Enfermedades respiratorias

Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 1

C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a
2
Curso de f.m.c. SEPAR con el patrocinio
MSD
Edita
Depósito legal: M-25701-2005
Printed in Spain
Imprime: José San Germán Impresor S.L.

3
Introducción: Los directores
El asma ocupacional es la enfermedad laboral más frecuente en los paises industrializados y se estima que
de un 2% a un 15% de todos los asmas pueden tener este origen.
Un diagnóstico correcto y una decisión terapéutica correcta son puntos claves para el pronóstico de la
enfermedad y sus consecuencias socioeconómicas. La repercusión de estas actuaciones no sólo afectan a
la persona afectada, sino que, en ocasiones, la modificación de las condiciones de trabajo y de otros ámbi-
tos laborales similares puede llevar a evitar otros muchos casos. Los beneficios, así, son importantes para
la salud de la población trabajadora, y también para la economía de las empresas y de la sociedad en
general.
Valorando la trascendencia de la enfermedad, SEPAR nos ha encargado la coordinación de un grupo de
excelentes profesionales para la redacción de un fascículo, todo él, dedicado a asma ocupacional. Está
dividido en cuatro capítulos. El primero realizado por los Drs. Fernando Duce, Antonio Sebastián y Juan
Fraj nos introduce el tema y de forma concisa y clara expone el concepto, clasificación, epidemiología,
patogenia, diagnóstico diferencial, clínica, historia natural y tratamiento. El segundo capítulo realizado
por el Dr. Eduard Monsó; el tercero por los Drs. Pilar Cebollero, Roser Costa, Xavier Muñoz y Ramón Orriols
y el cuarto por los Drs. Alfredo de Diego y Eva Martinez nos exponen de manera detallada los principales
tipos de asma ocupacional, es decir, el asma ocupacional inmunológico por substancias de alto peso mole-
cular, el asma ocupacional inmunológico por substancias de bajo peso molecular y el asma ocupacional no
inmunológico por irritantes respectivamente. Esperamos que este fascículo proporcione a los socios de
SEPAR y a todos los que pudieran tener acceso a él una buena herramienta para la docencia continuada
en este tema.
Coordinadores del curso
Dr. Alfredo de Diego Damiá
Hospital Universitario La Fe
Valencia
Dr. Ramón Orriols Martínez
Hospital Universitari Vall d´Hebron
Barcelona

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A s m a o c u p a c i o n a l
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ASMA OCUPACIONAL
Concepto y clasificación. Epidemiología. Patogenia.
Diagnóstico diferencial. Clínica.
Historia natural. Tratamiento
Fernando Duce Gracia
Jefe de Servicio de Alergia
Antonio Sebastián Ariño
Médico adjunto Servicio de Respiratorio
Juan Fraj Lázaro*
Médido Adjunto Servicio de Alergia
Capítulo I
Correspondencia: Hospital Clínico "Lozano Blesa"
Avda. San Juan Bosco, nº 15. 50009 Zaragoza
Telf. 976 556400 ext. 4107; Correo electrónico: algc-duce@hcu-lblesa.es
Correspondencia particular: C/ Condes de Aragón, 14 - 10º B. 50009 Zaragoza
Telf. 976 562767; Correo electrónico: fern626@separ.es

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Concepto y clasificación
Existen distintas formas de asma relacionada con
el trabajo resultantes de distintos mecanismos
fisiopatológicos. Este hecho ha llevado a que no
exista en la actualidad una definición de Asma
Ocupacional (AO) aceptada universalmente.
Además, las definiciones de AO varían según el
propósito para el que se precisen: epidemiológicos,
programas de encuestas laborales, diagnóstico clí-
nico o valoraciones médico-legales. Se requiere,
por tanto, una definición precisa y útil de AO y de
otros tipos de asma relacionados con el trabajo.
El asma relacionado con el medio laboral se divi-
de en dos grandes grupos (véase tabla I):
- El AO causada por agentes específicos pre-
sentes en el medio laboral del paciente.
- El asma preexistente o concurrente exacer-
bada por la exposición laboral. Su lugar de
estudio será el punto 6 de este capítulo,
dedicado al diagnóstico diferencial de AO.
Recientemente, el AO ha sido definida como una
enfermedad caracterizada por la existencia de
inflamación de las vías aéreas, limitación variable
y reversible al flujo aéreo e hiperreactividad
bronquial (HRB) debidas a causas o circunstan-
cias atribuibles a un determinado ambiente labo-
ral y no a estímulos presentes fuera del lugar de
trabajo (Vandeplas O y col.). Este tipo de asma
relacionado con el trabajo debería ser denomina-
do “asma inducido por la ocupación” para enfati-
zar la relación causal determinante entre el asma
y el lugar de trabajo (Bernstein IL y col.).
El asma ocupacional se puede clasificar en dos
grupos en función de su patogenia y la existencia
o no de periodo de latencia:
- Asma ocupacional inmunológico.
- Asma ocupacional no inmunológico.
El AO inmunológico aparece después de un
periodo de latencia desde el inicio de la exposi-
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ASMA OCUPACIONAL
Concepto y clasificación. Epidemiología. Patogenia.
Diagnóstico diferencial. Clínica.
Historia natural. Tratamiento
Tabla I: Asma relacionada con el medio laboral
1. Asma preexistente agravada por la exposición laboral
2. AO propiamente dicho, causada por agentes específicos que se encuentran en el medio laboral.
2.1. AO no inmunológica, por irritantes inhalados, sin periodo de latencia.
2.2. AO inmunológica. Con periodo de latencia. Sensibilización al agente causal mediado inmu-
nológicamente.
2.2.1. AO inmunológica por agentes de alto peso molecular (AAPM)
2.2.2. AO inmunológica por agentes de bajo peso molecular (ABPM)

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ción, durante el cual se adquiere una sensibiliza-
ción inmunológica al agente causal ocupacional.
Dentro de esta categoría de AO inmunológico
distinguimos entre:
- AO causado por agentes de alto peso mole-
cular (AAPM) y por ciertos agentes de bajo
peso molecular (ABPM) para los cuales se ha
demostrado un mecanismo inmunológico
IgE mediado.
- AO causado por ABPM para los que no ha
sido consistentemente identificado un meca-
nismo inmunológico mediado por IgE
(Quirce y col.).
El AO no inmunológico se caracteriza por la ausen-
cia de un periodo de latencia. Se desarrolla unas
horas después de una exposición única en el lugar
de trabajo a irritantes inhalados a muy altas con-
centraciones. Esta entidad se conoce también
como síndrome de disfunción reactiva de las vías
aéreas (RADS). Se ha acuñado el término Asma
inducido por irritantes para dar cabida al asma pro-
ducido por inhalación de irritantes a una menor
concentración y de modo repetitivo. Sin embargo
esta entidad es aun hoy en dia controvertida. Los
agentes causales implicados en este tipo de AO
son muy variados. Los más frecuentemente descri-
tos han sido el cloro, amoniaco, dióxido de azufre,
diversos ácidos, humos y gases. Aunque se desco-
noce el mecanismo responsable del asma causado
por irritantes, lo cierto es que, tras la inhalación del
irritante altamente concentrado se produce un
daño masivo del epitelio bronquial con su consi-
guiente descamación. Esto da lugar a la exposición
de las terminaciones nerviosas aferentes a noxas
externas, con la consiguiente activación de las vías
no adrenérgicas no colinérgicas, liberación de
mediadores e inflamación bronquial de tipo neuro-
génico. La persistencia de los síntomas o la HRB
probablemente dependen de la sustancia irritante
o de la intensidad de la exposición.
De acuerdo con la nomenclatura revisada reciente-
mente de la Academia Europea de Alergia e
Inmunologia Clínica, el AO mediado por un meca-
nismo inmunológico (cualquiera que sea su natura-
leza precisa) que produce sensibilización inmunoa-
lérgica debería ser llamado asma ocupacional alér-
gica. Cuando hay evidencia de un mecanismo
mediado por IgE el término debería ser “asma ocu-
pacional alérgica mediada por IgE”. Otros tipos de
asma inmunológico relacionados causalmente con
el lugar de trabajo deberían ser llamados “asma
ocupacional no alérgica” (Johansson SG y col.).
Epidemiología
Los datos obtenidos por estudios de campo en
trabajos de alto riesgo para AO, así como esta-
dísticas médico legales y programas centinela,
indican que alrededor del 10% del asma de
comienzo en el adulto puede ser atribuido al
medio laboral. El asma ocupacional puede ser
utilizada como un modelo satisfactorio del asma
de comienzo en el adulto.
Aunque escasos en número y limitados a unas
reducidas actividades laborales, los estudios de
cohorte han encontrado que el riesgo para des-
arrollar asma ocupacional está menos determi-
nado por la susceptibilidad individual (atopia,
tabaquismo, fenotipo HLA) y más por el nivel de
exposición a sus agentes causales. En general, a
mayor exposición mayor riesgo, y por ello cuan-
do disminuye el nivel de exposición se reduce la
incidencia de la enfermedad.
A finales del siglo XX, en el mundo occidental, se
produjo un descenso en la prevalencia de enfer-
medades respiratorias laborales, tales como las
neumoconiosis. En contraste con ello, comenzó a
aumentar la prevalencia y la incidencia del asma
ocupacional (Becklake M y col.). Esto puede ser
debido, en parte, a la introducción en el medio
laboral de nuevos agentes inductores de asma.
Es interesante destacar que, mientras se produ-
cía este incremento de prevalencia del AO, tam-
bién se produjo simultáneamente aumento en la
prevalencia del asma en la población general.
Cuando valoramos estudios epidemiológicos,
debe tenerse en cuenta la metodología utilizada.
Frecuentemente se ha estudiado la epidemiología
del AO a partir de los datos extraídos de los estu-
dios de sensibilización a los inductores de AO,
valorando específicamente las determinaciones
de IgE e IgG. Así mismo, se han estudiado los

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síntomas respiratorios relacionados con el trabajo
mediante cuestionarios dirigidos a las distintas
profesiones de riesgo. Destacamos los empleados
en laboratorio de animales, fábricas de pan, pro-
cesados de cangrejo blanco y otros alimentos
marinos, procesado de alimentos, trabajo en
granjas, trabajadores de la seda, soldadores, tra-
bajadores con látex, de alfombras, industria far-
macéutica, producción y/o utilización de plásti-
cos, pintura en aerosol, peluqueras que manejan
tintes, producción de resinas, trabajadores con
semillas, tintes de tejidos textiles, hospitales etc.
En cualquier caso puede deducirse que la estrate-
gia para identificar los casos mediante cuestiona-
rios y herramientas dirigidas a estudios fisiopato-
lógicos, inmunológicos y funcionales debe mejo-
rarse en el futuro (Gautrin D.).
Patogenia
El desarrollo de AO inmunológico resulta de una
interacción compleja entre factores genéticos
individuales y factores ambientales (agentes
etiológicos).
FACTORES GENÉTICOS
Sólo un grupo reducido de la población expuesta
a agentes ocupacionales (alrededor del 5%) lle-
garán a sufrirlo, descartando la exposición a
agentes ocupacionales muy sensibilizantes tales
como las sales de platino y los enzimas. Estos
hechos nos hacen deducir que existen factores
genéticos que predisponen a padecerlo.
La aproximación a estos factores genéticos es
compleja y los conocimientos actuales son inci-
pientes. Se precisan estudios epidemiológicos de
alelos compartidos y análisis de segregación.
Secundariamente se han enfocado estudios con
bancos de DNA destacando los factores que
deben ser considerados a la hora de escoger
especímenes apropiados para genotipado.
El AO, como el asma en general, es una enfer-
medad multifactorial todavía con un conoci-
miento en evolución progresiva. Gran parte de
la información que se ha obtenido se basa en
pequeñas muestras, usando diferentes estrate-
gias para el reclutamiento de los sujetos (Mapp
CE y col.).
FACTORES AMBIENTALES (AGENTES ETIOLÓ-
GICOS)
Los factores ambientales incluyen:
- Características intrínsecas del agente causal.
- Intensidad de la exposición.
- Duración de la exposición.
Aunque se han descrito más de 250 agentes ocu-
pacionales con capacidad de inducir AO, sólo un
pequeño grupo de ellos causan la gran mayoría
de AO.
Agentes de alto peso molecular: Las sustancias
de alto peso molecular actúan como alergenos.
Algunos AAPM son potentes alergenos con fun-
ción enzimática. Los enzimas son proteínas con
altísimo poder alergénico, siendo causa común
de AO en diversas industrias. Otros agentes etio-
lógicos de alto peso molecular con gran capaci-
dad de producir rinitis y/o AO son las proteínas
derivadas de animales mamíferos, diversos pro-
ductos utilizados en la industria de la alimenta-
ción, destacando la harina de cereales, y el látex
en el medio sanitario.
Agentes de bajo peso molecular: Se considera
ABPM a toda sustancia orgánica o inorgánica con
un Pm < 1000 ó 5000 daltons según los autores.
La característica intrínseca de los ABPM es que
son haptenos que deben unirse covalentemente
a macromoléculas carrier para adquirir capacidad
inmunogénica (hapteno + carrier = antígeno
completo). Solo una minoría de las miles de sus-
tancias químicas utilizadas en la industria actual
inducen asma (Chan-Yeung M y col.).
Debido a sus múltiples aplicaciones los isociana-
tos son los ABPM responsables del mayor núme-
ro de AO.
En la tabla II se citan algunos de los agentes
ocupacionales, tanto de alto como de bajo peso
molecular, que más frecuentemente desencade-
nan AO, así como las profesiones en que se utili-
zan estos agentes (Chan-Yeung M y col.).

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El grado de exposición al agente inductor del AO
es la variable que más influye en el inicio de la
enfermedad. En general y de forma muy clara en
el caso de los isocianatos, las exposiciones máxi-
mas o “pico” son más relevantes en el inicio del
AO que las exposiciones continuadas a bajas
concentraciones.
PATOGÉNESIS DEL ASMA OCUPACIONAL
En la actualidad todavía no es conocido el porqué
una proteína o una sustancia química estimulan
la síntesis de IgE o producen otro tipo de res-
puesta inmunitaria (por ejemplo citotoxicidad)
en los sujetos susceptibles.
En el AO inmunológico siempre hay un periodo
de latencia que oscila entre varios meses y
muchos años. Durante este periodo se produce
una sensibilización que, en el caso de los AAPM,
es mediada por IgE. Una vez inhalado el agente
sensibilizante se une a la IgE específica anclada a
su receptor de alta afinidad (FceRI) de los mas-
tocitos y los basófilos, y sobre el receptor de baja
afinidad (FceRII) en macrófagos, eosinófilos y
plaquetas. La reacción entre el alérgeno y la IgE
provoca la cascada de acontecimientos inmuno-
químicos responsable de la activación de células
inflamatorias (mastocitos, eosinófilos, macrófa-
gos y células T) y de la síntesis y liberación de
una serie amplia de mediadores inflamatorios
sintetizados “de nuovo” o preformados, que
interactúan con las células diana de la vía aérea y
dan lugar al desarrollo de asma.
AGENTE OCUPACIÓN
Proteínas animales
Epitelio y orina
Ácaros de deposito
Deyecciones, plumas, ácaros aves
Enzimas de bacillus subtilis
Trabajadores con animales
Granjeros, ganaderos
Granjeros avícolas
Industria de detergentes
Proteínas vegetales
Harinas de cereales, α-amilasa, celulasa
Harina de cereales y de soja
Serrín de madera
Colofonia
Látex
Panaderos
Granjeros, panaderos
Carpinteros y aserraderos
Soldadores
Personal sanitario, manufactura de goma
Agentes químicos inorgánicos
Sales de platino, vanadio
Sales de persulfato
Trabajadores de chapado, niquelado
Peluquería
Agentes químicos orgánicos
Fármacos (antibióticos, piperacina,
Cimetidina. Salbutamol, metildopa)
Desinfectantes (Cloramina T, glutaraldehido
Enflurano
Parafenilendiamina
Isocianatos, anhídridos ácidos.
Resina epoxy, etilaminas
Acrilatos
Producción de medicamentos
Personal sanitario
Anestesiología
Industria cosmética, tintes
Industria del plástico, pinturas,
barnices, automóvil.
Dentistas, manipuladores de pegamentos
Tabla II: Algunos agentes implicados de forma frecuente en el AO.

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Mucho menos conocidos son los mecanismos
inmunológicos involucrados en la fisiopatología
del AO por ABPM. Solamente en algunos de
ellos como las sales de platino, las sales de per-
sulfato y los anhídridos ácidos, el AO está
mediado por un mecanismo inmunológico clási-
co de hipersensibilidad inmediata mediada por
IgE.
Los ABPM son sustancias altamente reactivas
que forman uniones covalentes estables con frac-
ciones hidroxil (-OH), amino (-NH2) y tiol (-S) de
proteínas presentes en las vías aéreas. Los iso-
cianatos constituyen el prototipo de ABPM. Se
unen a diversas proteínas tales como la tubulina
ciliar, actina o albúmina. Los isocianatos estimu-
lan el crecimiento y activación de células mono-
nucleares de sangre periférica (CMSP) de enfer-
mos con AO por Isocianatos. Por el contrario, no
estimulan las CMSP de trabajadores no asmáti-
cos expuestos, ni de asmáticos atópicos y no ató-
picos (Sastre J y col.).
Varias líneas de investigación han demostrado
que los linfocitos T están directamente involu-
crados en la patogénesis de AO por ABPM.
Ciertas subpoblaciones de células T antígeno-
específicas son “secuestradas” en los pulmones
de trabajadores con AO causado por isociana-
tos, sufriendo una expansión clonal después de
una exposición suficiente al agente causal. Las
muestras de biopsias bronquiales de trabajado-
res con AO por isocianatos han revelado un
infiltrado linfocítico con predominio CD8+ (linfo-
citos T citotóxicos), muy diferentes al infiltrado
CD4+ TH2 del AO por agentes de alto peso
molecular. Los clones de linfocitos T CD8+ en el
AO por ABPM producen grandes cantidades de
IL-5 e IFN-α pero no de IL-4 ni IL-13. Esto se
entiende a sabiendas de que los linfocitos
TCD8+ humanos pueden expresar un patrón
mixto de citocinas TH1 (IFN-α) o TH2 (IL-5)
(Lee NA y col.).
Otros investigadores han demostrado un incre-
mento en la actividad quimiotáctica para neutró-
filos, asociada con reclutamiento y activación de
estas células proinflamatorias durante las reac-
ciones asmáticas causadas por isocianatos.
Igualmente, se han encontrado incrementos sig-
nificativos en el número de eosinófilos y neutrófi-
los en el esputo de los trabajadores con AO des-
pués de la exposición inhalativa a agentes sensi-
bilizantes de bajo peso molecular (Malo JL y
col.). Anees y cols. sugieren que el AO por ABPM
podría diferenciarse en dos variantes: eosinofíli-
ca y no eosinófilica, aunque en ambos grupos se
encuentra una neutrofilia significativa en el espu-
to. Estos hallazgos indican que los neutrófilos
están involucrados en la patogénesis del AO por
ABPM, contrastando con el “dogma eosinófilico”
del asma (Malo JL y col.). Incluso algunos estu-
dios recientes han cuestionado el protagonismo
central del eosinófilo en el asma en general al no
encontrar inflamación eosinófilica en el 50% de
los asmáticos convencionales. Este asma no
eosinófilica está asociada con neutrofilia e incre-
mento de IL-8 en esputo.
Destacamos que:
- La patogénesis del AO por ABPM sigue sien-
do en gran parte desconocida.
- Algunos clones de linfocitos T CD8+ (citotó-
xicos), con un perfil de citocinas bien defini-
dos (IL-5, IFN-α), están involucrados en la
patogénesis del AO por ABPM, claramente
diferenciados de los que operan en el asma
atópica.
- Es importante considerar el protagonismo
de la quimiocina IL-8, potente factor quimio-
táctico específico para el neutrófilo y de la
neutrofilia consecuente, en la patogénesis
del AO por ABPM.
Clínica
La clínica del AO es similar a la del asma en
general. Es necesario reflejar en la anamnesis si
existe la posibilidad de contacto en el medio
laboral con un agente causal de AO y preguntar
al paciente sobre los periodos de tiempo en que
puede inhalarlo, ya que este contacto puede ser
solamente de horas y durante uno o varios días
a la semana. El resto de los días de la semana
puede estar asintomático al no inhalar el agen-
te causal. Es preciso investigar el patrón típico

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de exacerbación-remisión de síntomas en rela-
ción con los periodos de exposición-excedencia
laboral (por fiestas, vacaciones o baja por
enfermedad).
Es importante conocer que los agentes de bajo
peso molecular producen, con frecuencia, reac-
ciones tardías al cabo de 4 a 8 horas después de
inhalar el agente causal. Pueden presentar los
síntomas por la noche, en su casa, aparentemen-
te sin relación con el ambiente laboral.
La exploración física y el estudio funcional res-
piratorio pueden ser normales fuera de la exa-
cerbación, como en el asma en general.
También podemos encontrarnos en la situación
opuesta, con síntomas y una espirometría con
patrón obstructivo a pesar de llevar varios días
el paciente sin su actividad laboral (Quirce S y
col.).
Diagnóstico diferencial
Valoramos en este apartado el diagnóstico dife-
rencial del paciente que, teniendo asma o una
sintomatología próxima al asma, se plantea la
duda de si este asma es inducido por el trabajo o
agravado en el puesto de trabajo.
Existen pocos estudios sobre el agravamiento
de síntomas en el trabajo en pacientes diagnos-
ticados de asma con anterioridad. La compara-
ción de los estudios realizados con este objetivo
es difícil debido a las diferentes definiciones de
asma. El objetivo de la mayor parte de estudios
relacionados con asma es encontrar factores
etiológicos inductores de asma ocupacional y no
los factores que desencadenan síntomas en los
asmáticos establecidos sin relación con el asma
ocupacional. Un estudio finlandés (Saarinen K y
col.) basado en un cuestionario enviado a 2613
asmáticos entre 20 y 65 años encontró que el
21 % de los que respondieron referían síntomas
asmáticos agravados en el trabajo al menos
semanalmente durante el mes anterior. La pre-
valencia de los síntomas de asma agravados por
el trabajo se incrementaba con la edad y era
frecuente entre los empleados adultos asmáti-
cos.
Historia natural
Los pacientes diagnosticados de AO rara vez pre-
sentan historia de asma infantil. El periodo de
latencia desde el comienzo de la exposición al
debut de los síntomas parece depender de la
naturaleza del agente causal y del grado de
exposición, siendo más prolongado para los com-
puestos de alto peso molecular que para los
ABPM (Malo JL y col.). El 50 % de los pacientes
desarrollan los síntomas en los 2 primeros años
de exposición. En la historia natural del AO inmu-
nológico, con periodo de latencia, destacamos las
siguientes etapas o escalones desde el comienzo
de la exposición hasta pasados meses o años de
la separación del agente causal.
- Comienzo de la exposición
- Sensibilización
- Asma ocupacional que puede ser precedido
o no por Rinoconjuntivitis
- Cese de la exposición
- Persistencia del asma
Existen numerosos estudios retrospectivos que
indican que el abandono de la exposición puede o
no mejorar el asma y la HRB (Chan-Yeung M y
col.). Las variables más importantes que deter-
minan la recuperación son la duración total de la
exposición, la duración de la exposición después
del comienzo de los síntomas y la intensidad del
asma en el momento del diagnóstico.
Tratamiento. Pronóstico.
Aspectos médico legales.
Impacto socioeconómico y
sanitario del asma relaciona-
do con el trabajo
TRATAMIENTO
La medida terapéutica más importante en el AO
inmunológico es el cese total de la exposición al
agente causal, lo cual implica cambio de puesto
de trabajo o incapacidad laboral para aquellos
trabajos que se relacionen con el agente ocupa-
cional responsable del AO. Las personas que
continúan expuestas al agente causal después
de ser diagnosticados de AO, generalmente

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empeoran. El uso de una mascara protectora
durante la exposición generalmente tampoco
previene el empeoramiento. En el AO no inmu-
nológico puede ser posible volver al lugar de
trabajo después de mejorar y siempre que las
medidas de control higiénicas establecidas sean
correctas.
El tratamiento farmacológico del AO es similar al
del asma en general. Es el recomendado en las
directrices actuales, en función de la gravedad.
Debe hacerse durante el periodo de evaluación
ya que, en general, son precisas varias semanas
para la realización de las pruebas necesarias
para el diagnóstico.
En bastantes casos, aunque al paciente se le
separe definitivamente del agente causal, puede
persistir obstrucción bronquial y/o HRBI, funda-
mentalmente cuando el paciente lleva años de
exposición. En estos casos se deberá tratar el
asma “residual” como el asma en general en
función de la clasificación de su intensidad,
siguiendo el GINA. Es posible modular el desen-
lace mediante fármacos y se ha comprobado
mejoría del asma cuando se utilizan esteroides
inhalados después de abandonar la exposición
(Malo JL.).
ASPECTOS MÉDICO LEGALES
El AO, que desde el punto de vista legal sería
mejor denominar asma profesional, de forma
similar a otras enfermedades profesionales, está
tipificada por la ley y existe una normativa legal
que regula el derecho del trabajador a recibir una
compensación en caso de padecimiento. Este
hecho aumenta el interés que tiene el diagnósti-
co entre asma agravada en el trabajo y asma
estrictamente profesional. En ocasiones es preci-
so la intervención de médicos, jueces, abogados,
higienistas industriales, técnicos en prevención
de riesgos laborales, etc.
Cuando se confirma el diagnóstico de AO se debe
retirar al trabajador de su puesto de trabajo y, si
es posible, realizar revisiones periódicas. En el
AO inmunológico si no es factible el cambio de
puesto de trabajo se solicitará la Incapacidad
permanente. Existe la posibilidad de pensión de
incapacidad vitalicia o indemnización a tanto
alzado, así como la compatibilidad con otros tra-
bajos donde no esté presente el agente ocupa-
cional responsable del AO. En caso de tener un
diagnóstico de certeza con prueba de provoca-
ción bronquial específica y, a pesar de ello dene-
garse las posibilidades anteriores, cabe el recur-
so por la vía judicial en los Juzgados de lo social.
En el AO no inmunológico si el paciente mejora
de forma suficiente puede intentarse su reincor-
poración al mismo lugar de trabajo siempre que
no existan niveles tóxicos de irritantes.
IMPACTO SOCIOECONÓMICO Y SANITARIO DEL
ASMA RELACIONADO CON EL TRABAJO
Cada vez existe una mayor evidencia de que el
medio laboral contribuye en forma significativa a
la prevalencia general del asma. En la actualidad
se siguen produciendo una serie de controversias
en relación con el asma ocupacional (Vandenplas
O y col.).
- ¿Cuál es la historia natural del asma ocupa-
cional y de que forma la exposición al agen-
te causal influye en el desenlace clínico?
- ¿Cómo la historia natural del asma inducida
por irritantes (RADS) difiere del asma ocu-
pacional mediado inmunológicamente?
- ¿Tienen las condiciones laborales un impac-
to significativo en el asma de forma inde-
pendiente de la etiología de la enfermedad?
- ¿Qué importancia, en términos sociales y
económicos, tiene la incapacidad laboral
producida por AO?
- ¿Qué papel tiene el clínico para reducir las
consecuencias para la salud respiratoria del
AO?
- ¿Hasta qué grado los esquemas de seguros
sociales y compensaciones consiguen bue-
nos resultados en el AO y en el asma agra-
vado por el trabajo?

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12 Lemiere C, Romeo P, Chaboillez S, Tremblay C,and Malo JL. Airway inflamation and functional chan-
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646.
13 Malo J-L, Ghezzo H, D’Aquino C, L’Archevêque J, Cartier A, Chang-Yeung MM. Natural history of occupa-
tional asthma: Relevance of type of agent and other factors in the rate of development of symptoms in
affected subjects. J Allergy Clin Immunol 1992;90:937–943).
14 Malo JL, Cartier A, Cote J, Milot J, Leblanc C, Paquette L, Ghezzo H, Boulet LP. Influence of inhaled ste-
roids on recovery from occupational asthma after cessation of exposure: an 18-month double-blind cros-
sover study. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:953–960).

15
15 Malo JL, Chan Yeung M. Occupational asthma. J. Allergy Clin Immunol 2001;108:317-328.
16 Mapp C.E. The role of genetic factors in occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22:173.178.
17 Quirce S, Sastre J. Definición y clasificación. En: Patología respiratoria alergica ocupacional. Sastre J,
Quirce S., eds. Madrid, Emisa. 2003, pp 17-22.
18 Quirce S. Historia natural, pronóstico y tratamiento del asma ocupacional. En: Patología respiratoria
alergica ocupacional. Sastre J, Quirce S., eds. Madrid, Emisa. 2003, pp 69-83.
19 Quirce S, Sastre J.Historia clínica. En: Patología respiratoria alergica ocupacional. Sastre J, Quirce S.,
eds. Madrid, Emisa. 2003, pp 17-22.
19 Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R, Uitti J, Tammilehto L, Klaukka T, Kurppa K. Prevalence of
work-aggravated symptoms in clinically established asthma. 2003. Eur Respir J;22:305-309.
20 Sastre J, Vandenplas O, Park H-S. Patogénesis of occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22:364-373.
21 Vandenplast O., Malo J-L. Definitions and types of work-related asthma: a nosological approach. Eur
Respir J 2003; 21:706-712.
22 Vandenplas O, Toren K, Blanc PD. Health and socioeconomic impact of work-related asthma. Eur Respir
J 2003; 22:689-697.

16
CUESTIONARIO
01.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es determinante en el concepto de asma ocupacional?
a.- Asma de causa alérgica
b.- Tener un trabajo con exposición de agentes capaces de inducir asma ocupacional
c.- Clínica sugestiva de asma en el lugar de trabajo
d.- Clínica de asma de comienzo en el adulto.
e.- Inflamación, hiperreactividad bronquial y variación al flujo aéreo por causa ocupacional y no
por estímulos presentes fuera del lugar de trabajo.
02.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no sugiere asma ocupacional?
a.- Paciente con asma desde hace años que empeora en su puesto de trabajo en el interior de
cámaras frigoríficas.
b.- Paciente previamente sano que se expone de forma intensa a gases irritantes manteniendo
posteriormente durante más de seis meses hiperreactividad bronquial.
c.- Peluquera que tras varios años trabajando con persulfatos comienza a presentar tos, pitidos
en tórax y disnea.
d.- Panadero que después de varios años de trabajo presenta Rinitis y unos meses después
comienza con asma.
e.- Asma de comienzo en el adulto que mejora claramente durante las vacaciones y los fines de
semana.
03.- Una de las siguientes afirmaciones no es cierta:
a.- En el Asma Ocupacional sin periodo de latencia o Síndrome de disfunción de la vía aérea
(RADS) es común encontrar un mecanismo inmunológico de base.
b.- El Asma Ocupacional causado por agentes de alto peso molecular tiene un comportamiento
similar al asma atópica Ig-E mediado convencional.
c.- La mayoría de los agentes ocupacionales de bajo peso molecular son causa de Asma
Ocupacional a través de un mecanismo inmunológico no mediado por IgE.
d.- El Asma Ocupacional es la enfermedad respiratoria de origen profesional más frecuente en el
mundo occidental desarrollado.
e.- En el Asma Ocupacional, a pesar del cese de la exposición al agente ocupacional sensibilizan-
te, el asma puede persistir de forma indefinida.
04.- En el desarrollo del asma ocupacional, ¿cual de las siguientes afirmaciones no es cierta?
a.- Los factores genéticos son importantes.
b.- La duración de la exposición a los agentes causales desempeñan un papel determinante.
c.- El mecanismo inmunológico IgE mediado es decisivo en todos los casos de asma ocupacional.
d.- La posibilidad de producirse en un individuo un asma ocupacional depende de las característi-
cas intrínsecas del agente causal.

17
05.- Una vez realizado el diagnóstico de asma ocupacional inmunológico hay que tener pre-
sente las siguientes posibilidades. Una de las siguientes afirmaciones no es correcta.
a.- Debe de cambiarse el puesto de trabajo.
b.- Incapacidad laboral permanente si no se puede realizar lo anterior.
c.- Tratamiento con esteroides tópicos y agonistas B2 adrenérgicos.
d.- La evitación del agente ocupacional cura siempre la enfermedad.
e.- Se puede volver a trabajar en otra empresa donde no existan los posibles agentes ocupacio-
nales responsables de su enfermedad.
06.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto al Asma Ocupacional (AO) no es
correcta?
a.- Alrededor del 10% del asma de comienzo en el adulto puede ser AO.
b.- El AO es la enfermedad laboral de aparato respiratorio más prevalente en la actualidad.
c.- Los factores de riesgo para desarrollar AO son prácticamente el tabaquismo, la atopia y el
fenotipo HLA.
d.- El AO es un buen modelo de asma de comienzo en el adulto.
e.- Los cuestionarios dirigidos a las distintas profesiones de riesgo es un método empleado en los
estudios epidemiológicos de AO.
07.- ¿Cual de los siguientes agentes es una sustancia de bajo peso molecular?
a.- Espiramicina.
b.- -amilasa.
c.- Látex
d.- Harina de soja.
e.- Serrín de madera.
08.- En la historia natural del AO ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta?
a.- Rara vez presentan historia de asma infantil.
b.- El 50% de los pacientes desarrollan los síntomas en los 2 primeros años de exposición.
c.- El periodo de latencia es más largo para los agentes de alto peso molecular que para los
agentes de bajo peso molecular.
d.- El cambio en el puesto de trabajo garantiza la recuperación del paciente.
e.- La duración de la exposición después del comienzo de los síntomas influye en la recuperación
del paciente.
09.- Con respecto al tratamiento del AO ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
a.- No debe de ser tratado con fármacos el posible AO en la fase de diagnóstico.
b.- Es posible mejorar el asma residual tras el cambio de puesto de trabajo con el uso de este-
roides inhalados.
c.- El uso de mascarilla protectora ha demostrado una gran utilidad para evitar la progresión del AO.
d.- Cuando el AO es por agentes de bajo peso molecular la separación del puesto de trabajo con-
sigue una curación total de la enfermedad.
e.- El asma preexistente agravada por la exposición laboral no precisa tratamiento farmacológico.

10.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta.
a.- Los agentes que frecuentemente producen RADS son humos, cloros, amoniaco, dióxido de
azufre.
b.- Entre los agentes de alto peso molecular destacan las proteínas de origen animal.
c.- El isocianato de tolueno (TDI) es un claro ejemplo de agente de alto peso molecular.
d.- Las sales de persulfato se emplean con frecuencia en las peluquerías.
e.- El grado de exposición al agente inductor del AO es la variable que más influye en el inicio de
la enfermedad.
18

19
Respuestas fascículo 1, capítulo I (Asma ocupacional)
Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección:
Fmc SEPAR, c/Provenza 108, bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20
Nombre:____________________________________________________________________
Centro de trabajo:____________________________________________________________
Señale con un círculo la respuesta correcta
1.- a b c d e
2.- a b c d e
3.- a b c d e
4.- a b c d e
5.- a b c d e
6.- a b c d e
7.- a b c d e
8.- a b c d e
9.- a b c d e
10.- a b c d e

20

A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e a l t o p e s o m o l e c u l a r
21
ASMA OCUPACIONAL POR
HIPERSENSIBILIDAD A AGENTES
DE ALTO PESO MOLECULAR
Eduard Monsó Molas
Servei de Pneumologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
Capítulo II
Correspondencia: Eduard Monsó. Servei de Pneumologia. Hospital Germans Trias i Pujol
Carretera del Canyet s/n. 08916 Badalona
Telf. 934978920; Fax: 934978843; Correo electrónico: emonso@ns.hugtip.scs.es

22

Introducción
El asma ocupacional es una enfermedad caracte-
rizada por la existencia de un transtorno ventila-
torio obstructivo variable y/o hiperreactividad
bronquial cuya causa es atribuible al ambiente
ocupacional y no a estímulos externos al lugar de
trabajo (1). Cuando el asma ocupacional está
mediado por hipersensibilidad presenta un perio-
do de latencia inicial asintomático, en la mayoría
de casos es inferior a dos años, aunque en algu-
nos entornos laborales puede llegar a superar los
cinco años (2). Cuando la sensibilización ya se
haya producido cualquier nueva exposición al
agente causal puede determinar aumento en la
reactividad bronquial y crisis de asma. La mayor
parte de casos de asma ocupacional causados
por agentes de alto peso molecular (igual o supe-
rior a 1000 ó 5000 Da, según autores) sigue este
patrón clínico, y su mecanismo inmunológico
documentado o probable está mediado por anti-
cuerpos IgE. La enfermedad afecta más frecuen-
temente a los sujetos atópicos, y, de hecho, el
mecanismo de inducción de hiperreactividad
bronquial y/o asma bronquial por los sensibilizan-
tes de alto peso molecular presentes en el
ambiente ocupacional es el mismo que el que se
produce tras la exposición a alergenos externos
al ambiente laboral: la constricción bronquial
causada en el contexto ocupacional es debida
fundamentalmente a inflamación y contracción
de la musculatura lisa. Las alteraciones histopa-
tológicas que se observan en el asma ocupacional
por hipersensibilidad a agentes de alto peso
molecular, independientemente de la causa y del
mecanismo etiopatogénico implicado, son básica-
mente iguales a las que se observan en el asma
de origen no laboral, ya que en ambas situacio-
nes las biopsias bronquiales muestran denuda-
ción del epitelio bronquial, engrosamiento de la
membrana basal, fibrosis subepitelial, edema,
hipertrofia del músculo liso, infiltración de la
mucosa por células inflamatorias, fundamental-
mente eosinófilos, y/o obstrucción de la luz bron-
quial por moco. Algunas particularidades del
asma ocupacional por hipersensibilidad a agentes
de alto peso molecular se muestran en la tabla 1.
La mayoría de las sustancias de alto peso mole-
cular que causan asma ocupacional son proteínas
o polisacáridos de procedencia animal o vegetal
que se comportan como antígenos completos
que estimulan la síntesis de IgE. Cuando estas
sustancias son inhaladas se unen a la IgE especí-
fica que se encuentra en la superficie de los mas-
tocitos y basófilos, desencadenando una secuen-
cia de acontecimientos celulares que conducirán
a la liberación de mediadores preformados o sin-
tetizados de novo y al reclutamiento y activación
celular. En última instancia este proceso produci-
rá la reacción inflamatoria en las vías respirato-
rias característica del asma.
En la tabla 2 se muestran algunos los agentes de
alto peso molecular causantes de asma ocupa-
cional más importantes. Un listado más exhausti-
23
DE ALTO PESO MOLECULAR

24
Tabla 1. Tipos de asma ocupacional según el mecanismo causal implicado (Chan-Yeung M, Malo JL.
Occupational asthma. N Eng J Med 1995;333:107-112.).
POR
HIPERSENSIBILIDAD
SIN
HIPERSENSIBILIDAD
CARACTERÍSTICAS Alto peso molecular Bajo peso molecular Asma por irritantes
Clínica
Período de latencia Largo Corto Muy corto
Respuesta
a la provocación
bronquial
Inmediata, dual Tardía, dual No se realiza
Predisponentes Atopia, tabaco Desconocidos Desconocidos
Histopatología
Descamación epitelial
Fibrosis subepitelial
M. basal engrosada
Eosinófilos
Linfocitos
++
++
++
+++
++
++
++
++
+++
++
+++
+++
++
+/-
+/-
Tabla II: Principales sustancias y ocupaciones causantes de asma ocupacional por agentes de alto peso molecular.
Agente Profesión o Actividad industrial
Proteinas animales Veterinarios, manipuladores de animales
Proteínas de marisco, huevo, leche Manipuladores de alimentos
Acaros de almacenaje Granjeros, ganaderos
Proteinas aviares Granjas avícolas
Mosquitos, quironómidos Manipuladores alimentos para peces
Harina de cereales Panadería, manipuladores de grano
Soja Granjeros, panaderos, ganaderos
Grano Estibadores portuarios, granjeros
Café, té Procesadores de alimentos
Enzimas ( -amilasa, B. subtilis) Panadería, farmacia, detergente
Psyllium Farmacia, personal sanitario
Madera Carpintería
Látex Personal sanitario, manufactura goma
Gomas vegetales (guar, arábiga) Industria alimentaria y farmacéutica

25
vo de las principales sustancias causantes de
asma ocupacional puede consultarse en varias
publicaciones (3-5).
Proteínas animales
Tanto la exposición a mamíferos como a molus-
cos y/o crustáceos se ha mostrado como causan-
te de asma ocupacional. Los antígenos de alto
peso molecular de pequeños mamíferos como la
rata, el ratón y el conejo de indias, proteínas que
fundamentalmente están presentes en la orina,
causan sensibilización, rinoconjuntivitis y asma
bronquial en los trabajadores de laboratorio
expuestos. Asimismo, antígenos de vaca y otros
grandes mamíferos se han mostrado capaces de
generar IgE específica y síntomas respiratorios
en ganaderos, y la preparación de moluscos y/o
crustáceos destinados al consumo humano o ani-
mal también pueden causar asma bronquial en
los trabajadores inplicados en su procesado.
En los trabajadores de laboratorio expuestos a
animales Newman-Taylor y Gordon notificaron
una prevalencia de alergia respiratoria dels 20-
40%, que incluía tanto la rinoconjuntivitis como
la hiperreactividad bronquial y el asma, siendo la
prevalencia de asma bronquial del 10%, muy
superior a la observada en la población general
del mismo territorio (6). Los síntomas podían
aparecer ya un mes después del inicio de la
exposición, aunque en la mayoría de casos el
intervalo medio de exposición era de 2-3 años
antes de el desarrollo de la sintomatologia (7) La
incidencia anual de asma ocupacional en los tra-
bajadores de laboratorio en Gran Bretaña se ha
estimado en algo más de 200 casos nuevos por
cada millón de trabajadores implicados en ese
trabajo (8). La primera manifestación suele ser la
rinoconjuntivitis y/o la urticaria, que progresa en
una fracción de los casos a asma bronquial, suce-
diendo esto último fundamentalmente en los
sujetos en los que se puede identificar sensibili-
zación con IgE específica. Cullinan y cols. estu-
diaron la aparición de síntomas respiratorios aso-
ciados al trabajo en una cohorte de 238 trabaja-
dores de tres instituciones especializadas en
investigación animal con pequeños mamíferos
que no habían estado nunca expuestos a ratas
antes de empezar su actividad en ese entorno
laboral, observando que sus síntomas respirato-
rios se relacionaban con la intensidad de exposi-
ción (9). Igualmente, Gautrin y cols., en un estu-
dio realizado sobre una cohorte de aprendices
expuestos a animales de laboratorio en los que
no existía exposición anterior a este tipo de ani-
males observaron que el número de horas en
contacto con roedores era un determinante fun-
damental de la aparición de sensibilización (10).
El tiempo de contacto con los animales es un
marcador adecuado de exposición a alergenos
específicos en los trabajadores de laboratorio
(11), y las exposiciones a concentraciones más
elevadas de aeroalergenos de este tipo de ani-
males se asocia a una mayor prevalencia sensibi-
lización específica, con una relación dosis-res-
puesta objetivable (12-14). La prevalencia de
síntomas es también más elevada en los sujetos
expuestos a concentraciones medias respecto los
expuestos a concentraciones bajas de aeroaler-
genos, prevalencia, que ya no aumenta en los
sujetos expuestos a las concentraciones más ele-
vadas, observación que sugiere que una exposi-
ción moderada al agente causal de asma bron-
quial ya es suficiente para desencadenar la apari-
ción de la sintomatología en los sujetos previa-
mente sensibilizados, no incrementandose la fre-
cuencia de enfermedad porque la exposición
pase a ser más elevada.
La atopia se asocia a una mayor incidencia de
sensibilización específica en los expuestos a ani-
males de laboratorio (6), y existen evidencias de
que su existencia puede reducir el período de
tiempo de latencia antes de la aparición de sinto-
matología respiratoria una vez se ha iniciado la
exposición a aeroalergeno (15). Sin embargo,
dos tercios de los sujetos atópicos que permane-
cen en lugares de trabajo que implican la exposi-
ción a concentraciones elevadas de antígenos de
animales de laboratorio nunca generan sensibili-
zación específica (9), por lo que la limitación de
la exposición únicamente a los sujetos no atópi-
cos no parece justificable.

26
En el estudio de Gautrin y cols. realizado en
aprendices sin exposición previa a animales de
laboratorio se observó que cerca del 10% de los
sujetos ya mostraba sensibilización específica
antes del inicio de la exposición en su centro de
formación (10), una sensibilización inicial que
debía atribuirse a la existencia de algún tipo de
sensibilización cruzada con antígenos ambienta-
les, como los generados por los animales domés-
ticos (16). Reforzando esta observación, en su
estudio se observó también la aparición de sensi-
bilización a antígenos de animales de laboratorio
en sujetos que iniciaban el aprendizaje de ocupa-
ciones que no implicaban exposición a pequeños
mamíferos, como panadería y tecnología denta-
ria. Aunque estas observaciones implicaban la
existencia de exposición a antígenos propios de
los animales de laboratorio en entornos no labo-
rales y/o a antígenos ambientales capaces de
generar reacciones cruzadas, la sensibilización
específica de nueva aparición en el programa de
aprendizaje con exposición a pequeños mamífe-
ros se mostraba como muy importante, llegando
a triplicar la sensibilización inicial a roedores, y
siendo cercana al 5% en los expuestos a orina de
rata, datos que mostraban el elevado poder sen-
sibilizante de este tipo de aeroalergenos (17), y
evidenciaban que la sensibilización específica
adquirida durante los aprendizajes con exposi-
ción a antígenos animales llegaban a multiplicar
la sensibilización ambiental a estos antígenos
(18).
En Finlandia, donde la cría de ganado bovino se
realiza la mayor parte del año en edificios de
confinamiento, la sensibilización a alergenos de
este tipo animal es frecuente, y el asma bron-
quial en este entorno laboral es la causa más fre-
cuente de asma ocupacional por animales (19).
Los trabajadores expuestos a proteínas de
moluscos y/o crustáceos, fundamentalmente en
la preparación del producto para la industria ali-
mentaria, pueden desarrollar asma ocupacional.
La manipulación de cangrejo de las nieves, que
requiere el hervido del producto y su manipula-
ción posterior para el empaquetado, implica la
exposición a aerosoles que contienen proteínas
antigénicas causantes de la aparición de asma
ocupacional en el 15% del total de trabajadores
expuestos en el este del Canada, efecto mediado
por sensibilización específica en la mayoría de los
casos (20,21), y situaciones similares han sido
descritas con otros mariscos y crustáceos, aun-
que con una menor frecuencia de sensibilización
y aparición de sintomatología respiratoria (22).
Harinas
La incidencia de asma ocupacional en manipula-
dores de harinas, panaderos y/o pasteleros se ha
estimado en 200-800 casos nuevos anuales por
cada millón de trabajadores (8,23-25), aunque la
incidencia de sensibilización a harinas en este
contexto laboral es sensiblemente más elevada,
y se estima que llega a aparecer anualmente en
10 de cada mil trabajadores (26,27) (Figura 1).
En un estudio de una muestra representativa de
cerca de 1000 aprendices de panadería alemanes
seguidos longitudinalmente la sensibilización era
del 12% en el segundo año de formación, para
aumentar progresivamente hasta el 30% al fina-
lizar el aprendizaje (28). Cullinan y cols. realiza-
ron un estudio de cohorte en este entorno labo-
ral, que incluyó 264 trabajadores no expuestos
previamente a harina controlados desde el
momento de su incorporación a un lugar de tra-
bajo que implicaba exposición a este agente de
alto peso molecular, con un seguimiento medio
de 26 meses (27), y encontraron que tanto la
sensibilización específica como la aparición de
síntomas respiratorios se relacionaba con la
intensidad de exposición a la harina, y que esta
relación se veía muy influida por la atopia. La
atopia es un factor de riesgo bien definido para la
sensibilización a la harina, y en el estudio realiza-
do por Gautrin y cols en aprendices de panade-
ría/pastelería la existencia de clínica de rinitis
alérigica al inicio de la exposición se asociaba con
un mayor riesgo de sensibilización a la harina
(10). De hecho, aunque la sensibilización especí-
fica a harinas también puede aparecer en sujetos
no atópicos, esto parece requerir una exposición
de elevada intensidad, mientras que el los atópi-

27
cos exposiciones a menos intensas ya pueden
llegar a generar sensibilización al producto (9).
Cerca de 40 antígenos distintos presentes en la
harina de trigo, de cebada y de centeno, son los
principales causantes de asma ocupacional en los
panaderos, existiendo entre estos cereales una
elevada sensibilidad cruzada debida a su estre-
cha relación taxonómica, que determina que
cuando se produce sensibilización específica ésta
sea múltiple en la mayoría de los casos (29-31).
La sensibilización cruzada entre antígenos de
plantas es un fenomeno bien conocido y puedo
producirse también entre cereales de uso ali-
mientario y gramíneas presentes en los céspedes
salvajes o de jardinería (32).
Menos frecuentemente el asma ocupacional en
los trabajadores expuestos a harina es debido a
otros alergenos que también se utilizan en pana-
dería y/o pastelería, como es la alfa-amilasa,
antígeno de origen fúngico que permite un mayor
control del amasado. En los sujetos sensibiliza-
dos a la alfa-amilasa se identifica IgE específica
fundamentalmente contra una proteína de más
de 50 kDa (33,34). Más excepcionalmente la
sensibilización y el asma ocupacional puede
deberse a ácaros de almacenamiento, como
Lepidoglyphus destructor o Acarus siro, que pue-
den estar presentes en las zonas de almacenado
de grano y harinas (35).
La soja se ha mostrado como causa de asma
ocupacional en manipuladores de harina de este
vegetal (36-38). La harina de soja contiene pro-
teinas de alto peso molecular (18-51 kDa) capa-
ces de causar asma ocupacional en los sujetos
sensibilizados (39,40), distintas de las proteinas
de bajo peso molecular presentes en la cáscara
de la soja, capaces de causar epidemias de
asma en poblaciones que viven cerca de las
zonas portuarias de carga y descarga de este
vegetal (41-45).
Látex
Se conoce por látex la savia del árbol del caucho
(Hevea brasiliensis). Numerosos materiales
constan en su composición de este agente de
alto peso molecular, fundamentalmente produc-
tos utilizados en el ámbito sanitario: guantes,
jeringas, catéteres, sondas y equipos de infu-
sión. El uso de guantes de látex, no obstante, no
Fig 1. Asma por agentes de alto peso molecular: Prueba de provocación específica positiva en una paciente con asma ocupacional
por harina de trigo.

28
es exclusivo del personal sanitario y se ha gene-
ralizado en esta última década, circunstancia que
se ha visto acompañada de un incremento en la
prevalencia de sensibilización (46,47). En los
sujetos sensibilizados puede aparecer asma
bronquial y otras reacciones de hipersensibilidad
al látex, tanto localizadas como sistémicas, que
incluyen urticaria, rinoconjuntivitis, angioedema
y anafilaxia. El polvo utilizado como lubricante de
los guantes de látex es un factor relacionado con
la sensibilización, ya que las proteínas aerosoli-
zadas del látex se adhieren a él y pueden provo-
car síntomas respiratorios cuando son inhaladas
por sujetos sensibilizados (48). Las reacciones
inmediatas se relacionan con la existencia de
anticuerpos IgE específicos frente a las proteínas
del látex, pero algunas de las reacciones locales
asociadas al uso de guantes de látex pueden no
estar mediadas por inmunoglobulinas, y ser
debidas a productos químicos que se añaden en
el proceso industrial de fabricación del producto.
Estas reacciones suelen manifestarse como reac-
ciones cutáneas no inmediatas, y dependen fun-
damentalmente de la inmunidad celular (49-51).
Algunos sujetos alérgicos al látex también lo son
a ciertos alimentos vegetales, ya que hay frutas
que presentan en su composición proteínas
comunes con el látex (plátano, castaña, aguaca-
te, kiwi, cacahuete, entre otros), situación que
determina que en los sujetos con hipersensibili-
dad la prevalencia de alergia a frutas sea signifi-
cativamente superior a la observada en poblacio-
nes control (52).
La mayor parte de casos de hipersensibilidad al
látex aparecen en grupos de riesgo definidos,
con exposición repetida al látex como único fac-
tor de riesgo común a todos ellos. En la actuali-
dad, más de la mitad de casos son trabajadores
del sector sanitario, y en este colectivo la preva-
lencia estimada se sitúa entre el 2,5 y el 17%.
(52-54). De entre los trabajadores de una planta
de producción de guantes quirúrgicos de látex
investigados en un estudio transversal, 11%
mostraron sensibilización cutánea al látex y 6%
asma ocupacional (55), y un estudio similar rea-
lizado en personal de enfermeria expuesto a
latex mostró prevalencias de 5% para reactivi-
dad cutánea y de 2.5% para asma ocupacional
(46). La variabilidad observada en las prevalen-
cias de sensibilización y de asma puede ser debi-
da, entre otros motivos, a los diferentes grupos
de profesionales estudiados o a los métodos uti-
lizados para la detección de esta sensibilización
(56-60). En nuestro entorno la prevalencia de
hipersensibilidad al látex en el personal sanitario
se ha estimado en el 3% (61). La prevalencia de
sensibilización varía además según el tipo de tra-
bajo, siendo más elevada en los trabajadores de
quirófanos, donde la exposición al látex es supe-
rior, con valores cercanos al 10%, frente al 2%
observado en otras áreas del hospital (62). De
hecho, la frecuencia y duración de la utilización
de guantes es un de los principales determinan-
tes de sensibilización (57,59,63). La incidencia
de sensibilización al latex tiene un mayor signifi-
cado epidemiológico, y fue precisada en un 1%
anual por Sussman y cols. en 435 trabajadores
de la salud incorporados a un estudio de cohorte
que habían mostrado negatividad a la prueba
cutánea con látex en el primer examen (64).
La sensibilización al látex se presenta más fre-
cuentemente en los sujetos atópicos, aunque el
poder predictivo de la atopia para esta sensibili-
zación específica es bajo (46). La prueba cutánea
con látex es el método diagnóstico más emplea-
do para el diagnóstico de sensibilización al látex
en nuestro medio, y muestra una elevada sensi-
bilidad con una práctica ausencia de efectos
adversos. La detección de IgE específica en sue-
ro es la prueba alternativa, que aunque tiene un
coste algo superior no implica ningún riesgo de
reacción anafiláctica, y puede realizarse aunque
el sujeto esta tomando antihistamínicos (60).
Evitar los productos que contiene látex es esen-
cial para prevenir tanto la sensibilización como
las reacciones de hipersensibilidad a estos pro-
ductos. La creación de un ambiente laboral libre
de látex, o en su defecto la reducción de la expo-
sición, es una medida coste-efectiva si se compa-
ra con las incapacidades laborales o con los cam-
bios de lugar de trabajo derivados de estas reac-
ciones. Las estrategias que han sido propuestas

29
para reducir este riesgo en el lugar de trabajo
incluyen, la utilización de guantes y materiales
sin látex y/o de guantes sin polvo, el lavado de
los guantes que contienen polvo previamente a
su utilización y la utilización de guantes con bajo
contenido en proteínas (52,57). Bernstein y col.
han publicado una descripción de la evolución
después de la limitación de la exposición al latex,
con reducción de los síntomas cutáneos, respira-
torios y/o sistémicos en el 90% de los profesio-
nales sanitarios sensibilizados a partir de la utili-
zación de guantes sin látex en el medio laboral.
Sin embargo, por lo que hacía a los sujetos con
asma ocupacional esta mejoría únicamente se
producía en el 24% de los trabajadores que habí-
an suprimido la exposición al látex (65), lo que
da una idea de la trascendencia de esta última
situación clínica. Es importante destacar que, en
el caso de que estos pacientes precisen ser
sometidos a procedimientos quirúrgicos que
requieran el contacto entre los guantes y sus
mucosas u órganos internos, todos los manteria-
les utilizados deberán estar exentos de látex, ya
éste material es capaz de generar reacciones
anafilácticas graves. En la actualidad, y ante la
imposibilidad de la creación de un quirófano
completamente libre de látex, deben identificar-
se todas las fuentes de látex del quirófano y ase-
gurar que no se utilicen aquellos materiales para
los que exista una alternativa sin látex. Para los
que materiales que no sea posible su sustitución
se deben dar a conocer unas recomendaciones
para evitar el contacto directo de los mismos con
el paciente (66).

30
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34
CUESTIONARIO
01.- Cuando el asma ocupacional está mediado por hipersensibilidad presenta un periodo de
latencia inicial que en la mayoría de casos es inferior a...
a.- Tres meses
b.- Seis meses
c.- Un año
d.- Dos años
e.- Cinco años
02.- Los agentes de alto peso molecular son de...
a.- Más de 500 Da
b.- Más de 1000 a 5000 Da
c.- Más de 500 kDa
d.- Más de 5000 kDa
e.- Más de 50000 kDa
03.- Las biopsias bronquiales en el asma ocupacional muestran...
a.- Engrosamiento de la membrana basal
b.- Hipertrofia del músculo liso
c.- Infiltración de la mucosa por células inflamatorias
d.- Las misma alteraciones que las propias del asma bronquial no ocupacional
e.- Todas las anteriores son ciertas
04.- Los antígenos de alto peso molecular de pequeños mamíferos están presentes...
Fundamentalmente en la orina
a.- Exclusivamente en la orina
b.- Fundamentalmente en la sangre
c.- Exclusivamente en la sangre
d.- Fundamentalmente en la saliva
05.- La prevalencia de asma ocupacional en trabajadores expuestos a animales de laborato-
rio...
a.- Es del 2%
b.- Es del 5%
c.- Es del 10%
d.- Es del 20%
e.- Es del 40%

35
06.- La incidencia anual de asma ocupacional en trabajadores expuestos a animales de labo-
ratorio en...
a.- 20 casos nuevos por cada mil trabajadores
b.- 20 casos nuevos por cada 10000 trabajadores
c.- 200 casos nuevos por cada 10000 trabajadores
d.- 200 casos nuevos por cada millón de trabajadores
e.- 2000 casos nuevos por cada millón de trabajadores
07.- La atopia...
a.- Se asocia a una mayor incidencia de sensibilización específica en los expuestos a agentes de
alto peso molecular
b.- Puede alargar el período de tiempo de latencia antes de la aparición de sintomatología
c.- Exige la supresión de la exposición laboral a agentes de alto peso molecular
d.- Todas las anteriores son ciertas
e.- Ninguna de les tres primeras respuestas es cierta
08.- La sensibilización previa a la exposición ocupacional a un agente de alto peso molecu-
lar...
a.- Se da en una cuarta parte de los sujetos...
b.- Es debida a sensibilización cruzada con antígenos ambientales
c.- Se da en los trabajadores expuestos a grandes mamíferos
d.- Se manifiesta únicamente con síntomas respiratorios
e.- Todas la anteriores son ciertas
09.- El tipo de asma ocupacional más frecuente en Finlandia es...
a.- El debido a la exposición a harinas
b.- El debido a la exposición a animales de laboratorio
c.- El debido a el procesado de moluscos y/o crustáceos
d.- El debido a la ganadería vacuna
e.- El debido ácaros de almacenamiento
10.- El asma por exposición a cangrejo de las nieves...
a.- Se ha observado en los recolectores del crustáceo
b.- Aparece en un 5% de los expuestos
c.- No es mediado por IgE
d.- Es debido a sensibilización cruzada
e.- Se ha observado en el este del Canadá

36
11.- La incidencia de asma ocupacional en manipuladores de harinas se ha estimado en...
a.- 10-20 casos nuevos anuales por cada mil trabajadores
b.- se ha estimado en 100-200 casos nuevos anuales por cada diez mil trabajadores
c.- se ha estimado en 200-800 casos nuevos anuales por cada millón de trabajadores
d.- se ha estimado en 1000-1500 casos nuevos anuales por cada millon de trabajadores
e.- se ha estimado en menos de 10 casos nuevos anuales por cada mil trabajadores
12.- La incidencia de asma ocupacional en los manipuladores de harinas
a.- depende de la sensibilización a harina de trigo
b.- depende de la intensidad de la exposición
c.- depende de la atopia
d.- depende de la sensibilización a alfa amilasa
e.- todas las anteriores son ciertas
13.- El asma ocupacional manipuladores de harinas no atópicos
a.- aparece tardiamente
b.- aparece en las exposiciones a concentraciones más elevadas de alergeno
c.- se precede habitualmente de rinitis alérgica
d.- se relaciona con la sensibilización a centeno y cebada
e.- se relaciona con la sensibilización a alfa amilasa
14.- El asma ocupacional en los manipuladores de harinas
a.- Es causado por 40 antígenos presentes exclusivamente en la harina de trigo
b.- Es causado por sensibilización específica a un antígeno de cereal
c.- Es causado por antígenos ambientales presentes el plantas ornamentales
d.- Es causado por varios antígenos comunes al trigo, cebada y centeno
e.- Es causado por ácaros de almacenamiento
15.- La alfa amilasa utilizada en panadería y pastelería
a.- Es de origen animal
b.- Es de origen vegetal
c.- Es de origen fúngico
d.- Procede de un molusco
e.- Unicamente causa rinitis ocupacional

37
16.- Acarus siro es
a.- Produce alfa amilasa
b.- Causa asma por sensibilización a harinas
c.- Nunca se asocia a Lepydogliphus destructor
d.- Es un ácaro de almacenamiento
e.- Es un ácaro doméstico
17.- La manipulación de harina de soja
a.- Puede causar asma ocupacional
b.- Puede causar asma epidémico
c.- Puede causar tanto asma ocupacional como epidémico
d.- Puede causa asma en sujetos no sensibilizados
e.- Causa asma en los trabajadores de carga y descarga portuaria
18.- Proteinas de latex pueden esta presente en
a.- Hevea brasiliensis
b.- Guantes
c.- equipos de infusión
d.- Castaña
e.- Todas la anteriores son ciertas
19.- La hipersensibilidad a latex puede causar
a.- vasculitis
b.- anafilaxia
c.- eritema nodoso
d.- púrpura
e.- todas las anteriores son ciertas
20.- No es un agente de alto peso molecular
a.- Madera
b.- Psyllium
c.- Bacillus subtilis
d.- Proteinas aviares
e.- Isocianato

38

39
Respuestas fascículo 1, capítulo II
(Asma ocupacional por hipersensibilidad a agentes de alto peso molecular)
Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección:
Fmc SEPAR, c/Provenza 108, bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20
Nombre:____________________________________________________________________
Centro de trabajo:____________________________________________________________
Señale con un círculo la respuesta correcta
1.- a b c d e
2.- a b c d e
3.- a b c d e
4.- a b c d e
5.- a b c d e
6.- a b c d e
7.- a b c d e
8.- a b c d e
9.- a b c d e
10.- a b c d e

40
11.- a b c d e
12.- a b c d e
13.- a b c d e
14.- a b c d e
15.- a b c d e
16.- a b c d e
17.- a b c d e
18.- a b c d e
19.- a b c d e
20.- a b c d e

41

42

A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e b a j o p e s o m o l e c u l a r
43
DE BAJO PESO MOLECULAR
Pilar Cebollero Rivas
Médico Adjunto Servicio de Neumología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra
Roser Costa Solà
Médico Asociado. Servicio de Neumología. Hospital Universitario del Vall d'Hebron
Xavier Muñoz Gall
Médido Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario del Vall d'Hebron
Ramon Orriols Martinez
Jefe de Sección. Servicio de Neumología. Hospital Universitario del Vall d'Hebron
Capítulo III
Correspondencia: Dr. Ramon Orriols Martínez. Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Vall d'Hebron
Pº Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona
e-mail: rorriols@vhebron.net

44

Resumen
Las substancias de alto peso molecular capaces de
producir asma ocupacional, en general, forman
parte de las proteínas naturales, En contraposición,
las substancias de bajo peso molecular constituyen
una importante parte de los agentes necesarios
para producir productos sintéticos. El reciente y
progresivo crecimiento de este sector productivo
comporta todo un desafío para la medicina respira-
toria ocupacional. Nuevas causas, diferentes cami-
nos patogénicos y nuevas maneras de plantearse
el diagnóstico del asma ocupacional. Este capítulo
intenta ponernos al día de todos estos aspectos.
No obstante, como podrán adivinar es mucho el
camino que nos queda por recorrer.
Desde la segunda Guerra Mundial, el número de
substancias químicas sintéticas se ha elevado
considerablemente. Las naciones industrializadas
han utilizado estos componentes para producir
una amplia gama de productos como fibras sinté-
ticas, plásticos, disolventes, detergentes, pro-
ductos farmacéuticos, pesticidas y otros. De este
modo se han incrementando de modo progresivo
el número de trabajadores expuestos y se han
ido descubriendo nuevos agentes capaces de
producir sensibilización y enfermedades (1).
Las substancias de bajo peso molecular (BPM)
constituyen una parte importante de estos nuevos
agentes y se definen como aquellas cuyo peso
molecular es igual o inferior a 1000 daltons, si bien
algunos autores establecen este peso en 5000 (2).
Causas
Las substancias de BPM más frecuentemente
implicadas en el desarrollo de asma ocupacional
(AO) se exponen en la tabla I (3-14). Sin embar-
go, una lista completa de substancias y ocupa-
ciones asociadas puede encontrarse en algunas
revisiones (2,15,16) y en algunas páginas web
como Asmanet (17).
Prevalencia
Es difícil estimar la prevalencia exacta del AO y
aún más concretar la originada por sensibilización
a substancias de BPM, aunque algunos autores
estiman que éstas últimas suponen casi el 40%
de todos los casos de AO (15). En el Reino Unido,
entre 1989 y 1997, el registro SWORD (18)
(Surveillance of Work-related and Occupational
Respiratory Disease ) constató que de 7.400 nue-
vos casos de enfermedad respiratoria laboral por
AO, un tercio eran secundarios a exposición a
substancias químicas y un 6 % a metales.
Los agentes más frecuentemente implicados en
países industrializados han sido, en general, los
isocianatos (18,19). En un estudio de casos con-
trol en el sur de Finlandia entre 1997 y 2000, la
relación entre ocupación y riesgo de desarrollar
AO por isocianatos fue mayor (5,69) que para
otros agentes (20) habiéndose descrito una pre-
valencia media estimada entre trabajadores
expuestos regularmente a esta substancia del 2
45
DE BAJO PESO MOLECULAR

46
al 10% (21,22). No obstante, por las característi-
cas propias del país, como Canadá (British
Columbia), en donde la industria maderera está
muy desarrollada, es más frecuente otro agente,
como en este caso la madera de cedro (23).
Otras substancias como el glutaraldehido y los
persulfatos se están convirtiendo en productores
de patología emergente entre los trabajadores
de la salud (3) y de las peluquerías (24).
Patogenia
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
En el AO por isocianatos se ha descrito una aso-
ciación con el alelo HLA-DQBQ0503 y protec-
ción en presencia del alelo HLA-DBQ0501(25).
El marcador para la susceptibilidad es la substi-
tución del ácido aspártico en el residuo 57 del
HLA-DBQ. En el caso del asma por cedro rojo se
ha encontrado la presencia aumentada de ale-
los HLA-DQBI*0603 y HLA-DQBI*0302 y dismi-
nuida de DQBI*0501 (26). Otros autores reafir-
man que los alelos HLA clase 2 contribuyen a la
susceptibilidad individual para padecer asma
por substancias de BPM (27). La atopia no se
puede considerar, en general, un factor de ries-
go, a diferencia de lo que sucede en el asma
inducido por substancias de alto peso molecular
(APM) (28).
AGENTE CAUSAL
En contraste a las proteínas alergénicas, los
agentes de BPM capaces de producir AO son en
general antígenos incompletos (haptenos) que
deben unirse a otras moléculas para llegar a ser
inmunógenos. Es conocido que estos agentes
son componentes altamente reactivos capaces
de combinarse con algunas zonas específicas de
la estructura de las proteínas de la vía aérea
(29).
FORMA DE EXPOSICIÓN
El nivel de exposición parece el mayor determi-
nante en el desarrollo de AO de agentes que
actúan a través de mecanismos mediados por
IgE, la mayoría de alto peso molecular, pero tam-
bién para algunos casos de BPM como las sales
de platino y los ácidos anhídridos (28). Existe
también evidencia que puede existir interaccio-
nes entre irritantes y agentes sensibilizantes. El
tabaquismo se ha asociado con un incremento de
la sensibilización al anhídrido tetracloroftálico y a
las sales de platino (30) y la exposición al ozono
podría potenciar el desarrollo de hiperrespuesta
bronquial al hexacloroplatino (31).
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS (29)
Existen hechos como el período de latencia y el
alto grado de especificidad del inductor que
sugieren que los mecanismos inmunológicos son
la clave de la patogenía del AO causado por subs-
tancias de BPM (15). Sin embargo, sólo para
algunos agentes como los ácidos anhídridos, las
sales de platino y los tintes reactivos, existe una
clara evidencia de la existencia de mecanismos
mediados por IgE. La mayoría de agentes de BPM
no parecen producir anticuerpos IgE específicos
o los producen sólo en un pequeño subgrupo de
pacientes con AO. Además, como en el asma
producido por alergenos inhalados comunes, los
anticuerpos IgG y IgG4 específicos parecen rela-
cionarse más con el nivel de exposición que con
la enfermedad. La ausencia de anticuerpos espe-
cíficos frente a agentes de BPM ha llevado a
investigar otro tipo de mecanismos.
Se ha sugerido que una subpoblación de linfoci-
tos T y un perfil de citoquinas determinado, y
quizás distinto, puede estar involucrado en el
asma atópico en contraste con el causado por
agentes de BPM. En la actualidad, sin embargo,
los datos disponibles al respecto no son conclu-
yentes. Los isocianatos, y probablemente otros
agentes de BPM, podrían tener efectos proinfla-
matorios no inmunológicos. Aquellos se pueden
unir al glutation induciendo su deficiencia intra-
celular que puede disminuir la defensa frente a
agentes oxidantes (32). De hecho, se ha com-
probado que la exposición a isocianatos se asocia
a niveles elevados de peróxido intracelular (33).
El daño celular sobre la mucosa bronquial por
este tipo de mecanismo podría amplificar o des-
arrollar la respuesta de agentes de BPM.

47
Tabla I: Substancias de bajo peso molecular que causan asma ocupacional
TIPO AGENTE
PRODUCTO/OCUPACIÓN/
INDUSTRIA
DIISOCIANATOS
TDI
MDI
HDI
Poliuretano,barnices,plástico
Plásticos, aislantes
Pintura con pistola
ANHIDRIDOS
Ácido ftálico (PA)
Anhídrido trimetílico
Dianhidro pirometílico
Anh. Tetracloroftálico
Hexahidroftálico
Anhídrido hímico
Plásticos y resinas
Plásticos y resinas epoxi
Adhesivo epoxi
Plásticos y resinas epoxi
Industria química
Retardante de llama
METALES
Sales de platino
Sulfato de cobalto
Sulfato de cromo
Sales de cromo
Dicromato potásico
Carburo de tungsteno
Refinería de platino
Pulidores
Pintura cromado
Curtidores
Pintura plateado
Esmerilado
ANTIBIÓTICOS
Penicilina
Espiramicina
Tetraciclina
Industria farmacéutica
AMINAS
Piperazina
2 etanolamina
3 dimetilproponolamina
Etilendiamina
Hexametilentetramicina
Aminas alifáticas
Aminoetanolamina
Industria química
Pintura en spray
Manufactura de skis
Lacas,fotografía,gomas
Lacas
Industria química
Soldadura, cables
MADERAS
Cedro rojo
Colofonia
Maderas
Soldadura electrónica
MISCELÁNEA
Glutaraldehido
Sales de persulfatos
Metil metacrilato
Cianoacrilatos
Polietileno
Polipropileno
Cloramina t
Enfermería/endoscopia
Peluquería
Ortopedia
Pegamento
Empaquetado de papel
Bolsas plástico
Esterilizador en industria far-
macéutica y alimentaria

48
INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Los estudios de biopsias bronquiales, en lavados
broncoalveolares y en esputo inducido parecen
demostrar una presencia de marcadores simila-
res a los encontrados en el asma común no ocu-
pacional (34). Sin embargo, algunos estudios
han observado una presencia de mayor número
de mastocitos, y sobretodo de neutrófilos
(35,36) cuando el asma está causado por agen-
tes de BPM.
Diagnóstico (37, 38)
El diagnóstico del AO inmunológico por sustan-
cias de BPM se basa en la historia clínica, los
estudios de función pulmonar, las pruebas inmu-
nológicas, la monitorización del pico de flujo
espiratorio máximo y en las pruebas de provoca-
ción bronquial específicas. En la Figura 1 se
muestra un algoritmo de interrelación entre
estas pruebas para intentar establecer el diag-
nóstico (38). La medición de los niveles ambien-
tales del agente causal en el lugar de trabajo
también puede ser de utilidad para poder dife-
renciar este tipo de asma de otras entidades.
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es la característica de cualquier
AO inmunológico. En general consiste en la apa-
rición de síntomas de asma que empeoran
durante la jornada laboral y mejoran los fines de
semana o en períodos vacacionales, aunque a
diferencia de las sustancias de alto peso molecu-
lar en que sucede de modo más infrecuente, los
síntomas pueden aparacer al cesar la exposición
y persistir en periodos de no exposición (39). Así
mismo, el periodo de latencia entre el inicio del
trabajo y la aparición de síntomas suele ser más
prolongado que en los casos de asma secunda-
rios a sustancias de alto peso molecular. En oca-
siones puede apararecer conjuntivitis, dermatitis
y/o rinitis, pero de modo menos frecuente que en
el asma por sustancias de alto peso molecular.
Una historia clínica sugestiva de AO no es sufi-
ciente para realizar el diagnóstico. Estudios
recientes han puesto de manifiesto que el valor
predictivo positivo es solo del 63%, mientras que
el valor predictivo negativo es del 83% (40).
ESTUDIOS DE FUNCIÓN PULMONAR
Los estudios de función pulmonar van dirigidos
básicamente a establecer el diagnóstico de
asma. En general, con una historia clínica com-
patible y la demostración de una obstrucción
reversible de la vía aerea mediante una espiro-
metría suele ser suficiente.
No es infrecuente que muchos paciente tengan
una espirometria normal y una prueba broncodi-
latadora negativa. En estos casos se ha de recu-
rrir a la realización de pruebas de provocación
bronquial inespecíficas con el fin de demostrar si
existe o no una hiperrespuesta bronquial. Sin
duda, la prueba más utilizada en este sentido es
la prueba de la metacolina. Esta prueba no solo
es útil para establecer el diagnóstico de asma
sino también para realizar de forma más segura
las pruebas de provocación bronquial específicas
(41) o incluso para establecer el diagnóstico de
AO si se consigue relacionar variaciones en la
sensibilidad de la prueba (PC20) con la exposi-
ción o no al agente sospechoso. En este sentido,
algunos autores han apuntado que una prueba
Fig 1. Esquema diagnóstico en el Asma Ocupacional.

49
de metacolina negativa en periodo de exposición
descarta el diagnóstico de AO (38). Al contrario,
una disminución de la PC20 después de estar
expuesto al agente causal, para muchos autores
es diagnóstico de AO (42).
PRUEBAS INMUNOLÓGICAS
La presencia de una IgE o IgG específicas en
suero o unas pruebas cutáneas positivas frente a
un determinado antígeno del ambiente laboral
indican sensibilización del trabajador a dicho
antigeno. Sin embargo, el hecho de demostrar
una sensibilización no es sinónimo de enferme-
dad ni de causalidad.
Si bien la realización de estas pruebas suele ser
de bastante utilidad en el asma mediado por
agentes de alto peso molecular, la situación es
muy diferente en el caso de los pacientes con
asma secundario a sustancias de BPM, ya que al
tratarse muchas de ellas de agentes irritantes
para la piel no es posible la realización de prue-
bas cutáneas. Así mismo, al actuar, en general,
por mecanismos inmunológicos no mediados por
la IgE, la determinación de anticuerpos específi-
cos es de poca utilidad dada su baja sensibilidad.
Sólo algunos agentes de BPM, como los isociana-
tos (43) han demostrado alguna utilidad al pose-
er una buena especificidad. Su positividad nos
debe hacer plantear de nuevo la posibilidad de
un diagnóstico cierto de AO en caso de duda o de
que se hubiera desestimado.
MONITORITZACIÓN DEL PICO DE FLUJO
ESPIRATORIO MÁXIMO (44)
Puede suponer la confirmación de la sospecha clí-
nica de AO por una substancia de BPM. Esta
medición nos relaciona trabajo con enfermedad,
aunque no nos dice que substancia o agente
específico está implicado. Si conocemos, no obs-
tante, que en aquella ocupación se utiliza un pro-
ducto relacionado con AO o bien si ponemos en
evidencia la sensibilización del paciente a un
determinado agente, entonces el diagnostico de
AO por aquella causa es muy probable, especial-
mente si se descarta la presencia de niveles tóxi-
cos o irritantes del agente en el ambiente laboral.
El modo de realizar el registro y su lectura poste-
rior es similiar a la utilizada con las substancias
de alto peso molecular. Es notable el hecho que
el análisis cualitativo visual del registro posee
una buena sensibilidad y especificidad, quizás las
mejores entre los distintos sistemas empleados
(45). En este caso la experiencia y correcta inter-
pretación de las gráficas permite realizar un
diagnóstico correcto. La principal dificultad de
este método radica en que se requiere la coope-
ración y honestidad del paciente. Se ha calculado
que aproximadamente un 25% de las medidas
registradas por los pacientes pueden haberse
anotado sin que, en realidad, se hayan determi-
nado y no realizar los registros correctamente
conlleva una perdida de fiabilidad de los mismos
(46,47).
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL
ESPECÍFICAS (48)
Es la prueba de referencia para el diagnóstico del
AO. Las sustancias de BPM son habitualmente no
solubles o altamente irritables. Por tanto, no es
posible la realización de esta prueba mediante
nebulización directa y para su realización se pre-
cisa una cabina de provocación (49,50) (Figura
2). Se trata de un espacio herméticamente
cerrado de dimensiones comprendidas entre 6 y
9 m3, con una antecámara que sirve para evitar
la exposición del personal del laboratorio, y que
debe tener instalado de forma fija, un ventilador,
una estación barométrica, un calefactor y un
extractor de aire hacia el exterior del edificio. En
función del agente con el que se realice la prueba
Fig 2. Cabina de provocación bronquial.

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