Lista de verificación para control de calidad de ICAM

1. LISTA DE CONTROL DE
CALIDAD ICAM DE
CONSULTA RAPIDA
Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes
del incidente o en el momento en que este ocurre, las que
influyen directamente en el desempeño de las personas y
del equipo en el lugar de trabajo. Estas son las
circunstancias bajo las que los errores y las infracciones
tuvieron lugar, y pueden ser clasificadas según las
demandas de la tarea, el entorno laboral, las capacidades
individuales y los factores humanos.
Pregunta de verificación: ¿Describe este factor
contribuyente algo acerca de las demandas de la tarea, el
entorno laboral, las capaci dades individuales o los factores
humanos que fomentaron errores/infrac ciones o que
perjudican la eficacia de las defensas del sistema?
Condiciones de Tareas / Entorno
ELEMENTOS ICAM
¿Describen las condiciones de la tarea/entorno las
circunstancias (mal tiempo, alta carga de trabajo) que
existían antes del evento?
Pregunta de verificación:
Debe existir evidencia para respaldar la presencia de una
condición. ¡No haga supuestos!
Solo seleccione las condiciones que influenciaron la
conducta. Las condiciones deberían vincularse a las
acciones individuales/ en equipo.
Utilice los Tipos de Factores Contribuyentes de las
Condiciones de la Tarea/Entorno de la Sección 5 de la Guía de
bolsillo. Considere lo siguiente:
CONSEJO
CONSEJO
Estos son los factores organizativos subyacentes que producen
las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo.
Pueden quedar latentes o sin detectar durante mucho tiempo
dentro de una organización, y volverse aparentes solo cuando se
combinan con otros factores coontribuyentes e inducen al
incidente. Estos pueden incluir decisiones de la gerencia,
procesos y prácticas.
Factores Organizacionales
ELEMENTOS ICAM
produce condiciones de tarea/ de entorno adversas o
permite que queden sin resolver;
fomenta o tolera pasivamente errores o infracciones;
perjudica o elimina las defensas del sistema?
Pregunta de verificación:
¿Este factor contribuyente al incidente, identifica un factor
organizativo presente antes del incidente y que:
¿Existe para cada Tipo de Factor Organizacional (OFT)
identificado etiquetas ICAM (por ejemplo, HW para hardware)
utilizadas para facilitar la identificación y el análisis de
tendencia?
¿Es la descripción de cada OFT independiente, clara y
específica?
¿Representa cada OFT identificado un proceso de gestión de
riesgo ineficaz que llevó al incidente?
¿Debe existir evidencia de que un OFT contribuyó con el evento?
Identificar más OFT no es mejor que menos. Asegúrese de que exista
evidencia.
Trate de evitar el uso de OFT menos tangibles, tales como Cultura
Organizacional (OC) y Gestión de Sistemas (MS) a menos que exista clara
evidencia para respaldar esto.
Al momento de identificar un OFT como Capacitación (TR) sea específico en
relación a qué asunto de capacitación o competencia era el problema.
No realice afirmaciones generales, por ejemplo, que toda la capacitación es
deficiente.
Cuando haya distintas organizaciones involucradas, considere asignar un OFT
a cada organización para que sea claro dónde reside el problema.
Utilice las etiquetas y las definiciones de los Tipos de Factores Organizacionales
(OFT) para determinar si son relevantes. Considere lo siguiente:
CONSEJO
CONSEJO
CENTRO DE ESPECIALIZACIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN TRABAJO SAFETY & CONTROL

2. Estos factores contribuyentes son el resultado de defensas
inadecuadas o ausentes que no detectan o protegen al
sistema de fallas técnicas o humanas. Estas son las medidas
de control que no evitaron el incidente ni limitaron sus
consecuencias,
Nota: Las defensas ausentes o fallidas son inanimadas y
pueden fallar o estar ausentes debido a una acción o a una
condición de la tarea/del entorno, o a un factor
organizativo. No es necesario que exista un vinculo directo
con una acción.
Defensas Ausentes/ Fallidas
Conciencia: comprender la gravedad de la naturaleza de
las condiciones riesgosas presentes en el sitio
Detección y advertencia: dar una clara advertencia tanto
de la presencia como de la naturaleza de la situación
potencialmente peligrosa
Protección y contención: limitar las consecuencias de la
presencia y la naturaleza de la situación potencialmente
peligrosa
Escape y rescate: evacuar a todas las víctimas potenciales
de la ubicación peligrosa tan rápido y seguro como sea
posible
Control y recuperación interna: retornar gente o equipos a
un estado de seguridad con el menor dañina posible.
Utilice los Tipos de Factores Contribuyentes de Defensas
Ausentes/Fallidas en la Sección 5 de la Guía de Bolsillo para
identificar:
CONSEJO
CONSEJO
ELEMENTOS ICAM
Estos son los errores o las infracciones que conducen
directamente al incidente. Suelen estar relacionados con el
personal que tiene contacto directo con el equipo, como los
operadores o el personal de mantenimiento. Siempre están
comprometidos "activamente" (alguien hizo o dejó de hacer
algo) y tienen relación directa con el incidente.
Nota: Estas son fallas activas, por lo que suelen estar
acompañadas de un verbo. Fatiga, estrés o drogas/ alcohol
son influencias en el comporta-miento que conducen al
error o la infracción.
Acciones Individual/ Equipo
• ¿Se esperaba que las defensas ausentes identifica-das
(estándar de la industria) normalmente hubiesen prevenido el
incidente o hubiesen mitigado las consecuencias?
• ¿Estaban las defensas fallidas detectadas presentes al
momento del incidente, pero fueron ineficaces en la
prevención o mitigación de las consecuencias?
PREGUNTAS DE
VERIFICACIÓN
ELEMENTOS ICAM
Pregunta de verificación:
¿Este factor contribuyente al incidente describe el equipo, el
proceso de trabajo, la medida de control, el sistema de
detección, el procedimiento o el atributo que suele evitar
este incidente o limitar sus consecuencias?
¿Es claro si las acciones individuales/grupales identificadas
fueron intencionales o no?
Cuando se identifican las infracciones, ¿está claro de qué
tipo de infracción se trata?
¿Son cada una de las acciones individuales/ grupales 'fallas
activas', algo que una persona hizo (o dejó de hacer) y que
llevó directamente al incidente?
PREGUNTAS DE
VERIFICACIÓN
Pregunta de verificación:
¿Este factor contribuyente indica algo sobre un error o una
infracción de una norma o de un procedimiento que hayan
sido cometidos en presencia de un riesgo?
Asegúrese de identificar correctamente quién esta
involucrado de forma directa. La gente que no está en ese
momento o lugar generalmente no hace cosas que causen
directamente el evento.
El error o la infracción se debe formular con un verbo
activo.
Sĺ: el conductor excedió el límite de velocidad señalizado.
NO: el conductor estaba agotado.
Utilice los Tipos de Factores Contribuyentes de Acciones
Individuales/en Equipo en la Sección 5 de la Guía de bolsillo.
Considere lo siguiente:
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