Este documento describe las hemorroides, que son dilataciones venosas en el conducto anal que se desarrollan a partir de los plexos hemorroidales interno y externo. Describe la anatomía, síntomas, causas y tratamientos de las hemorroides internas y externas, incluyendo medidas dietéticas, procedimientos para inducir fibrosis y extirpación quirúrgica. Proporciona detalles sobre varios métodos para el tratamiento de hemorroides como la inyección de sustancias esclerosantes, ligaduras elásticas, fotocoag

1. INTERNO: MARCO ANTONIO GRAGEDA MAGARIÑOS

2. Son dilataciones venosas, del conducto anal,
que se desarrollan (a partir) de los plexos
hemorroidales interno y externo.

3. El PLEXO HEMORROIDAL INTERNO es submucoso y está por encima de la línea pectínea.
El PLEXO HEMORROIDAL EXTERNO es subcutáneo y está en el margen anal.
El PLEXO HEMORROIDAL INTERNO recibe su irrigación, principalment, d la arteria rectal superior y, en
menor proporción, puede (tambien) recibir irrigación de las arterias rectales medias.
El PLEXO HEMORROIDAL EXTERNO recibe su irrigación de las arterias rectales inferiores.
LAS VENAS D AMBOS PLEXOS siguen los trayects arterials correspondients, drenand la rectal superior en
el sistema porta y las medias e inferiores en el sistema cava.

4. La característica particular del plexo hemorroidal interno es su disposición en ALMOHADILLAS.
Estas ALMOHADILLAS tendrían la función, principal, d contribuir (por su elasticidad) a la oclusión complet
del ano y, por ende, intervendrían en la CONTINENCIA ANAL.
Su disposición, en 3 regiones d conducto anal, determina la formación de los 3 paquetes hemorroidales
internos: 1)Anterior, 2)Postero-superior derecho y 3)Lateral izquierdo.
Las HEMORROIDES INTERNAS pueden, a veces, ampliar sus comunicaciones arteriales y venosas con el
plexo hemorroidal externo y formar un complejo hemorroidal mixto.

5. Cerca de la mitad de las personas con más de 50 años han tenido (alguna vez) síntomas hemorroidales,
siendo ésta, por lo tanto, la PATOLOGÍAANO-RECTAL MÁS FRECUENTE.
Su incidencia aumenta con la edad y multiparidad, aunque también existe predisposición hereditaria.
El mecanismo patogénico, más común, es el ESFUERZO EVACUATORIO EXCESIVO, con elevación d la
presión intraabdominal y endoanal.
La cronificación lleva a:
1)La RUPTURA VASCULAR en los paquetes hemorroidales internos.
2)La FRAGMENTACIÓN D LOS ELEMENTOS FIBROELÁSTICOS Y MUSCULARES de la submucosa.
Un hábito intestinal de frecuentes diarreas, también, pued producir la CONGESTIÓN CRÓNICA DE LA
MUCOSA Y LA SUBMUCOSA ANALES, con similares consecuencias a las de la constipación.
Las causas desencadenantes d los episodios hemorroidales agudos son:
1)Los cuadros severos de constipación o diarrea.
2)Los excesos de alcohol, café o especias.
3)La conducción prolongada de vehículos.
4)La equitación, el ciclismo y el estrés.

7. HEMORROIDES INTERNAS:
La PROCTORRAGIA ESCASA O MODERADA es el síntoma más frecuente d las hemorroides internas.
Ocurre SIN DOLOR, acompañando a la defecación, y se presenta como SANGRE ROJA RUTILANTE.
La sangre aparece separada d las heces, a menudo en gotas (luego de la evacuación) o sólo visible en el papel
higiénico.
El PROLAPSO HEMORROIDAL es el motivo de consulta que sigue en frecuencia.
Ocasiona una SENSACIÓN DE PLENITUD Y PESADEZ ANORRECTAL y puede palparse como una
tumefacción permanente en el anillo anal.
Aparece más frecuentemente y es de mayor magnitud en los sujetos con ESFÍNTER HIPOTÓNICO.
Las conscuencias, del prolapso, son:
1)La SECRECIÓN ANAL ACUOSA O MUCOSA.
2)El PRURITO ANAL (producido por la irritación secundaria a la humedad perineal).
El dolor no es un síntoma común en las hemorroides internas, salvo en los prolapsos irreductibles en los que
puede agregarse:
1)Edema.
2)Trombosis.
3)Necrosis d las hemorroids prolapsadas (fluxión hemorroidal).

8. HEMORROIDES EXTERNAS:
La TROMBOSIS es la causa más frecuente, de síntomas.
Se manifiesta por:
1)DOLOR de aparición brusca.
2)Presencia de una TUMEFACCIÓN EN EL MARGEN ANAL que ocupa un cuadrante o un hemiano.
La TUMEFACCIÓN es de color azulado, debido a la presencia de coágulos en su interior.
El DOLOR s continuo, no pulsátil, y disminuy (progresivamnt) n los días subsiguients, desapareciend por
complet en 1 a 4 semans y dejando, a veces, pliegues indurados (n la piel) denominads plicomas.

9. Las POSICIONES, del px, más empleadas, en el examen fisico, son:
1)La lateral izquierda.
2)La genupectoral.
La INSPECCIÓN puede diagnosticar:
1)Un prolapso hemorroidal.
2)Una dermatitis.
3)Una trombosis hemorroidal externa.
El PROLAPSO HEMORROIDAL NO MANIFIESTO puede ponerse en evidencia haciendo pujar al px.
En el TACTO ANORRECTAL, las hemorroides internas no son palpables ya q se aplanan al ser tocadas.
Una TROMBOSIS HEMORROIDAL ENDOANAL puede palparse como un nodulo firme, por encima de la
línea pectínea.
El TACTO tambien puede descartar otras patologias como:
1)Abscesos.
2)Tumores.
3)Hipertrofia papilar.
4)Fisura indurada.
La ANOSCOPIA debe efectuarse preferentemente con un anoscopio de visión lateral.
Al hacer pujar al px, las hemorroides protruyen hacia el anoscopio y pueden ser evaluadas mejor.
Tanto la rectosigmoidoscopia, como el estudio radiológic d colon y la colonoscopia, deben emplearse cuando se

10. El objetivo principal del tx es ELIMINAR LOS SÍNTOMAS y no extirpar las hemorroides por su sola presencia,
salvo que ello sea imprescindible.
DEBEN CORREGIRSE LA CONSTIPACIÓN Y LAS DIARREAS FRECUENTES para llevar al paciente a la
evacuación intestinal sin esfuerzo de heces pastosas.
El agregado de FIBRA A LA DIETA, juntamente, con el aumento en la INGESTA DE LÍQUIDOS, han demostrado
ser de gran valor para mejorar los síntomas hemorroidales en pacientes constipados.
Asimismo, la SUPRESIÓN DE ELEMENTOS IRRITANTES D LA DIETA, en los pxs con hábito diarreico,
disminuye las crisis hemorroidales agudas.
La NORMALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN INTESTINAL es la únic terapéutic necesaria n las hemorroides de
primero y segundo grado.
Las MEDIDAS ANTÁLGICAS, en los episodios dolorosos agudos, incluyen:
1)El reposo, adecuado a la importancia de la sintomatología.
2)Los baños de asiento tibios o fomentos para disminuir la contractura esfinteriana.
3)Los analgésicos, antiinflamatorios y venoconstrictores.
La APLICACIÓN LOCAL DE CREMAS CON CORTICOIDES O ANESTÉSICOS disminuye:
1)El dolor.
2)La inflamación aguda.
3)El prurito.

11. El TX ESPECÍFICO DE LAS HEMORROIDES INTERNAS está indicado ante el fracaso de las medidas
higienicodietéticas para controlar la sintomatología.
EXISTEN DISTINTOS PROCEDIMIENTOS q persiguen uno o más d los siguientes objetivos:
1)Producir la fibrosis del tejido hemorroidal y fijar el paquete, lo cual evita el prolapso.
2)Inducir una necrosis hemorroidal isquémic o, directamnt, extirpar los paquets (hemorroidectom).
LOS PROCEDIMIENTS Q FIBROSAN EL TEJIDO HEMORROIDAL:
1)La inyección de sustancias esclerosantes.
2)Las ligaduras elásticas.
3)La fotocoagulación infrarroja.
4)La crioterapia.
5)La diatermia bipolar.
6)La fotocoagulación con láser.
Se los indica en las hemorroides de 1er y 2do grado, y (muy selectivament) n hemorroides d 3er grado según
la edad y la sintomatología del paciente.
Todos estos procedimientos pueden ser realizados en forma ambulatoria y su resultado depende del grado de
fibrosis que se produzca en el tejido hemorroidal.
Para que sean indoloros deben ser aplicados entre 1-2 cm x encima d la línea pectínea, ZONA LÍMITE DEL
DOLOR SOMÁTICO.
Están contraindicados cuando existe: 1)Fisura anal. 2)Trombosis. 3)Inflamación. 4)Infección local.

12. Es un método muy antiguo q ha perdid vigencia con el advenimient d los procedimients más moderns.
Consiste en la INYECCIÓN DE LA SUSTANCIA ESCLEROSANTE, en el plano submucoso, por encima de
cada paquete hemorroidal y evitando la inyección endovenosa.
Tiene su PRINCIPAL INDICACIÓN en:
1)Las hemorroides sangrantes de 1er grado.
2)Las hemorroides incipientes d 2do grado.
Sus COMPLICACIONES derivan d la ubicación incorrect d la inyección o d la inyección d una cantidad
excesiva d sustancia esclerosante.
La complicacion más común es la INFLAMACIÓN O NECROSIS DE LA MUCOSA HEMORROIDAL y le
sigue la TROMBOSIS DE UN PAQUETE ADYACENTE.
Más raras son:
1)El granuloma.
2)El absceso.
3)La estrechez anal.

13. Se emplea un aparato en forma de pistola q hace deslizar las bandas elásticas hasta la línea pectínea,
alrededor d la mucosa traccionada o succionada.
Una seman, después, el tejid necrosado por isquemia cae, dejand una cicatriz en el sitio d la ligadura q induce
la fibrosis.
El método puede combinarse con la inyección esclerosante o la crioterapia.
Se tratan uno o dos paquetes por vez y se puede repetir el procedimiento a las 4 semanas.
En hemorroides de 1er y 2do grado pueden obtenerse resultados excelentes hasta n el 80% de los casos.
También puede emplearse este método en hemorroides seleccionadas de tercer grado.
Las complicaciones son poco frecuentes pero pueden ser graves.
La más temible, aunque muy rara, es la SEPSIS ORIGINADA EN EL ÁREA D LA LIGADURA, de la cual se
han descrito casos mortals.
Está relacionada, probablemente, con una excesiva profundidad del área necrosada por la ligadura, asociada
a infección y propagación a los tejidos blandos adyacentes.
Otras complicaciones incluyen la hemorragia y la fisura anal.

14. Es el método de mayor difusión en los últimos años, especialmente en Estados Unidos de América.
El PRINCIPIO DEL PROCEDIMIENTO es la destrucción térmica de la mucosa y submucosa en la zona de
aplicación, mediante la conversión al calor de la radiación infrarroja producida por un aparato, también en
forma de pistola (fig. 45-8), que se apoya sobre la mucosa durante 1,5 a 2 segundos.
Cada aplicación deja una escara blanca d 3 mm d diámetro y son necesarios d 2 a 5 disparos para tratar cada
paquete hemorroidal.
En casos seleccionados, la fotocoagulación puede combinarse con la ligadura elástica.
Las principales ventajas de este método son su inocuidad y la facilidad de ejecución.
En su INDICACIÓN MÁS FRECUENT, las hemorroids sangrants d 1er y 2do grad, los resultads d métod son
satisfactorios en más del 80% de los casos.
Las COMPLICACIONES son muy infrecuentes e incluyen:
1)La hemorragia tardía.
2)La fisura.
3)La trombosis del paquete adyacente.

15. Este métod se basa en la DESTRUCCIÓN, teóricament indolora, mediant la congelación rápida d tejid.
Luego de un entusiasmo inicial, el PROCEDIMIENTO CAYÓ EN DESUSO por no estar exento de dolor
cuando se lo emplea para la destrucción hemorroidal, por debajo de la línea pectínea.
En esta indicación determina, admás, una important secreción malolient durant 2-6 sems dspués d Tx.
Para evitar estos inconvenientes se lo puede emplear por encima d la línea pectínea, sólo para inducir
fibrosis, aunq n esta indicación el costo del aparato le otorga desventaja con respecto a otros métodos.
Ambos métodos han sido utilizados por encima de la línea pectínea con resultados comparables a los
obtenidos con los métodos antes mencionados.
Por su relación costo-beneficio, ambos procedimientos son poco empleados en la actualidad.

16. Extirpación d paquetes hemorroidals (HEMORROIDECTOMIA) es indicad n hemorroids grados III-IV.
Las hemorroides d grado III puedn, también, ser tratads mediant PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS.
La hemorroidectomía siempre está INDICADA n las hemorroides sintomáticas, d grados I y II, cuando se
asocian otras patologías anales como:
1)Fisura. Fístula perianal.
2)Hipertrofia papilar.
3)Plicomas sintomáticos.
La FLUXIÓN HEMORROIDAL AGUDA, con prolaps estrangulant, es otra indicación d hemorroidectom.

17. Las TÉCNICAS DE HEMORROIDECTOMÍA de empleo más frecuente son:
1)La hemorroidectomía longitudinal por paquetes.
2)La hemorroidectomía circunferencial de un hemiano.
En HEMORROIDECTOMÍA LONGITUDINAL POR PAQUETES, la brecha mucocutánea pued ser dejada
abierta o pued ser cerrada, mediante una sutura en surjet (fig. 45-9).
En HEMORROIDECTOMÍA CIRCUNFERENCIAL DE UN HEMIANO, la brecha mucocutánea se cierra
descendiendo y suturando la mucosa rectal al borde inferior del esfínter interno o a un colgajo cutáneo
deslizante que se avanza hasta la línea pectínea (fig. 45-10).
La HEMORROIDECTOMÍA LONGITUDINAL Y CIRCUNFERENCIAL D UN HEMIANO puedn combinarc.
EL OBJETIVO es no dejar una estrechez anal.

18. Su INCIDENCIA guarda relación con la magnitd de la intervención.
SÓLO EXIGEN TX en la trombosis, o cuando sus secuelas (plicomas) producen molestias.
EN EL 1ER CASO, el px consulta (usualmente) luego del 2do o 3er día con dolor moderado en remisión.
LO MÁS FRECUENTE ES que las medidas antálgicas eliminen las molestias y q el trombo se reabsorba
espontáneamente.
Cuando el DOLOR ES INTENSO o la TROMBOSIS SE HA ULCERADO, la escisión del área trombosada
(con anestesia local) es un procedimiento sencillo que resuelve el cuadro sin dejar plicomas.
ES IMPORTANT Q LA INCISIÓN D EXÉRESIS NO C EXTIENDA AL CONDUCT ANAL para evitar fisuras.
Cuando un plicoma es voluminoso y ocasiona molestias, el TX INDICADO ES LA EXÉRESIS.