1. Auditoria y Gestión de laAuditoria y Gestión de la
Calidad en ObrasCalidad en Obras
SocialesSociales
INTRODUCCIÒNINTRODUCCIÒN

2.  Quien es…?
 Donde esta…?
 Que hace…?
 Como lo hace…?

3. El medico auditor; como lo ven

5. •PRESTADORES
•CLINICAS Y SANATORIOS
•PROFESIONALES
•PROVEEDORES DE
•MEDICAMENTOS Y
•OTROS INSUMOS
GERENCIADORES/
PACIENTES
JUECES
PACIENTES
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Dicta normas para regular y reglamentar los servicios de salud.
Controla el funcionamiento de obras sociales y Oros Agentes del Seguro de Salud
Aprueba el ingreso de las entidades al sistema.
AFIP/ANSES
CIUDADANO
CONTRIBUYENTE
ASGURADO y
EMPLEADORES
HOSPITALES
PUBLICOS
EL MEDICO AUDITOR; SUS RELACIONESEL MEDICO AUDITOR; SUS RELACIONES
REFERENCIAS
Flujo financiero
Flujo de contrataciones
Flujo de servicios
ASOCIACIONES DE
PACIENTES
ABOGADOS

6. DIRECTORIO
OBRA SOCIAL
DEPARTAMENTO
AFILIACIONES
DEPARTAMENTO
LEGAL Y TECNICO
DEPARTAMENTO
GESTION
DEPARTAMENTO
MEDICO
DEPARTAMENTO
PRESTACIONES
Secretaría
Control y
Fiscalización
Archivo
Auditoría
Médica
Auxiliares
Estadísticas
Auditoría
Odontológica
Prestaciones
Especiales
Contratación
de Prestadores
Auditoría
Facturación
Sistemas
Atención
Beneficiarios
Suministros
Med., Prot., Ortesis
Contable
Finanzas
Ingresos y
Liquidaciones

7. Presupuestos Normativos
Presupuestos Políticos
Presupuestos Estratégicos
Esquema Conceptual.Esquema Conceptual.
Modelo Básico de Atención de la Salud.Modelo Básico de Atención de la Salud.
Dentro de que parametros se maneja el departamento deDentro de que parametros se maneja el departamento de
auditoria medica de una obra social?auditoria medica de una obra social?

8. DEMANDA
INSTITUCIONAL
DEMANDA
INSTITUCIONAL
Y
ORGANIZADA
OFERTA ESTRUCTURADA
SISTEMA PRESTADOR
EFICIENTE Y DE CALIDAD
OFERTA NO
ESTRUCTURADA
E INEFICIENTE
ESQUEMA CONCEPTUAL DE PRESUPUESTOS
ESTRATÉGICO-POLITICOS
DE:
SENTIDO DE
INFLUENCIAS:
-Imposición de Intereses.
-Asignación del Gasto.
-Transferencia de sus
irracionalidades e ineficiencias.
SENTIDO DE
INFLUENCIAS:
-Perfil de Requerimientos.
-Asignación del gasto en
función de necesidades de la
Población Beneficiaria.
-Ordenamiento de
recursos de atención
como Sistema Prestador.
A:
Esquema conceptual de
objetivos
anarquizada

9. MODELO BÁSICO DE ATENCIÓN DE LA
SALUD EN EL MARCO DE LA SEGURIDAD
SOCIAL
SECTOR
FINANCIADOR
Acuerdo sobre un
Modelo de Atención
Matriz de
Decisión
Elaboración de la
Cápita
* Define
Requerimiento
* Asigna gastos
y compatibiliza
con ingresos.
* Pautas,
coberturas,
frecuencia de uso y
valores.
* Determina
Modalidad
Contractual y Modelo
Prestador.
SISTEMA DE INFORMACIÓN, CONTROL Y
REGULACIÓN DEL SISTEMA
* Ordena recursos
según requerimientos
* Nivela y Categoriza
* Gerencia para
racionalizar y
eficientizar
SECTOR
PRESTADOR

10. Dinámica
Actor
Beneficiario
Actor
PrestadorContrato
Contrato
Pautas
Normas
Regulatorias
Sistema de
Información
(Informatización)
Modificación de
Actitudes según
Pautas
Medidas
Correctivas
Análisis
Causal
Detección
Atipicidad
Modificación de
Actitudes según
Pautas
Medidas
Correctivas
Análisis
Causal
Detección
Atipicidad

11. Auditoria Medica Siglo XXI
debe incluir todas las etapas

13. M E N U
P R E S T A C I O N A L
T A S A S D E
U S O
E S P E R A D A
P O L Í T I C A
A R A N C E L A
R I A
E S T R U C T .
D E L
G A S T O
P O R
P E R S O N A
P O B L A C I Ó N B E N E F I C I A R I A
D E M A N D A
E S P E R A D A E N
C A N T I D A D Y
T I P O D E
P R E S T A C I O N
F A C T U R A C I Ó N
E S P E R A D A E N
C A N T I D A D Y
T I P O D E
P R E S T A C I O N

14. Detección de Conductas Prescriptivas Atípicas.
Descripción del Método
C O N S U L T A S
C O N S U L T A S
C T A S /C T E S
C T A S /C T E S
P R O P O R C I Ó N D E P R Á C T I C A S P R E S C R I P T A S P O R C O N S U L T A S D E L A M I S M A
E S P E C I A L I D A D
P R O P O R C I Ó N D E P R Á C T I C A S P R E S C R I P T A S P O R C O N S U L T A S D E L A M I S M A
E S P E C I A L I D A D
P E R F IL D E L A
E S P E C IA L ID A D
C O N D U C T A
P R E S C R I P T I V A D E L
E S P E C IA L IS T A
C o m p a r a c ió n p o r E s t r u c t u r a R e la t iv a d e la P r e s c r ip c ió n y p o r
C o s t o s P r o m e d io s d e P r á c t ic a s p r e s c r ip t a s
B a s e d e R e f e r e n c ia
p a r a la G e n e r a c ió n d e
I n d ic a d o r e s
C o m p a r a c ió n
p o r R o t a c ió n
d e C o n s u lt a s

17. Ejes Estratégicos
 Acotación del Beneficio.
 Modelo de Gestión.
Ajusta racionalmente el Gasto
al nivel de Ingresos
promoviendo la calidad

18. Gestión de Planeamiento.
 La Cápita. Funciones.
 Matriz Econométrica.
 Definición de Requerimiento Prestacional.
 Definición de Política de Aranceles.
 Asignación del Gasto y Presupuestación.
 Definición de la Estructura Prestadora
(Modelo Prestacional)
 Base del Acuerdo Contractual

19. La Cápita. Funciones
 Matriz Econométrica. (Modelo de simulación)
 Definición del Requerimiento Prestacional.
(Calidad , Cantidad, Tipo y Distribución)
 Definición de Políticas Arancelarias.
 Asignación del Gasto y Presupuestación
 Definición de la Estructura Prestadora.
(Modelo Prestacional)
 Base del Acuerdo Contractual.

20. Función de Matriz Econométrica
 Definición. Constituye un Método de Simulación que
interrelaciona las distintas variables componentes del
Modelo, permitiendo la determinación de la estructura y
composición del sistema y su costo.
 Ejercicio de la Función. Provee las pautas
referenciales para la regulación y control del sistema.

21. Función de definición del Requerimiento
Prestacional
 Definición: A partir de las características de la Población
Beneficiaria y con criterios sanitarios, permite definir las necesidades
de atención y determina los requerimientos prestacionales que lo
hagan posible.
 Ejercicio de la Función: Permite definir tipo, cantidad,
distribución y calidad que componen el menú prestacional prevalente.

22. Función de definición de Políticas
Arancelarias
 Definición: Relacionada con los requerimientos y en
compatibilidad con los recursos financieros, posibilita establecer las
políticas arancelarias que contemplan el comportamiento del
mercado, pero también las estructuras de costos, los precios relativos
y su incidencia presupuestaria y de jerarquización de los servicios.
 Ejercicio de la Función: Provee las referencias
indispensables para la negociación de los precios con las estructuras
prestadoras, desde las estrategias del Modelo.

23. Función de Asignación del Gasto y
Presupuestación
 Definición: Constituye la recuperación de la responsabilidad de
decidir el monto del gasto y su compatibilización con los recursos
económicos, pero también del ejercicio de las estrategias de la
aplicación de los ingresos en cuanto a estructura y composición del
gasto.
 Ejercicio de la Función: Permite la elaboración
presupuestaria desde criterios sanitarios y como referencia para el
control del gasto, sustentado en pautas de evaluación de los
comportamientos de los actores del sistema.

24. Función de Definición de la Estructura
Prestadora (Modelo Prestacional)
 Definición: Implica el ejercicio de la gravitación del sector
financiador del sistema, sobre las estructuras prestadoras, a fin de
condicionarlas en su ordenamiento y organización en relación a los
requerimientos determinados por la demanda, propendiendo a la
definición de un Modelo Prestacional que garantice racionalidad y
calidad.
 Ejercicio de la Función: Provee de los criterios
estratégicos para convenir el Modelo Prestacional con el Sector
Prestador.

25. Base del Acuerdo Contractual
 Definición: Al constituir la Cápita un modelo de simulación,
posibilita hacer de la negociación un método de aproximaciones
sucesivas en la definición de los acuerdos con que se formalizaran
las relaciones a través de un Contrato, tendiendo a que constituya un
Programa de Finalidad Común entre las partes.
 Ejercicio de la Función: Canalización de las
negociaciones sobre una base de objetividad y acuerdo sobre pautas
referenciales para evaluar el cumplimiento de los compromisos
contraidos.

26. Gestión de Control de Comportamientos.
 Concepto y Dinámica
 Control de Comportamiento de Beneficiarios.
 Control de Comportamiento de Prestadores.
 Control de Comportamiento de Prestaciones.
 Control de Ejecución Presupuestaria.

27. Concepto
Acordadas las capacidades del sistema en cuanto a
tipo, cantidad y distribución de prestaciones y su
repercusión en el gasto, se definen pautas de
comportamiento de los actores (Beneficiarios y
Prestadores) y, mediante la asistencia del Sistema
Informático, se controla que dicho comportamiento se
ajuste a las referencias previamente acordadas,
aplicando distintas medidas correctivas cuando se
verifican desfasajes y tendiendo a lograr el equilibrio del
Sistema sin afectar la accesibilidad y los niveles de
calidad de la atención.

28. Dinámica
Actor
Beneficiario
Actor
PrestadorContrato
Contrato
Pautas
Normas
Regulatorias
Sistemade
Información
(Informatización)
Modificaciónde
Actitudessegún
Pautas
Medidas
Correctivas
Análisis
Causal
Detección
Atipicidad
Modificaciónde
Actitudessegún
Pautas
Medidas
Correctivas
Análisis
Causal
Detección
Atipicidad

29. Control de Comportamiento de Beneficiarios
 Elaboración de Referencia: La cantidad de
prestaciones disponibles depende de la determinación previa de una
Tasa de Uso que expresa el consumo de las distintas prestaciones
por beneficiario en un año. Ello se define en la etapa del
Planeamiento del Sistema. El consumo depende de dos variables
concurrentes:
 La cantidad de beneficiarios que usan el sistema (consultantes)
en un lapso determinado.
 La cantidad de prestaciones que cada uno de ellos consumen en
ese mismo lapso.
El primer concepto expresa el comportamiento de la población en su
conjunto y el segundo indica preferentemente en comportamiento del
sector prestador
Fijando los niveles teóricos que soporta el sistema, se establecen los
valores de comparación con los observados para cada caso.
 Aplicación: De manera sistemática y en tiempo real, el sistema
permite identificar los desvíos que se producen posibilitando
determinar las causas y la aplicación de las medidas correctivas
correspondientes.

30. Detección de Beneficiarios Atípicos
Aplicación del Método
T U = 4 , 5
2 5 %
5 0 %
7 5 %
1 0 0 %N IV E L D E
S A T U R A C IÓ N
C a n t id a d d e
C o n s u lt a n t e s
P o b la c ió n
B e n e f ic ia r ia
N I V E L D E
C O N C E N T R A C IO N
C a n t id a d d e C o n s u lt a s
C a n t id a d d e
C o n s u lt a n t e s
X 1 X 2 X 3
POBLACIÓN TU Anual Nvl. de Satur. Nvl. de Concen.
1000 4,5 15,00% 30
20,00% 22
25,00% 18
30,00% 15
45,00% 10
75,00% 6

31. Detección de Beneficiarios Atípicos
Incidencia del aumento en la Tasa de Uso
T U = 4 , 5 T U = 5 , 0
2 5 %
5 0 %
7 5 %
1 0 0 %
N IV E L D E
S A T U R A C IÓ N
C a n t id a d d e
C o n s u lta n t e s
P o b la c ió n
B e n e fic ia r ia
N IV E L D E
C O N C E N T R A C IO N
C a n tid a d d e C o n s u lta s
C a n t id a d d e
C o n s u lt a n t e s
X 1 X 2

32. Control de Comportamiento de Prestadores
 Elaboración de Referencias: Por cada Especialidad
y para cada grupo de edad y sexo se elaboran los perfiles
prescriptivos, es decir el comportamiento promedio de los
prestadores en la indicación de las distintas prácticas en relación a
las consultas atendidas cuando se trata de atención ambulatoria, y de
las internaciones en el caso de la atención institucional.
 Aplicación: El sistema de información provee el conocimiento
de los comportamientos individuales en un tiempo determinado y
detecta los desvíos observados. La determinación causal y la medida
correctiva aplicada posibilita corregir los desfasajes y reencauzar las
conductas en relación a lo previamente definidos.

33. Sistema Prestador

34. Modelo de Prestaciones Médicas
 Concepto
 Modelos Co-Gestionados (Facturación de Referencia)
 Modelos con Niveles de Atención (Médico de
Familia)
 Política Arancelaria

35. Concepto:
 Responde a los requerimientos de la
demanda
 Su ordenamiento se sustenta en el criterio
de atención progresiva de las personas,
desde la condición de sanos hasta los
estados críticos
 Propende a estructurarse y gestionarse
como un conjunto funcional

36. Modelos Co-Gestionados
 Planeamiento concertado
 Acuerdo en las pautas referenciales de
funcionamiento del Modelo
 Metodología de Control compartida
 Ajustes por Facturación de Referencia
 Previsibilidad en los gastos y en los
ingresos

37. Modelos con Niveles de Atención (Médico de
Familia)
 Incorporación del Médico de Cabecera con
demanda identificada
 El resto de los niveles estructurados en
base a complejidad creciente
 El conjunto prestacional funciona
referenciado por el Médico de Cabecera.

38. Política Arancelaria
 Determinación en relación a las
características del Sistema Solidario de
Atención y su crisis de desfinanciamiento
 En su estructuración tener en cuenta el
criterio de precios relativos
 Elaboración en base a estructura de costos,
teniendo en cuenta amortización de los
componentes de la prestación, rendimiento
tipo de los servicios y tamaño de la
demanda mínima indispensable
 Mecanismo de actualización

39. Sistema de Información
 Nivel de Registro de Información.
 Nivel de Utilización de Información

40. Nivel de Registro de Información
Definición. Conjunto de Procedimientos Administrativos,
Formularios, Programas Informáticos y Normas de Aplicación que
persiguen como objetivo el Registro de Datos que describen la
Prestación de los Servicios.
Aplicación. Asiste a las funciones operativas de la Organización
con niveles de Toma de Decisiones programadas y de corto
alcance. Garantiza el registro de la Información necesaria para la
producción de información de los Niveles Jerárquicos de la
Entidad.

41. Nivel de Utilización de Información
Definición. Conjunto de Métodos de representación y de
procesamiento de Información sistemáticamente ordenada con el
Objeto de Evaluación y Detección de desvíos con respecto a las
Pautas referenciales.
Aplicación. Asiste a las funciones jerárquicas de la Organización
con niveles de Toma de Decisiones de mediano y largo plazo.
Garantiza la aplicación sistemática de los métodos de control de
comportamientos.

42. Gestión Instrumental de la
Atención

43. Bocas de Expendio
 Tipos de Bocas: según Tamaño y Complejidad.
 Funciones:
 Emisión de Ordenes.
 Cobro de Coseguros
 Cobro de Coseguros Prorrateados.

44. Autorización
 Instancia de Aplicación:
 Desde Boca de expendio
 Desde el Efector
 Instrumento:
 A través de internet
 A través de 0800
 Método de Autorización.
 Nivel de Aplicación de Condiciones Necesarias.
 Nivel de Aplicación de Variables de Comportamiento Global.
 Nivel de Aplicación de Variables de Comportamiento Individual.

45. 1er Nivel de Validación
Definición: Corresponde a las condiciones que deben cumplir las
variables que se controlan para que se pueda continuar las
siguientes instancias de validación. Se denominan de Condición
Necesarias por que sin ellas es imposible brindar el Servicio
Resultado:
 Compatibilidad total
 Incompatibilidad total.

46. 2do. Nivel de Validación
Definición: Se encuentra constituido por un cúmulo de información
debidamente ordenada y procesada que expresa el Comportamiento de los
Grupos Prestacionales en cuanto a Frecuencias según grupos de edades y
sexo. Ello constituye la referencia permanente del conjunto de autorizaciones
que se van realizando durante el mes. A partir del control que se realiza al
momento de solicitar la prestación, según la edad y al sexo del afiliado el
sistema evalúa el nivel de saturación existente al momento y en función a ello
devuelve el resultado.
Resultados:
 COMPATIBILIDAD TOTAL, lo cual permite continuar con el siguiente nivel de
validación
 MEDIANAMENTE COMPATIBLE, lo que se interpreta como que no es
frecuente esa prestación en esa edad y sexo, por lo que se deriva a Auditoría
Previa.
 INCOMPTIBILIDAD TOTAL, lo cual es imposible que una prestación se
verifique en un sexo y grupo de edad determinado generando en consecuencia el
Rechazo correspondiente.

47. 3er. Nivel de Validación
Definición: En este nivel se cuenta con información ordenada y procesada
por Afiliados y Prestadores en donde se encuentran descriptos sus
comportamientos de Consumo para los Afiliados y de Conductas
Prescriptivas para los profesionales. En función al pedido solicitado el Modelo
verifica que el Afiliado no sea Atípico y que el Profesional no se encuentre
observado en su conducta para la práctica solicitada.
Resultados:
 COMPATIBILIDAD TOTAL, en donde ni el afiliado ni el prestador ni la práctica
se encuentran observadas
 MEDIANAMENTE COMPATIBLE, en donde se puede llegar a esta situación
porque el Beneficiarios es Atípico o el Prestador presenta desvíos prescriptivos, y
en consecuencia la Autorización es derivada a Auditoría Previa.
 INCOMPTIBILIDAD TOTAL, en donde el Afiliado o el Prestador por su
Comportamiento Histórico del último año, se encuentran excluidos del Sistemas
temporal o definitiavemente .

48. Auditoría
 Auditoría Previa. (en Boca)
 Auditoría Durante. (en Terreno)
 Auditoría Diferida. (Documentación)

49. Medidas Correctivas.
 Facturación y Liquidación. Compatibilización entre el
Gasto Esperado y el Gasto Observado, con el objeto de introducir los
criterios de Previsibilidad de las erogaciones aplicando métodos
racionales de Ajustes que contemplen la variación estacional, sin
afectar la Calidad de Atención existente.

50. Ajuste Liquidación por Fact.Refer.
Aplicación del Método
G R U P O D E P R Á C T I C A :
C o n s u lt a s
Z O N A G E O G R Á F I C A :
Z o n a S a n it a r ia 1
F A C T U R A C I Ó N D E
R E F E R E N C IA
F A C T U R A C I Ó N
O B S E R V A D A
M A R G E N D E
V A R I A C I Ó N
C O M P E N S A D A P O R
C T A . C T E .

51. Ajuste Liquidación por Fact.Refer.
Resultado de la Aplicación.
G R U P O D E P R Á C T I C A :
C o n s u lt a s
Z O N A G E O G R Á F I C A :
Z o n a S a n it a r ia 1
F A C T U R A C I Ó N D E
R E F E R E N C I A
F A C T U R A C I Ó N
O B S E R V A D A
F A C T U R A C IÓ N
E F E C T IV A M E N T E
L I Q U I D A D A