminarán o reducirán
el riesgo de recurrencia de aquel factor contribuyente
•Recomienda mejorar las defensas para limitar las consecuencias de los
peligros, de manera que la jefatura acepte el riesgo como tolerable
•Realiza recomendaciones provisorias y la acción correctiva que se pueda
ejecutar inmediatamente después del incidente o cuasi accidente, como
medida de corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer
las acciones correctivas de largo plazo
•Verifica que se evalúe completamente cualquier acción correctiva para que
los cambios no debiliten otras defensas ni introduzcan otros riesgos

Las acciones correctivas recomendadas por el equipo
investigador deberían cumplir con ”SMARTER” :
S Specific Específicas
M Measurable Medibles
A AccountableAlguien responde por las acciones
R Reasonable Razonables / Realistas
T Timely Oportunas
E Effective Efectivas
R Reviewed Revisables

Análisis del impacto de beneficios
•Las defensas ausentes/fallidas o factores
organizacionales identificados pueden ser evaluados con
respecto a la facilidad de implementación (usando la
matriz de resultados). Esto priorizará las
recomendaciones.
•El resultado del análisis del impacto de los beneficios
puede ser utilizado para priorizar el plan de acciones
correctivas
•El análisis del impacto de los beneficios es subjetivo
•La decisión final para implementar las acciones
correctivas descansa en las regulaciones de la autoridad
local o el gerente del sitio.

La Matriz está dividida en cuatro cuadrantes y clasificaciones:
Q1 Se debe hacer – destaca una oportunidad que se enfoca en
aquellos problemas que pueden potencialmente entregar el
mayor impacto
• Q2 Fácil de hacer – relativamente fácil de implementar con
un impacto moderado con el valor agregado de mostrar el
compromiso de las jefaturas de hacer cambios rápidamente
en respuesta a un incidente.
• Q3 Difícil de Cambiar – los asuntos que caen en este
cuadrante pueden demorarse un poco más para
implementar y típicamente abordar la eliminación o
reducción substancial de un riesgo identificado.
• Q4 Difícil de justificar – demuestra al equipo que las
energías podrían enfocarse mejor en otro lugar.

CUIDADO
ESTE LETRERO TIENE
BORDES
CORTANTES
NO TOQUE LOS BORDES DE ESTE LETRERO
ADEMÁS, EL PUENTE ESTÁ
CORTADO

La investigación estará terminada cuando los
siguientes puntos estén cubiertos:
1. Resumen de entrevistas han sido revisadas y se ha
cubierto cualquier tema importante pendiente de SSO.
2. Los requerimientos de información o documentación
adicional han sido determinados
3. Los hallazgos, conclusiones y acciones recomendadas
por otros investigadores (externos, regulatorios, etc.)
han sido revisados, considerados e incorporados según
sea apropiado.
4. Toda la documentación ha sido revisada para asegurar
los respaldos de las recomendaciones para acciones
preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos

5. Se ha desarrollado un reporte preliminar con los
hallazgos de la investigación y ha sido distribuido para
cometarios a las partes relevantes y asesoría legal
donde sea apropiada.
6. Es mandatorio hacer una *revisión legal del borrador
del reporte ICAM para todos los accidentes fatales e
incidentes significativos ambientales y de comunidad
7. Aprendizajes claves para la organización han sido
identificados
8. Ha sido preparada una presentación de los hallazgos
para la gerencia de línea
9. Reporte está firmado según procedimiento
*Para eventos fatales o graves (Circ. 2345)

1. Resumen Ejecutivo
2. Descripción del
incidente
3. Cronograma de eventos
4. Hallazgos claves
5. Factores contribuyentes
6. Conclusiones y causas
básicas
7. Observaciones
8. Recomendaciones
9. Aprendizajes claves
10.Apéndices
11.Cartilla ICAM
12.Plan con acciones
correctivas
13.Firma del informe
Como mínimo el informe debería incluir:

EJEMPLOS DE DESCRIPCIONES
Análisis ICAM
Slide 151

Análisis de
“AFD”
Aquellas defensas que deberían
prevenir / minimizar las consecuencias de un error /
violación pero no existían o fallaron.
Slide 152

AFD– Errores Típicos
• Lo que esta escrito en AFD ¿es defensa para el incidente?
• Existen descripciones que efectivamente son defensas, pero que no tienen relación con evitar
el incidente o minimizar sus consecuencias
Incidente: Trabajador se encuentra enfrentado a una caída de 4 metros por falta de
una baranda
AFD: Baranda fuera de estándar al presentar espacio por donde puede caer una
persona
AFD: No existe un lista de chequeo referente al estado y condiciones de barandas y
pasillos
Incidente: Mantenedor eléctrico de empresa contratista desarrolla trabajo en
monoriel (2 metros altura aprox.) sin usar arnés de seguridad requerido para la
actividad. Luego de finalizado el trabajo salta desde posición de motores hacia
lanza de cable y luego baja al piso.
AFD: No existe normativa que prohíba el uso del celular en los puntos de trabajo
Slide 153

• Confundir DAF con Condición de la Tarea / Entorno
• Recordar que las defensas están para prevenir el incidente o minimizar sus consecuencia,
actúan frente a un posible error o violación cometido inmediatamente antes del incidente.
Incidente: Camión de perforación se traslada desde pozo A-7 hacia A-6 y se detiene en una
pendiente sin cuñas, con motor corriendo y sin su chofer en el interior. Cabe señalar que el
personal que acompaña el traslado estaba fuera de este sin percibir el riesgo al que estaban
expuestos por la posición en que estaba el camión.
AFD: No existe implemento en el parabrisas que impida el encandilamiento
Incidente: Camioneta escolta y camión contratista ingresan a mina Escondida norte contra el
sentido del transito
AFD: Operador no tiene el conocimiento para transitar específicamente por sector de interior mina
Incidente: En expansión norte 6 de Escondida Norte, camión de extracción al enfrentar curva
cargado pierde el control, impactando berma central y pasando por sobre ella
AFD: No existe lugar específico dentro de la cabina para la ubicación de la mochila o bolso de
colación
Slide 154

• Lo que se describe como defensa es en realidad el incidente
Incidente: Tow Haul con motor corriendo durante desacople de cama baja
AFD: Equipo con motor corriendo
Incidente: Se encuentran cable de alimentación de Pala 59 sin pin de tierra
AFD: Existen equipos energizados sin PIN conector de tierra en cable de alimentación
Slide 155

• Poner Acciones Individuales o de Equipo como Defensas Ausentes o Fallidas
Incidente: Unidad TKD209 sale del botadero 3200 en Rajo Escondida en sentido contrario al
tránsito
AFD: Operador en el primer vaciado no verifica que la salida del botadero es por el sector izquierdo
Incidente: Mecánicos trabajan en cambio de amortiguadores de camioneta ejerciendo fuerza
simultáneamente en ambas ruedas, esto provoca vaivén debido a que la camioneta esta
soportada por una gata en el centro de esta.
AFD: Trabajadores no utilizan elevador como establece el procedimiento
Slide 156

• Confundir Factor Organizacional con DAF
Incidente: Camión de combustible, pasa sobre cuña con neumático trasero izq. Lo que genera
reventón de este proyectando la cuña aproximadamente un metro hacia la parte trasera del
estanque del camión.
AFD: Falla el sistema de selección del material de la cuña que evite la proyección de esta.
Incidente: En E. norte, sector estacionamiento comedor 3230, operador TKD319 equivoca ruta
de salida e ingresa a camino exclusivo vehículos livianos, pasando por costado de camioneta
Equipo Cables con 6 personas en su interior
AFD: El diseño y ejecución del programa de entrenamiento para operadores es igual para todos y no
considera diferentes niveles de experiencia y edad
Slide 157

• La Defensa Ausente o fallida es tan poco clara o específica que no permite hacerse una idea
de que es lo que falló o no existía para evitar el incidente
Incidente: Trabajador mientras retira fajas de sujeción de solerillas se expone a riesgo de
caída de material de un peso aproximado de 800 kg por inestabilidad de la carga
AFD: Falla en el paletizado
Incidente: Mantenedores de empresas contratistas se ubican en línea de fuego de equipo de
apoyo que realizaba maniobras en el sector.
AFD: Sistema de comunicación fue deficiente para realizar actividades en paralelo
Slide 158

Análisis de Acciones
Individuales / Equipo
“ITA”
No olvidar que estas son acciones.
Se deben dejar de lado los juicios, presunciones,
declaraciones de responsabilidad u opiniones.
Slide 159

ITA – Errores Típicos
• Describir un juicio en vez de una acción
Incidente: Operador planta se encontraba realizando descarga de ácido
desde camiones y es sorprendido sobre camión aljibe a una altura de 1,8
metros in estar usando su arnés de seguridad
ITA: Operador con predisposición a no respetar los procedimientos de trabajo y
a violar regla cardinal
Incidente: Personal de comunicaciones que se dirigía a campamento
2000 por corredor interno y en cruce de laguna seca, colisiona en su
parte trasera derecha a camioneta de otra empresa contratista
ITA: No aplicar en forma adecuada el freno ABS
Slide 160

• Poner una acción que no evidencia una NO conformidad a estándar o una violación
Incidente: Camión de empresa contratista, en camino plata óxidos, sobrepasa eje central
calzada contraria por la que venía una camioneta en sentido contrario la que tuvo que salir de
la pista para evitar colisión
ITA: Conductor inicia traslado hacia Antofagasta sin consumir alimentos por un período mayor a 6
horas
Incidente: Carga suspendida con puente grúa impacta equipos, generando potencial de lesión
al personal que se encuentra trabajando en el sector
ITA: Mantenedor aplica procedimiento previo a la operación de puente grúa, según lo establecido en
la certificación para operar estos equipos
Slide 161

• Las acciones son tan poco específicas que no se puede identificar la persona (rol), equipo de
trabajo o evidencia del error o violación.
Incidente: Trabajador de empresa colaboradora al realizar chequeo de estanque para la adición
de cloro en planta osmosis, toma la tapa de fibra y siente un pequeño cosquilleo en su mano.
ITA: No fue considerada la necesidad de instalar una protección diferencial adecuada para los
circuitos de control
Incidente: En sector de sala de bombas de red de incendio se produce derrame de agua fresca
producto de desgaste en empaquetadura de bomba eléctrica
ITA: No se toman acciones oportunas ante un evento de filtración de agua fresca
Slide 162

• Escribir fallas en los factores organizacionales como si fueran AIE.
• Las acciones (errores o violaciones) que se identifican fueron cometidas mucho tiempo
antes del incidente, esto se contrapone con las definiciones de ITA (sharp end errors or
violations).
Incidente: Bolón cae desde banco superior a camino transitable
ITA: Planificadores mina no han considerado dentro de su plan minero las condiciones de los taludes
que pueden generar potenciales caídas de materiales
soportada por una gata en el centro de esta
ITA: Trabajadores no consideran incluir en su inventario de riesgo la alternativa de realizar este
trabajo a piso, como alternativa
Slide 163

• ¡¡Por favor!!, no mas percepción, visualización, consideración del riesgo
Incidente: Mantenedor mueve puente grúa para realizar pruebas, quedando expuesto a caída
de 8 metros debido a que puerta de entrada a plataforma queda abierta (trabajador a 1 metro de
distancia dela puerta)
ITA: Equipo de trabajo no visualiza riesgo de caída desde altura cuando el puerte grúa se separa del
pasillo de acceso
Incidente: Reventón de neumático proyecta roca que impacta puerta de perforadora
ITA: Operador en inducción de camión de extracción no considera en el ingreso a frente de carguío, la
revisión de la condición de piso, ante la presencia de piedras en le sector
Slide 164

• Poner falta de análisis o identificación de riesgo como ITA sólo es válido cuando hay evidencia
que no fue analizado el riesgo (Ej. HCR, Toma 5, PTS, etc.).
Incidente: Mantenedores utilizan puente grúa para el retiro de placa en forma diagonal con el
objetivo de generar tensión de arras mientras el rigger se encuentra en radio de giro ante un
eventual de corte del cable del puente grúa.
ITA: Operador no identifica el riesgo y utiliza puente grúa
Incidente: Operador de camión mixer subiendo a plataforma ubicada a 3 metros de altura
subiendo por escalera sin utilizar línea de vida con potencial de caída.
ITA: La supervisión no detectó el riesgo de caída en ascenso y descenso por escalera vertical
Slide 165

ITA– Errores Típicos
• Escribir Condiciones de Tarea y entorno como si fueran ITA
Incidente: Roller de piñón carro izado lado derecho se desprende cayendo desde altura sobre
cabina
ITA: Bodega no maneja stock necesario para estas reparaciones
Incidente: Riesgo de choque eléctrico por tránsito de grúa horquilla sobre cables de 380 volts.
ITA: Prácticas inadecuadas en la operación de equipos
Slide 166

Análisis de Condiciones de
Tarea / Entorno
“CET”
Estos son los factores que promueve el error o violación, nada mas.
Slide 167

CET – Errores Típicos
• Confundir Acciones Individuales con CET
Incidente: En el centro de control de motores de pala 60 se detecta gabinete eléctrico en mal
estado, lo cual genera un alto potencial de riesgo con energía eléctrica por parte del personal
de mantenimiento
CET: No se chequea la condición de las puertas de CMSS con la frecuencia adecuada
Incidente: Mantenedores utilizan puente grúa para el retiro de placa en forma diagonal con el
objetivo de generar tensión de arras mientras el rigger se encuentra en radio de giro ante un
eventual de corte del cable del puente grúa.
CET: Además el montaje del filtro se realizó usando el puente grúa con carga inclinada
Slide 168

• Emitir opinión o juicio acerca de los hechos
Incidente: Trabajadores al instalar accesorio de equipo para realizar limpieza de pozo, retiran
malla de protección de rotación de la barra, olvidando colocarla nuevamente, continuando con
la perforación sin la guarda.
CET: Falta de disciplina de personal de perforación en la aplicación de medidas implementadas para
controlar los riesgos de atrapamiento
Incidente: Durante inspección a chancador 1, se detecta en los costados de sala de sistema de
lubricación un derrame de aceite de alrededor de 10 litros sobre la losa que soporta la sala
CET: El personal de operaciones y mantenimiento de la G. CH y C no ha interiorizado el concepto de
control de derrames de sustancias peligrosas
Slide 169

• La CET escrita no promueve o alienta al error o
violación ni menoscaba los sistemas
soportada por una gata en el centro de esta.
CET: El taller tenía realizado el aseo general de fin de turno
Incidente: Se produce caída de luminaria fijada en la esquina de un conteiner desde una altura
aproximada de 2,20 metros desde el nivel de piso
CET: Luminaria encendida permanentemente
Slide 170

Análisis de
“OF”
Fallas en nuestros procesos y/o sistemas.
Decisiones estratégicas (hechas por la Dirección) que repercuten en la
empresa, problemas de diseño, planificación, presupuesto, plazos, etc.
Slide 171

OF – Errores Típicos
• El OF no evidencia una falla del sistema. La técnica de
los “5 Por que” está incompleta, falta 1 ¿Por Qué?
Incidente: Operador Área seca al transitar por sector de correa transportadora en su rutina
diaria, queda expuesto a peligro de atrapamiento en correa N° 2 la cual está en movimiento,
dicha correa en su costado norte no posee una barrera dura de protección sino una cinta de
peligro.
OF: La Superintendencia de operaciones no ha logrado internalizar en la totalidad de sus trabajadores
las acciones inmediatas frente a condiciones de riesgos
Incidente: En rajo Oxido, aproximadamente a las 10:00 camioneta bajando al fondo mina,
conductor pierde el control de su camioneta volcándose sobre el mismo piso de rampa de
bajada
OF: La GOM no ha identificado la necesidad de contar con especialista en materias de tránsito para
los diversos caminos mineros
Slide 172

EJEMPLOS DE DESCRIPCIONES
Acciones Correctivas / Preventivas
Slide 173

¿Cubren las acciones
correctivas / preventivas a
TODAS la Defensas Ausentes
o fallidas y a TODOS los
Factores Organizacionales?
¿Son las Acciones Correctivas
/ Preventivas SMARTER?
Slide 174
Preguntas de verificación para el Plan de Acción

CA – Errores Típicos
Acción Correctiva
Se prohíbe realizar trabajos que demanden mas de 2 horas al finalizar los cambios de turnos
(Los lunes 18:00)
Para las tareas de housekeeping masivos se utilizarán COT o equipos adecuados para el
carguío y transporte de materiales que eviten la manipulación manual de estos
Lograr entendimiento de procedimiento de borde de banco mediante test practicado a
supervisores y operadores
Todas las operaciones de levante sobre 20 ton deben someter su plan de izaje a aprobación de
SI operaciones de levante
• Acciones que son anhelos, instrucciones o
aspiraciones donde no existe una forma de auditar la
acción (no hay evidencia)
Slide 175

Acción Correctiva
Modificar y actualizar procedimiento de emergencia plantas coloso
La empresa contratista debe revisar y modificar el procedimiento de relleno y compactado con
rodillo tambor
Incluir Estándar 2.14 revisado
Continuar con el plan de capacitación para supervisores
• Acciones que no son específicas, por lo tanto, no se
pueden medir
Slide 176

Acción Correctiva
Implementar en forma provisoria adición de agua en canaleta de descarga de molino N° 10
Programa de OPS durante 2 meses dirigido a los supervisores y operadores de grúas horquillas
con el objetivo de verificar en terreno la aplicación de lo aprendido en el taller.
Se debe dar una charla asociada a: “Siempre cuando los equipos eléctricos se encuentren
inundados, se debe priorizar realizar bloqueo del equipo antes de intentar su recuperación”
Se realizan reparaciones estructurales
• Soluciones que son temporales, por lo tanto no
arreglan la falla en el sistema
Slide 177

Análisis de la
Jerarquía de
Control de Riegos (HOC)
Slide 178

HOC – Errores Típicos
Acción Correctiva HOC que tenía el Reporte
Se prohíbe realizar trabajos que demanden mas de 2 horas al
finalizar los cambios de turnos (los lunes 18:00)
Eliminar
Rediseñar programa de mantención de caminos e incluir
aquellos caminos secundarios de uso exclusivo de vehículos
livianos
Rediseñar
Sanción disciplinaria al trabajador involucrado en el incidente Eliminar
• Pensar que por el sólo hecho de incluir la palabra
“eliminar” “rediseñar” u otra dentro de la acción ya
se esta utilizando esa jerarquía
Slide 179

Realizar calibración de los sensores de conductividad de
tubería inter planta
Rediseñar
Identificar en terreno la localización de las barras dejadas
olvidadas en la perforación de sondajes al interior de los rajos
Rediseñar
Agregar señalización informativa para conductores en estación
S-2 referente al uso de lomos de toro.
Rediseñar
Instalar una señalética en los puntos de bloqueo de fuerza en
todas las palas con el siguiente mensaje “Punto de bloqueo,
asegure su efectividad”
Rediseñar
• No está claro qué se entiende por rediseño
Slide 180

Evaluar uso de camino alternativo para segregar el tránsito de
equipos sobredimensionados (camiones de extracción y otros)
Separar
Fiscalizar que Rock drilling aplicara detenciones y confección
de nuevo check list de etapa durante, en la primera hora de
trabajo por todo el período de Enero y evaluación de sus
tendencias
Rediseñar
Generar instructivo para que las visitas sean siempre
acompañadas un supervisor del proyecto
Rediseñar
Instalar letrero “Peligro de caída de distinto nivel” Rediseñar
• Confundir tareas administrativas con aplicación de
HOC
Slide 181

388366336-Taller-Icam-v2-1.pdf

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a 388366336-Taller-Icam-v2-1.pdf

Similar a 388366336-Taller-Icam-v2-1.pdf (20)

388366336-Taller-Icam-v2-1.pdf