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EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO
TELÉFONO
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO
MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA
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MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA
NOMBRE DEL PACIENTE
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CÉDULA DE CIUDADANÍA
CÉDULA DE CIUDADANÍA
TELÉFONO
PARENTESCO
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DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD, BAJO MI RESPONSABILIDAD DEBIDAMENTE CERTIFICADA, CON LA AUTORIZACIÓN MÉDICA
CORRESPONDIENTE
DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO, BAJO MI RESPONSABILIDAD Y SIN LA AUTORIZACIÓN DEL PROFESIONAL TRATANTE HE SIDO
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ÓRGANOS DONADOS
NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE
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AUTORIZO PARA QUE, UNA VEZ TRANSCURRIDAS 48 HORAS DE MI MUERTE CEREBRAL, MIS ÓRGANOS SEAN EXTRAÍDOS PARA TRASPLANTE
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AUTORIZO AL MÉDICO AUTORIZADO DE ESTE HOSPITAL PARA QUE PRACTIQUE LA NECROPSIA AL CADÁVER DEL FALLECIDO
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HISTORIA CLÍNICA
COD. LOCALIZACIÓN
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AUTORIZO AL PROFESIONAL TRATANTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA REALIZAR LAS OPERACIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y
TRATAMIENTOS CLÍNICOS PROPUESTOS Y NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD
TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO
DECLARO QUE NINGÚN PROFESIONAL O FUNCIONARIO DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD HA REALIZADO PROCEDIMIENTOS PARA PROVOCAR ESTE ABORTO Y
QUE INGRESO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE PARA RECIBIR EL TRATAMIENTO NECESARIO PARA MI ENFERMEDAD
TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA
FIRMA
DECLARO QUE ME RETIRO VOLUNTARIAMENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y EXONERO AL PROFESIONAL TRATANTE Y AL PERSONAL ADMINISTRATIVO POR
LOS RIESGOS A LA SALUD, QUE ME HAN ADVERTIDO CLARAMENTE
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TELÉFONO CÓDIGO FIRMA
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARÁN DURANTE
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H
TODA LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HARÁ EN EL ÁMBITO DE LA CONFIDENCIALIDAD
I
DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES O
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1 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO
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RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES CLÍNICAS
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NOMBRE DEL CIRUJANO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO
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D
CONSIENTO A QUE SE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS
NECESARIOS PARA MI ENFERMEDAD
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTÍA DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS
RELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH/SIDA)
COMO RESPONSABLE LEGAL DEL PACIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERADO POR AHORA IMPOSIBILITADO PARA DECIDIR EN FORMA AUTÓNOMA SU CONSENTIMIENTO,
AUTORIZO LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESTE DOCUMENTO.
HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO
B
HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO
ACERCA DE LOS RESULTADOS
C
F
CONSIENTO A QUE ME ADMINISTREN LA ANESTESIA PROPUESTA
4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE
RIESGOS DE COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
3 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL ANESTESIÓLOGO SOBRE LA ANESTESIA
PROPÓSITOS ANESTESIA PROPUESTA
HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO QUE YO LO
CONSIDERE NECESARIO.
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DE LOS MOTIVOS Y PROPÓSITOS DEL
TRATAMIENTO PLANIFICADO PARA MI ENFERMEDAD
A
E
G
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
TELÉFONO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN
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  • 1. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO TELÉFONO NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA NOMBRE DEL PACIENTE FIRMA CÉDULA DE CIUDADANÍA CÉDULA DE CIUDADANÍA TELÉFONO PARENTESCO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA CÉDULA DE CIUDADANÍA DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD, BAJO MI RESPONSABILIDAD DEBIDAMENTE CERTIFICADA, CON LA AUTORIZACIÓN MÉDICA CORRESPONDIENTE DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO, BAJO MI RESPONSABILIDAD Y SIN LA AUTORIZACIÓN DEL PROFESIONAL TRATANTE HE SIDO ADVERTIDO DE LAS CONSECUENCIAS DE ESTE ACTO NO AUTORIZADO Y ASUMO TODA LA RESPONSABILIDAD POR LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS TELÉFONO FIRMA CÉDULA DE CIUDADANÍA 4 RETIRO DE MENOR DE EDAD O PERSONA INCAPACITADA PARENTESCO FIRMA AUTORIZO AL PERSONAL DE SALUD DE ESTE ESTABLECIMIENTO PARA QUE EN VIDA SE ME EXTRAIGA EL O LOS ÓRGANOS CONVENIDOS, DONADOS PARA EL TRASPLANTE EN EL RECEPTOR SEÑALADO 5 ÓRGANOS DONADOS NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE FIRMA TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA NOMBRE DEL TESTIGO TELÉFONO NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO NOMBRE DEL MEDICO NOMBRE DE LOS RECEPTORES AUTORIZO PARA QUE, UNA VEZ TRANSCURRIDAS 48 HORAS DE MI MUERTE CEREBRAL, MIS ÓRGANOS SEAN EXTRAÍDOS PARA TRASPLANTE CÉDULA DE CIUDADANÍA TELÉFONO PARENTESCO TELÉFONO NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA FIRMA PARENTESCO TELÉFONO TELÉFONO MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA FIRMA CÉDULA DE CIUDADANÍA AUTORIZO AL MÉDICO AUTORIZADO DE ESTE HOSPITAL PARA QUE PRACTIQUE LA NECROPSIA AL CADÁVER DEL FALLECIDO TELÉFONO NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL CÉDULA DE CIUDADANÍA CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA 6 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZACIÓN PARA NECROPSIA FIRMA FIRMA AUTORIZACIÓN DE EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS PARA DONACIÓN Y/O TRASPLANTE CÉDULA DE CIUDADANÍA TELÉFONO NOMBRE DEL MEDICO SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 AUTORIZACIÓN, EXONERACIÓN Y RETIRO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA TELÉFONO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES 1 AUTORIZACIÓN PARA CIRUGÍA, TRATAMIENTO CLÍNICO O PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO NOMBRE DEL PACIENTE FIRMA 2 PARENTESCO EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABANDONO DE HOSPITAL SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA CAMA SALA SERVICIO HORA FECHA PARENTESCO MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA FIRMA NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA PARENTESCO NOMBRE DEL TESTIGO NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA COD. LOCALIZACIÓN PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA INSTITUCIÓN DEL SISTEMA COD. UO UNIDAD OPERATIVA AUTORIZO AL PROFESIONAL TRATANTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA REALIZAR LAS OPERACIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS CLÍNICOS PROPUESTOS Y NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO DECLARO QUE NINGÚN PROFESIONAL O FUNCIONARIO DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD HA REALIZADO PROCEDIMIENTOS PARA PROVOCAR ESTE ABORTO Y QUE INGRESO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE PARA RECIBIR EL TRATAMIENTO NECESARIO PARA MI ENFERMEDAD TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA FIRMA DECLARO QUE ME RETIRO VOLUNTARIAMENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y EXONERO AL PROFESIONAL TRATANTE Y AL PERSONAL ADMINISTRATIVO POR LOS RIESGOS A LA SALUD, QUE ME HAN ADVERTIDO CLARAMENTE 3
  • 2. TELÉFONO CÓDIGO FIRMA EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARÁN DURANTE EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD PARENTESCO H TODA LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HARÁ EN EL ÁMBITO DE LA CONFIDENCIALIDAD I DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES O DISTORSIONES DELIBERADAS DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO NOMBRE DEL ANESTESIÓLOGO ESPECIALIDAD SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 CONSENTIMIENTO INFORMADO NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL RESULTADOS ESPERADOS FIRMA PROPÓSITOS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PROPUESTAS FIRMAS DEL PACIENTE NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE ESPECIALIDAD TELÉFONO RESULTADOS ESPERADOS RIESGO DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS 2 1 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO FIRMA PROPÓSITOS RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES CLÍNICAS TERAPIA Y PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS CÓDIGO NOMBRE DEL CIRUJANO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL D CONSIENTO A QUE SE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS NECESARIOS PARA MI ENFERMEDAD EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTÍA DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS RELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH/SIDA) COMO RESPONSABLE LEGAL DEL PACIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERADO POR AHORA IMPOSIBILITADO PARA DECIDIR EN FORMA AUTÓNOMA SU CONSENTIMIENTO, AUTORIZO LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESTE DOCUMENTO. HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO B HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO ACERCA DE LOS RESULTADOS C F CONSIENTO A QUE ME ADMINISTREN LA ANESTESIA PROPUESTA 4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE RIESGOS DE COMPLICACIONES ANESTÉSICAS 3 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL ANESTESIÓLOGO SOBRE LA ANESTESIA PROPÓSITOS ANESTESIA PROPUESTA HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO QUE YO LO CONSIDERE NECESARIO. EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DE LOS MOTIVOS Y PROPÓSITOS DEL TRATAMIENTO PLANIFICADO PARA MI ENFERMEDAD A E G APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA TELÉFONO INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA