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Curso de f.m.c. SEPAR con el patrocinio
MSD
Edita
Depósito legal: M-25701-2005
Printed in Spain
Imprime: José San Germán Impresor S.L.
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Introducción: Los directores
El asma ocupacional es la enfermedad laboral más frecuente en los paises industrializados y se estima que
de un 2% a un 15% de todos los asmas pueden tener este origen.
Un diagnóstico correcto y una decisión terapéutica correcta son puntos claves para el pronóstico de la
enfermedad y sus consecuencias socioeconómicas. La repercusión de estas actuaciones no sólo afectan a
la persona afectada, sino que, en ocasiones, la modificación de las condiciones de trabajo y de otros ámbi-
tos laborales similares puede llevar a evitar otros muchos casos. Los beneficios, así, son importantes para
la salud de la población trabajadora, y también para la economía de las empresas y de la sociedad en
general.
Valorando la trascendencia de la enfermedad, SEPAR nos ha encargado la coordinación de un grupo de
excelentes profesionales para la redacción de un fascículo, todo él, dedicado a asma ocupacional. Está
dividido en cuatro capítulos. El primero realizado por los Drs. Fernando Duce, Antonio Sebastián y Juan
Fraj nos introduce el tema y de forma concisa y clara expone el concepto, clasificación, epidemiología,
patogenia, diagnóstico diferencial, clínica, historia natural y tratamiento. El segundo capítulo realizado
por el Dr. Eduard Monsó; el tercero por los Drs. Pilar Cebollero, Roser Costa, Xavier Muñoz y Ramón Orriols
y el cuarto por los Drs. Alfredo de Diego y Eva Martinez nos exponen de manera detallada los principales
tipos de asma ocupacional, es decir, el asma ocupacional inmunológico por substancias de alto peso mole-
cular, el asma ocupacional inmunológico por substancias de bajo peso molecular y el asma ocupacional no
inmunológico por irritantes respectivamente. Esperamos que este fascículo proporcione a los socios de
SEPAR y a todos los que pudieran tener acceso a él una buena herramienta para la docencia continuada
en este tema.
Coordinadores del curso
Dr. Alfredo de Diego Damiá
Hospital Universitario La Fe
Valencia
Dr. Ramón Orriols Martínez
Hospital Universitari Vall d´Hebron
Barcelona
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A s m a o c u p a c i o n a l
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ASMA OCUPACIONAL
Concepto y clasificación. Epidemiología. Patogenia.
Diagnóstico diferencial. Clínica.
Historia natural. Tratamiento
Fernando Duce Gracia
Jefe de Servicio de Alergia
Antonio Sebastián Ariño
Médico adjunto Servicio de Respiratorio
Juan Fraj Lázaro*
Médido Adjunto Servicio de Alergia
Capítulo I
Correspondencia: Hospital Clínico "Lozano Blesa"
Avda. San Juan Bosco, nº 15. 50009 Zaragoza
Telf. 976 556400 ext. 4107; Correo electrónico: algc-duce@hcu-lblesa.es
Correspondencia particular: C/ Condes de Aragón, 14 - 10º B. 50009 Zaragoza
Telf. 976 562767; Correo electrónico: fern626@separ.es
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Concepto y clasificación
Existen distintas formas de asma relacionada con
el trabajo resultantes de distintos mecanismos
fisiopatológicos. Este hecho ha llevado a que no
exista en la actualidad una definición de Asma
Ocupacional (AO) aceptada universalmente.
Además, las definiciones de AO varían según el
propósito para el que se precisen: epidemiológicos,
programas de encuestas laborales, diagnóstico clí-
nico o valoraciones médico-legales. Se requiere,
por tanto, una definición precisa y útil de AO y de
otros tipos de asma relacionados con el trabajo.
El asma relacionado con el medio laboral se divi-
de en dos grandes grupos (véase tabla I):
- El AO causada por agentes específicos pre-
sentes en el medio laboral del paciente.
- El asma preexistente o concurrente exacer-
bada por la exposición laboral. Su lugar de
estudio será el punto 6 de este capítulo,
dedicado al diagnóstico diferencial de AO.
A s m a o c u p a c i o n a l
Recientemente, el AO ha sido definida como una
enfermedad caracterizada por la existencia de
inflamación de las vías aéreas, limitación variable
y reversible al flujo aéreo e hiperreactividad
bronquial (HRB) debidas a causas o circunstan-
cias atribuibles a un determinado ambiente labo-
ral y no a estímulos presentes fuera del lugar de
trabajo (Vandeplas O y col.). Este tipo de asma
relacionado con el trabajo debería ser denomina-
do “asma inducido por la ocupación” para enfati-
zar la relación causal determinante entre el asma
y el lugar de trabajo (Bernstein IL y col.).
El asma ocupacional se puede clasificar en dos
grupos en función de su patogenia y la existencia
o no de periodo de latencia:
- Asma ocupacional inmunológico.
- Asma ocupacional no inmunológico.
El AO inmunológico aparece después de un
periodo de latencia desde el inicio de la exposi-
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ASMA OCUPACIONAL
Concepto y clasificación. Epidemiología. Patogenia.
Diagnóstico diferencial. Clínica.
Historia natural. Tratamiento
Tabla I: Asma relacionada con el medio laboral
1. Asma preexistente agravada por la exposición laboral
2. AO propiamente dicho, causada por agentes específicos que se encuentran en el medio laboral.
2.1. AO no inmunológica, por irritantes inhalados, sin periodo de latencia.
2.2. AO inmunológica. Con periodo de latencia. Sensibilización al agente causal mediado inmu-
nológicamente.
2.2.1. AO inmunológica por agentes de alto peso molecular (AAPM)
2.2.2. AO inmunológica por agentes de bajo peso molecular (ABPM)
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C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a
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ción, durante el cual se adquiere una sensibiliza-
ción inmunológica al agente causal ocupacional.
Dentro de esta categoría de AO inmunológico
distinguimos entre:
- AO causado por agentes de alto peso mole-
cular (AAPM) y por ciertos agentes de bajo
peso molecular (ABPM) para los cuales se ha
demostrado un mecanismo inmunológico
IgE mediado.
- AO causado por ABPM para los que no ha
sido consistentemente identificado un meca-
nismo inmunológico mediado por IgE
(Quirce y col.).
El AO no inmunológico se caracteriza por la ausen-
cia de un periodo de latencia. Se desarrolla unas
horas después de una exposición única en el lugar
de trabajo a irritantes inhalados a muy altas con-
centraciones. Esta entidad se conoce también
como síndrome de disfunción reactiva de las vías
aéreas (RADS). Se ha acuñado el término Asma
inducido por irritantes para dar cabida al asma pro-
ducido por inhalación de irritantes a una menor
concentración y de modo repetitivo. Sin embargo
esta entidad es aun hoy en dia controvertida. Los
agentes causales implicados en este tipo de AO
son muy variados. Los más frecuentemente descri-
tos han sido el cloro, amoniaco, dióxido de azufre,
diversos ácidos, humos y gases. Aunque se desco-
noce el mecanismo responsable del asma causado
por irritantes, lo cierto es que, tras la inhalación del
irritante altamente concentrado se produce un
daño masivo del epitelio bronquial con su consi-
guiente descamación. Esto da lugar a la exposición
de las terminaciones nerviosas aferentes a noxas
externas, con la consiguiente activación de las vías
no adrenérgicas no colinérgicas, liberación de
mediadores e inflamación bronquial de tipo neuro-
génico. La persistencia de los síntomas o la HRB
probablemente dependen de la sustancia irritante
o de la intensidad de la exposición.
De acuerdo con la nomenclatura revisada reciente-
mente de la Academia Europea de Alergia e
Inmunologia Clínica, el AO mediado por un meca-
nismo inmunológico (cualquiera que sea su natura-
leza precisa) que produce sensibilización inmunoa-
lérgica debería ser llamado asma ocupacional alér-
gica. Cuando hay evidencia de un mecanismo
mediado por IgE el término debería ser “asma ocu-
pacional alérgica mediada por IgE”. Otros tipos de
asma inmunológico relacionados causalmente con
el lugar de trabajo deberían ser llamados “asma
ocupacional no alérgica” (Johansson SG y col.).
Epidemiología
Los datos obtenidos por estudios de campo en
trabajos de alto riesgo para AO, así como esta-
dísticas médico legales y programas centinela,
indican que alrededor del 10% del asma de
comienzo en el adulto puede ser atribuido al
medio laboral. El asma ocupacional puede ser
utilizada como un modelo satisfactorio del asma
de comienzo en el adulto.
Aunque escasos en número y limitados a unas
reducidas actividades laborales, los estudios de
cohorte han encontrado que el riesgo para des-
arrollar asma ocupacional está menos determi-
nado por la susceptibilidad individual (atopia,
tabaquismo, fenotipo HLA) y más por el nivel de
exposición a sus agentes causales. En general, a
mayor exposición mayor riesgo, y por ello cuan-
do disminuye el nivel de exposición se reduce la
incidencia de la enfermedad.
A finales del siglo XX, en el mundo occidental, se
produjo un descenso en la prevalencia de enfer-
medades respiratorias laborales, tales como las
neumoconiosis. En contraste con ello, comenzó a
aumentar la prevalencia y la incidencia del asma
ocupacional (Becklake M y col.). Esto puede ser
debido, en parte, a la introducción en el medio
laboral de nuevos agentes inductores de asma.
Es interesante destacar que, mientras se produ-
cía este incremento de prevalencia del AO, tam-
bién se produjo simultáneamente aumento en la
prevalencia del asma en la población general.
Cuando valoramos estudios epidemiológicos,
debe tenerse en cuenta la metodología utilizada.
Frecuentemente se ha estudiado la epidemiología
del AO a partir de los datos extraídos de los estu-
dios de sensibilización a los inductores de AO,
valorando específicamente las determinaciones
de IgE e IgG. Así mismo, se han estudiado los
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A s m a o c u p a c i o n a l
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síntomas respiratorios relacionados con el trabajo
mediante cuestionarios dirigidos a las distintas
profesiones de riesgo. Destacamos los empleados
en laboratorio de animales, fábricas de pan, pro-
cesados de cangrejo blanco y otros alimentos
marinos, procesado de alimentos, trabajo en
granjas, trabajadores de la seda, soldadores, tra-
bajadores con látex, de alfombras, industria far-
macéutica, producción y/o utilización de plásti-
cos, pintura en aerosol, peluqueras que manejan
tintes, producción de resinas, trabajadores con
semillas, tintes de tejidos textiles, hospitales etc.
En cualquier caso puede deducirse que la estrate-
gia para identificar los casos mediante cuestiona-
rios y herramientas dirigidas a estudios fisiopato-
lógicos, inmunológicos y funcionales debe mejo-
rarse en el futuro (Gautrin D.).
Patogenia
El desarrollo de AO inmunológico resulta de una
interacción compleja entre factores genéticos
individuales y factores ambientales (agentes
etiológicos).
FACTORES GENÉTICOS
Sólo un grupo reducido de la población expuesta
a agentes ocupacionales (alrededor del 5%) lle-
garán a sufrirlo, descartando la exposición a
agentes ocupacionales muy sensibilizantes tales
como las sales de platino y los enzimas. Estos
hechos nos hacen deducir que existen factores
genéticos que predisponen a padecerlo.
La aproximación a estos factores genéticos es
compleja y los conocimientos actuales son inci-
pientes. Se precisan estudios epidemiológicos de
alelos compartidos y análisis de segregación.
Secundariamente se han enfocado estudios con
bancos de DNA destacando los factores que
deben ser considerados a la hora de escoger
especímenes apropiados para genotipado.
El AO, como el asma en general, es una enfer-
medad multifactorial todavía con un conoci-
miento en evolución progresiva. Gran parte de
la información que se ha obtenido se basa en
pequeñas muestras, usando diferentes estrate-
gias para el reclutamiento de los sujetos (Mapp
CE y col.).
FACTORES AMBIENTALES (AGENTES ETIOLÓ-
GICOS)
Los factores ambientales incluyen:
- Características intrínsecas del agente causal.
- Intensidad de la exposición.
- Duración de la exposición.
Aunque se han descrito más de 250 agentes ocu-
pacionales con capacidad de inducir AO, sólo un
pequeño grupo de ellos causan la gran mayoría
de AO.
Agentes de alto peso molecular: Las sustancias
de alto peso molecular actúan como alergenos.
Algunos AAPM son potentes alergenos con fun-
ción enzimática. Los enzimas son proteínas con
altísimo poder alergénico, siendo causa común
de AO en diversas industrias. Otros agentes etio-
lógicos de alto peso molecular con gran capaci-
dad de producir rinitis y/o AO son las proteínas
derivadas de animales mamíferos, diversos pro-
ductos utilizados en la industria de la alimenta-
ción, destacando la harina de cereales, y el látex
en el medio sanitario.
Agentes de bajo peso molecular: Se considera
ABPM a toda sustancia orgánica o inorgánica con
un Pm < 1000 ó 5000 daltons según los autores.
La característica intrínseca de los ABPM es que
son haptenos que deben unirse covalentemente
a macromoléculas carrier para adquirir capacidad
inmunogénica (hapteno + carrier = antígeno
completo). Solo una minoría de las miles de sus-
tancias químicas utilizadas en la industria actual
inducen asma (Chan-Yeung M y col.).
Debido a sus múltiples aplicaciones los isociana-
tos son los ABPM responsables del mayor núme-
ro de AO.
En la tabla II se citan algunos de los agentes
ocupacionales, tanto de alto como de bajo peso
molecular, que más frecuentemente desencade-
nan AO, así como las profesiones en que se utili-
zan estos agentes (Chan-Yeung M y col.).
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C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a
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El grado de exposición al agente inductor del AO
es la variable que más influye en el inicio de la
enfermedad. En general y de forma muy clara en
el caso de los isocianatos, las exposiciones máxi-
mas o “pico” son más relevantes en el inicio del
AO que las exposiciones continuadas a bajas
concentraciones.
PATOGÉNESIS DEL ASMA OCUPACIONAL
En la actualidad todavía no es conocido el porqué
una proteína o una sustancia química estimulan
la síntesis de IgE o producen otro tipo de res-
puesta inmunitaria (por ejemplo citotoxicidad)
en los sujetos susceptibles.
En el AO inmunológico siempre hay un periodo
de latencia que oscila entre varios meses y
muchos años. Durante este periodo se produce
una sensibilización que, en el caso de los AAPM,
es mediada por IgE. Una vez inhalado el agente
sensibilizante se une a la IgE específica anclada a
su receptor de alta afinidad (FceRI) de los mas-
tocitos y los basófilos, y sobre el receptor de baja
afinidad (FceRII) en macrófagos, eosinófilos y
plaquetas. La reacción entre el alérgeno y la IgE
provoca la cascada de acontecimientos inmuno-
químicos responsable de la activación de células
inflamatorias (mastocitos, eosinófilos, macrófa-
gos y células T) y de la síntesis y liberación de
una serie amplia de mediadores inflamatorios
sintetizados “de nuovo” o preformados, que
interactúan con las células diana de la vía aérea y
dan lugar al desarrollo de asma.
AGENTE OCUPACIÓN
Proteínas animales
Epitelio y orina
Ácaros de deposito
Deyecciones, plumas, ácaros aves
Enzimas de bacillus subtilis
Trabajadores con animales
Granjeros, ganaderos
Granjeros avícolas
Industria de detergentes
Proteínas vegetales
Harinas de cereales, α-amilasa, celulasa
Harina de cereales y de soja
Serrín de madera
Colofonia
Látex
Panaderos
Granjeros, panaderos
Carpinteros y aserraderos
Soldadores
Personal sanitario, manufactura de goma
Agentes químicos inorgánicos
Sales de platino, vanadio
Sales de persulfato
Trabajadores de chapado, niquelado
Peluquería
Agentes químicos orgánicos
Fármacos (antibióticos, piperacina,
Cimetidina. Salbutamol, metildopa)
Desinfectantes (Cloramina T, glutaraldehido
Enflurano
Parafenilendiamina
Isocianatos, anhídridos ácidos.
Resina epoxy, etilaminas
Acrilatos
Producción de medicamentos
Personal sanitario
Anestesiología
Industria cosmética, tintes
Industria del plástico, pinturas,
barnices, automóvil.
Dentistas, manipuladores de pegamentos
Tabla II: Algunos agentes implicados de forma frecuente en el AO.
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Mucho menos conocidos son los mecanismos
inmunológicos involucrados en la fisiopatología
del AO por ABPM. Solamente en algunos de
ellos como las sales de platino, las sales de per-
sulfato y los anhídridos ácidos, el AO está
mediado por un mecanismo inmunológico clási-
co de hipersensibilidad inmediata mediada por
IgE.
Los ABPM son sustancias altamente reactivas
que forman uniones covalentes estables con frac-
ciones hidroxil (-OH), amino (-NH2) y tiol (-S) de
proteínas presentes en las vías aéreas. Los iso-
cianatos constituyen el prototipo de ABPM. Se
unen a diversas proteínas tales como la tubulina
ciliar, actina o albúmina. Los isocianatos estimu-
lan el crecimiento y activación de células mono-
nucleares de sangre periférica (CMSP) de enfer-
mos con AO por Isocianatos. Por el contrario, no
estimulan las CMSP de trabajadores no asmáti-
cos expuestos, ni de asmáticos atópicos y no ató-
picos (Sastre J y col.).
Varias líneas de investigación han demostrado
que los linfocitos T están directamente involu-
crados en la patogénesis de AO por ABPM.
Ciertas subpoblaciones de células T antígeno-
específicas son “secuestradas” en los pulmones
de trabajadores con AO causado por isociana-
tos, sufriendo una expansión clonal después de
una exposición suficiente al agente causal. Las
muestras de biopsias bronquiales de trabajado-
res con AO por isocianatos han revelado un
infiltrado linfocítico con predominio CD8+ (linfo-
citos T citotóxicos), muy diferentes al infiltrado
CD4+ TH2 del AO por agentes de alto peso
molecular. Los clones de linfocitos T CD8+ en el
AO por ABPM producen grandes cantidades de
IL-5 e IFN-α pero no de IL-4 ni IL-13. Esto se
entiende a sabiendas de que los linfocitos
TCD8+ humanos pueden expresar un patrón
mixto de citocinas TH1 (IFN-α) o TH2 (IL-5)
(Lee NA y col.).
Otros investigadores han demostrado un incre-
mento en la actividad quimiotáctica para neutró-
filos, asociada con reclutamiento y activación de
estas células proinflamatorias durante las reac-
ciones asmáticas causadas por isocianatos.
Igualmente, se han encontrado incrementos sig-
nificativos en el número de eosinófilos y neutrófi-
los en el esputo de los trabajadores con AO des-
pués de la exposición inhalativa a agentes sensi-
bilizantes de bajo peso molecular (Malo JL y
col.). Anees y cols. sugieren que el AO por ABPM
podría diferenciarse en dos variantes: eosinofíli-
ca y no eosinófilica, aunque en ambos grupos se
encuentra una neutrofilia significativa en el espu-
to. Estos hallazgos indican que los neutrófilos
están involucrados en la patogénesis del AO por
ABPM, contrastando con el “dogma eosinófilico”
del asma (Malo JL y col.). Incluso algunos estu-
dios recientes han cuestionado el protagonismo
central del eosinófilo en el asma en general al no
encontrar inflamación eosinófilica en el 50% de
los asmáticos convencionales. Este asma no
eosinófilica está asociada con neutrofilia e incre-
mento de IL-8 en esputo.
Destacamos que:
- La patogénesis del AO por ABPM sigue sien-
do en gran parte desconocida.
- Algunos clones de linfocitos T CD8+ (citotó-
xicos), con un perfil de citocinas bien defini-
dos (IL-5, IFN-α), están involucrados en la
patogénesis del AO por ABPM, claramente
diferenciados de los que operan en el asma
atópica.
- Es importante considerar el protagonismo
de la quimiocina IL-8, potente factor quimio-
táctico específico para el neutrófilo y de la
neutrofilia consecuente, en la patogénesis
del AO por ABPM.
Clínica
La clínica del AO es similar a la del asma en
general. Es necesario reflejar en la anamnesis si
existe la posibilidad de contacto en el medio
laboral con un agente causal de AO y preguntar
al paciente sobre los periodos de tiempo en que
puede inhalarlo, ya que este contacto puede ser
solamente de horas y durante uno o varios días
a la semana. El resto de los días de la semana
puede estar asintomático al no inhalar el agen-
te causal. Es preciso investigar el patrón típico
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C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a
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de exacerbación-remisión de síntomas en rela-
ción con los periodos de exposición-excedencia
laboral (por fiestas, vacaciones o baja por
enfermedad).
Es importante conocer que los agentes de bajo
peso molecular producen, con frecuencia, reac-
ciones tardías al cabo de 4 a 8 horas después de
inhalar el agente causal. Pueden presentar los
síntomas por la noche, en su casa, aparentemen-
te sin relación con el ambiente laboral.
La exploración física y el estudio funcional res-
piratorio pueden ser normales fuera de la exa-
cerbación, como en el asma en general.
También podemos encontrarnos en la situación
opuesta, con síntomas y una espirometría con
patrón obstructivo a pesar de llevar varios días
el paciente sin su actividad laboral (Quirce S y
col.).
Diagnóstico diferencial
Valoramos en este apartado el diagnóstico dife-
rencial del paciente que, teniendo asma o una
sintomatología próxima al asma, se plantea la
duda de si este asma es inducido por el trabajo o
agravado en el puesto de trabajo.
Existen pocos estudios sobre el agravamiento
de síntomas en el trabajo en pacientes diagnos-
ticados de asma con anterioridad. La compara-
ción de los estudios realizados con este objetivo
es difícil debido a las diferentes definiciones de
asma. El objetivo de la mayor parte de estudios
relacionados con asma es encontrar factores
etiológicos inductores de asma ocupacional y no
los factores que desencadenan síntomas en los
asmáticos establecidos sin relación con el asma
ocupacional. Un estudio finlandés (Saarinen K y
col.) basado en un cuestionario enviado a 2613
asmáticos entre 20 y 65 años encontró que el
21 % de los que respondieron referían síntomas
asmáticos agravados en el trabajo al menos
semanalmente durante el mes anterior. La pre-
valencia de los síntomas de asma agravados por
el trabajo se incrementaba con la edad y era
frecuente entre los empleados adultos asmáti-
cos.
Historia natural
Los pacientes diagnosticados de AO rara vez pre-
sentan historia de asma infantil. El periodo de
latencia desde el comienzo de la exposición al
debut de los síntomas parece depender de la
naturaleza del agente causal y del grado de
exposición, siendo más prolongado para los com-
puestos de alto peso molecular que para los
ABPM (Malo JL y col.). El 50 % de los pacientes
desarrollan los síntomas en los 2 primeros años
de exposición. En la historia natural del AO inmu-
nológico, con periodo de latencia, destacamos las
siguientes etapas o escalones desde el comienzo
de la exposición hasta pasados meses o años de
la separación del agente causal.
- Comienzo de la exposición
- Sensibilización
- Asma ocupacional que puede ser precedido
o no por Rinoconjuntivitis
- Cese de la exposición
- Persistencia del asma
Existen numerosos estudios retrospectivos que
indican que el abandono de la exposición puede o
no mejorar el asma y la HRB (Chan-Yeung M y
col.). Las variables más importantes que deter-
minan la recuperación son la duración total de la
exposición, la duración de la exposición después
del comienzo de los síntomas y la intensidad del
asma en el momento del diagnóstico.
Tratamiento. Pronóstico.
Aspectos médico legales.
Impacto socioeconómico y
sanitario del asma relaciona-
do con el trabajo
TRATAMIENTO
La medida terapéutica más importante en el AO
inmunológico es el cese total de la exposición al
agente causal, lo cual implica cambio de puesto
de trabajo o incapacidad laboral para aquellos
trabajos que se relacionen con el agente ocupa-
cional responsable del AO. Las personas que
continúan expuestas al agente causal después
de ser diagnosticados de AO, generalmente
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A s m a o c u p a c i o n a l
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empeoran. El uso de una mascara protectora
durante la exposición generalmente tampoco
previene el empeoramiento. En el AO no inmu-
nológico puede ser posible volver al lugar de
trabajo después de mejorar y siempre que las
medidas de control higiénicas establecidas sean
correctas.
El tratamiento farmacológico del AO es similar al
del asma en general. Es el recomendado en las
directrices actuales, en función de la gravedad.
Debe hacerse durante el periodo de evaluación
ya que, en general, son precisas varias semanas
para la realización de las pruebas necesarias
para el diagnóstico.
En bastantes casos, aunque al paciente se le
separe definitivamente del agente causal, puede
persistir obstrucción bronquial y/o HRBI, funda-
mentalmente cuando el paciente lleva años de
exposición. En estos casos se deberá tratar el
asma “residual” como el asma en general en
función de la clasificación de su intensidad,
siguiendo el GINA. Es posible modular el desen-
lace mediante fármacos y se ha comprobado
mejoría del asma cuando se utilizan esteroides
inhalados después de abandonar la exposición
(Malo JL.).
ASPECTOS MÉDICO LEGALES
El AO, que desde el punto de vista legal sería
mejor denominar asma profesional, de forma
similar a otras enfermedades profesionales, está
tipificada por la ley y existe una normativa legal
que regula el derecho del trabajador a recibir una
compensación en caso de padecimiento. Este
hecho aumenta el interés que tiene el diagnósti-
co entre asma agravada en el trabajo y asma
estrictamente profesional. En ocasiones es preci-
so la intervención de médicos, jueces, abogados,
higienistas industriales, técnicos en prevención
de riesgos laborales, etc.
Cuando se confirma el diagnóstico de AO se debe
retirar al trabajador de su puesto de trabajo y, si
es posible, realizar revisiones periódicas. En el
AO inmunológico si no es factible el cambio de
puesto de trabajo se solicitará la Incapacidad
permanente. Existe la posibilidad de pensión de
incapacidad vitalicia o indemnización a tanto
alzado, así como la compatibilidad con otros tra-
bajos donde no esté presente el agente ocupa-
cional responsable del AO. En caso de tener un
diagnóstico de certeza con prueba de provoca-
ción bronquial específica y, a pesar de ello dene-
garse las posibilidades anteriores, cabe el recur-
so por la vía judicial en los Juzgados de lo social.
En el AO no inmunológico si el paciente mejora
de forma suficiente puede intentarse su reincor-
poración al mismo lugar de trabajo siempre que
no existan niveles tóxicos de irritantes.
IMPACTO SOCIOECONÓMICO Y SANITARIO DEL
ASMA RELACIONADO CON EL TRABAJO
Cada vez existe una mayor evidencia de que el
medio laboral contribuye en forma significativa a
la prevalencia general del asma. En la actualidad
se siguen produciendo una serie de controversias
en relación con el asma ocupacional (Vandenplas
O y col.).
- ¿Cuál es la historia natural del asma ocupa-
cional y de que forma la exposición al agen-
te causal influye en el desenlace clínico?
- ¿Cómo la historia natural del asma inducida
por irritantes (RADS) difiere del asma ocu-
pacional mediado inmunológicamente?
- ¿Tienen las condiciones laborales un impac-
to significativo en el asma de forma inde-
pendiente de la etiología de la enfermedad?
- ¿Qué importancia, en términos sociales y
económicos, tiene la incapacidad laboral
producida por AO?
- ¿Qué papel tiene el clínico para reducir las
consecuencias para la salud respiratoria del
AO?
- ¿Hasta qué grado los esquemas de seguros
sociales y compensaciones consiguen bue-
nos resultados en el AO y en el asma agra-
vado por el trabajo?
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Bibliografía
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CUESTIONARIO
01.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es determinante en el concepto de asma ocupacional?
a.- Asma de causa alérgica
b.- Tener un trabajo con exposición de agentes capaces de inducir asma ocupacional
c.- Clínica sugestiva de asma en el lugar de trabajo
d.- Clínica de asma de comienzo en el adulto.
e.- Inflamación, hiperreactividad bronquial y variación al flujo aéreo por causa ocupacional y no
por estímulos presentes fuera del lugar de trabajo.
02.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no sugiere asma ocupacional?
a.- Paciente con asma desde hace años que empeora en su puesto de trabajo en el interior de
cámaras frigoríficas.
b.- Paciente previamente sano que se expone de forma intensa a gases irritantes manteniendo
posteriormente durante más de seis meses hiperreactividad bronquial.
c.- Peluquera que tras varios años trabajando con persulfatos comienza a presentar tos, pitidos
en tórax y disnea.
d.- Panadero que después de varios años de trabajo presenta Rinitis y unos meses después
comienza con asma.
e.- Asma de comienzo en el adulto que mejora claramente durante las vacaciones y los fines de
semana.
03.- Una de las siguientes afirmaciones no es cierta:
a.- En el Asma Ocupacional sin periodo de latencia o Síndrome de disfunción de la vía aérea
(RADS) es común encontrar un mecanismo inmunológico de base.
b.- El Asma Ocupacional causado por agentes de alto peso molecular tiene un comportamiento
similar al asma atópica Ig-E mediado convencional.
c.- La mayoría de los agentes ocupacionales de bajo peso molecular son causa de Asma
Ocupacional a través de un mecanismo inmunológico no mediado por IgE.
d.- El Asma Ocupacional es la enfermedad respiratoria de origen profesional más frecuente en el
mundo occidental desarrollado.
e.- En el Asma Ocupacional, a pesar del cese de la exposición al agente ocupacional sensibilizan-
te, el asma puede persistir de forma indefinida.
04.- En el desarrollo del asma ocupacional, ¿cual de las siguientes afirmaciones no es cierta?
a.- Los factores genéticos son importantes.
b.- La duración de la exposición a los agentes causales desempeñan un papel determinante.
c.- El mecanismo inmunológico IgE mediado es decisivo en todos los casos de asma ocupacional.
d.- La posibilidad de producirse en un individuo un asma ocupacional depende de las característi-
cas intrínsecas del agente causal.
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05.- Una vez realizado el diagnóstico de asma ocupacional inmunológico hay que tener pre-
sente las siguientes posibilidades. Una de las siguientes afirmaciones no es correcta.
a.- Debe de cambiarse el puesto de trabajo.
b.- Incapacidad laboral permanente si no se puede realizar lo anterior.
c.- Tratamiento con esteroides tópicos y agonistas B2 adrenérgicos.
d.- La evitación del agente ocupacional cura siempre la enfermedad.
e.- Se puede volver a trabajar en otra empresa donde no existan los posibles agentes ocupacio-
nales responsables de su enfermedad.
06.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto al Asma Ocupacional (AO) no es
correcta?
a.- Alrededor del 10% del asma de comienzo en el adulto puede ser AO.
b.- El AO es la enfermedad laboral de aparato respiratorio más prevalente en la actualidad.
c.- Los factores de riesgo para desarrollar AO son prácticamente el tabaquismo, la atopia y el
fenotipo HLA.
d.- El AO es un buen modelo de asma de comienzo en el adulto.
e.- Los cuestionarios dirigidos a las distintas profesiones de riesgo es un método empleado en los
estudios epidemiológicos de AO.
07.- ¿Cual de los siguientes agentes es una sustancia de bajo peso molecular?
a.- Espiramicina.
b.- -amilasa.
c.- Látex
d.- Harina de soja.
e.- Serrín de madera.
08.- En la historia natural del AO ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta?
a.- Rara vez presentan historia de asma infantil.
b.- El 50% de los pacientes desarrollan los síntomas en los 2 primeros años de exposición.
c.- El periodo de latencia es más largo para los agentes de alto peso molecular que para los
agentes de bajo peso molecular.
d.- El cambio en el puesto de trabajo garantiza la recuperación del paciente.
e.- La duración de la exposición después del comienzo de los síntomas influye en la recuperación
del paciente.
09.- Con respecto al tratamiento del AO ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
a.- No debe de ser tratado con fármacos el posible AO en la fase de diagnóstico.
b.- Es posible mejorar el asma residual tras el cambio de puesto de trabajo con el uso de este-
roides inhalados.
c.- El uso de mascarilla protectora ha demostrado una gran utilidad para evitar la progresión del AO.
d.- Cuando el AO es por agentes de bajo peso molecular la separación del puesto de trabajo con-
sigue una curación total de la enfermedad.
e.- El asma preexistente agravada por la exposición laboral no precisa tratamiento farmacológico.
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10.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta.
a.- Los agentes que frecuentemente producen RADS son humos, cloros, amoniaco, dióxido de
azufre.
b.- Entre los agentes de alto peso molecular destacan las proteínas de origen animal.
c.- El isocianato de tolueno (TDI) es un claro ejemplo de agente de alto peso molecular.
d.- Las sales de persulfato se emplean con frecuencia en las peluquerías.
e.- El grado de exposición al agente inductor del AO es la variable que más influye en el inicio de
la enfermedad.
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Respuestas fascículo 1, capítulo I (Asma ocupacional)
Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección:
Fmc SEPAR, c/Provenza 108, bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20
Nombre:____________________________________________________________________
Centro de trabajo:____________________________________________________________
Señale con un círculo la respuesta correcta
1.- a b c d e
2.- a b c d e
3.- a b c d e
4.- a b c d e
5.- a b c d e
6.- a b c d e
7.- a b c d e
8.- a b c d e
9.- a b c d e
10.- a b c d e
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ASMA OCUPACIONAL POR
HIPERSENSIBILIDAD A AGENTES
DE ALTO PESO MOLECULAR
Eduard Monsó Molas
Servei de Pneumologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
Capítulo II
Correspondencia: Eduard Monsó. Servei de Pneumologia. Hospital Germans Trias i Pujol
Carretera del Canyet s/n. 08916 Badalona
Telf. 934978920; Fax: 934978843; Correo electrónico: emonso@ns.hugtip.scs.es
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Introducción
El asma ocupacional es una enfermedad caracte-
rizada por la existencia de un transtorno ventila-
torio obstructivo variable y/o hiperreactividad
bronquial cuya causa es atribuible al ambiente
ocupacional y no a estímulos externos al lugar de
trabajo (1). Cuando el asma ocupacional está
mediado por hipersensibilidad presenta un perio-
do de latencia inicial asintomático, en la mayoría
de casos es inferior a dos años, aunque en algu-
nos entornos laborales puede llegar a superar los
cinco años (2). Cuando la sensibilización ya se
haya producido cualquier nueva exposición al
agente causal puede determinar aumento en la
reactividad bronquial y crisis de asma. La mayor
parte de casos de asma ocupacional causados
por agentes de alto peso molecular (igual o supe-
rior a 1000 ó 5000 Da, según autores) sigue este
patrón clínico, y su mecanismo inmunológico
documentado o probable está mediado por anti-
cuerpos IgE. La enfermedad afecta más frecuen-
temente a los sujetos atópicos, y, de hecho, el
mecanismo de inducción de hiperreactividad
bronquial y/o asma bronquial por los sensibilizan-
tes de alto peso molecular presentes en el
ambiente ocupacional es el mismo que el que se
produce tras la exposición a alergenos externos
al ambiente laboral: la constricción bronquial
causada en el contexto ocupacional es debida
fundamentalmente a inflamación y contracción
de la musculatura lisa. Las alteraciones histopa-
tológicas que se observan en el asma ocupacional
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por hipersensibilidad a agentes de alto peso
molecular, independientemente de la causa y del
mecanismo etiopatogénico implicado, son básica-
mente iguales a las que se observan en el asma
de origen no laboral, ya que en ambas situacio-
nes las biopsias bronquiales muestran denuda-
ción del epitelio bronquial, engrosamiento de la
membrana basal, fibrosis subepitelial, edema,
hipertrofia del músculo liso, infiltración de la
mucosa por células inflamatorias, fundamental-
mente eosinófilos, y/o obstrucción de la luz bron-
quial por moco. Algunas particularidades del
asma ocupacional por hipersensibilidad a agentes
de alto peso molecular se muestran en la tabla 1.
La mayoría de las sustancias de alto peso mole-
cular que causan asma ocupacional son proteínas
o polisacáridos de procedencia animal o vegetal
que se comportan como antígenos completos
que estimulan la síntesis de IgE. Cuando estas
sustancias son inhaladas se unen a la IgE especí-
fica que se encuentra en la superficie de los mas-
tocitos y basófilos, desencadenando una secuen-
cia de acontecimientos celulares que conducirán
a la liberación de mediadores preformados o sin-
tetizados de novo y al reclutamiento y activación
celular. En última instancia este proceso produci-
rá la reacción inflamatoria en las vías respirato-
rias característica del asma.
En la tabla 2 se muestran algunos los agentes de
alto peso molecular causantes de asma ocupa-
cional más importantes. Un listado más exhausti-
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ASMA OCUPACIONAL POR
HIPERSENSIBILIDAD A AGENTES
DE ALTO PESO MOLECULAR
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Tabla 1. Tipos de asma ocupacional según el mecanismo causal implicado (Chan-Yeung M, Malo JL.
Occupational asthma. N Eng J Med 1995;333:107-112.).
POR
HIPERSENSIBILIDAD
SIN
HIPERSENSIBILIDAD
CARACTERÍSTICAS Alto peso molecular Bajo peso molecular Asma por irritantes
Clínica
Período de latencia Largo Corto Muy corto
Respuesta
a la provocación
bronquial
Inmediata, dual Tardía, dual No se realiza
Predisponentes Atopia, tabaco Desconocidos Desconocidos
Histopatología
Descamación epitelial
Fibrosis subepitelial
M. basal engrosada
Eosinófilos
Linfocitos
++
++
++
+++
++
++
++
++
+++
++
+++
+++
++
+/-
+/-
Tabla II: Principales sustancias y ocupaciones causantes de asma ocupacional por agentes de alto peso molecular.
Agente Profesión o Actividad industrial
Proteinas animales Veterinarios, manipuladores de animales
Proteínas de marisco, huevo, leche Manipuladores de alimentos
Acaros de almacenaje Granjeros, ganaderos
Proteinas aviares Granjas avícolas
Mosquitos, quironómidos Manipuladores alimentos para peces
Harina de cereales Panadería, manipuladores de grano
Soja Granjeros, panaderos, ganaderos
Grano Estibadores portuarios, granjeros
Café, té Procesadores de alimentos
Enzimas ( -amilasa, B. subtilis) Panadería, farmacia, detergente
Psyllium Farmacia, personal sanitario
Madera Carpintería
Látex Personal sanitario, manufactura goma
Gomas vegetales (guar, arábiga) Industria alimentaria y farmacéutica
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vo de las principales sustancias causantes de
asma ocupacional puede consultarse en varias
publicaciones (3-5).
Proteínas animales
Tanto la exposición a mamíferos como a molus-
cos y/o crustáceos se ha mostrado como causan-
te de asma ocupacional. Los antígenos de alto
peso molecular de pequeños mamíferos como la
rata, el ratón y el conejo de indias, proteínas que
fundamentalmente están presentes en la orina,
causan sensibilización, rinoconjuntivitis y asma
bronquial en los trabajadores de laboratorio
expuestos. Asimismo, antígenos de vaca y otros
grandes mamíferos se han mostrado capaces de
generar IgE específica y síntomas respiratorios
en ganaderos, y la preparación de moluscos y/o
crustáceos destinados al consumo humano o ani-
mal también pueden causar asma bronquial en
los trabajadores inplicados en su procesado.
En los trabajadores de laboratorio expuestos a
animales Newman-Taylor y Gordon notificaron
una prevalencia de alergia respiratoria dels 20-
40%, que incluía tanto la rinoconjuntivitis como
la hiperreactividad bronquial y el asma, siendo la
prevalencia de asma bronquial del 10%, muy
superior a la observada en la población general
del mismo territorio (6). Los síntomas podían
aparecer ya un mes después del inicio de la
exposición, aunque en la mayoría de casos el
intervalo medio de exposición era de 2-3 años
antes de el desarrollo de la sintomatologia (7) La
incidencia anual de asma ocupacional en los tra-
bajadores de laboratorio en Gran Bretaña se ha
estimado en algo más de 200 casos nuevos por
cada millón de trabajadores implicados en ese
trabajo (8). La primera manifestación suele ser la
rinoconjuntivitis y/o la urticaria, que progresa en
una fracción de los casos a asma bronquial, suce-
diendo esto último fundamentalmente en los
sujetos en los que se puede identificar sensibili-
zación con IgE específica. Cullinan y cols. estu-
diaron la aparición de síntomas respiratorios aso-
ciados al trabajo en una cohorte de 238 trabaja-
dores de tres instituciones especializadas en
investigación animal con pequeños mamíferos
que no habían estado nunca expuestos a ratas
antes de empezar su actividad en ese entorno
laboral, observando que sus síntomas respirato-
rios se relacionaban con la intensidad de exposi-
ción (9). Igualmente, Gautrin y cols., en un estu-
dio realizado sobre una cohorte de aprendices
expuestos a animales de laboratorio en los que
no existía exposición anterior a este tipo de ani-
males observaron que el número de horas en
contacto con roedores era un determinante fun-
damental de la aparición de sensibilización (10).
El tiempo de contacto con los animales es un
marcador adecuado de exposición a alergenos
específicos en los trabajadores de laboratorio
(11), y las exposiciones a concentraciones más
elevadas de aeroalergenos de este tipo de ani-
males se asocia a una mayor prevalencia sensibi-
lización específica, con una relación dosis-res-
puesta objetivable (12-14). La prevalencia de
síntomas es también más elevada en los sujetos
expuestos a concentraciones medias respecto los
expuestos a concentraciones bajas de aeroaler-
genos, prevalencia, que ya no aumenta en los
sujetos expuestos a las concentraciones más ele-
vadas, observación que sugiere que una exposi-
ción moderada al agente causal de asma bron-
quial ya es suficiente para desencadenar la apari-
ción de la sintomatología en los sujetos previa-
mente sensibilizados, no incrementandose la fre-
cuencia de enfermedad porque la exposición
pase a ser más elevada.
La atopia se asocia a una mayor incidencia de
sensibilización específica en los expuestos a ani-
males de laboratorio (6), y existen evidencias de
que su existencia puede reducir el período de
tiempo de latencia antes de la aparición de sinto-
matología respiratoria una vez se ha iniciado la
exposición a aeroalergeno (15). Sin embargo,
dos tercios de los sujetos atópicos que permane-
cen en lugares de trabajo que implican la exposi-
ción a concentraciones elevadas de antígenos de
animales de laboratorio nunca generan sensibili-
zación específica (9), por lo que la limitación de
la exposición únicamente a los sujetos no atópi-
cos no parece justificable.
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En el estudio de Gautrin y cols. realizado en
aprendices sin exposición previa a animales de
laboratorio se observó que cerca del 10% de los
sujetos ya mostraba sensibilización específica
antes del inicio de la exposición en su centro de
formación (10), una sensibilización inicial que
debía atribuirse a la existencia de algún tipo de
sensibilización cruzada con antígenos ambienta-
les, como los generados por los animales domés-
ticos (16). Reforzando esta observación, en su
estudio se observó también la aparición de sensi-
bilización a antígenos de animales de laboratorio
en sujetos que iniciaban el aprendizaje de ocupa-
ciones que no implicaban exposición a pequeños
mamíferos, como panadería y tecnología denta-
ria. Aunque estas observaciones implicaban la
existencia de exposición a antígenos propios de
los animales de laboratorio en entornos no labo-
rales y/o a antígenos ambientales capaces de
generar reacciones cruzadas, la sensibilización
específica de nueva aparición en el programa de
aprendizaje con exposición a pequeños mamífe-
ros se mostraba como muy importante, llegando
a triplicar la sensibilización inicial a roedores, y
siendo cercana al 5% en los expuestos a orina de
rata, datos que mostraban el elevado poder sen-
sibilizante de este tipo de aeroalergenos (17), y
evidenciaban que la sensibilización específica
adquirida durante los aprendizajes con exposi-
ción a antígenos animales llegaban a multiplicar
la sensibilización ambiental a estos antígenos
(18).
En Finlandia, donde la cría de ganado bovino se
realiza la mayor parte del año en edificios de
confinamiento, la sensibilización a alergenos de
este tipo animal es frecuente, y el asma bron-
quial en este entorno laboral es la causa más fre-
cuente de asma ocupacional por animales (19).
Los trabajadores expuestos a proteínas de
moluscos y/o crustáceos, fundamentalmente en
la preparación del producto para la industria ali-
mentaria, pueden desarrollar asma ocupacional.
La manipulación de cangrejo de las nieves, que
requiere el hervido del producto y su manipula-
ción posterior para el empaquetado, implica la
exposición a aerosoles que contienen proteínas
antigénicas causantes de la aparición de asma
ocupacional en el 15% del total de trabajadores
expuestos en el este del Canada, efecto mediado
por sensibilización específica en la mayoría de los
casos (20,21), y situaciones similares han sido
descritas con otros mariscos y crustáceos, aun-
que con una menor frecuencia de sensibilización
y aparición de sintomatología respiratoria (22).
Harinas
La incidencia de asma ocupacional en manipula-
dores de harinas, panaderos y/o pasteleros se ha
estimado en 200-800 casos nuevos anuales por
cada millón de trabajadores (8,23-25), aunque la
incidencia de sensibilización a harinas en este
contexto laboral es sensiblemente más elevada,
y se estima que llega a aparecer anualmente en
10 de cada mil trabajadores (26,27) (Figura 1).
En un estudio de una muestra representativa de
cerca de 1000 aprendices de panadería alemanes
seguidos longitudinalmente la sensibilización era
del 12% en el segundo año de formación, para
aumentar progresivamente hasta el 30% al fina-
lizar el aprendizaje (28). Cullinan y cols. realiza-
ron un estudio de cohorte en este entorno labo-
ral, que incluyó 264 trabajadores no expuestos
previamente a harina controlados desde el
momento de su incorporación a un lugar de tra-
bajo que implicaba exposición a este agente de
alto peso molecular, con un seguimiento medio
de 26 meses (27), y encontraron que tanto la
sensibilización específica como la aparición de
síntomas respiratorios se relacionaba con la
intensidad de exposición a la harina, y que esta
relación se veía muy influida por la atopia. La
atopia es un factor de riesgo bien definido para la
sensibilización a la harina, y en el estudio realiza-
do por Gautrin y cols en aprendices de panade-
ría/pastelería la existencia de clínica de rinitis
alérigica al inicio de la exposición se asociaba con
un mayor riesgo de sensibilización a la harina
(10). De hecho, aunque la sensibilización especí-
fica a harinas también puede aparecer en sujetos
no atópicos, esto parece requerir una exposición
de elevada intensidad, mientras que el los atópi-
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cos exposiciones a menos intensas ya pueden
llegar a generar sensibilización al producto (9).
Cerca de 40 antígenos distintos presentes en la
harina de trigo, de cebada y de centeno, son los
principales causantes de asma ocupacional en los
panaderos, existiendo entre estos cereales una
elevada sensibilidad cruzada debida a su estre-
cha relación taxonómica, que determina que
cuando se produce sensibilización específica ésta
sea múltiple en la mayoría de los casos (29-31).
La sensibilización cruzada entre antígenos de
plantas es un fenomeno bien conocido y puedo
producirse también entre cereales de uso ali-
mientario y gramíneas presentes en los céspedes
salvajes o de jardinería (32).
Menos frecuentemente el asma ocupacional en
los trabajadores expuestos a harina es debido a
otros alergenos que también se utilizan en pana-
dería y/o pastelería, como es la alfa-amilasa,
antígeno de origen fúngico que permite un mayor
control del amasado. En los sujetos sensibiliza-
dos a la alfa-amilasa se identifica IgE específica
fundamentalmente contra una proteína de más
de 50 kDa (33,34). Más excepcionalmente la
sensibilización y el asma ocupacional puede
deberse a ácaros de almacenamiento, como
Lepidoglyphus destructor o Acarus siro, que pue-
den estar presentes en las zonas de almacenado
de grano y harinas (35).
La soja se ha mostrado como causa de asma
ocupacional en manipuladores de harina de este
vegetal (36-38). La harina de soja contiene pro-
teinas de alto peso molecular (18-51 kDa) capa-
ces de causar asma ocupacional en los sujetos
sensibilizados (39,40), distintas de las proteinas
de bajo peso molecular presentes en la cáscara
de la soja, capaces de causar epidemias de
asma en poblaciones que viven cerca de las
zonas portuarias de carga y descarga de este
vegetal (41-45).
Látex
Se conoce por látex la savia del árbol del caucho
(Hevea brasiliensis). Numerosos materiales
constan en su composición de este agente de
alto peso molecular, fundamentalmente produc-
tos utilizados en el ámbito sanitario: guantes,
jeringas, catéteres, sondas y equipos de infu-
sión. El uso de guantes de látex, no obstante, no
Fig 1. Asma por agentes de alto peso molecular: Prueba de provocación específica positiva en una paciente con asma ocupacional
por harina de trigo.
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es exclusivo del personal sanitario y se ha gene-
ralizado en esta última década, circunstancia que
se ha visto acompañada de un incremento en la
prevalencia de sensibilización (46,47). En los
sujetos sensibilizados puede aparecer asma
bronquial y otras reacciones de hipersensibilidad
al látex, tanto localizadas como sistémicas, que
incluyen urticaria, rinoconjuntivitis, angioedema
y anafilaxia. El polvo utilizado como lubricante de
los guantes de látex es un factor relacionado con
la sensibilización, ya que las proteínas aerosoli-
zadas del látex se adhieren a él y pueden provo-
car síntomas respiratorios cuando son inhaladas
por sujetos sensibilizados (48). Las reacciones
inmediatas se relacionan con la existencia de
anticuerpos IgE específicos frente a las proteínas
del látex, pero algunas de las reacciones locales
asociadas al uso de guantes de látex pueden no
estar mediadas por inmunoglobulinas, y ser
debidas a productos químicos que se añaden en
el proceso industrial de fabricación del producto.
Estas reacciones suelen manifestarse como reac-
ciones cutáneas no inmediatas, y dependen fun-
damentalmente de la inmunidad celular (49-51).
Algunos sujetos alérgicos al látex también lo son
a ciertos alimentos vegetales, ya que hay frutas
que presentan en su composición proteínas
comunes con el látex (plátano, castaña, aguaca-
te, kiwi, cacahuete, entre otros), situación que
determina que en los sujetos con hipersensibili-
dad la prevalencia de alergia a frutas sea signifi-
cativamente superior a la observada en poblacio-
nes control (52).
La mayor parte de casos de hipersensibilidad al
látex aparecen en grupos de riesgo definidos,
con exposición repetida al látex como único fac-
tor de riesgo común a todos ellos. En la actuali-
dad, más de la mitad de casos son trabajadores
del sector sanitario, y en este colectivo la preva-
lencia estimada se sitúa entre el 2,5 y el 17%.
(52-54). De entre los trabajadores de una planta
de producción de guantes quirúrgicos de látex
investigados en un estudio transversal, 11%
mostraron sensibilización cutánea al látex y 6%
asma ocupacional (55), y un estudio similar rea-
lizado en personal de enfermeria expuesto a
latex mostró prevalencias de 5% para reactivi-
dad cutánea y de 2.5% para asma ocupacional
(46). La variabilidad observada en las prevalen-
cias de sensibilización y de asma puede ser debi-
da, entre otros motivos, a los diferentes grupos
de profesionales estudiados o a los métodos uti-
lizados para la detección de esta sensibilización
(56-60). En nuestro entorno la prevalencia de
hipersensibilidad al látex en el personal sanitario
se ha estimado en el 3% (61). La prevalencia de
sensibilización varía además según el tipo de tra-
bajo, siendo más elevada en los trabajadores de
quirófanos, donde la exposición al látex es supe-
rior, con valores cercanos al 10%, frente al 2%
observado en otras áreas del hospital (62). De
hecho, la frecuencia y duración de la utilización
de guantes es un de los principales determinan-
tes de sensibilización (57,59,63). La incidencia
de sensibilización al latex tiene un mayor signifi-
cado epidemiológico, y fue precisada en un 1%
anual por Sussman y cols. en 435 trabajadores
de la salud incorporados a un estudio de cohorte
que habían mostrado negatividad a la prueba
cutánea con látex en el primer examen (64).
La sensibilización al látex se presenta más fre-
cuentemente en los sujetos atópicos, aunque el
poder predictivo de la atopia para esta sensibili-
zación específica es bajo (46). La prueba cutánea
con látex es el método diagnóstico más emplea-
do para el diagnóstico de sensibilización al látex
en nuestro medio, y muestra una elevada sensi-
bilidad con una práctica ausencia de efectos
adversos. La detección de IgE específica en sue-
ro es la prueba alternativa, que aunque tiene un
coste algo superior no implica ningún riesgo de
reacción anafiláctica, y puede realizarse aunque
el sujeto esta tomando antihistamínicos (60).
Evitar los productos que contiene látex es esen-
cial para prevenir tanto la sensibilización como
las reacciones de hipersensibilidad a estos pro-
ductos. La creación de un ambiente laboral libre
de látex, o en su defecto la reducción de la expo-
sición, es una medida coste-efectiva si se compa-
ra con las incapacidades laborales o con los cam-
bios de lugar de trabajo derivados de estas reac-
ciones. Las estrategias que han sido propuestas
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para reducir este riesgo en el lugar de trabajo
incluyen, la utilización de guantes y materiales
sin látex y/o de guantes sin polvo, el lavado de
los guantes que contienen polvo previamente a
su utilización y la utilización de guantes con bajo
contenido en proteínas (52,57). Bernstein y col.
han publicado una descripción de la evolución
después de la limitación de la exposición al latex,
con reducción de los síntomas cutáneos, respira-
torios y/o sistémicos en el 90% de los profesio-
nales sanitarios sensibilizados a partir de la utili-
zación de guantes sin látex en el medio laboral.
Sin embargo, por lo que hacía a los sujetos con
asma ocupacional esta mejoría únicamente se
producía en el 24% de los trabajadores que habí-
an suprimido la exposición al látex (65), lo que
da una idea de la trascendencia de esta última
situación clínica. Es importante destacar que, en
el caso de que estos pacientes precisen ser
sometidos a procedimientos quirúrgicos que
requieran el contacto entre los guantes y sus
mucosas u órganos internos, todos los manteria-
les utilizados deberán estar exentos de látex, ya
éste material es capaz de generar reacciones
anafilácticas graves. En la actualidad, y ante la
imposibilidad de la creación de un quirófano
completamente libre de látex, deben identificar-
se todas las fuentes de látex del quirófano y ase-
gurar que no se utilicen aquellos materiales para
los que exista una alternativa sin látex. Para los
que materiales que no sea posible su sustitución
se deben dar a conocer unas recomendaciones
para evitar el contacto directo de los mismos con
el paciente (66).
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CUESTIONARIO
01.- Cuando el asma ocupacional está mediado por hipersensibilidad presenta un periodo de
latencia inicial que en la mayoría de casos es inferior a...
a.- Tres meses
b.- Seis meses
c.- Un año
d.- Dos años
e.- Cinco años
02.- Los agentes de alto peso molecular son de...
a.- Más de 500 Da
b.- Más de 1000 a 5000 Da
c.- Más de 500 kDa
d.- Más de 5000 kDa
e.- Más de 50000 kDa
03.- Las biopsias bronquiales en el asma ocupacional muestran...
a.- Engrosamiento de la membrana basal
b.- Hipertrofia del músculo liso
c.- Infiltración de la mucosa por células inflamatorias
d.- Las misma alteraciones que las propias del asma bronquial no ocupacional
e.- Todas las anteriores son ciertas
04.- Los antígenos de alto peso molecular de pequeños mamíferos están presentes...
Fundamentalmente en la orina
a.- Exclusivamente en la orina
b.- Fundamentalmente en la sangre
c.- Exclusivamente en la sangre
d.- Fundamentalmente en la saliva
05.- La prevalencia de asma ocupacional en trabajadores expuestos a animales de laborato-
rio...
a.- Es del 2%
b.- Es del 5%
c.- Es del 10%
d.- Es del 20%
e.- Es del 40%
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06.- La incidencia anual de asma ocupacional en trabajadores expuestos a animales de labo-
ratorio en...
a.- 20 casos nuevos por cada mil trabajadores
b.- 20 casos nuevos por cada 10000 trabajadores
c.- 200 casos nuevos por cada 10000 trabajadores
d.- 200 casos nuevos por cada millón de trabajadores
e.- 2000 casos nuevos por cada millón de trabajadores
07.- La atopia...
a.- Se asocia a una mayor incidencia de sensibilización específica en los expuestos a agentes de
alto peso molecular
b.- Puede alargar el período de tiempo de latencia antes de la aparición de sintomatología
c.- Exige la supresión de la exposición laboral a agentes de alto peso molecular
d.- Todas las anteriores son ciertas
e.- Ninguna de les tres primeras respuestas es cierta
08.- La sensibilización previa a la exposición ocupacional a un agente de alto peso molecu-
lar...
a.- Se da en una cuarta parte de los sujetos...
b.- Es debida a sensibilización cruzada con antígenos ambientales
c.- Se da en los trabajadores expuestos a grandes mamíferos
d.- Se manifiesta únicamente con síntomas respiratorios
e.- Todas la anteriores son ciertas
09.- El tipo de asma ocupacional más frecuente en Finlandia es...
a.- El debido a la exposición a harinas
b.- El debido a la exposición a animales de laboratorio
c.- El debido a el procesado de moluscos y/o crustáceos
d.- El debido a la ganadería vacuna
e.- El debido ácaros de almacenamiento
10.- El asma por exposición a cangrejo de las nieves...
a.- Se ha observado en los recolectores del crustáceo
b.- Aparece en un 5% de los expuestos
c.- No es mediado por IgE
d.- Es debido a sensibilización cruzada
e.- Se ha observado en el este del Canadá
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11.- La incidencia de asma ocupacional en manipuladores de harinas se ha estimado en...
a.- 10-20 casos nuevos anuales por cada mil trabajadores
b.- se ha estimado en 100-200 casos nuevos anuales por cada diez mil trabajadores
c.- se ha estimado en 200-800 casos nuevos anuales por cada millón de trabajadores
d.- se ha estimado en 1000-1500 casos nuevos anuales por cada millon de trabajadores
e.- se ha estimado en menos de 10 casos nuevos anuales por cada mil trabajadores
12.- La incidencia de asma ocupacional en los manipuladores de harinas
a.- depende de la sensibilización a harina de trigo
b.- depende de la intensidad de la exposición
c.- depende de la atopia
d.- depende de la sensibilización a alfa amilasa
e.- todas las anteriores son ciertas
13.- El asma ocupacional manipuladores de harinas no atópicos
a.- aparece tardiamente
b.- aparece en las exposiciones a concentraciones más elevadas de alergeno
c.- se precede habitualmente de rinitis alérgica
d.- se relaciona con la sensibilización a centeno y cebada
e.- se relaciona con la sensibilización a alfa amilasa
14.- El asma ocupacional en los manipuladores de harinas
a.- Es causado por 40 antígenos presentes exclusivamente en la harina de trigo
b.- Es causado por sensibilización específica a un antígeno de cereal
c.- Es causado por antígenos ambientales presentes el plantas ornamentales
d.- Es causado por varios antígenos comunes al trigo, cebada y centeno
e.- Es causado por ácaros de almacenamiento
15.- La alfa amilasa utilizada en panadería y pastelería
a.- Es de origen animal
b.- Es de origen vegetal
c.- Es de origen fúngico
d.- Procede de un molusco
e.- Unicamente causa rinitis ocupacional
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16.- Acarus siro es
a.- Produce alfa amilasa
b.- Causa asma por sensibilización a harinas
c.- Nunca se asocia a Lepydogliphus destructor
d.- Es un ácaro de almacenamiento
e.- Es un ácaro doméstico
17.- La manipulación de harina de soja
a.- Puede causar asma ocupacional
b.- Puede causar asma epidémico
c.- Puede causar tanto asma ocupacional como epidémico
d.- Puede causa asma en sujetos no sensibilizados
e.- Causa asma en los trabajadores de carga y descarga portuaria
18.- Proteinas de latex pueden esta presente en
a.- Hevea brasiliensis
b.- Guantes
c.- equipos de infusión
d.- Castaña
e.- Todas la anteriores son ciertas
19.- La hipersensibilidad a latex puede causar
a.- vasculitis
b.- anafilaxia
c.- eritema nodoso
d.- púrpura
e.- todas las anteriores son ciertas
20.- No es un agente de alto peso molecular
a.- Madera
b.- Psyllium
c.- Bacillus subtilis
d.- Proteinas aviares
e.- Isocianato
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39
Respuestas fascículo 1, capítulo II
(Asma ocupacional por hipersensibilidad a agentes de alto peso molecular)
Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección:
Fmc SEPAR, c/Provenza 108, bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20
Nombre:____________________________________________________________________
Centro de trabajo:____________________________________________________________
Señale con un círculo la respuesta correcta
1.- a b c d e
2.- a b c d e
3.- a b c d e
4.- a b c d e
5.- a b c d e
6.- a b c d e
7.- a b c d e
8.- a b c d e
9.- a b c d e
10.- a b c d e
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11.- a b c d e
12.- a b c d e
13.- a b c d e
14.- a b c d e
15.- a b c d e
16.- a b c d e
17.- a b c d e
18.- a b c d e
19.- a b c d e
20.- a b c d e
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43
ASMA OCUPACIONAL POR
HIPERSENSIBILIDAD A AGENTES
DE BAJO PESO MOLECULAR
Pilar Cebollero Rivas
Médico Adjunto Servicio de Neumología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra
Roser Costa Solà
Médico Asociado. Servicio de Neumología. Hospital Universitario del Vall d'Hebron
Xavier Muñoz Gall
Médido Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario del Vall d'Hebron
Ramon Orriols Martinez
Jefe de Sección. Servicio de Neumología. Hospital Universitario del Vall d'Hebron
Capítulo III
Correspondencia: Dr. Ramon Orriols Martínez. Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Vall d'Hebron
Pº Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona
e-mail: rorriols@vhebron.net
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Resumen
Las substancias de alto peso molecular capaces de
producir asma ocupacional, en general, forman
parte de las proteínas naturales, En contraposición,
las substancias de bajo peso molecular constituyen
una importante parte de los agentes necesarios
para producir productos sintéticos. El reciente y
progresivo crecimiento de este sector productivo
comporta todo un desafío para la medicina respira-
toria ocupacional. Nuevas causas, diferentes cami-
nos patogénicos y nuevas maneras de plantearse
el diagnóstico del asma ocupacional. Este capítulo
intenta ponernos al día de todos estos aspectos.
No obstante, como podrán adivinar es mucho el
camino que nos queda por recorrer.
Desde la segunda Guerra Mundial, el número de
substancias químicas sintéticas se ha elevado
considerablemente. Las naciones industrializadas
han utilizado estos componentes para producir
una amplia gama de productos como fibras sinté-
ticas, plásticos, disolventes, detergentes, pro-
ductos farmacéuticos, pesticidas y otros. De este
modo se han incrementando de modo progresivo
el número de trabajadores expuestos y se han
ido descubriendo nuevos agentes capaces de
producir sensibilización y enfermedades (1).
Las substancias de bajo peso molecular (BPM)
constituyen una parte importante de estos nuevos
agentes y se definen como aquellas cuyo peso
molecular es igual o inferior a 1000 daltons, si bien
algunos autores establecen este peso en 5000 (2).
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Causas
Las substancias de BPM más frecuentemente
implicadas en el desarrollo de asma ocupacional
(AO) se exponen en la tabla I (3-14). Sin embar-
go, una lista completa de substancias y ocupa-
ciones asociadas puede encontrarse en algunas
revisiones (2,15,16) y en algunas páginas web
como Asmanet (17).
Prevalencia
Es difícil estimar la prevalencia exacta del AO y
aún más concretar la originada por sensibilización
a substancias de BPM, aunque algunos autores
estiman que éstas últimas suponen casi el 40%
de todos los casos de AO (15). En el Reino Unido,
entre 1989 y 1997, el registro SWORD (18)
(Surveillance of Work-related and Occupational
Respiratory Disease ) constató que de 7.400 nue-
vos casos de enfermedad respiratoria laboral por
AO, un tercio eran secundarios a exposición a
substancias químicas y un 6 % a metales.
Los agentes más frecuentemente implicados en
países industrializados han sido, en general, los
isocianatos (18,19). En un estudio de casos con-
trol en el sur de Finlandia entre 1997 y 2000, la
relación entre ocupación y riesgo de desarrollar
AO por isocianatos fue mayor (5,69) que para
otros agentes (20) habiéndose descrito una pre-
valencia media estimada entre trabajadores
expuestos regularmente a esta substancia del 2
45
ASMA OCUPACIONAL POR
HIPERSENSIBILIDAD A AGENTES
DE BAJO PESO MOLECULAR
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46
al 10% (21,22). No obstante, por las característi-
cas propias del país, como Canadá (British
Columbia), en donde la industria maderera está
muy desarrollada, es más frecuente otro agente,
como en este caso la madera de cedro (23).
Otras substancias como el glutaraldehido y los
persulfatos se están convirtiendo en productores
de patología emergente entre los trabajadores
de la salud (3) y de las peluquerías (24).
Patogenia
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
En el AO por isocianatos se ha descrito una aso-
ciación con el alelo HLA-DQBQ0503 y protec-
ción en presencia del alelo HLA-DBQ0501(25).
El marcador para la susceptibilidad es la substi-
tución del ácido aspártico en el residuo 57 del
HLA-DBQ. En el caso del asma por cedro rojo se
ha encontrado la presencia aumentada de ale-
los HLA-DQBI*0603 y HLA-DQBI*0302 y dismi-
nuida de DQBI*0501 (26). Otros autores reafir-
man que los alelos HLA clase 2 contribuyen a la
susceptibilidad individual para padecer asma
por substancias de BPM (27). La atopia no se
puede considerar, en general, un factor de ries-
go, a diferencia de lo que sucede en el asma
inducido por substancias de alto peso molecular
(APM) (28).
AGENTE CAUSAL
En contraste a las proteínas alergénicas, los
agentes de BPM capaces de producir AO son en
general antígenos incompletos (haptenos) que
deben unirse a otras moléculas para llegar a ser
inmunógenos. Es conocido que estos agentes
son componentes altamente reactivos capaces
de combinarse con algunas zonas específicas de
la estructura de las proteínas de la vía aérea
(29).
FORMA DE EXPOSICIÓN
El nivel de exposición parece el mayor determi-
nante en el desarrollo de AO de agentes que
actúan a través de mecanismos mediados por
IgE, la mayoría de alto peso molecular, pero tam-
bién para algunos casos de BPM como las sales
de platino y los ácidos anhídridos (28). Existe
también evidencia que puede existir interaccio-
nes entre irritantes y agentes sensibilizantes. El
tabaquismo se ha asociado con un incremento de
la sensibilización al anhídrido tetracloroftálico y a
las sales de platino (30) y la exposición al ozono
podría potenciar el desarrollo de hiperrespuesta
bronquial al hexacloroplatino (31).
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS (29)
Existen hechos como el período de latencia y el
alto grado de especificidad del inductor que
sugieren que los mecanismos inmunológicos son
la clave de la patogenía del AO causado por subs-
tancias de BPM (15). Sin embargo, sólo para
algunos agentes como los ácidos anhídridos, las
sales de platino y los tintes reactivos, existe una
clara evidencia de la existencia de mecanismos
mediados por IgE. La mayoría de agentes de BPM
no parecen producir anticuerpos IgE específicos
o los producen sólo en un pequeño subgrupo de
pacientes con AO. Además, como en el asma
producido por alergenos inhalados comunes, los
anticuerpos IgG y IgG4 específicos parecen rela-
cionarse más con el nivel de exposición que con
la enfermedad. La ausencia de anticuerpos espe-
cíficos frente a agentes de BPM ha llevado a
investigar otro tipo de mecanismos.
Se ha sugerido que una subpoblación de linfoci-
tos T y un perfil de citoquinas determinado, y
quizás distinto, puede estar involucrado en el
asma atópico en contraste con el causado por
agentes de BPM. En la actualidad, sin embargo,
los datos disponibles al respecto no son conclu-
yentes. Los isocianatos, y probablemente otros
agentes de BPM, podrían tener efectos proinfla-
matorios no inmunológicos. Aquellos se pueden
unir al glutation induciendo su deficiencia intra-
celular que puede disminuir la defensa frente a
agentes oxidantes (32). De hecho, se ha com-
probado que la exposición a isocianatos se asocia
a niveles elevados de peróxido intracelular (33).
El daño celular sobre la mucosa bronquial por
este tipo de mecanismo podría amplificar o des-
arrollar la respuesta de agentes de BPM.
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Tabla I: Substancias de bajo peso molecular que causan asma ocupacional
TIPO AGENTE
PRODUCTO/OCUPACIÓN/
INDUSTRIA
DIISOCIANATOS
TDI
MDI
HDI
Poliuretano,barnices,plástico
Plásticos, aislantes
Pintura con pistola
ANHIDRIDOS
Ácido ftálico (PA)
Anhídrido trimetílico
Dianhidro pirometílico
Anh. Tetracloroftálico
Hexahidroftálico
Anhídrido hímico
Plásticos y resinas
Plásticos y resinas epoxi
Adhesivo epoxi
Plásticos y resinas epoxi
Industria química
Retardante de llama
METALES
Sales de platino
Sulfato de cobalto
Sulfato de cromo
Sales de cromo
Dicromato potásico
Carburo de tungsteno
Refinería de platino
Pulidores
Pintura cromado
Curtidores
Pintura plateado
Esmerilado
ANTIBIÓTICOS
Penicilina
Espiramicina
Tetraciclina
Industria farmacéutica
Industria farmacéutica
Industria farmacéutica
AMINAS
Piperazina
2 etanolamina
3 dimetilproponolamina
Etilendiamina
Hexametilentetramicina
Aminas alifáticas
Aminoetanolamina
Industria química
Pintura en spray
Manufactura de skis
Lacas,fotografía,gomas
Lacas
Industria química
Soldadura, cables
MADERAS
Cedro rojo
Colofonia
Maderas
Soldadura electrónica
MISCELÁNEA
Glutaraldehido
Sales de persulfatos
Metil metacrilato
Cianoacrilatos
Polietileno
Polipropileno
Cloramina t
Enfermería/endoscopia
Peluquería
Ortopedia
Pegamento
Empaquetado de papel
Bolsas plástico
Esterilizador en industria far-
macéutica y alimentaria
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48
INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Los estudios de biopsias bronquiales, en lavados
broncoalveolares y en esputo inducido parecen
demostrar una presencia de marcadores simila-
res a los encontrados en el asma común no ocu-
pacional (34). Sin embargo, algunos estudios
han observado una presencia de mayor número
de mastocitos, y sobretodo de neutrófilos
(35,36) cuando el asma está causado por agen-
tes de BPM.
Diagnóstico (37, 38)
El diagnóstico del AO inmunológico por sustan-
cias de BPM se basa en la historia clínica, los
estudios de función pulmonar, las pruebas inmu-
nológicas, la monitorización del pico de flujo
espiratorio máximo y en las pruebas de provoca-
ción bronquial específicas. En la Figura 1 se
muestra un algoritmo de interrelación entre
estas pruebas para intentar establecer el diag-
nóstico (38). La medición de los niveles ambien-
tales del agente causal en el lugar de trabajo
también puede ser de utilidad para poder dife-
renciar este tipo de asma de otras entidades.
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es la característica de cualquier
AO inmunológico. En general consiste en la apa-
rición de síntomas de asma que empeoran
durante la jornada laboral y mejoran los fines de
semana o en períodos vacacionales, aunque a
diferencia de las sustancias de alto peso molecu-
lar en que sucede de modo más infrecuente, los
síntomas pueden aparacer al cesar la exposición
y persistir en periodos de no exposición (39). Así
mismo, el periodo de latencia entre el inicio del
trabajo y la aparición de síntomas suele ser más
prolongado que en los casos de asma secunda-
rios a sustancias de alto peso molecular. En oca-
siones puede apararecer conjuntivitis, dermatitis
y/o rinitis, pero de modo menos frecuente que en
el asma por sustancias de alto peso molecular.
Una historia clínica sugestiva de AO no es sufi-
ciente para realizar el diagnóstico. Estudios
recientes han puesto de manifiesto que el valor
predictivo positivo es solo del 63%, mientras que
el valor predictivo negativo es del 83% (40).
ESTUDIOS DE FUNCIÓN PULMONAR
Los estudios de función pulmonar van dirigidos
básicamente a establecer el diagnóstico de
asma. En general, con una historia clínica com-
patible y la demostración de una obstrucción
reversible de la vía aerea mediante una espiro-
metría suele ser suficiente.
No es infrecuente que muchos paciente tengan
una espirometria normal y una prueba broncodi-
latadora negativa. En estos casos se ha de recu-
rrir a la realización de pruebas de provocación
bronquial inespecíficas con el fin de demostrar si
existe o no una hiperrespuesta bronquial. Sin
duda, la prueba más utilizada en este sentido es
la prueba de la metacolina. Esta prueba no solo
es útil para establecer el diagnóstico de asma
sino también para realizar de forma más segura
las pruebas de provocación bronquial específicas
(41) o incluso para establecer el diagnóstico de
AO si se consigue relacionar variaciones en la
sensibilidad de la prueba (PC20) con la exposi-
ción o no al agente sospechoso. En este sentido,
algunos autores han apuntado que una prueba
Fig 1. Esquema diagnóstico en el Asma Ocupacional.
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49
de metacolina negativa en periodo de exposición
descarta el diagnóstico de AO (38). Al contrario,
una disminución de la PC20 después de estar
expuesto al agente causal, para muchos autores
es diagnóstico de AO (42).
PRUEBAS INMUNOLÓGICAS
La presencia de una IgE o IgG específicas en
suero o unas pruebas cutáneas positivas frente a
un determinado antígeno del ambiente laboral
indican sensibilización del trabajador a dicho
antigeno. Sin embargo, el hecho de demostrar
una sensibilización no es sinónimo de enferme-
dad ni de causalidad.
Si bien la realización de estas pruebas suele ser
de bastante utilidad en el asma mediado por
agentes de alto peso molecular, la situación es
muy diferente en el caso de los pacientes con
asma secundario a sustancias de BPM, ya que al
tratarse muchas de ellas de agentes irritantes
para la piel no es posible la realización de prue-
bas cutáneas. Así mismo, al actuar, en general,
por mecanismos inmunológicos no mediados por
la IgE, la determinación de anticuerpos específi-
cos es de poca utilidad dada su baja sensibilidad.
Sólo algunos agentes de BPM, como los isociana-
tos (43) han demostrado alguna utilidad al pose-
er una buena especificidad. Su positividad nos
debe hacer plantear de nuevo la posibilidad de
un diagnóstico cierto de AO en caso de duda o de
que se hubiera desestimado.
MONITORITZACIÓN DEL PICO DE FLUJO
ESPIRATORIO MÁXIMO (44)
Puede suponer la confirmación de la sospecha clí-
nica de AO por una substancia de BPM. Esta
medición nos relaciona trabajo con enfermedad,
aunque no nos dice que substancia o agente
específico está implicado. Si conocemos, no obs-
tante, que en aquella ocupación se utiliza un pro-
ducto relacionado con AO o bien si ponemos en
evidencia la sensibilización del paciente a un
determinado agente, entonces el diagnostico de
AO por aquella causa es muy probable, especial-
mente si se descarta la presencia de niveles tóxi-
cos o irritantes del agente en el ambiente laboral.
El modo de realizar el registro y su lectura poste-
rior es similiar a la utilizada con las substancias
de alto peso molecular. Es notable el hecho que
el análisis cualitativo visual del registro posee
una buena sensibilidad y especificidad, quizás las
mejores entre los distintos sistemas empleados
(45). En este caso la experiencia y correcta inter-
pretación de las gráficas permite realizar un
diagnóstico correcto. La principal dificultad de
este método radica en que se requiere la coope-
ración y honestidad del paciente. Se ha calculado
que aproximadamente un 25% de las medidas
registradas por los pacientes pueden haberse
anotado sin que, en realidad, se hayan determi-
nado y no realizar los registros correctamente
conlleva una perdida de fiabilidad de los mismos
(46,47).
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL
ESPECÍFICAS (48)
Es la prueba de referencia para el diagnóstico del
AO. Las sustancias de BPM son habitualmente no
solubles o altamente irritables. Por tanto, no es
posible la realización de esta prueba mediante
nebulización directa y para su realización se pre-
cisa una cabina de provocación (49,50) (Figura
2). Se trata de un espacio herméticamente
cerrado de dimensiones comprendidas entre 6 y
9 m3, con una antecámara que sirve para evitar
la exposición del personal del laboratorio, y que
debe tener instalado de forma fija, un ventilador,
una estación barométrica, un calefactor y un
extractor de aire hacia el exterior del edificio. En
función del agente con el que se realice la prueba
Fig 2. Cabina de provocación bronquial.
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Enfermedades respiratorias
Enfermedades respiratorias
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  • 4. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 2 Curso de f.m.c. SEPAR con el patrocinio MSD Edita Depósito legal: M-25701-2005 Printed in Spain Imprime: José San Germán Impresor S.L. Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 2
  • 5. 3 Introducción: Los directores El asma ocupacional es la enfermedad laboral más frecuente en los paises industrializados y se estima que de un 2% a un 15% de todos los asmas pueden tener este origen. Un diagnóstico correcto y una decisión terapéutica correcta son puntos claves para el pronóstico de la enfermedad y sus consecuencias socioeconómicas. La repercusión de estas actuaciones no sólo afectan a la persona afectada, sino que, en ocasiones, la modificación de las condiciones de trabajo y de otros ámbi- tos laborales similares puede llevar a evitar otros muchos casos. Los beneficios, así, son importantes para la salud de la población trabajadora, y también para la economía de las empresas y de la sociedad en general. Valorando la trascendencia de la enfermedad, SEPAR nos ha encargado la coordinación de un grupo de excelentes profesionales para la redacción de un fascículo, todo él, dedicado a asma ocupacional. Está dividido en cuatro capítulos. El primero realizado por los Drs. Fernando Duce, Antonio Sebastián y Juan Fraj nos introduce el tema y de forma concisa y clara expone el concepto, clasificación, epidemiología, patogenia, diagnóstico diferencial, clínica, historia natural y tratamiento. El segundo capítulo realizado por el Dr. Eduard Monsó; el tercero por los Drs. Pilar Cebollero, Roser Costa, Xavier Muñoz y Ramón Orriols y el cuarto por los Drs. Alfredo de Diego y Eva Martinez nos exponen de manera detallada los principales tipos de asma ocupacional, es decir, el asma ocupacional inmunológico por substancias de alto peso mole- cular, el asma ocupacional inmunológico por substancias de bajo peso molecular y el asma ocupacional no inmunológico por irritantes respectivamente. Esperamos que este fascículo proporcione a los socios de SEPAR y a todos los que pudieran tener acceso a él una buena herramienta para la docencia continuada en este tema. Coordinadores del curso Dr. Alfredo de Diego Damiá Hospital Universitario La Fe Valencia Dr. Ramón Orriols Martínez Hospital Universitari Vall d´Hebron Barcelona Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 3
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  • 7. A s m a o c u p a c i o n a l 5 ASMA OCUPACIONAL Concepto y clasificación. Epidemiología. Patogenia. Diagnóstico diferencial. Clínica. Historia natural. Tratamiento Fernando Duce Gracia Jefe de Servicio de Alergia Antonio Sebastián Ariño Médico adjunto Servicio de Respiratorio Juan Fraj Lázaro* Médido Adjunto Servicio de Alergia Capítulo I Correspondencia: Hospital Clínico "Lozano Blesa" Avda. San Juan Bosco, nº 15. 50009 Zaragoza Telf. 976 556400 ext. 4107; Correo electrónico: algc-duce@hcu-lblesa.es Correspondencia particular: C/ Condes de Aragón, 14 - 10º B. 50009 Zaragoza Telf. 976 562767; Correo electrónico: fern626@separ.es Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 5
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  • 9. Concepto y clasificación Existen distintas formas de asma relacionada con el trabajo resultantes de distintos mecanismos fisiopatológicos. Este hecho ha llevado a que no exista en la actualidad una definición de Asma Ocupacional (AO) aceptada universalmente. Además, las definiciones de AO varían según el propósito para el que se precisen: epidemiológicos, programas de encuestas laborales, diagnóstico clí- nico o valoraciones médico-legales. Se requiere, por tanto, una definición precisa y útil de AO y de otros tipos de asma relacionados con el trabajo. El asma relacionado con el medio laboral se divi- de en dos grandes grupos (véase tabla I): - El AO causada por agentes específicos pre- sentes en el medio laboral del paciente. - El asma preexistente o concurrente exacer- bada por la exposición laboral. Su lugar de estudio será el punto 6 de este capítulo, dedicado al diagnóstico diferencial de AO. A s m a o c u p a c i o n a l Recientemente, el AO ha sido definida como una enfermedad caracterizada por la existencia de inflamación de las vías aéreas, limitación variable y reversible al flujo aéreo e hiperreactividad bronquial (HRB) debidas a causas o circunstan- cias atribuibles a un determinado ambiente labo- ral y no a estímulos presentes fuera del lugar de trabajo (Vandeplas O y col.). Este tipo de asma relacionado con el trabajo debería ser denomina- do “asma inducido por la ocupación” para enfati- zar la relación causal determinante entre el asma y el lugar de trabajo (Bernstein IL y col.). El asma ocupacional se puede clasificar en dos grupos en función de su patogenia y la existencia o no de periodo de latencia: - Asma ocupacional inmunológico. - Asma ocupacional no inmunológico. El AO inmunológico aparece después de un periodo de latencia desde el inicio de la exposi- 7 ASMA OCUPACIONAL Concepto y clasificación. Epidemiología. Patogenia. Diagnóstico diferencial. Clínica. Historia natural. Tratamiento Tabla I: Asma relacionada con el medio laboral 1. Asma preexistente agravada por la exposición laboral 2. AO propiamente dicho, causada por agentes específicos que se encuentran en el medio laboral. 2.1. AO no inmunológica, por irritantes inhalados, sin periodo de latencia. 2.2. AO inmunológica. Con periodo de latencia. Sensibilización al agente causal mediado inmu- nológicamente. 2.2.1. AO inmunológica por agentes de alto peso molecular (AAPM) 2.2.2. AO inmunológica por agentes de bajo peso molecular (ABPM) Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 7
  • 10. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 8 ción, durante el cual se adquiere una sensibiliza- ción inmunológica al agente causal ocupacional. Dentro de esta categoría de AO inmunológico distinguimos entre: - AO causado por agentes de alto peso mole- cular (AAPM) y por ciertos agentes de bajo peso molecular (ABPM) para los cuales se ha demostrado un mecanismo inmunológico IgE mediado. - AO causado por ABPM para los que no ha sido consistentemente identificado un meca- nismo inmunológico mediado por IgE (Quirce y col.). El AO no inmunológico se caracteriza por la ausen- cia de un periodo de latencia. Se desarrolla unas horas después de una exposición única en el lugar de trabajo a irritantes inhalados a muy altas con- centraciones. Esta entidad se conoce también como síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS). Se ha acuñado el término Asma inducido por irritantes para dar cabida al asma pro- ducido por inhalación de irritantes a una menor concentración y de modo repetitivo. Sin embargo esta entidad es aun hoy en dia controvertida. Los agentes causales implicados en este tipo de AO son muy variados. Los más frecuentemente descri- tos han sido el cloro, amoniaco, dióxido de azufre, diversos ácidos, humos y gases. Aunque se desco- noce el mecanismo responsable del asma causado por irritantes, lo cierto es que, tras la inhalación del irritante altamente concentrado se produce un daño masivo del epitelio bronquial con su consi- guiente descamación. Esto da lugar a la exposición de las terminaciones nerviosas aferentes a noxas externas, con la consiguiente activación de las vías no adrenérgicas no colinérgicas, liberación de mediadores e inflamación bronquial de tipo neuro- génico. La persistencia de los síntomas o la HRB probablemente dependen de la sustancia irritante o de la intensidad de la exposición. De acuerdo con la nomenclatura revisada reciente- mente de la Academia Europea de Alergia e Inmunologia Clínica, el AO mediado por un meca- nismo inmunológico (cualquiera que sea su natura- leza precisa) que produce sensibilización inmunoa- lérgica debería ser llamado asma ocupacional alér- gica. Cuando hay evidencia de un mecanismo mediado por IgE el término debería ser “asma ocu- pacional alérgica mediada por IgE”. Otros tipos de asma inmunológico relacionados causalmente con el lugar de trabajo deberían ser llamados “asma ocupacional no alérgica” (Johansson SG y col.). Epidemiología Los datos obtenidos por estudios de campo en trabajos de alto riesgo para AO, así como esta- dísticas médico legales y programas centinela, indican que alrededor del 10% del asma de comienzo en el adulto puede ser atribuido al medio laboral. El asma ocupacional puede ser utilizada como un modelo satisfactorio del asma de comienzo en el adulto. Aunque escasos en número y limitados a unas reducidas actividades laborales, los estudios de cohorte han encontrado que el riesgo para des- arrollar asma ocupacional está menos determi- nado por la susceptibilidad individual (atopia, tabaquismo, fenotipo HLA) y más por el nivel de exposición a sus agentes causales. En general, a mayor exposición mayor riesgo, y por ello cuan- do disminuye el nivel de exposición se reduce la incidencia de la enfermedad. A finales del siglo XX, en el mundo occidental, se produjo un descenso en la prevalencia de enfer- medades respiratorias laborales, tales como las neumoconiosis. En contraste con ello, comenzó a aumentar la prevalencia y la incidencia del asma ocupacional (Becklake M y col.). Esto puede ser debido, en parte, a la introducción en el medio laboral de nuevos agentes inductores de asma. Es interesante destacar que, mientras se produ- cía este incremento de prevalencia del AO, tam- bién se produjo simultáneamente aumento en la prevalencia del asma en la población general. Cuando valoramos estudios epidemiológicos, debe tenerse en cuenta la metodología utilizada. Frecuentemente se ha estudiado la epidemiología del AO a partir de los datos extraídos de los estu- dios de sensibilización a los inductores de AO, valorando específicamente las determinaciones de IgE e IgG. Así mismo, se han estudiado los Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 8
  • 11. A s m a o c u p a c i o n a l 9 síntomas respiratorios relacionados con el trabajo mediante cuestionarios dirigidos a las distintas profesiones de riesgo. Destacamos los empleados en laboratorio de animales, fábricas de pan, pro- cesados de cangrejo blanco y otros alimentos marinos, procesado de alimentos, trabajo en granjas, trabajadores de la seda, soldadores, tra- bajadores con látex, de alfombras, industria far- macéutica, producción y/o utilización de plásti- cos, pintura en aerosol, peluqueras que manejan tintes, producción de resinas, trabajadores con semillas, tintes de tejidos textiles, hospitales etc. En cualquier caso puede deducirse que la estrate- gia para identificar los casos mediante cuestiona- rios y herramientas dirigidas a estudios fisiopato- lógicos, inmunológicos y funcionales debe mejo- rarse en el futuro (Gautrin D.). Patogenia El desarrollo de AO inmunológico resulta de una interacción compleja entre factores genéticos individuales y factores ambientales (agentes etiológicos). FACTORES GENÉTICOS Sólo un grupo reducido de la población expuesta a agentes ocupacionales (alrededor del 5%) lle- garán a sufrirlo, descartando la exposición a agentes ocupacionales muy sensibilizantes tales como las sales de platino y los enzimas. Estos hechos nos hacen deducir que existen factores genéticos que predisponen a padecerlo. La aproximación a estos factores genéticos es compleja y los conocimientos actuales son inci- pientes. Se precisan estudios epidemiológicos de alelos compartidos y análisis de segregación. Secundariamente se han enfocado estudios con bancos de DNA destacando los factores que deben ser considerados a la hora de escoger especímenes apropiados para genotipado. El AO, como el asma en general, es una enfer- medad multifactorial todavía con un conoci- miento en evolución progresiva. Gran parte de la información que se ha obtenido se basa en pequeñas muestras, usando diferentes estrate- gias para el reclutamiento de los sujetos (Mapp CE y col.). FACTORES AMBIENTALES (AGENTES ETIOLÓ- GICOS) Los factores ambientales incluyen: - Características intrínsecas del agente causal. - Intensidad de la exposición. - Duración de la exposición. Aunque se han descrito más de 250 agentes ocu- pacionales con capacidad de inducir AO, sólo un pequeño grupo de ellos causan la gran mayoría de AO. Agentes de alto peso molecular: Las sustancias de alto peso molecular actúan como alergenos. Algunos AAPM son potentes alergenos con fun- ción enzimática. Los enzimas son proteínas con altísimo poder alergénico, siendo causa común de AO en diversas industrias. Otros agentes etio- lógicos de alto peso molecular con gran capaci- dad de producir rinitis y/o AO son las proteínas derivadas de animales mamíferos, diversos pro- ductos utilizados en la industria de la alimenta- ción, destacando la harina de cereales, y el látex en el medio sanitario. Agentes de bajo peso molecular: Se considera ABPM a toda sustancia orgánica o inorgánica con un Pm < 1000 ó 5000 daltons según los autores. La característica intrínseca de los ABPM es que son haptenos que deben unirse covalentemente a macromoléculas carrier para adquirir capacidad inmunogénica (hapteno + carrier = antígeno completo). Solo una minoría de las miles de sus- tancias químicas utilizadas en la industria actual inducen asma (Chan-Yeung M y col.). Debido a sus múltiples aplicaciones los isociana- tos son los ABPM responsables del mayor núme- ro de AO. En la tabla II se citan algunos de los agentes ocupacionales, tanto de alto como de bajo peso molecular, que más frecuentemente desencade- nan AO, así como las profesiones en que se utili- zan estos agentes (Chan-Yeung M y col.). Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 9
  • 12. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 10 El grado de exposición al agente inductor del AO es la variable que más influye en el inicio de la enfermedad. En general y de forma muy clara en el caso de los isocianatos, las exposiciones máxi- mas o “pico” son más relevantes en el inicio del AO que las exposiciones continuadas a bajas concentraciones. PATOGÉNESIS DEL ASMA OCUPACIONAL En la actualidad todavía no es conocido el porqué una proteína o una sustancia química estimulan la síntesis de IgE o producen otro tipo de res- puesta inmunitaria (por ejemplo citotoxicidad) en los sujetos susceptibles. En el AO inmunológico siempre hay un periodo de latencia que oscila entre varios meses y muchos años. Durante este periodo se produce una sensibilización que, en el caso de los AAPM, es mediada por IgE. Una vez inhalado el agente sensibilizante se une a la IgE específica anclada a su receptor de alta afinidad (FceRI) de los mas- tocitos y los basófilos, y sobre el receptor de baja afinidad (FceRII) en macrófagos, eosinófilos y plaquetas. La reacción entre el alérgeno y la IgE provoca la cascada de acontecimientos inmuno- químicos responsable de la activación de células inflamatorias (mastocitos, eosinófilos, macrófa- gos y células T) y de la síntesis y liberación de una serie amplia de mediadores inflamatorios sintetizados “de nuovo” o preformados, que interactúan con las células diana de la vía aérea y dan lugar al desarrollo de asma. AGENTE OCUPACIÓN Proteínas animales Epitelio y orina Ácaros de deposito Deyecciones, plumas, ácaros aves Enzimas de bacillus subtilis Trabajadores con animales Granjeros, ganaderos Granjeros avícolas Industria de detergentes Proteínas vegetales Harinas de cereales, α-amilasa, celulasa Harina de cereales y de soja Serrín de madera Colofonia Látex Panaderos Granjeros, panaderos Carpinteros y aserraderos Soldadores Personal sanitario, manufactura de goma Agentes químicos inorgánicos Sales de platino, vanadio Sales de persulfato Trabajadores de chapado, niquelado Peluquería Agentes químicos orgánicos Fármacos (antibióticos, piperacina, Cimetidina. Salbutamol, metildopa) Desinfectantes (Cloramina T, glutaraldehido Enflurano Parafenilendiamina Isocianatos, anhídridos ácidos. Resina epoxy, etilaminas Acrilatos Producción de medicamentos Personal sanitario Anestesiología Industria cosmética, tintes Industria del plástico, pinturas, barnices, automóvil. Dentistas, manipuladores de pegamentos Tabla II: Algunos agentes implicados de forma frecuente en el AO. Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 10
  • 13. A s m a o c u p a c i o n a l 11 Mucho menos conocidos son los mecanismos inmunológicos involucrados en la fisiopatología del AO por ABPM. Solamente en algunos de ellos como las sales de platino, las sales de per- sulfato y los anhídridos ácidos, el AO está mediado por un mecanismo inmunológico clási- co de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE. Los ABPM son sustancias altamente reactivas que forman uniones covalentes estables con frac- ciones hidroxil (-OH), amino (-NH2) y tiol (-S) de proteínas presentes en las vías aéreas. Los iso- cianatos constituyen el prototipo de ABPM. Se unen a diversas proteínas tales como la tubulina ciliar, actina o albúmina. Los isocianatos estimu- lan el crecimiento y activación de células mono- nucleares de sangre periférica (CMSP) de enfer- mos con AO por Isocianatos. Por el contrario, no estimulan las CMSP de trabajadores no asmáti- cos expuestos, ni de asmáticos atópicos y no ató- picos (Sastre J y col.). Varias líneas de investigación han demostrado que los linfocitos T están directamente involu- crados en la patogénesis de AO por ABPM. Ciertas subpoblaciones de células T antígeno- específicas son “secuestradas” en los pulmones de trabajadores con AO causado por isociana- tos, sufriendo una expansión clonal después de una exposición suficiente al agente causal. Las muestras de biopsias bronquiales de trabajado- res con AO por isocianatos han revelado un infiltrado linfocítico con predominio CD8+ (linfo- citos T citotóxicos), muy diferentes al infiltrado CD4+ TH2 del AO por agentes de alto peso molecular. Los clones de linfocitos T CD8+ en el AO por ABPM producen grandes cantidades de IL-5 e IFN-α pero no de IL-4 ni IL-13. Esto se entiende a sabiendas de que los linfocitos TCD8+ humanos pueden expresar un patrón mixto de citocinas TH1 (IFN-α) o TH2 (IL-5) (Lee NA y col.). Otros investigadores han demostrado un incre- mento en la actividad quimiotáctica para neutró- filos, asociada con reclutamiento y activación de estas células proinflamatorias durante las reac- ciones asmáticas causadas por isocianatos. Igualmente, se han encontrado incrementos sig- nificativos en el número de eosinófilos y neutrófi- los en el esputo de los trabajadores con AO des- pués de la exposición inhalativa a agentes sensi- bilizantes de bajo peso molecular (Malo JL y col.). Anees y cols. sugieren que el AO por ABPM podría diferenciarse en dos variantes: eosinofíli- ca y no eosinófilica, aunque en ambos grupos se encuentra una neutrofilia significativa en el espu- to. Estos hallazgos indican que los neutrófilos están involucrados en la patogénesis del AO por ABPM, contrastando con el “dogma eosinófilico” del asma (Malo JL y col.). Incluso algunos estu- dios recientes han cuestionado el protagonismo central del eosinófilo en el asma en general al no encontrar inflamación eosinófilica en el 50% de los asmáticos convencionales. Este asma no eosinófilica está asociada con neutrofilia e incre- mento de IL-8 en esputo. Destacamos que: - La patogénesis del AO por ABPM sigue sien- do en gran parte desconocida. - Algunos clones de linfocitos T CD8+ (citotó- xicos), con un perfil de citocinas bien defini- dos (IL-5, IFN-α), están involucrados en la patogénesis del AO por ABPM, claramente diferenciados de los que operan en el asma atópica. - Es importante considerar el protagonismo de la quimiocina IL-8, potente factor quimio- táctico específico para el neutrófilo y de la neutrofilia consecuente, en la patogénesis del AO por ABPM. Clínica La clínica del AO es similar a la del asma en general. Es necesario reflejar en la anamnesis si existe la posibilidad de contacto en el medio laboral con un agente causal de AO y preguntar al paciente sobre los periodos de tiempo en que puede inhalarlo, ya que este contacto puede ser solamente de horas y durante uno o varios días a la semana. El resto de los días de la semana puede estar asintomático al no inhalar el agen- te causal. Es preciso investigar el patrón típico Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 11
  • 14. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 12 de exacerbación-remisión de síntomas en rela- ción con los periodos de exposición-excedencia laboral (por fiestas, vacaciones o baja por enfermedad). Es importante conocer que los agentes de bajo peso molecular producen, con frecuencia, reac- ciones tardías al cabo de 4 a 8 horas después de inhalar el agente causal. Pueden presentar los síntomas por la noche, en su casa, aparentemen- te sin relación con el ambiente laboral. La exploración física y el estudio funcional res- piratorio pueden ser normales fuera de la exa- cerbación, como en el asma en general. También podemos encontrarnos en la situación opuesta, con síntomas y una espirometría con patrón obstructivo a pesar de llevar varios días el paciente sin su actividad laboral (Quirce S y col.). Diagnóstico diferencial Valoramos en este apartado el diagnóstico dife- rencial del paciente que, teniendo asma o una sintomatología próxima al asma, se plantea la duda de si este asma es inducido por el trabajo o agravado en el puesto de trabajo. Existen pocos estudios sobre el agravamiento de síntomas en el trabajo en pacientes diagnos- ticados de asma con anterioridad. La compara- ción de los estudios realizados con este objetivo es difícil debido a las diferentes definiciones de asma. El objetivo de la mayor parte de estudios relacionados con asma es encontrar factores etiológicos inductores de asma ocupacional y no los factores que desencadenan síntomas en los asmáticos establecidos sin relación con el asma ocupacional. Un estudio finlandés (Saarinen K y col.) basado en un cuestionario enviado a 2613 asmáticos entre 20 y 65 años encontró que el 21 % de los que respondieron referían síntomas asmáticos agravados en el trabajo al menos semanalmente durante el mes anterior. La pre- valencia de los síntomas de asma agravados por el trabajo se incrementaba con la edad y era frecuente entre los empleados adultos asmáti- cos. Historia natural Los pacientes diagnosticados de AO rara vez pre- sentan historia de asma infantil. El periodo de latencia desde el comienzo de la exposición al debut de los síntomas parece depender de la naturaleza del agente causal y del grado de exposición, siendo más prolongado para los com- puestos de alto peso molecular que para los ABPM (Malo JL y col.). El 50 % de los pacientes desarrollan los síntomas en los 2 primeros años de exposición. En la historia natural del AO inmu- nológico, con periodo de latencia, destacamos las siguientes etapas o escalones desde el comienzo de la exposición hasta pasados meses o años de la separación del agente causal. - Comienzo de la exposición - Sensibilización - Asma ocupacional que puede ser precedido o no por Rinoconjuntivitis - Cese de la exposición - Persistencia del asma Existen numerosos estudios retrospectivos que indican que el abandono de la exposición puede o no mejorar el asma y la HRB (Chan-Yeung M y col.). Las variables más importantes que deter- minan la recuperación son la duración total de la exposición, la duración de la exposición después del comienzo de los síntomas y la intensidad del asma en el momento del diagnóstico. Tratamiento. Pronóstico. Aspectos médico legales. Impacto socioeconómico y sanitario del asma relaciona- do con el trabajo TRATAMIENTO La medida terapéutica más importante en el AO inmunológico es el cese total de la exposición al agente causal, lo cual implica cambio de puesto de trabajo o incapacidad laboral para aquellos trabajos que se relacionen con el agente ocupa- cional responsable del AO. Las personas que continúan expuestas al agente causal después de ser diagnosticados de AO, generalmente Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 12
  • 15. A s m a o c u p a c i o n a l 13 empeoran. El uso de una mascara protectora durante la exposición generalmente tampoco previene el empeoramiento. En el AO no inmu- nológico puede ser posible volver al lugar de trabajo después de mejorar y siempre que las medidas de control higiénicas establecidas sean correctas. El tratamiento farmacológico del AO es similar al del asma en general. Es el recomendado en las directrices actuales, en función de la gravedad. Debe hacerse durante el periodo de evaluación ya que, en general, son precisas varias semanas para la realización de las pruebas necesarias para el diagnóstico. En bastantes casos, aunque al paciente se le separe definitivamente del agente causal, puede persistir obstrucción bronquial y/o HRBI, funda- mentalmente cuando el paciente lleva años de exposición. En estos casos se deberá tratar el asma “residual” como el asma en general en función de la clasificación de su intensidad, siguiendo el GINA. Es posible modular el desen- lace mediante fármacos y se ha comprobado mejoría del asma cuando se utilizan esteroides inhalados después de abandonar la exposición (Malo JL.). ASPECTOS MÉDICO LEGALES El AO, que desde el punto de vista legal sería mejor denominar asma profesional, de forma similar a otras enfermedades profesionales, está tipificada por la ley y existe una normativa legal que regula el derecho del trabajador a recibir una compensación en caso de padecimiento. Este hecho aumenta el interés que tiene el diagnósti- co entre asma agravada en el trabajo y asma estrictamente profesional. En ocasiones es preci- so la intervención de médicos, jueces, abogados, higienistas industriales, técnicos en prevención de riesgos laborales, etc. Cuando se confirma el diagnóstico de AO se debe retirar al trabajador de su puesto de trabajo y, si es posible, realizar revisiones periódicas. En el AO inmunológico si no es factible el cambio de puesto de trabajo se solicitará la Incapacidad permanente. Existe la posibilidad de pensión de incapacidad vitalicia o indemnización a tanto alzado, así como la compatibilidad con otros tra- bajos donde no esté presente el agente ocupa- cional responsable del AO. En caso de tener un diagnóstico de certeza con prueba de provoca- ción bronquial específica y, a pesar de ello dene- garse las posibilidades anteriores, cabe el recur- so por la vía judicial en los Juzgados de lo social. En el AO no inmunológico si el paciente mejora de forma suficiente puede intentarse su reincor- poración al mismo lugar de trabajo siempre que no existan niveles tóxicos de irritantes. IMPACTO SOCIOECONÓMICO Y SANITARIO DEL ASMA RELACIONADO CON EL TRABAJO Cada vez existe una mayor evidencia de que el medio laboral contribuye en forma significativa a la prevalencia general del asma. En la actualidad se siguen produciendo una serie de controversias en relación con el asma ocupacional (Vandenplas O y col.). - ¿Cuál es la historia natural del asma ocupa- cional y de que forma la exposición al agen- te causal influye en el desenlace clínico? - ¿Cómo la historia natural del asma inducida por irritantes (RADS) difiere del asma ocu- pacional mediado inmunológicamente? - ¿Tienen las condiciones laborales un impac- to significativo en el asma de forma inde- pendiente de la etiología de la enfermedad? - ¿Qué importancia, en términos sociales y económicos, tiene la incapacidad laboral producida por AO? - ¿Qué papel tiene el clínico para reducir las consecuencias para la salud respiratoria del AO? - ¿Hasta qué grado los esquemas de seguros sociales y compensaciones consiguen bue- nos resultados en el AO y en el asma agra- vado por el trabajo? Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 13
  • 16. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 14 Bibliografía 1 Anees Wm Huggins V, Pavord ID, Robertson AS, Burge PS. Occupational asthma due to low molecular weight agents: eosinophilic and non-eosinophilic variants. Thorax 2002; 57:231-236. 2 Becklake M. Malo JL, Chan-Yeung M. Epidemiological approaches in occupational asthma. In: Asthma in the workplqace. Second Edition. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein D., eds New York, Marcel Dekker, Inc.1999, pp 27-65. 3 Bernstein IL, Bernstein D, Chan-Yeung M, Malo J-L. Definition and classification of asthma. In: Asthma in the workplqace. Second Edition. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein D., eds New York, Marcel Dekker, Inc.1999, pp1-4. 4 Chan-Yeung M. Assessment of asthma in the workplace ACCP consensus statement . American College of Chest Physicians. Chest. 1995;108:1084-1117 5 Chan-Yeung M, Malo JL. Aetiological agents in occupational asthma. Eur Respir J. 1994;7:346-371. 6 Chan-Yeung M, Malo JL. Tables of major inducers of occupational asthma. In: Asthma in the workplqace. Second Edition. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein D., eds New York, Marcel Dekker, Inc.1999, pp 683-720. 7 Chan-Yeung MM, Malo J-L. Natural history of occupational asthma. In: Bernstein IL, Chan-Yeung MM, Malo J-L, Bernstein DI, eds. Asthma in the workplace. New York: Marcel Dekker, 1993:299–322.). 8 Gautrin D, Newman-Taylor A-J, Nordman H, Malo J-L. Controversies in epidemiology of occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22:551-559. 9 Johansson SG, Hourihane JO´B, Bousquet J, Buijnzeel-koomen C, Dreborg S, Haahtela T, Kowalski ML, Mygind N, Ring J, van Cauwenberge P, van Hage-Hamsten M, Wüthrich. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56:813-824. 10 Kopferschmitt-Kubler MC, Ameille J, Popin E, Calastreng-Crinquand A, Vervloet D, Bayeux-Dunglas MC, Pauli G. Occupational asthma in France: A 1-year report of the Observatoire National de Asthmes Professionnels projetct. Eur Respir J 2002;19: 84-89. 11 Lee NA, Gelfand EW, Lee JJ. Pulmonary T cells and eosinophils: ¿Conspirators or independent triggers of allergic respiratory pathology? Allergy Clin Immunol. 2001; 107:945-955. 12 Lemiere C, Romeo P, Chaboillez S, Tremblay C,and Malo JL. Airway inflamation and functional chan- ges after exposure to different concetrations of isocyanates. J Allergy Clin Immunol. 2002; 110: 641- 646. 13 Malo J-L, Ghezzo H, D’Aquino C, L’Archevêque J, Cartier A, Chang-Yeung MM. Natural history of occupa- tional asthma: Relevance of type of agent and other factors in the rate of development of symptoms in affected subjects. J Allergy Clin Immunol 1992;90:937–943). 14 Malo JL, Cartier A, Cote J, Milot J, Leblanc C, Paquette L, Ghezzo H, Boulet LP. Influence of inhaled ste- roids on recovery from occupational asthma after cessation of exposure: an 18-month double-blind cros- sover study. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:953–960). Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 14
  • 17. A s m a o c u p a c i o n a l 15 15 Malo JL, Chan Yeung M. Occupational asthma. J. Allergy Clin Immunol 2001;108:317-328. 16 Mapp C.E. The role of genetic factors in occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22:173.178. 17 Quirce S, Sastre J. Definición y clasificación. En: Patología respiratoria alergica ocupacional. Sastre J, Quirce S., eds. Madrid, Emisa. 2003, pp 17-22. 18 Quirce S. Historia natural, pronóstico y tratamiento del asma ocupacional. En: Patología respiratoria alergica ocupacional. Sastre J, Quirce S., eds. Madrid, Emisa. 2003, pp 69-83. 19 Quirce S, Sastre J.Historia clínica. En: Patología respiratoria alergica ocupacional. Sastre J, Quirce S., eds. Madrid, Emisa. 2003, pp 17-22. 19 Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R, Uitti J, Tammilehto L, Klaukka T, Kurppa K. Prevalence of work-aggravated symptoms in clinically established asthma. 2003. Eur Respir J;22:305-309. 20 Sastre J, Vandenplas O, Park H-S. Patogénesis of occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22:364-373. 21 Vandenplast O., Malo J-L. Definitions and types of work-related asthma: a nosological approach. Eur Respir J 2003; 21:706-712. 22 Vandenplas O, Toren K, Blanc PD. Health and socioeconomic impact of work-related asthma. Eur Respir J 2003; 22:689-697. Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 15
  • 18. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 16 CUESTIONARIO 01.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es determinante en el concepto de asma ocupacional? a.- Asma de causa alérgica b.- Tener un trabajo con exposición de agentes capaces de inducir asma ocupacional c.- Clínica sugestiva de asma en el lugar de trabajo d.- Clínica de asma de comienzo en el adulto. e.- Inflamación, hiperreactividad bronquial y variación al flujo aéreo por causa ocupacional y no por estímulos presentes fuera del lugar de trabajo. 02.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no sugiere asma ocupacional? a.- Paciente con asma desde hace años que empeora en su puesto de trabajo en el interior de cámaras frigoríficas. b.- Paciente previamente sano que se expone de forma intensa a gases irritantes manteniendo posteriormente durante más de seis meses hiperreactividad bronquial. c.- Peluquera que tras varios años trabajando con persulfatos comienza a presentar tos, pitidos en tórax y disnea. d.- Panadero que después de varios años de trabajo presenta Rinitis y unos meses después comienza con asma. e.- Asma de comienzo en el adulto que mejora claramente durante las vacaciones y los fines de semana. 03.- Una de las siguientes afirmaciones no es cierta: a.- En el Asma Ocupacional sin periodo de latencia o Síndrome de disfunción de la vía aérea (RADS) es común encontrar un mecanismo inmunológico de base. b.- El Asma Ocupacional causado por agentes de alto peso molecular tiene un comportamiento similar al asma atópica Ig-E mediado convencional. c.- La mayoría de los agentes ocupacionales de bajo peso molecular son causa de Asma Ocupacional a través de un mecanismo inmunológico no mediado por IgE. d.- El Asma Ocupacional es la enfermedad respiratoria de origen profesional más frecuente en el mundo occidental desarrollado. e.- En el Asma Ocupacional, a pesar del cese de la exposición al agente ocupacional sensibilizan- te, el asma puede persistir de forma indefinida. 04.- En el desarrollo del asma ocupacional, ¿cual de las siguientes afirmaciones no es cierta? a.- Los factores genéticos son importantes. b.- La duración de la exposición a los agentes causales desempeñan un papel determinante. c.- El mecanismo inmunológico IgE mediado es decisivo en todos los casos de asma ocupacional. d.- La posibilidad de producirse en un individuo un asma ocupacional depende de las característi- cas intrínsecas del agente causal. Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 16
  • 19. A s m a o c u p a c i o n a l 17 05.- Una vez realizado el diagnóstico de asma ocupacional inmunológico hay que tener pre- sente las siguientes posibilidades. Una de las siguientes afirmaciones no es correcta. a.- Debe de cambiarse el puesto de trabajo. b.- Incapacidad laboral permanente si no se puede realizar lo anterior. c.- Tratamiento con esteroides tópicos y agonistas B2 adrenérgicos. d.- La evitación del agente ocupacional cura siempre la enfermedad. e.- Se puede volver a trabajar en otra empresa donde no existan los posibles agentes ocupacio- nales responsables de su enfermedad. 06.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto al Asma Ocupacional (AO) no es correcta? a.- Alrededor del 10% del asma de comienzo en el adulto puede ser AO. b.- El AO es la enfermedad laboral de aparato respiratorio más prevalente en la actualidad. c.- Los factores de riesgo para desarrollar AO son prácticamente el tabaquismo, la atopia y el fenotipo HLA. d.- El AO es un buen modelo de asma de comienzo en el adulto. e.- Los cuestionarios dirigidos a las distintas profesiones de riesgo es un método empleado en los estudios epidemiológicos de AO. 07.- ¿Cual de los siguientes agentes es una sustancia de bajo peso molecular? a.- Espiramicina. b.- -amilasa. c.- Látex d.- Harina de soja. e.- Serrín de madera. 08.- En la historia natural del AO ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta? a.- Rara vez presentan historia de asma infantil. b.- El 50% de los pacientes desarrollan los síntomas en los 2 primeros años de exposición. c.- El periodo de latencia es más largo para los agentes de alto peso molecular que para los agentes de bajo peso molecular. d.- El cambio en el puesto de trabajo garantiza la recuperación del paciente. e.- La duración de la exposición después del comienzo de los síntomas influye en la recuperación del paciente. 09.- Con respecto al tratamiento del AO ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? a.- No debe de ser tratado con fármacos el posible AO en la fase de diagnóstico. b.- Es posible mejorar el asma residual tras el cambio de puesto de trabajo con el uso de este- roides inhalados. c.- El uso de mascarilla protectora ha demostrado una gran utilidad para evitar la progresión del AO. d.- Cuando el AO es por agentes de bajo peso molecular la separación del puesto de trabajo con- sigue una curación total de la enfermedad. e.- El asma preexistente agravada por la exposición laboral no precisa tratamiento farmacológico. Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 17
  • 20. 10.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta. a.- Los agentes que frecuentemente producen RADS son humos, cloros, amoniaco, dióxido de azufre. b.- Entre los agentes de alto peso molecular destacan las proteínas de origen animal. c.- El isocianato de tolueno (TDI) es un claro ejemplo de agente de alto peso molecular. d.- Las sales de persulfato se emplean con frecuencia en las peluquerías. e.- El grado de exposición al agente inductor del AO es la variable que más influye en el inicio de la enfermedad. 18 Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 18
  • 21. A s m a o c u p a c i o n a l 19 Respuestas fascículo 1, capítulo I (Asma ocupacional) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR, c/Provenza 108, bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.- a b c d e 2.- a b c d e 3.- a b c d e 4.- a b c d e 5.- a b c d e 6.- a b c d e 7.- a b c d e 8.- a b c d e 9.- a b c d e 10.- a b c d e Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 19
  • 22. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 20 Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 20
  • 23. A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e a l t o p e s o m o l e c u l a r 21 ASMA OCUPACIONAL POR HIPERSENSIBILIDAD A AGENTES DE ALTO PESO MOLECULAR Eduard Monsó Molas Servei de Pneumologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Capítulo II Correspondencia: Eduard Monsó. Servei de Pneumologia. Hospital Germans Trias i Pujol Carretera del Canyet s/n. 08916 Badalona Telf. 934978920; Fax: 934978843; Correo electrónico: emonso@ns.hugtip.scs.es Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 21
  • 24. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 22 Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 22
  • 25. Introducción El asma ocupacional es una enfermedad caracte- rizada por la existencia de un transtorno ventila- torio obstructivo variable y/o hiperreactividad bronquial cuya causa es atribuible al ambiente ocupacional y no a estímulos externos al lugar de trabajo (1). Cuando el asma ocupacional está mediado por hipersensibilidad presenta un perio- do de latencia inicial asintomático, en la mayoría de casos es inferior a dos años, aunque en algu- nos entornos laborales puede llegar a superar los cinco años (2). Cuando la sensibilización ya se haya producido cualquier nueva exposición al agente causal puede determinar aumento en la reactividad bronquial y crisis de asma. La mayor parte de casos de asma ocupacional causados por agentes de alto peso molecular (igual o supe- rior a 1000 ó 5000 Da, según autores) sigue este patrón clínico, y su mecanismo inmunológico documentado o probable está mediado por anti- cuerpos IgE. La enfermedad afecta más frecuen- temente a los sujetos atópicos, y, de hecho, el mecanismo de inducción de hiperreactividad bronquial y/o asma bronquial por los sensibilizan- tes de alto peso molecular presentes en el ambiente ocupacional es el mismo que el que se produce tras la exposición a alergenos externos al ambiente laboral: la constricción bronquial causada en el contexto ocupacional es debida fundamentalmente a inflamación y contracción de la musculatura lisa. Las alteraciones histopa- tológicas que se observan en el asma ocupacional A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e a l t o p e s o m o l e c u l a r por hipersensibilidad a agentes de alto peso molecular, independientemente de la causa y del mecanismo etiopatogénico implicado, son básica- mente iguales a las que se observan en el asma de origen no laboral, ya que en ambas situacio- nes las biopsias bronquiales muestran denuda- ción del epitelio bronquial, engrosamiento de la membrana basal, fibrosis subepitelial, edema, hipertrofia del músculo liso, infiltración de la mucosa por células inflamatorias, fundamental- mente eosinófilos, y/o obstrucción de la luz bron- quial por moco. Algunas particularidades del asma ocupacional por hipersensibilidad a agentes de alto peso molecular se muestran en la tabla 1. La mayoría de las sustancias de alto peso mole- cular que causan asma ocupacional son proteínas o polisacáridos de procedencia animal o vegetal que se comportan como antígenos completos que estimulan la síntesis de IgE. Cuando estas sustancias son inhaladas se unen a la IgE especí- fica que se encuentra en la superficie de los mas- tocitos y basófilos, desencadenando una secuen- cia de acontecimientos celulares que conducirán a la liberación de mediadores preformados o sin- tetizados de novo y al reclutamiento y activación celular. En última instancia este proceso produci- rá la reacción inflamatoria en las vías respirato- rias característica del asma. En la tabla 2 se muestran algunos los agentes de alto peso molecular causantes de asma ocupa- cional más importantes. Un listado más exhausti- 23 ASMA OCUPACIONAL POR HIPERSENSIBILIDAD A AGENTES DE ALTO PESO MOLECULAR Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 23
  • 26. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 24 Tabla 1. Tipos de asma ocupacional según el mecanismo causal implicado (Chan-Yeung M, Malo JL. Occupational asthma. N Eng J Med 1995;333:107-112.). POR HIPERSENSIBILIDAD SIN HIPERSENSIBILIDAD CARACTERÍSTICAS Alto peso molecular Bajo peso molecular Asma por irritantes Clínica Período de latencia Largo Corto Muy corto Respuesta a la provocación bronquial Inmediata, dual Tardía, dual No se realiza Predisponentes Atopia, tabaco Desconocidos Desconocidos Histopatología Descamación epitelial Fibrosis subepitelial M. basal engrosada Eosinófilos Linfocitos ++ ++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ +++ +++ ++ +/- +/- Tabla II: Principales sustancias y ocupaciones causantes de asma ocupacional por agentes de alto peso molecular. Agente Profesión o Actividad industrial Proteinas animales Veterinarios, manipuladores de animales Proteínas de marisco, huevo, leche Manipuladores de alimentos Acaros de almacenaje Granjeros, ganaderos Proteinas aviares Granjas avícolas Mosquitos, quironómidos Manipuladores alimentos para peces Harina de cereales Panadería, manipuladores de grano Soja Granjeros, panaderos, ganaderos Grano Estibadores portuarios, granjeros Café, té Procesadores de alimentos Enzimas ( -amilasa, B. subtilis) Panadería, farmacia, detergente Psyllium Farmacia, personal sanitario Madera Carpintería Látex Personal sanitario, manufactura goma Gomas vegetales (guar, arábiga) Industria alimentaria y farmacéutica Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 24
  • 27. A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e a l t o p e s o m o l e c u l a r 25 vo de las principales sustancias causantes de asma ocupacional puede consultarse en varias publicaciones (3-5). Proteínas animales Tanto la exposición a mamíferos como a molus- cos y/o crustáceos se ha mostrado como causan- te de asma ocupacional. Los antígenos de alto peso molecular de pequeños mamíferos como la rata, el ratón y el conejo de indias, proteínas que fundamentalmente están presentes en la orina, causan sensibilización, rinoconjuntivitis y asma bronquial en los trabajadores de laboratorio expuestos. Asimismo, antígenos de vaca y otros grandes mamíferos se han mostrado capaces de generar IgE específica y síntomas respiratorios en ganaderos, y la preparación de moluscos y/o crustáceos destinados al consumo humano o ani- mal también pueden causar asma bronquial en los trabajadores inplicados en su procesado. En los trabajadores de laboratorio expuestos a animales Newman-Taylor y Gordon notificaron una prevalencia de alergia respiratoria dels 20- 40%, que incluía tanto la rinoconjuntivitis como la hiperreactividad bronquial y el asma, siendo la prevalencia de asma bronquial del 10%, muy superior a la observada en la población general del mismo territorio (6). Los síntomas podían aparecer ya un mes después del inicio de la exposición, aunque en la mayoría de casos el intervalo medio de exposición era de 2-3 años antes de el desarrollo de la sintomatologia (7) La incidencia anual de asma ocupacional en los tra- bajadores de laboratorio en Gran Bretaña se ha estimado en algo más de 200 casos nuevos por cada millón de trabajadores implicados en ese trabajo (8). La primera manifestación suele ser la rinoconjuntivitis y/o la urticaria, que progresa en una fracción de los casos a asma bronquial, suce- diendo esto último fundamentalmente en los sujetos en los que se puede identificar sensibili- zación con IgE específica. Cullinan y cols. estu- diaron la aparición de síntomas respiratorios aso- ciados al trabajo en una cohorte de 238 trabaja- dores de tres instituciones especializadas en investigación animal con pequeños mamíferos que no habían estado nunca expuestos a ratas antes de empezar su actividad en ese entorno laboral, observando que sus síntomas respirato- rios se relacionaban con la intensidad de exposi- ción (9). Igualmente, Gautrin y cols., en un estu- dio realizado sobre una cohorte de aprendices expuestos a animales de laboratorio en los que no existía exposición anterior a este tipo de ani- males observaron que el número de horas en contacto con roedores era un determinante fun- damental de la aparición de sensibilización (10). El tiempo de contacto con los animales es un marcador adecuado de exposición a alergenos específicos en los trabajadores de laboratorio (11), y las exposiciones a concentraciones más elevadas de aeroalergenos de este tipo de ani- males se asocia a una mayor prevalencia sensibi- lización específica, con una relación dosis-res- puesta objetivable (12-14). La prevalencia de síntomas es también más elevada en los sujetos expuestos a concentraciones medias respecto los expuestos a concentraciones bajas de aeroaler- genos, prevalencia, que ya no aumenta en los sujetos expuestos a las concentraciones más ele- vadas, observación que sugiere que una exposi- ción moderada al agente causal de asma bron- quial ya es suficiente para desencadenar la apari- ción de la sintomatología en los sujetos previa- mente sensibilizados, no incrementandose la fre- cuencia de enfermedad porque la exposición pase a ser más elevada. La atopia se asocia a una mayor incidencia de sensibilización específica en los expuestos a ani- males de laboratorio (6), y existen evidencias de que su existencia puede reducir el período de tiempo de latencia antes de la aparición de sinto- matología respiratoria una vez se ha iniciado la exposición a aeroalergeno (15). Sin embargo, dos tercios de los sujetos atópicos que permane- cen en lugares de trabajo que implican la exposi- ción a concentraciones elevadas de antígenos de animales de laboratorio nunca generan sensibili- zación específica (9), por lo que la limitación de la exposición únicamente a los sujetos no atópi- cos no parece justificable. Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 25
  • 28. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 26 En el estudio de Gautrin y cols. realizado en aprendices sin exposición previa a animales de laboratorio se observó que cerca del 10% de los sujetos ya mostraba sensibilización específica antes del inicio de la exposición en su centro de formación (10), una sensibilización inicial que debía atribuirse a la existencia de algún tipo de sensibilización cruzada con antígenos ambienta- les, como los generados por los animales domés- ticos (16). Reforzando esta observación, en su estudio se observó también la aparición de sensi- bilización a antígenos de animales de laboratorio en sujetos que iniciaban el aprendizaje de ocupa- ciones que no implicaban exposición a pequeños mamíferos, como panadería y tecnología denta- ria. Aunque estas observaciones implicaban la existencia de exposición a antígenos propios de los animales de laboratorio en entornos no labo- rales y/o a antígenos ambientales capaces de generar reacciones cruzadas, la sensibilización específica de nueva aparición en el programa de aprendizaje con exposición a pequeños mamífe- ros se mostraba como muy importante, llegando a triplicar la sensibilización inicial a roedores, y siendo cercana al 5% en los expuestos a orina de rata, datos que mostraban el elevado poder sen- sibilizante de este tipo de aeroalergenos (17), y evidenciaban que la sensibilización específica adquirida durante los aprendizajes con exposi- ción a antígenos animales llegaban a multiplicar la sensibilización ambiental a estos antígenos (18). En Finlandia, donde la cría de ganado bovino se realiza la mayor parte del año en edificios de confinamiento, la sensibilización a alergenos de este tipo animal es frecuente, y el asma bron- quial en este entorno laboral es la causa más fre- cuente de asma ocupacional por animales (19). Los trabajadores expuestos a proteínas de moluscos y/o crustáceos, fundamentalmente en la preparación del producto para la industria ali- mentaria, pueden desarrollar asma ocupacional. La manipulación de cangrejo de las nieves, que requiere el hervido del producto y su manipula- ción posterior para el empaquetado, implica la exposición a aerosoles que contienen proteínas antigénicas causantes de la aparición de asma ocupacional en el 15% del total de trabajadores expuestos en el este del Canada, efecto mediado por sensibilización específica en la mayoría de los casos (20,21), y situaciones similares han sido descritas con otros mariscos y crustáceos, aun- que con una menor frecuencia de sensibilización y aparición de sintomatología respiratoria (22). Harinas La incidencia de asma ocupacional en manipula- dores de harinas, panaderos y/o pasteleros se ha estimado en 200-800 casos nuevos anuales por cada millón de trabajadores (8,23-25), aunque la incidencia de sensibilización a harinas en este contexto laboral es sensiblemente más elevada, y se estima que llega a aparecer anualmente en 10 de cada mil trabajadores (26,27) (Figura 1). En un estudio de una muestra representativa de cerca de 1000 aprendices de panadería alemanes seguidos longitudinalmente la sensibilización era del 12% en el segundo año de formación, para aumentar progresivamente hasta el 30% al fina- lizar el aprendizaje (28). Cullinan y cols. realiza- ron un estudio de cohorte en este entorno labo- ral, que incluyó 264 trabajadores no expuestos previamente a harina controlados desde el momento de su incorporación a un lugar de tra- bajo que implicaba exposición a este agente de alto peso molecular, con un seguimiento medio de 26 meses (27), y encontraron que tanto la sensibilización específica como la aparición de síntomas respiratorios se relacionaba con la intensidad de exposición a la harina, y que esta relación se veía muy influida por la atopia. La atopia es un factor de riesgo bien definido para la sensibilización a la harina, y en el estudio realiza- do por Gautrin y cols en aprendices de panade- ría/pastelería la existencia de clínica de rinitis alérigica al inicio de la exposición se asociaba con un mayor riesgo de sensibilización a la harina (10). De hecho, aunque la sensibilización especí- fica a harinas también puede aparecer en sujetos no atópicos, esto parece requerir una exposición de elevada intensidad, mientras que el los atópi- Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 26
  • 29. A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e a l t o p e s o m o l e c u l a r 27 cos exposiciones a menos intensas ya pueden llegar a generar sensibilización al producto (9). Cerca de 40 antígenos distintos presentes en la harina de trigo, de cebada y de centeno, son los principales causantes de asma ocupacional en los panaderos, existiendo entre estos cereales una elevada sensibilidad cruzada debida a su estre- cha relación taxonómica, que determina que cuando se produce sensibilización específica ésta sea múltiple en la mayoría de los casos (29-31). La sensibilización cruzada entre antígenos de plantas es un fenomeno bien conocido y puedo producirse también entre cereales de uso ali- mientario y gramíneas presentes en los céspedes salvajes o de jardinería (32). Menos frecuentemente el asma ocupacional en los trabajadores expuestos a harina es debido a otros alergenos que también se utilizan en pana- dería y/o pastelería, como es la alfa-amilasa, antígeno de origen fúngico que permite un mayor control del amasado. En los sujetos sensibiliza- dos a la alfa-amilasa se identifica IgE específica fundamentalmente contra una proteína de más de 50 kDa (33,34). Más excepcionalmente la sensibilización y el asma ocupacional puede deberse a ácaros de almacenamiento, como Lepidoglyphus destructor o Acarus siro, que pue- den estar presentes en las zonas de almacenado de grano y harinas (35). La soja se ha mostrado como causa de asma ocupacional en manipuladores de harina de este vegetal (36-38). La harina de soja contiene pro- teinas de alto peso molecular (18-51 kDa) capa- ces de causar asma ocupacional en los sujetos sensibilizados (39,40), distintas de las proteinas de bajo peso molecular presentes en la cáscara de la soja, capaces de causar epidemias de asma en poblaciones que viven cerca de las zonas portuarias de carga y descarga de este vegetal (41-45). Látex Se conoce por látex la savia del árbol del caucho (Hevea brasiliensis). Numerosos materiales constan en su composición de este agente de alto peso molecular, fundamentalmente produc- tos utilizados en el ámbito sanitario: guantes, jeringas, catéteres, sondas y equipos de infu- sión. El uso de guantes de látex, no obstante, no Fig 1. Asma por agentes de alto peso molecular: Prueba de provocación específica positiva en una paciente con asma ocupacional por harina de trigo. Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 27
  • 30. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 28 es exclusivo del personal sanitario y se ha gene- ralizado en esta última década, circunstancia que se ha visto acompañada de un incremento en la prevalencia de sensibilización (46,47). En los sujetos sensibilizados puede aparecer asma bronquial y otras reacciones de hipersensibilidad al látex, tanto localizadas como sistémicas, que incluyen urticaria, rinoconjuntivitis, angioedema y anafilaxia. El polvo utilizado como lubricante de los guantes de látex es un factor relacionado con la sensibilización, ya que las proteínas aerosoli- zadas del látex se adhieren a él y pueden provo- car síntomas respiratorios cuando son inhaladas por sujetos sensibilizados (48). Las reacciones inmediatas se relacionan con la existencia de anticuerpos IgE específicos frente a las proteínas del látex, pero algunas de las reacciones locales asociadas al uso de guantes de látex pueden no estar mediadas por inmunoglobulinas, y ser debidas a productos químicos que se añaden en el proceso industrial de fabricación del producto. Estas reacciones suelen manifestarse como reac- ciones cutáneas no inmediatas, y dependen fun- damentalmente de la inmunidad celular (49-51). Algunos sujetos alérgicos al látex también lo son a ciertos alimentos vegetales, ya que hay frutas que presentan en su composición proteínas comunes con el látex (plátano, castaña, aguaca- te, kiwi, cacahuete, entre otros), situación que determina que en los sujetos con hipersensibili- dad la prevalencia de alergia a frutas sea signifi- cativamente superior a la observada en poblacio- nes control (52). La mayor parte de casos de hipersensibilidad al látex aparecen en grupos de riesgo definidos, con exposición repetida al látex como único fac- tor de riesgo común a todos ellos. En la actuali- dad, más de la mitad de casos son trabajadores del sector sanitario, y en este colectivo la preva- lencia estimada se sitúa entre el 2,5 y el 17%. (52-54). De entre los trabajadores de una planta de producción de guantes quirúrgicos de látex investigados en un estudio transversal, 11% mostraron sensibilización cutánea al látex y 6% asma ocupacional (55), y un estudio similar rea- lizado en personal de enfermeria expuesto a latex mostró prevalencias de 5% para reactivi- dad cutánea y de 2.5% para asma ocupacional (46). La variabilidad observada en las prevalen- cias de sensibilización y de asma puede ser debi- da, entre otros motivos, a los diferentes grupos de profesionales estudiados o a los métodos uti- lizados para la detección de esta sensibilización (56-60). En nuestro entorno la prevalencia de hipersensibilidad al látex en el personal sanitario se ha estimado en el 3% (61). La prevalencia de sensibilización varía además según el tipo de tra- bajo, siendo más elevada en los trabajadores de quirófanos, donde la exposición al látex es supe- rior, con valores cercanos al 10%, frente al 2% observado en otras áreas del hospital (62). De hecho, la frecuencia y duración de la utilización de guantes es un de los principales determinan- tes de sensibilización (57,59,63). La incidencia de sensibilización al latex tiene un mayor signifi- cado epidemiológico, y fue precisada en un 1% anual por Sussman y cols. en 435 trabajadores de la salud incorporados a un estudio de cohorte que habían mostrado negatividad a la prueba cutánea con látex en el primer examen (64). La sensibilización al látex se presenta más fre- cuentemente en los sujetos atópicos, aunque el poder predictivo de la atopia para esta sensibili- zación específica es bajo (46). La prueba cutánea con látex es el método diagnóstico más emplea- do para el diagnóstico de sensibilización al látex en nuestro medio, y muestra una elevada sensi- bilidad con una práctica ausencia de efectos adversos. La detección de IgE específica en sue- ro es la prueba alternativa, que aunque tiene un coste algo superior no implica ningún riesgo de reacción anafiláctica, y puede realizarse aunque el sujeto esta tomando antihistamínicos (60). Evitar los productos que contiene látex es esen- cial para prevenir tanto la sensibilización como las reacciones de hipersensibilidad a estos pro- ductos. La creación de un ambiente laboral libre de látex, o en su defecto la reducción de la expo- sición, es una medida coste-efectiva si se compa- ra con las incapacidades laborales o con los cam- bios de lugar de trabajo derivados de estas reac- ciones. Las estrategias que han sido propuestas Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 28
  • 31. A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e a l t o p e s o m o l e c u l a r 29 para reducir este riesgo en el lugar de trabajo incluyen, la utilización de guantes y materiales sin látex y/o de guantes sin polvo, el lavado de los guantes que contienen polvo previamente a su utilización y la utilización de guantes con bajo contenido en proteínas (52,57). Bernstein y col. han publicado una descripción de la evolución después de la limitación de la exposición al latex, con reducción de los síntomas cutáneos, respira- torios y/o sistémicos en el 90% de los profesio- nales sanitarios sensibilizados a partir de la utili- zación de guantes sin látex en el medio laboral. Sin embargo, por lo que hacía a los sujetos con asma ocupacional esta mejoría únicamente se producía en el 24% de los trabajadores que habí- an suprimido la exposición al látex (65), lo que da una idea de la trascendencia de esta última situación clínica. Es importante destacar que, en el caso de que estos pacientes precisen ser sometidos a procedimientos quirúrgicos que requieran el contacto entre los guantes y sus mucosas u órganos internos, todos los manteria- les utilizados deberán estar exentos de látex, ya éste material es capaz de generar reacciones anafilácticas graves. En la actualidad, y ante la imposibilidad de la creación de un quirófano completamente libre de látex, deben identificar- se todas las fuentes de látex del quirófano y ase- gurar que no se utilicen aquellos materiales para los que exista una alternativa sin látex. Para los que materiales que no sea posible su sustitución se deben dar a conocer unas recomendaciones para evitar el contacto directo de los mismos con el paciente (66). Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 29
  • 32. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 30 Bibliografía 1 Bernstein IL, Bernstein DI, Chan-Yeung M, Malo JL. Definition and classification of asthma. En: Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, editores. Asthma in the workplace, segunda edición. Nueva York: Marcel Dekker Inc., 1999; p. 1-4. 2 Smith TA, Patton J. Health surveillance in milling, baking and other food manufacturing operations. Five years’ experience. Occup Med 1999; 49:147-153. 3 Quirce S, Sastre J. Occupational asthma. Allergy 1998;53:633-641. 4 Chan-Yeung M, Malo JL. Aetiological agents in occupational asthma. Eur Respir J 1994;7:346-371. 5 Van Kampen V, Merget R, Baur X. Occupational airway sensitizers: an overview of the respective litera- ture. Am J Ind Med 2000;164-218. 6 Newman Taylor AJ, Gordon S. Animal, insect, and shellfish allergy. En: Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, editores. Asma in the workplace, segunda edición. Nueva York: Marcel Dekker Inc., 1999; p 399-424. 7 Fuortes LJ, Weih L, Jones ML, Burmeister LF, Thorne PS, Popllen S, et al. Epidemiologic assessment of laboratory animal allergy among university employees. Am J Ind Med 1996; 29:67-74. 8 Meredith SK, Taylor V, McDonald JC. Occupational respiratory disease in the United Kingdom: A report of the British Thoracic Society and the Society of Occupational Medicine by the SWORD project group. Br J Ind Med 1991; 48:292-298. 9 Cullinan P, Lowson D, Nieuwenhuijsen MJ, Gordon S, Tee RD, Venables KM, et al. Work related symptoms, sensitisation, and estimated exposure in workers not previously exposed to laboratory rats. Occup Environ Med 1994;51:589-592 10 Gautrin D, Ghezzo H, Infante-Rivard C, Malo JL. Incidence and determinants of IgE-mediated sensitiza- tion in apprentices. A prospective study. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1222-1228. 11 Heederik D, Venables KM, Malmberg P, Hollander A, Karlsson AS, Renstrom A, et al. Exposure-respon- se relationships for work-related sensitization in workers exposed to rat urinary allergens: Results from a pooled study. J Allergy Clin Immunol 1999;103:678-684. 12 Gordon S, Tee RD, Nieuwenhuijsen M, Lowson D, Newman Taylor AJ. Measurement of airborne rat uri- nary allergen in an epidemiological study. Clin Exp Allergy 1994; 24:1070-1077. 13 Hollander A, Heederik D, Doekes G. Respiratory allergy to rats: exposure-response relationships in laboratory animal workers. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:562-567. 14 Cullinan P, Cook A, Gordon S, Nieuwenhuijsen MJ, Tee R, Venables K, et al. Allergen exposure, atopy and smoking as determinants of allergy to rats in a cohort of laboratory employees. Eur Respir J 1999; 13:1139-1143. 15 Botham PA, Davies GE, Teasdale EL. Allergy to laboratory animals: a prospective study of the inciden- ce and of the influence of atopy on its development. Br J Ind Med 1987; 44:627-632. Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 30
  • 33. A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e a l t o p e s o m o l e c u l a r 31 16 Gautrin D, Infante-Rivard C, Dao TV, Magnan-Larose M, Desjardins D, Malo JL. Specific IgE-dependent sensitization, atopy and bronchial hyperresponsiveness in apprentices starting exposure to protein-derived agents. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1841-1847. 17 Dufresne A, Gautrin D, Infante-Rivard C, Malo JL. High molecular weight allergens exposure in pastry making, animal health and dental hygiene in trainees. Ann Occup Hyg 1997;41:621-623. 18 Heederik D, Venables KM, Malmberg P, Hollander A, Karlsson AS, Renstrom A, et al. Exposure-respon- se relationships for work-related sensitization in workers exposed to rat urinary allergens: Results from a pooled study. J Allergy Clin Immunol 1999;103:678-684. 19 Karjalainen A, Kurppa K, Virtanen S, Keskinen H, Nordman H. Incidence of occupational asthma by occupation and industry in Finland. Am J Ind Med 2000; 37:451-458. 20 Cartier A, Malo JL, Forest F, Lafrance M, Pineau L, St-Aubin JJ, et al. Occupational asthma in snow-crab processing workers. J Allergy Clin Immunol 1984; 74:261-269. 21 Cartier A, Malo JL, Ghezzo H, McCants M, Lehrer SB. IgE sensitisation in snow-crab processing workers. J Allergy Clin Immunol 1986; 78:344-348. 22 Desjardins A, Malo JL, L’Archeveque J, Cartier A, McCants M, Lehrer SB. Occupational Ig-E mediated sensitisation ans asthma caused by clam and shrimp. J Allergy Clin Immunol 1995; 96:608-617. 23 Meredith S. Reported incidence of occupational asthma in the United Kingdom, 1989-1990. J Epidemiol Comun Health 1993; 47:459-463. 24 Meredith SK, McDonald JC. Work-related respiratory disease in the United Kingdom, 1989-1992: report of the SWORD project. Occup Med 1994; 44:183-189. 25 Brisman J, Järvholm BG. Ocurrence of self-reported asthma among Swedish bakers. Scand J Work Environ Health 1995; 21:487-493. 26 Herxheimer H. Skin sensitivity to flour in bakers’ apprentices. Lancet 1967;1:83-84. 27 Cullinan P, Lowson D, Nieuwenshuijsen MJ, Sandiford C, Tee RD, Venables KM et al. Work related symptoms, sensitisation, and estimated exposure in workers not previously exposed to flour. Occup Environ Med 1994;51:579-583. 28 Herxheimer H. The skin sensitivity to flour of bakers’ apprentices. Acta Allergol 1973; 28:42-48. 29 Block G, Tse KS, Kijek K, Chan H, Chan-Yeung M. Baker’s asthma. Studies of the cross-antigenicity bet- ween different cereal grains. Clin Allergy 1984; 14:177-185. 30 Baldo BA, Krilis S, Wrigley CW. Hypersensitivity to inhaled flour allergens. Comparison between cereals. Allergy 1980; 35:45-56. 31 Sandiford CP, Tee RD, Newman Taylor AJ. Identification of crossreacting wheat, rye, barley and soya flour allergens using sera from individuals with wheat-induced asthma. Clin Exp Allergy 1995; 25:340-349. 32 Baldo BA, Sutton R, Wrigley CW. Grass allergens, with special reference to cereals. Progr Allergy 1982; 30:1-66. Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 31
  • 34. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 32 33 Baur X, Frumann G, Haug B, Rasche B, Reiher W, Weiss W. Role of Aspergillus amylase in bakers’ asthma. Lancet 1986; 1:43. 34 Quirce S, Cuevas M, Diez-Gomez ML, Fernandez- Rivas M, Hinojosa M, Gonzalez R, et al. Respiratory allergy to Aspergillus-derived enzymes in bakers’ asthma. J Allergy Clin Immunol 1992; 90:970-978. 35 De Zotti R, Larese F, Bovenzi M, Negro C, Molinari S. Allergic airway disease in Italian bakers and pastry makers. Occup Environ Med 1994; 51:548-552. 36 Olsen AM, Prichman LE. Hypersensitivy to soybeans. Mayo Clin Proc 1936; 11:465-468. 37 Bush RK, Cohen M. Immediate and late onset asthma from occupational exposure to soybean dust. Clin Allergy 1977; 7:369-373. 38 Quice S, Polo F, Figueredo E, Gonzalez R, Sastre J. Occupational asthma caused by soybean flour in bakers. Differences with soybean-induced epidemic asthma. Clin Exp Allergy 2000; 30:839-846. 39 Baur X, Pau M, Czuppon A, Fruhmann G. Characterization of soybean allergens causing sensitization of occupationally exposed bakers. Allergy 1996; 51:326-330. 40 Quirce S, Fernandez-Nieto M, Polo F, Sastre J. Soybean trypsin inhibitor is an occupational inhalant allergen. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:178. 41 Antó JM, Sunyer J, Rodriguez-Roisin R, Suarez-Cervera M, Vazquez L and the toxicoepidemiological committee. Community outbreaks of asthma associates with inhalation of soybean dust. N Engl J Med 1989; 320:1097-1102. 42 Hernando L, Navarro C, Marquez M, Zapatero L, Galvan F. Asthma epidemics and soybean in Cartagena (Spain). Lancet 1989; 1:502. 43 Antó JM, Sunyer J, Reed CE, Sabrià J, Martínez F, Morell F, et al. Preventing asthma epidemics due to soybeans by dust-control measures. N Engl J Med 1993; 329:1760-1763. 44 Navarro C, Marquez M, Hernando L, Galvan F, Zapatero L, Caravaca F. Epidemic asthma in Cartagena, Spain, and its association with soybean sensitivity. Epidemiology 1993; 4:76-79. 45 Sunyer J, Antó JM, Rodrigo MJ, Morell F, and the clinical and toxicoepidemiological committee. Case- control study of serum immunoglobulin E antibodies reactive with soybean in epidemic asthma. Lancet 1989; 1:179-182. 46 Vandenplas O. Occupational asthma caused by natural rubber latex. Eur Respir J 1995; 8:1957-1965. 47 Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW, Pearson ML, Shapiro CN, Deitchman SD. Guideline for Infection Control in healthcare personnel, 1998. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19:410-463. 48 Tomazic V, Shampaine E, Lamanna A, Withrow T. Cornstarch powder on latex products is an allergen carrier. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 751-758. 49 Sussman GL, Beezold DH. Allergy to natural latex products. Ann Inter Med 1995; 122: 43-46. 50 Kujala VM, Reijula KE. Glove induced dermal and respiratory symptoms among health care workers in one Finnish hospital. Am J Ind Med 1995; 28: 89-98. Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 32
  • 35. A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e a l t o p e s o m o l e c u l a r 33 51 Beezold D, Beck W. Surgical glove powders bind latex antigens. Arch Surg 1992; 127: 1354-1357. 52 Carrillo Díaz T, Blanco Guerra C. Implicaciones de la alergia al látex. Arch Bronconeumol 2000; 36: 425-428. 53 Brown RH, Schauble JF, Hamilton RG. Prevalence of latex allergy among anesthesiologists. Anestthe- siology 1998; 89: 292-299. 54 Phillips VL, Goodrich MA, Sullivan TJ. Health care worker disability due to latex allergy and asthma: a cost analysis. Am J Public Health 1999; 89: 1024-1028. 55 Tarlo SM, Wong L, Roos J, Booth N. Occupational asthma caused by latex in a surgical glove manufac- turing plant. J Allergy Clin Immunol 1990;85:626-631. 56 Vandenplas O, Delwich JP, Evrard G, Aimont P, Brempt X van der, Jamart J, et al. Prevalence of occupa- tional asthma due to latex among hospital personnel. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:54-60. 56 Field EA. Dental surgeons with natural rubber latex allergy: a report of 20 cases. Occup Med 1999; 42: 103-107. 57 Agarwal S, Gawkrodger DJ. Latex allergy: a health care problem of epidemic proportions. Eur J Der- matol 2002; 12: 311-315. 58 Taylor JS, Praditsuwan P. Latex allergy. Review of 44 cases including outcome and frequent association with allergic hand eczema. Arch Dermatol 1996; 132: 165-171. 59 Watts DN, Jacobs RR, Forrester B, Bartolucci A. An evaluation of the prevalence of latex sensitivity among atopic and non atopic intensive care workers. Am J Ind Med 1998; 34: 359-363. 60 Hadjiliadis D, Khan K, Tarlo S. Skin test responses to latex in an allergy and asthma clinic. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 431-432. 61 Esteve M, Casas I, Baltasar M, Rodriguez D, Casas X, Monso E. Prevalence of latex-related sensitization in health care workers. Med Clin (Barc) 2003 ;121:681-683. 62 Lagier F, Vervloet D, Lhermet I, Pyen D, Charpin D. Prevalence of latex allergy in operating room nur- ses. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 319-322. 63 Holzman MD, Katz JD. Occupational latex allergy. Anesthesiology 1998; 89: 287-289. 64 Sussman GL, Liss GM, Deal K, Brown S, Cividino M, Siu S, et al. Incidence of latex sensitization among latex glove users. J Allergy Clin Immunol 1998;101:171-178. 65 Bernstein DI, Karnani R, Biagini RE, Bernstein CK, Murphy K, Berendets B et al. Clinical and occupatio- nal outcomes in health care workers with natural rubber latex allergy. Ann Allergy Asthma Immunol, 2003; 90: 209-213. 66 De la Hoz B, Gómez J, Sánchez M, Losada E. Protocolo de adecuación del material anestésico-quirúrgi- co para pacientes alérgicos al látex. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 11-18. Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 33
  • 36. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 34 CUESTIONARIO 01.- Cuando el asma ocupacional está mediado por hipersensibilidad presenta un periodo de latencia inicial que en la mayoría de casos es inferior a... a.- Tres meses b.- Seis meses c.- Un año d.- Dos años e.- Cinco años 02.- Los agentes de alto peso molecular son de... a.- Más de 500 Da b.- Más de 1000 a 5000 Da c.- Más de 500 kDa d.- Más de 5000 kDa e.- Más de 50000 kDa 03.- Las biopsias bronquiales en el asma ocupacional muestran... a.- Engrosamiento de la membrana basal b.- Hipertrofia del músculo liso c.- Infiltración de la mucosa por células inflamatorias d.- Las misma alteraciones que las propias del asma bronquial no ocupacional e.- Todas las anteriores son ciertas 04.- Los antígenos de alto peso molecular de pequeños mamíferos están presentes... Fundamentalmente en la orina a.- Exclusivamente en la orina b.- Fundamentalmente en la sangre c.- Exclusivamente en la sangre d.- Fundamentalmente en la saliva 05.- La prevalencia de asma ocupacional en trabajadores expuestos a animales de laborato- rio... a.- Es del 2% b.- Es del 5% c.- Es del 10% d.- Es del 20% e.- Es del 40% Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 34
  • 37. A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e a l t o p e s o m o l e c u l a r 35 06.- La incidencia anual de asma ocupacional en trabajadores expuestos a animales de labo- ratorio en... a.- 20 casos nuevos por cada mil trabajadores b.- 20 casos nuevos por cada 10000 trabajadores c.- 200 casos nuevos por cada 10000 trabajadores d.- 200 casos nuevos por cada millón de trabajadores e.- 2000 casos nuevos por cada millón de trabajadores 07.- La atopia... a.- Se asocia a una mayor incidencia de sensibilización específica en los expuestos a agentes de alto peso molecular b.- Puede alargar el período de tiempo de latencia antes de la aparición de sintomatología c.- Exige la supresión de la exposición laboral a agentes de alto peso molecular d.- Todas las anteriores son ciertas e.- Ninguna de les tres primeras respuestas es cierta 08.- La sensibilización previa a la exposición ocupacional a un agente de alto peso molecu- lar... a.- Se da en una cuarta parte de los sujetos... b.- Es debida a sensibilización cruzada con antígenos ambientales c.- Se da en los trabajadores expuestos a grandes mamíferos d.- Se manifiesta únicamente con síntomas respiratorios e.- Todas la anteriores son ciertas 09.- El tipo de asma ocupacional más frecuente en Finlandia es... a.- El debido a la exposición a harinas b.- El debido a la exposición a animales de laboratorio c.- El debido a el procesado de moluscos y/o crustáceos d.- El debido a la ganadería vacuna e.- El debido ácaros de almacenamiento 10.- El asma por exposición a cangrejo de las nieves... a.- Se ha observado en los recolectores del crustáceo b.- Aparece en un 5% de los expuestos c.- No es mediado por IgE d.- Es debido a sensibilización cruzada e.- Se ha observado en el este del Canadá Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 35
  • 38. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 36 11.- La incidencia de asma ocupacional en manipuladores de harinas se ha estimado en... a.- 10-20 casos nuevos anuales por cada mil trabajadores b.- se ha estimado en 100-200 casos nuevos anuales por cada diez mil trabajadores c.- se ha estimado en 200-800 casos nuevos anuales por cada millón de trabajadores d.- se ha estimado en 1000-1500 casos nuevos anuales por cada millon de trabajadores e.- se ha estimado en menos de 10 casos nuevos anuales por cada mil trabajadores 12.- La incidencia de asma ocupacional en los manipuladores de harinas a.- depende de la sensibilización a harina de trigo b.- depende de la intensidad de la exposición c.- depende de la atopia d.- depende de la sensibilización a alfa amilasa e.- todas las anteriores son ciertas 13.- El asma ocupacional manipuladores de harinas no atópicos a.- aparece tardiamente b.- aparece en las exposiciones a concentraciones más elevadas de alergeno c.- se precede habitualmente de rinitis alérgica d.- se relaciona con la sensibilización a centeno y cebada e.- se relaciona con la sensibilización a alfa amilasa 14.- El asma ocupacional en los manipuladores de harinas a.- Es causado por 40 antígenos presentes exclusivamente en la harina de trigo b.- Es causado por sensibilización específica a un antígeno de cereal c.- Es causado por antígenos ambientales presentes el plantas ornamentales d.- Es causado por varios antígenos comunes al trigo, cebada y centeno e.- Es causado por ácaros de almacenamiento 15.- La alfa amilasa utilizada en panadería y pastelería a.- Es de origen animal b.- Es de origen vegetal c.- Es de origen fúngico d.- Procede de un molusco e.- Unicamente causa rinitis ocupacional Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 36
  • 39. A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e a l t o p e s o m o l e c u l a r 37 16.- Acarus siro es a.- Produce alfa amilasa b.- Causa asma por sensibilización a harinas c.- Nunca se asocia a Lepydogliphus destructor d.- Es un ácaro de almacenamiento e.- Es un ácaro doméstico 17.- La manipulación de harina de soja a.- Puede causar asma ocupacional b.- Puede causar asma epidémico c.- Puede causar tanto asma ocupacional como epidémico d.- Puede causa asma en sujetos no sensibilizados e.- Causa asma en los trabajadores de carga y descarga portuaria 18.- Proteinas de latex pueden esta presente en a.- Hevea brasiliensis b.- Guantes c.- equipos de infusión d.- Castaña e.- Todas la anteriores son ciertas 19.- La hipersensibilidad a latex puede causar a.- vasculitis b.- anafilaxia c.- eritema nodoso d.- púrpura e.- todas las anteriores son ciertas 20.- No es un agente de alto peso molecular a.- Madera b.- Psyllium c.- Bacillus subtilis d.- Proteinas aviares e.- Isocianato Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 37
  • 40. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 38 Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 38
  • 41. A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e a l t o p e s o m o l e c u l a r 39 Respuestas fascículo 1, capítulo II (Asma ocupacional por hipersensibilidad a agentes de alto peso molecular) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR, c/Provenza 108, bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.- a b c d e 2.- a b c d e 3.- a b c d e 4.- a b c d e 5.- a b c d e 6.- a b c d e 7.- a b c d e 8.- a b c d e 9.- a b c d e 10.- a b c d e Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 39
  • 42. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 40 11.- a b c d e 12.- a b c d e 13.- a b c d e 14.- a b c d e 15.- a b c d e 16.- a b c d e 17.- a b c d e 18.- a b c d e 19.- a b c d e 20.- a b c d e Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 40
  • 43. A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e a l t o p e s o m o l e c u l a r 41 Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 41
  • 44. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 42 Coral 2 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:53 PÆgina 42
  • 45. A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e b a j o p e s o m o l e c u l a r 43 ASMA OCUPACIONAL POR HIPERSENSIBILIDAD A AGENTES DE BAJO PESO MOLECULAR Pilar Cebollero Rivas Médico Adjunto Servicio de Neumología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra Roser Costa Solà Médico Asociado. Servicio de Neumología. Hospital Universitario del Vall d'Hebron Xavier Muñoz Gall Médido Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario del Vall d'Hebron Ramon Orriols Martinez Jefe de Sección. Servicio de Neumología. Hospital Universitario del Vall d'Hebron Capítulo III Correspondencia: Dr. Ramon Orriols Martínez. Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Vall d'Hebron Pº Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona e-mail: rorriols@vhebron.net Coral 3 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:50 PÆgina 43
  • 46. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 44 Coral 3 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:50 PÆgina 44
  • 47. Resumen Las substancias de alto peso molecular capaces de producir asma ocupacional, en general, forman parte de las proteínas naturales, En contraposición, las substancias de bajo peso molecular constituyen una importante parte de los agentes necesarios para producir productos sintéticos. El reciente y progresivo crecimiento de este sector productivo comporta todo un desafío para la medicina respira- toria ocupacional. Nuevas causas, diferentes cami- nos patogénicos y nuevas maneras de plantearse el diagnóstico del asma ocupacional. Este capítulo intenta ponernos al día de todos estos aspectos. No obstante, como podrán adivinar es mucho el camino que nos queda por recorrer. Desde la segunda Guerra Mundial, el número de substancias químicas sintéticas se ha elevado considerablemente. Las naciones industrializadas han utilizado estos componentes para producir una amplia gama de productos como fibras sinté- ticas, plásticos, disolventes, detergentes, pro- ductos farmacéuticos, pesticidas y otros. De este modo se han incrementando de modo progresivo el número de trabajadores expuestos y se han ido descubriendo nuevos agentes capaces de producir sensibilización y enfermedades (1). Las substancias de bajo peso molecular (BPM) constituyen una parte importante de estos nuevos agentes y se definen como aquellas cuyo peso molecular es igual o inferior a 1000 daltons, si bien algunos autores establecen este peso en 5000 (2). A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e b a j o p e s o m o l e c u l a r Causas Las substancias de BPM más frecuentemente implicadas en el desarrollo de asma ocupacional (AO) se exponen en la tabla I (3-14). Sin embar- go, una lista completa de substancias y ocupa- ciones asociadas puede encontrarse en algunas revisiones (2,15,16) y en algunas páginas web como Asmanet (17). Prevalencia Es difícil estimar la prevalencia exacta del AO y aún más concretar la originada por sensibilización a substancias de BPM, aunque algunos autores estiman que éstas últimas suponen casi el 40% de todos los casos de AO (15). En el Reino Unido, entre 1989 y 1997, el registro SWORD (18) (Surveillance of Work-related and Occupational Respiratory Disease ) constató que de 7.400 nue- vos casos de enfermedad respiratoria laboral por AO, un tercio eran secundarios a exposición a substancias químicas y un 6 % a metales. Los agentes más frecuentemente implicados en países industrializados han sido, en general, los isocianatos (18,19). En un estudio de casos con- trol en el sur de Finlandia entre 1997 y 2000, la relación entre ocupación y riesgo de desarrollar AO por isocianatos fue mayor (5,69) que para otros agentes (20) habiéndose descrito una pre- valencia media estimada entre trabajadores expuestos regularmente a esta substancia del 2 45 ASMA OCUPACIONAL POR HIPERSENSIBILIDAD A AGENTES DE BAJO PESO MOLECULAR Coral 3 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:50 PÆgina 45
  • 48. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 46 al 10% (21,22). No obstante, por las característi- cas propias del país, como Canadá (British Columbia), en donde la industria maderera está muy desarrollada, es más frecuente otro agente, como en este caso la madera de cedro (23). Otras substancias como el glutaraldehido y los persulfatos se están convirtiendo en productores de patología emergente entre los trabajadores de la salud (3) y de las peluquerías (24). Patogenia PREDISPOSICIÓN GENÉTICA En el AO por isocianatos se ha descrito una aso- ciación con el alelo HLA-DQBQ0503 y protec- ción en presencia del alelo HLA-DBQ0501(25). El marcador para la susceptibilidad es la substi- tución del ácido aspártico en el residuo 57 del HLA-DBQ. En el caso del asma por cedro rojo se ha encontrado la presencia aumentada de ale- los HLA-DQBI*0603 y HLA-DQBI*0302 y dismi- nuida de DQBI*0501 (26). Otros autores reafir- man que los alelos HLA clase 2 contribuyen a la susceptibilidad individual para padecer asma por substancias de BPM (27). La atopia no se puede considerar, en general, un factor de ries- go, a diferencia de lo que sucede en el asma inducido por substancias de alto peso molecular (APM) (28). AGENTE CAUSAL En contraste a las proteínas alergénicas, los agentes de BPM capaces de producir AO son en general antígenos incompletos (haptenos) que deben unirse a otras moléculas para llegar a ser inmunógenos. Es conocido que estos agentes son componentes altamente reactivos capaces de combinarse con algunas zonas específicas de la estructura de las proteínas de la vía aérea (29). FORMA DE EXPOSICIÓN El nivel de exposición parece el mayor determi- nante en el desarrollo de AO de agentes que actúan a través de mecanismos mediados por IgE, la mayoría de alto peso molecular, pero tam- bién para algunos casos de BPM como las sales de platino y los ácidos anhídridos (28). Existe también evidencia que puede existir interaccio- nes entre irritantes y agentes sensibilizantes. El tabaquismo se ha asociado con un incremento de la sensibilización al anhídrido tetracloroftálico y a las sales de platino (30) y la exposición al ozono podría potenciar el desarrollo de hiperrespuesta bronquial al hexacloroplatino (31). MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS (29) Existen hechos como el período de latencia y el alto grado de especificidad del inductor que sugieren que los mecanismos inmunológicos son la clave de la patogenía del AO causado por subs- tancias de BPM (15). Sin embargo, sólo para algunos agentes como los ácidos anhídridos, las sales de platino y los tintes reactivos, existe una clara evidencia de la existencia de mecanismos mediados por IgE. La mayoría de agentes de BPM no parecen producir anticuerpos IgE específicos o los producen sólo en un pequeño subgrupo de pacientes con AO. Además, como en el asma producido por alergenos inhalados comunes, los anticuerpos IgG y IgG4 específicos parecen rela- cionarse más con el nivel de exposición que con la enfermedad. La ausencia de anticuerpos espe- cíficos frente a agentes de BPM ha llevado a investigar otro tipo de mecanismos. Se ha sugerido que una subpoblación de linfoci- tos T y un perfil de citoquinas determinado, y quizás distinto, puede estar involucrado en el asma atópico en contraste con el causado por agentes de BPM. En la actualidad, sin embargo, los datos disponibles al respecto no son conclu- yentes. Los isocianatos, y probablemente otros agentes de BPM, podrían tener efectos proinfla- matorios no inmunológicos. Aquellos se pueden unir al glutation induciendo su deficiencia intra- celular que puede disminuir la defensa frente a agentes oxidantes (32). De hecho, se ha com- probado que la exposición a isocianatos se asocia a niveles elevados de peróxido intracelular (33). El daño celular sobre la mucosa bronquial por este tipo de mecanismo podría amplificar o des- arrollar la respuesta de agentes de BPM. Coral 3 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:50 PÆgina 46
  • 49. A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e b a j o p e s o m o l e c u l a r 47 Tabla I: Substancias de bajo peso molecular que causan asma ocupacional TIPO AGENTE PRODUCTO/OCUPACIÓN/ INDUSTRIA DIISOCIANATOS TDI MDI HDI Poliuretano,barnices,plástico Plásticos, aislantes Pintura con pistola ANHIDRIDOS Ácido ftálico (PA) Anhídrido trimetílico Dianhidro pirometílico Anh. Tetracloroftálico Hexahidroftálico Anhídrido hímico Plásticos y resinas Plásticos y resinas epoxi Adhesivo epoxi Plásticos y resinas epoxi Industria química Retardante de llama METALES Sales de platino Sulfato de cobalto Sulfato de cromo Sales de cromo Dicromato potásico Carburo de tungsteno Refinería de platino Pulidores Pintura cromado Curtidores Pintura plateado Esmerilado ANTIBIÓTICOS Penicilina Espiramicina Tetraciclina Industria farmacéutica Industria farmacéutica Industria farmacéutica AMINAS Piperazina 2 etanolamina 3 dimetilproponolamina Etilendiamina Hexametilentetramicina Aminas alifáticas Aminoetanolamina Industria química Pintura en spray Manufactura de skis Lacas,fotografía,gomas Lacas Industria química Soldadura, cables MADERAS Cedro rojo Colofonia Maderas Soldadura electrónica MISCELÁNEA Glutaraldehido Sales de persulfatos Metil metacrilato Cianoacrilatos Polietileno Polipropileno Cloramina t Enfermería/endoscopia Peluquería Ortopedia Pegamento Empaquetado de papel Bolsas plástico Esterilizador en industria far- macéutica y alimentaria Coral 3 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:50 PÆgina 47
  • 50. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 48 INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA Los estudios de biopsias bronquiales, en lavados broncoalveolares y en esputo inducido parecen demostrar una presencia de marcadores simila- res a los encontrados en el asma común no ocu- pacional (34). Sin embargo, algunos estudios han observado una presencia de mayor número de mastocitos, y sobretodo de neutrófilos (35,36) cuando el asma está causado por agen- tes de BPM. Diagnóstico (37, 38) El diagnóstico del AO inmunológico por sustan- cias de BPM se basa en la historia clínica, los estudios de función pulmonar, las pruebas inmu- nológicas, la monitorización del pico de flujo espiratorio máximo y en las pruebas de provoca- ción bronquial específicas. En la Figura 1 se muestra un algoritmo de interrelación entre estas pruebas para intentar establecer el diag- nóstico (38). La medición de los niveles ambien- tales del agente causal en el lugar de trabajo también puede ser de utilidad para poder dife- renciar este tipo de asma de otras entidades. HISTORIA CLÍNICA La historia clínica es la característica de cualquier AO inmunológico. En general consiste en la apa- rición de síntomas de asma que empeoran durante la jornada laboral y mejoran los fines de semana o en períodos vacacionales, aunque a diferencia de las sustancias de alto peso molecu- lar en que sucede de modo más infrecuente, los síntomas pueden aparacer al cesar la exposición y persistir en periodos de no exposición (39). Así mismo, el periodo de latencia entre el inicio del trabajo y la aparición de síntomas suele ser más prolongado que en los casos de asma secunda- rios a sustancias de alto peso molecular. En oca- siones puede apararecer conjuntivitis, dermatitis y/o rinitis, pero de modo menos frecuente que en el asma por sustancias de alto peso molecular. Una historia clínica sugestiva de AO no es sufi- ciente para realizar el diagnóstico. Estudios recientes han puesto de manifiesto que el valor predictivo positivo es solo del 63%, mientras que el valor predictivo negativo es del 83% (40). ESTUDIOS DE FUNCIÓN PULMONAR Los estudios de función pulmonar van dirigidos básicamente a establecer el diagnóstico de asma. En general, con una historia clínica com- patible y la demostración de una obstrucción reversible de la vía aerea mediante una espiro- metría suele ser suficiente. No es infrecuente que muchos paciente tengan una espirometria normal y una prueba broncodi- latadora negativa. En estos casos se ha de recu- rrir a la realización de pruebas de provocación bronquial inespecíficas con el fin de demostrar si existe o no una hiperrespuesta bronquial. Sin duda, la prueba más utilizada en este sentido es la prueba de la metacolina. Esta prueba no solo es útil para establecer el diagnóstico de asma sino también para realizar de forma más segura las pruebas de provocación bronquial específicas (41) o incluso para establecer el diagnóstico de AO si se consigue relacionar variaciones en la sensibilidad de la prueba (PC20) con la exposi- ción o no al agente sospechoso. En este sentido, algunos autores han apuntado que una prueba Fig 1. Esquema diagnóstico en el Asma Ocupacional. Coral 3 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:51 PÆgina 48
  • 51. A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e b a j o p e s o m o l e c u l a r 49 de metacolina negativa en periodo de exposición descarta el diagnóstico de AO (38). Al contrario, una disminución de la PC20 después de estar expuesto al agente causal, para muchos autores es diagnóstico de AO (42). PRUEBAS INMUNOLÓGICAS La presencia de una IgE o IgG específicas en suero o unas pruebas cutáneas positivas frente a un determinado antígeno del ambiente laboral indican sensibilización del trabajador a dicho antigeno. Sin embargo, el hecho de demostrar una sensibilización no es sinónimo de enferme- dad ni de causalidad. Si bien la realización de estas pruebas suele ser de bastante utilidad en el asma mediado por agentes de alto peso molecular, la situación es muy diferente en el caso de los pacientes con asma secundario a sustancias de BPM, ya que al tratarse muchas de ellas de agentes irritantes para la piel no es posible la realización de prue- bas cutáneas. Así mismo, al actuar, en general, por mecanismos inmunológicos no mediados por la IgE, la determinación de anticuerpos específi- cos es de poca utilidad dada su baja sensibilidad. Sólo algunos agentes de BPM, como los isociana- tos (43) han demostrado alguna utilidad al pose- er una buena especificidad. Su positividad nos debe hacer plantear de nuevo la posibilidad de un diagnóstico cierto de AO en caso de duda o de que se hubiera desestimado. MONITORITZACIÓN DEL PICO DE FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (44) Puede suponer la confirmación de la sospecha clí- nica de AO por una substancia de BPM. Esta medición nos relaciona trabajo con enfermedad, aunque no nos dice que substancia o agente específico está implicado. Si conocemos, no obs- tante, que en aquella ocupación se utiliza un pro- ducto relacionado con AO o bien si ponemos en evidencia la sensibilización del paciente a un determinado agente, entonces el diagnostico de AO por aquella causa es muy probable, especial- mente si se descarta la presencia de niveles tóxi- cos o irritantes del agente en el ambiente laboral. El modo de realizar el registro y su lectura poste- rior es similiar a la utilizada con las substancias de alto peso molecular. Es notable el hecho que el análisis cualitativo visual del registro posee una buena sensibilidad y especificidad, quizás las mejores entre los distintos sistemas empleados (45). En este caso la experiencia y correcta inter- pretación de las gráficas permite realizar un diagnóstico correcto. La principal dificultad de este método radica en que se requiere la coope- ración y honestidad del paciente. Se ha calculado que aproximadamente un 25% de las medidas registradas por los pacientes pueden haberse anotado sin que, en realidad, se hayan determi- nado y no realizar los registros correctamente conlleva una perdida de fiabilidad de los mismos (46,47). PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL ESPECÍFICAS (48) Es la prueba de referencia para el diagnóstico del AO. Las sustancias de BPM son habitualmente no solubles o altamente irritables. Por tanto, no es posible la realización de esta prueba mediante nebulización directa y para su realización se pre- cisa una cabina de provocación (49,50) (Figura 2). Se trata de un espacio herméticamente cerrado de dimensiones comprendidas entre 6 y 9 m3, con una antecámara que sirve para evitar la exposición del personal del laboratorio, y que debe tener instalado de forma fija, un ventilador, una estación barométrica, un calefactor y un extractor de aire hacia el exterior del edificio. En función del agente con el que se realice la prueba Fig 2. Cabina de provocación bronquial. Coral 3 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:51 PÆgina 49