Presentación de la Sesión Académica del CRAIC: Asma ocupacional.

1. ASMA OCUPACIONAL
Dr. Carlos Macouzet Sánchez
Residente
Dra. med. Ma. Del Carmen Zárate Hernández
Profesora

2. Bernardino Ramazzini
De morbis artificum diatriba
Siglo XIX
HISTORIA
Dr. Macouzet
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3.  Fuchs y Valade 1951
 Asma inducida por disocianato
 Jack Pepys 1960-1980
 Reacción asmática tardía
HISTORIA
Pepys J, Bernstein I. Historical aspects of occu pational asthma. In: Bernstein IL,
Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, editors. Asthma in the workplace. 3rd ed.
New York: Taylor & Francis; 2009. p. 9-35.
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4.  Las enfermedades alérgicas respiratorias representan
un rubro de preocupación de salud pública
 Alta prevalencia
 Consecuencias a largo plazo
 Costos socioeconómicos
 La enfermedad respiratoria de trabajo más frecuente
por encima de las neumoconiosis.
INTRODUCCIÓN
A Pérez Padilla , NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009 Dr. Macouzet
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5.  Nicholson y cols.
 Incidencia promedio de 47 casos anuales de asma
relacionada con el trabajo por millón de trabajadores
 IMSS (2008)
 14,260,309
 Registro de 670 casos anuales
 6 casos por año
 Subregistro 99%
INTRODUCCIÓN
Memoria Estadística 2008. Coordinación de Salud en el Trabajo. División de Información en Salud.
Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
Nicholson PJ, Cullinan P, Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence Based guidelines for the prevention, identifica- tion, and
management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005; 62: 290-299.
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6.  European Community Respiratory Health Survey II
 250-300 casos de asma atribuibles al trabajo por millón
de habitantes
 Toren et al.
 17.6% de los casos de asma son de inicio en la etapa
adulta
INTRODUCCIÓN
Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, et al. Expo-sure to substances in the
workplace and new- onset asthma: an international prospective population-
based study (ECRHS-II). Lancet 2007;370:336-41.
Torén K, Blanc PD. Asthma caused by occupa- tional exposures is common—
a systematic analysis of estimates of the population- attributable fraction.
BMC Pulm Med 2009; 9:7.
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7.  Asma relacionada con el trabajo
 Asma ocupacional
 Causada por un agente específico en el lugar de trabajo
 Asma exacerbada en el trabajo
 Exacerbación por un estímulo no específico en el lugar
trabajo pero no es causada por éste mismo.
DEFINICIÓN
Henneberger PK, Redlich CA, Callahan DB, et al. An official American Thoracic Society statement: work-exacerbated asthma.
Am J Respir Crit Care Med 2011;184:368-78.
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8.  Asma ocupacional (AO)
 Inflamación de la vía aérea
 Limitación variable del flujo de aire
 Hiperreactividad de la vía aérea
 Causas o condiciones atribuibles a un ambiente
ocupacional particular
DEFINICIÓN
Bernstein I, Chan-Yeung M, Malo J, Bernstein D. Definition and classification of asthma in the workplace. Dr. Macouzet
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9.  American College of Chest Physicians (2008)
 Asma de diagnóstico de novo o la recurrencia de asma
previamente en remisión
 sensibilización a alguna sustancia específica (AO inducida
por sensibilizantes o asma con periodo de latencia)
 Alto peso molecular, bajo peso molecular (10kD)
 Mediada por IgE
 la exposición a un irritante inhalado en el trabajo (AO
inducida por irritantes o asma sin periodo de latencia)
DEFINICIÓN
Bernstein I, Chan-Yeung M, Malo J, Bernstein D. Definition and classification of asthma in the workplace. Dr. Macouzet
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10.  RADS
 Síndrome disfunción reactiva de la vía aérea
 Sin periodo de latencia ni sensibilización inmunológica
 Exposición masiva de un solo irritante
 Daño grave de la vía aérea
 Inflamación e hiperreactividad bronquial no específica
 LICEDS
 Síndrome de disfunción por exposición crónica de baja
intensidad
DEFINICIÓN
Bernstein I, Chan-Yeung M, Malo J, Bernstein D. Definition and classification of asthma in the workplace. Dr. Macouzet
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11.  La asociación con la enfermedad atópica previa y de asma en la
infancia con la exposición de concentraciones leves a largo
plazo, planteó la posibilidad de que los síntomas pueden ser el
resultado de la exacerbación de la hiperreactividad de las vías
respiratorias subyacente o la aparición coincidente de asma, en
lugar de en sí asma ocupacional.
 El concepto de que la exposición a concentraciones
relativamente bajas de productos químicos en el trabajo pueden
inducir asma proviene de varios estudios epidemiológicos que
involucran grupos de trabajadores expuestos a agentes
irritantes como productos de limpieza.
Kipen HM, Blume R, Hutt D. Asthma experience in an occupational and environmental medicine clinic:
low-dose reac- tive airways dysfunction syndrome. J Occup Med 1994;36:1133-7. Dr. Macouzet
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12.  AO inducida por sensibilizantes
 Mecanismo dependiente de la IgE
 Agentes con peso molecular alto
 Similar al asma alérgica no relacionada al trabajo
 Agentes sensibilizantes
 Antígenos completos e inducen la producción de IgE
específica
PATOFISIOLOGÍA
Maestrelli P, Boschetto P, Fabbri LM, Mapp CE. Mechanisms of
occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 2009;123:531-42.
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13.  Peso molecular bajo
 Haptenos que se unen a proteínas
 Isocianatos
 Anticuerpos específicos IgE e IgG
 Ácido plicático
 Asma por Cedro Rojo del Oeste
 20% de los pacientes con anticuerpos IgE específico
PATOFISIOLOGÍA
Brew A, Chan H, Dryden P, et al. Immunologic studies of the mechanisms
of occupational asthma caused by Western red cedar. J Allergy Clin
Immunol 1993;92:466-78
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14. Occupational Asthma
Susan M. Tarlo, M.B., B.S., and Catherine Lemiere, M.D. N Engl J Med 2014;370:640-9 Dr. Macouzet
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15.  Maestrelli et al.
 Trabajadores con asma inducida por disocianato de
tolueno
 La mayoría de las familias de células T son CD8+ capaces
de producir IL-5.
 Reto inhalado específico
 Respuesta Th2/Th1
 CD8+ son responsables de la producción de IFN-gamma
PATOFISIOLOGÍA
Maestrelli P, Boschetto P, Fabbri LM, Mapp CE. Mechanisms of
occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 2009;123:531-42.
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16.  No difiere mucho en relación con asma no
ocupacional
 Descamación epitelial
 Anormalidades ciliares
 Hiperplasia de músculo liso
 Fibrosis subepitelial
 Aumento de eosinófilos y linfocitos
HISTOPATOLOGÍA
Boulet LP, Lemiere C, Gautrin D, Cartier A. New insights into
occupational asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:96-101.
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17.  Pacientes con asma inducida por disocianatos
 Control de la exposición de 5 a 21 meses
 Reducción de la fibrosis subepitelial
 Persistencia del infiltrado inflamatorio de la vía aérea
 CD4+, CD8+, IL-1b, 4, 5, 6, 15 y TNF a
HISTOPATOLOGÍA
Boulet LP, Lemiere C, Gautrin D, Cartier A. New insights into
occupational asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:96-101.
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18. AGENTES CAUSANTES AO
Occupational Allergy and Asthma CATHERINE LEMIÈRE | OLIVIER VANDENPLAS . MIDDLETON ALLERGY Dr. Macouzet
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19. AGENTES CAUSANTES AO
Occupational Allergy and Asthma CATHERINE LEMIÈRE | OLIVIER VANDENPLAS . MIDDLETON ALLERGY Dr. Macouzet
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20.  Un gran número de sustancias que se utilizan en el
ciertos centros laborales han sido documentados
como causantes asma ocupacional inmunológica.
 Listado disponible online en www.asthme.csst.qc.ca
 http://www.asthme.csst.qc.ca/document/Info_Med/Id
Causes/Bernstein/AgentsAnglais.pdf
AGENTES CAUSATE AO
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21. AGENTES CAUSANTES AO
 Panaderos
 Dulceros
 Procesadores de
alimentos
 Pintores en spray
 Estilistas
 Trabajadores de madera
 Trabajadores de la salud
 Limpiadores
 Granjeros
 Técnicos de laboratorio
 Soldadores
Arif AA, Delclos GL, Whitehead LW, Tortolero SR, Lee ES. Occupational exposures associated with work-related asthma and work-
related wheezing among U.S. workers. Am J Ind Med 2003;44:368-76. Dr. Macouzet
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22.  Nivel de exposición
 Relación dosis respuesta entre el nivel de exposición a
agentes ocupacionales y el desarrollo de sensibilización
mediada por IgE y sus síntomas respiratorios
relacionados.
 Variaciones de la exposición
 Naturaleza del agente
 Susceptibilidad individual
 Tiempo de exposición
FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES
Boulet LP, Lemiere C, Gautrin D, Cartier A. New insights into occupational asthma.
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:96-101.
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23.  Experimentos animales
 Exposición cutánea a agentes ocupacionales de peso
molecular bajo fue capaz de iniciar la sensibilización
respiratoria mediada por IgE.
 Respuesta Th2 predominante.
 Inflamación eosinofílica de la vía aérea.
FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES
Gautrin D, Ghezzo H, Infante-Rivard C, Malo J. Natural history of sensitization, symptoms and diseases in apprentices
exposed to laboratory animals. Eur Respir J 2001;17:904-8.
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24.  Tabaquismo
 Ozono
 Dióxido de nitrógeno
 Diesel
FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES
Boulet LP, Lemiere C, Gautrin D, Cartier A. New insights into occupational asthma.
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:96-101.
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25.  Atopia
 Susceptibilidad genética
 Alelos HLA clase II
 Enzimas antioxidantes
 Rinitis
 Hiperreactividad bronquial
FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES
Boulet LP, Lemiere C, Gautrin D, Cartier A. New insights into occupational asthma.
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:96-101.
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26. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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27. Vandenplas O, Ghezzo H, Munoz X, et al. What are the questionnaire items
most useful in iden- tifying subjects with occupational asthma? Eur Respir J
2005;26:1056-63.
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28. RADS
Occupational Asthma
Susan M. Tarlo, M.B., B.S., and Catherine Lemiere, M.D. N Engl J Med 2014;370:640-9 Dr. Macouzet
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29.  Asma diagnosticada en la etapa adulta
 Historia ocupacional
 Síntomas
 Factores de riesgo
 Hojas de datos de seguridad de químicos
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
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30. Dr. Macouzet
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31. Dr. Macouzet
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32. OccupationalAsthma
SusanM.Tarlo,M.B.,B.S.,andCatherineLemiere,M.D.NEnglJMed2014;370:640-9
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33.  Monitorización seriada del pico flujo espiratorio
 En el trabajo y fuera de él
 4 mediciones al día
 Periodo mínimo de 2 semanas
 Continuar con uso de corticoesteroides inhalados
 Sensibilidad 75%
 Especificidad 94%
 Confirmar > Excluir
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Burge P, Moscato G, Johnson A, Chan-Yeung M. Physiological assessment: serial measurements of lung function and bronchial
responsiveness. Asthma in the workplace. 3rd ed. New York: Francis & Taylor; 2006. p. 199-226.
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34.  Pruebas de reto inhalado específico
 Pruebas de referencia para investigación
 Duda posterior a medición de pico flujo
 Agente nuevo
 Paciente no puede regresar al trabajo
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Burge P, Moscato G, Johnson A, Chan-Yeung M. Physiological assessment: serial measurements of lung function and bronchial
responsiveness. Asthma in the workplace. 3rd ed. New York: Francis & Taylor; 2006. p. 199-226.
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35.  Gold Standard
 Falsos negativos
 Agente equivocado
 Condiciones de exposición
 Espirometrías seriadas
 Laboratorio / Lugar de trabajo
 22% positividad
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
PerrinB, Cartier A, Ghezzo H, et al. Reassessment of the temporal patterns of bronchial obstruction after exposure to occupational sensitizing
agents. J Allergy Clin Immunol 1991; 87:630-9.
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36.  Conteo de células de esputo
 Aumento de eosinófilos
 Exposición a isocianatos
 Aumento de neutrófilos
 7-24 horas posterior a la exposición
 Vanderplas et al.
 Aumento del 3% después de primer día posterior al reto
 67% de sensibilidad y 97% de especificidad
 20% pacientes disminuyeron valores de FEV 1 aun sin
eosinofilia
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Prince P, Lemiere C, Dufour MH, Chaboillez S, Boulet LP. Airway inflammatory responses following
exposure to occupational agents. Chest 2012;141:1522-7. Dr. Macouzet
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37. Chan-Yeung M. Assessment of asthma in the workplace: ACCP consensus statement: American College of Chest
Physicians. Chest 1995; 108: 1084-117.
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38.  Asma exacerbada por el trabajo
 Síntomas agravados en el trabajo
 Alteración en la función respiratoria
 Incremento de la obstrucción del flujo de aire
 Incremento de la hiperreactividad bronquial
 Aumento de la variabilidad de mediciones del FEP
 AO>Asma exacerbada por el trabajo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Chiry S, Cartier A, Malo JL, Tarlo SM, Lemiere C.
Comparison of peak expiratory flow variability between workers with work-exacerbated asthma and occupational asthma.
Chest 2007; 132:483-8.
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39.  Apego a guías de manejo de asma
 Evitar la exposición al agente causal
 Reducción de la exposición
 Monitorización médica estricta
 Inmunoterapia específica
 Omalizumab
TRATAMIENTO
de Groene GJ, Pal TM, Beach J, et al. Workplace interventions for treatment of occupational asthma.
Cochrane Database Syst Rev 2011;(5): CD006308. Dr. Macouzet
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40.  El AO no siempre es reversible posterior a suspender
la exposición del agente
 70% de los paciente persisten con síntomas
PRONÓSTICO
Rachiotis G, Savani R, Brant A, et al. Outcome of occupational asthma after cessation of exposure: a systematic review.
Thorax 2007;62:147-52.
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41.  Se realizó un estudio de cohorte de pacientes
expuestos a polvos alcalinos relacionado con el
derrumbe de las Torres Gemelas de NY en 2001.
 16% de los pacientes con alta exposición desarrollaron
asma inducida por irritantes.
 Seguimiento de 9 años: 36.4% de los pacientes con
síntomas respiratorios se recuperaron por completo.
PRONÓSTICO
Soo J, Webber MP, Hall CB, et al. Pul-monary function predicting confirmed recovery from lower-respiratory symptoms in
World Trade Center-exposed f irefighters, 2001 to 2010. Chest 2012;142:1244-50
Dr. Macouzet
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42.  Los empleadores y las autoridades laborales y de salud
deben implementar programas, cumplimiento de las
normas de trabajo vigentes
 Evitar o disminuir la exposición a agentes causantes de AO.
 En los trabajadores en riesgo de desarrollar esta
enfermedad se deben implementar programas de
vigilancia a la salud que permitan el diagnóstico correcto,
el tratamiento médico adecuado y el retiro oportuno de la
exposición de los trabajadores afectados.
PREVENCIÓN
Cullinan P, Tarlo S, Nemery B. The prevention of occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22: 853-860. Dr. Macouzet
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43.  La compensación del asma ocupacional como
enfermedad de trabajo implica que sea dictaminada
como tal por los Servicios de Salud en el Trabajo del
IMSS y otras Instituciones de salud que atienden a los
trabajadores.
 En los casos con daño respiratorio que no cede al
tratamiento óptimo se puede otorgar una pensión de
incapacidad permanente O parcial en función del
grado de deficiencia respiratoria residual.
COMPENSACIÓN
Cullinan P, Tarlo S, Nemery B. The prevention of occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22: 853-860. Dr. Macouzet
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44.  La determinación del grado de severidad de la
deficiencia por asma, implica considerar las
características particulares como la hiperreactividad
bronquial; la reversibilidad del broncoespasmo y la
necesidad de usar medicamentos a veces a diario para
el control de los síntomas
COMPENSACIÓN
Cullinan P, Tarlo S, Nemery B. The prevention of occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22: 853-860. Dr. Macouzet
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45. COMPENSACIÓN
Cocchiarella L, Gunnar BJA. Guides to the evaluation of permanent impairment 5th Ed 2002: 104.
Memoria Estadística 2008. Coordinación de Salud en el Trabajo. División de Información en Salud.
Instituto Mexicano del Seguro Social 2009 Dr. Macouzet
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46.  El asma ocupacional es potencialmente prevenible en
la mayoría de los casos.
 Por otra parte, una mejor comprensión del asma
ocupacional puede mejorar nuestro conocimiento
sobre otros tipos de asma.
 Para reducir al mínimo el riesgo de deterioro a largo
plazo de asma ocupacional, los profesionales de la
salud debemos considerar este diagnóstico en la
evaluación de los adultos con síntomas de asma.
CONCLUSIÓN
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