10. Intensive Care Med. 2023;49(1):83–6.
1832
1981 2000
2001
2004
2006
2009
2011
2017
Uso de líquidos
en pacientes
con cólera
No todos los
pacientes
respondían a
bolo de
líquidos
VPP
VVS
Distensibilidad
VCI y VCS
Test de
elevación pasiva
de piernas
Test de
oclusión
respiratoria
Reto de
mini fluidos
Tidal
volume
challenge
1987
Variación de
presión
sistólica para
detectar
hipovolemia
21. Variables dinámicas
Variabilidad presión de pulso (VPP)
Variabilidad volumen sistólico (VVS)
Variación de la presión sistólica con la
respiración
Índice de colapsabilidad/distensibilidad de vena
cava
Elevación pasiva de piernas (EPP)
Prueba de oclusión respiratoria
Tidal volume challenge
Mini reto de líquidos
Crit Care. 2005;9(6):566–72.
Variables estáticas
Presión venosa central
(PVC)
Presión de oclusión de arteria pulmonar
(POAP)
Volumen telediastólico ventrículo derecho
Volumen diastólico final global por
termodilución
Área diastólica final del ventrículo izquierdo
por ecocardiograma
Evaluar a los
Respondedores
29. Presión de oclusión de arteria pulmonar (POAP)
Se aproxima a la presión de la aurícula izquierda
Objetivo: 12-15 mmHg
30. ⭡VTDVI ⭢ ⭡GC
POAP refleja presión llenado ventrículo izquierdo
< 10 mmHg = ↓ VTDVI
> 18 mmHg = VI distendido
POAP predictor pobre de respuesta a precarga
31. PVC 8-12 mmHg
POAP 12-15 mmHg
PVC fue similar en
respondedores y no
respondedores
POAP fue ligeramente
menor en
respondedores
32. Volumen telediastólico ventrículo derecho
< 90 ml/m2
Respondedores
>140 ml/m2
No respondedores
Respuesta a fluidos > 138
ml/m2, no respuesta < 90 ml/m2
Sin diferencias entre respondedores
y no respondedores
33. Área diastólica final del ventrículo izquierdo
Marcadores ecocardiográficos de
llenado ventricular no fueron
valiosos para evaluar la respuesta
a fluidos
35. Variabilidad volumen sistólico (VVS)
Malbrain MLN, et al. Rational use of intravenous fluids in critically ill patients. 1a ed. Springer; 2024
Respondedores
VVS > 10%
Variación en el volumen sistólico durante el ciclo respiratorio
36. Variabilidad en presión de pulso (VPP)
Pinsky MR, et al. Hemodynamic monitoring. 1a ed. Springer; 2019.
Malbrain MLN, et al. Rational use of intravenous fluids in critically ill patients. 1a ed. Springer; 2024
Respondedores
VPP > 13%
Variación en la presión de pulso durante el ciclo respiratorio
39. Evaluación de la vena cava inferior
Intensive Care Med (2004) 30:1834–1837.
Blehar et al. Critical Ultrasound Journal 2012, 4:18.
Respondedores
Distensibilidad > 18%
Respondedores
Colapsabilidad > 36%
40. La variación del diámetro de la vena cava inferior es mayor
en pacientes respondedores con aumento en el GC
Índice de distensibilidad de VCI predice la respuesta a la
expansión de volumen
41. Blehar et al. Critical Ultrasound Journal 2012, 4:18
Limitaciones
Esfuerzo respiratorio irregular
Volumen tidal bajo
Compromiso en distensibilidad pulmonar
Aumento de la presión intraabdominal
42. West J Emerg Med [Internet]. 2017;18(3):496–501.
45. Limitaciones
Amputaciones o atrofia
Hipertensión intra-abdominal
Procedimientos quirúrgicos
Aumento en presión intracraneal
Compromiso pulmonar y deterioro en la
distensibilidad
Riesgo de aspiración
46. Prueba de oclusión espiratoria
Monnet et al. Annals of Intensive Care (2022) 12:46
⭡GC 5%
52. Cambios en CO2 al final de la espiración (ETCO2)
J Intensive Care Med [Internet]. 2018;33(4):227–40
⭡GC → ⭡CO2 espirado
Respondedores:
Con maniobra de EPP
ΔCO2 ≥ 5%
Ventilación mecánica invasiva
Sin respiración espontánea
Limitaciones
53. Prueba de PEEP
⭡PEEP 30 cmH2O x 30 seg o
⭡PEEP 25 cmH2O x 25 seg
Respondedores:
↓PAM 8% o ↓ GC 10%
Maniobras de reclutamiento
↓precarga
Monnet et al. Annals of Intensive Care (2022) 12:46
54. Hernández et al. Ann. Intensive Care (2018) 8:52
ANDROMEDA SHOCK RF + PVC después de bolo de
fluidos:
-PVC ⭡ < 5 mmHg + RF = LEV
-PVC ⭡ > 5 mmHg o No RF = No LEV
56. Conclusiones
• Se debería evaluar la respuesta y tolerancia a líquidos antes de
realizar expansión a volumen.
• Variables estáticas no evalúan de forma adecuada respuesta a
volumen.
• Tener en cuenta las limitaciones que presentan las variables
dinámicas de respuesta a volumen, como el requerimiento de
medición directa del gasto cardíaco.
• Podemos estar contribuyendo a mayor sobrecarga hídrica.
57. Evaluación de la respuesta y tolerancia a volumen en pacientes críticos por Kelly J. Ordoñez y Néstor D.
Caicedo
Para evaluar la respuesta a volumen, las variables
estáticas de precarga no indican la pendiente de la
curva de Frank Starling, por lo que se ha considerado
un enfoque con variables dinámicas que permitan
guiar la necesidad de expansión de volumen.
Riesgo de
acumulación de
fluidos
Muy alto
Intermedio alto
Intermedio
Intermedio bajo
Muy bajo
Tolerancia
a
fluidos
Intolerancia
a
fluidos
Respondedo
r a fluidos
No
respondedor a
fluidos
Normal Leve Grave
Doppler
hepático
Doppler
vena porta
Doppler
vena renal
Grado
Alteraciones en
el doppler y en el
ultrasonido
Grado de
congestión
venosa
0 VCI < 2 cm Ninguno
1
VCI ≥ 2 cm +
ligeras
alteraciones
Leve
2
VCI ≥ 2 cm + 1
alteración grave
Moderado
3
VCI ≥ 2 cm +o
más alteraciones
graves
Grave
VExUS
(Venous Excess
Ultrasound Score)
Objetivo de la expansión de volumen:
⭡volumen estresado ⭢ ⭡ Pmsf ⭢ ⭡ Retorno
venoso
⭡Precarga ⭢⭡volumen sistólico ⭢⭡gasto cardíaco
PVC ≥12 mmHg, volumen de fin de diástole global, VCI ≥ 2 cm, VExUS
≥ 2, Doppler pulsado de vena femoral
¿Cómo se
evalúa?
Compartimento
derecho
Agua extravascular pulmonar por ultrasonido, POAP > 18 mmHg,
volumen de fin de diástole global
¿Cómo se
evalúa?
PACIENTE CON
CHOQUE/HIPOPERFUS
IÓN
¿Es respondedor ?
⭡gasto cardíaco 10 % con el
aumento en la precarga
No administrar fluidos
¿Es Tolerante ?
Tolera administración a fluidos
sin generar disfunción de
órganos
Administrar fluidos
NO
SI
NO
S
I
Compartimento
izquierdo
Presión venosa
central (PVC)
*Antes se usaba en la reanimación
guiada por objetivos, con una meta de
PVC entre 8-12 mmHg (12-15 mmHg
en pacientes bajo ventilación mecánica
invasiva).
Requiere catéter venoso
central o catéter de arteria
pulmonar para su medición.
*Estimación de presión de llenado de
ventrículo derecho
*Diferentes estudios han reportando la
limitación de la PVC en la predicción de
respuesta a fluidos, pues en los
pacientes respondedores podía estar
elevada o disminuida.
No se recomienda su uso para
la evaluación de respuesta a
volumen
Presión oclusión
arteria pulmonar
(POAP)
*Estudios han reportado que PAOP no
se correlaciona con el volumen de fin
de diástole de ventrículo izquierdo y no
predice capacidad de respuesta a
precarga.
Requiere catéter de arteria
pulmonar para su medición.
*Estimación de presión de llenado de
ventrículo izquierdo, presumiendo que
mide el volumen telediastólico del
ventrículo izquierdo.
*Meta de POAP 12-15 mmHg. < 10
mmHg indicaría ↓ del volumen
telediastólico del ventrículo izquierdo. >
18 mmHg indicaría ventrículo izquierdo
distendido
No se recomienda su uso para
la evaluación de respuesta a
volumen
Volumen telediastólico
ventrículo derecho
(VTDVD)
*Error en su interpretación puede estar
dado por la presencia de valvulopatías,
catéter mal posicionado, variación en la
temperatura del inyectado.
Su medición se realiza por
termodilución.
* Valores < 90 ml/m2 indica la
respuesta a fluidos, y valores > 140
ml/m2 indica los que no son
respondedores.
*Varios estudios demostraron que la
medición del VTDVD no mostraba
diferencias entre los respondedores y
los no respondedores.
No se recomienda su uso para
la evaluación de respuesta a
volumen
Área diastólica final
del ventrículo
izquierdo
*La respuesta a fluidos no depende del
valor absoluto del volumen ventricular,
sino de cómo se localiza ese volumen
en la curva específica de Frank-
Starling.
Medición por ecocardiografía
en la ventana paraesternal eje
corto
* Los estudios han encontrado que el
área diastólica final del ventrículo
izquierdo medida por ecocardiografía,
no siempre refleja con precisión el
volumen diastólico final del ventrículo
izquierdo y, por lo tanto, puede no ser
un indicador confiable de la precarga
ventricular izquierda.
No se recomienda su uso para
la evaluación de respuesta a
volumen
VARIABLES ESTÁTICAS DE RESPUESTA A
PRECARGA:
VARIABLES DINÁMICAS DE RESPUESTA A
PRECARGA:
Variabilidad
volumen sistólico
(VVS)
VVS
(%) =
VSmáx -
VSmin
VSmáx - VSmin
/2
x100
Los pacientes respondedores
son aquellos que el resultado
VVS > 10 %
Variabilidad presión
pulso (VPP)
VPP
(%) =
PPmáx -
PPmin
PPmáx - PPmin
/2
x100
Los pacientes respondedores
son aquellos que el resultado
VPP > 13 %
Tanto la VVS como la
VPP tiene limitantes para
su uso, entre los que se
incluyen:
*Relación frecuencia
cardíaca/frecuencia respiratoria <
3,6
*Latidos cardíacos irregulares
*Ventilación mecánica con Vt < 8
mL/kg
*Presión intraabdominal
aumentada ≥ 16 mmHg
*Tórax abierto
*Respiración espontánea
Vena cava inferior
(VCI)
Índice de
distensibilidad
(%)
VCImáx -
VCImin
VCImin
x100
=
En pacientes bajo ventilación
mecánica invasiva se mide el
índice de distensibilidad de la
VCI, e indica respuesta a
volumen cuando su resultado
es > 18 %
En pacientes con respiración
espontánea se mide el índice de
colapsabilidad de la VCI, e indica
respuesta a volumen cuando su
resultado es > 36 %
Índice de
colapsabilidad
(%)
VCImáx -
VCImin
VCImáx
x100
=
Las limitaciones para el uso del
índice de distensibilidad y
colapsabilidad son:
*El esfuerzo respiratorio irregular
*Vt bajo
*Compromiso en la distensibilidad
pulmonar
*Presión intraabdominal aumentada
≥ 16 mmHg
*Eje de colapso de la VCI a 115°
*Movimiento de la VCI en
relación con el traductor del
ultrasonido
Elevación pasiva de
piernas (EPP)
Con la cabecera elevada a 45°,
elevar las piernas a 45° de forma
rápida permite movilizar
aproximadamente 300 ml de sangre,
y luego elevar nuevamente la
cabecera a 45°.
Las limitaciones para la realización
de la prueba son:
*Se debe realizar medición directa
del gasto cardíaco
Se debe realizar medición del gasto
cardíaco antes de iniciar la maniobra
y al finalizar.
*Es difícil de realizar durante
procedimientos quirúrgicos
Los respondedores son aquellos que
tienen un ⭡gasto cardíaco 10%
*Presión intraabdominal aumentada
≥ 16 mmHg
*Amputación o atrofia de
extremidades
*Hipertensión
intracraneal
*Compromiso de la distensibilidad
pulmonar
*Riesgo de
broncoaspiración
Prueba de oclusión
respiratoria
Se realiza una pausa espiratoria
por 15 segundos, que en
pacientes bajo ventilación
mecánica invasiva por la
interacción corazón pulmón, va a
generar que aumente la precarga.
Los respondedores son aquellos
que presenta un⭡gasto cardíaco
5%
Las limitaciones de la prueba son:
*Se requiere que el paciente esté
bajo ventilación mecánica invasiva
*Que por la condición clínica
el paciente no tolere las
pausas ventilatorias.
Se debe realizar medición del gasto
cardíaco antes de iniciar la maniobra
y al finalizar.
Mini reto de líquidos
Se realiza administrando 100 mL de volumen
Los respondedores son aquellos que presenta un⭡gasto cardíaco 10%
Las limitaciones de la prueba son:
*Se requiere el uso de líquidos endovenosos sin saber su respuesta.
*Requiere realizar medición directa del gasto cardíaco.
Tidal Volume
Challenge
Debido a la ventilación
protectora con volúmenes
bajos, la VPP y la VVS han
tenido limitaciones para su uso.
Esta maniobra consiste en aumentar
el Vt de 6 mL/kg a 8 mL/kg durante
un minuto, y luego bajar nuevamente
el Vt a 6 mL/kg. Se debe realizar test
de oclusión respiratoria en cada uno
de los volúmenes.
Las limitaciones de la prueba son:
Los pacientes respondedores son
aquellos que después de realizar la
maniobra, hay un⭡VPP>3,5%
⭡VVS>2,5%
*Se requiere que el paciente esté
bajo ventilación mecánica invasiva.
*Las limitaciones en el
momento de abordar la VPP
y la VVS.
Prueba con alto
PEEP
Se realiza aumentando los
niveles de PEEP a 30 cmH2O
por 30 segundos o a 25
cmH2O por 25 segundos
Los pacientes respondedores son
aquellos que tienen una caída en la
PAM 8% o disminución en el GC
del 10%
Al realizar la prueba con alto PEEP
lo que va a ocurrir es que por el
mecanismo de interacción corazón-
pulmón, va a generar una caída en
la precarga, que a su vez va a
hacer que disminuya el gasto
cardíaco
Biorreactancia
Se encarga de analizar los
cambios que se generan en la
amplitud y la frecuencia de los
impulsos eléctricos a medida que
pasan por el tórax, a partir de
cambios en el volumen sanguíneo.
Mira la diferencia en el volumen
sistólico durante la combinación de
la maniobra de EPP y el microreto
de líquidosLos pacientes
respondedores son
aquellos que el resultado
VVS > 10 %
La sobrecarga de volumen
genera un aumento en la
mortalidad de los pacientes
críticamente enfermos.
Se debe evaluar
siempre la respuesta
a fluidos y la
tolerancia antes de la
expansión de
volumen.
Cambios en CO2 al
final de espiración
(ETCO2)
Los cambios en el ETCO2 deberían reflejar esas variaciones en el flujo
sanguíneo pulmonar, y a su vez los del gasto cardíaco, siempre y cuando los
pacientes se encuentren en condiciones respiratorias y metabólicas
estables. Los pacientes respondedores son aquellos que cuando se
les realiza la maniobra de EPP, presentan un cambio en el
CO2 ≥ 5%.
Las limitaciones de la prueba son:
*Se requiere que el paciente esté bajo ventilación mecánica
invasiva y sin respiración espontánea .
El aumento del gasto cardíaco lleva a aumentar el retorno de CO2 a
los pulmones, generando a su vez un aumento del CO2 exhalado.
Respuesta a
volumen
Ventilación mecánica - respiración espontánea
Arritmia cardíaca
Distensibilidad pulmonar comprometida
SI
NO
Vt < 8 mL/kg
SI NO
VVS > 10 %
VPP > 13%
Distensibilidad VCI > 18%
Colapsabilidad VCI > 36%
EPP ⭡gasto cardíaco
>10%
Oclusión al final de
espiración ⭡gasto cardíaco
>5%
⭡gasto cardíaco 5%
Tidal Volume
Challenge
⭡VPP>3,5%
⭡VVS>2,5%
EPP ⭡gasto cardíaco
>10%
Oclusión al final de
espiración ⭡gasto cardíaco
>5%
⭡gasto cardíaco 5%
Respondedor a
fluidos
No Respondedor
a fluidos
NEGATIVO
POSITIVO
