Plan tactico-dgcs-2016

“CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU”
“ AÑO DE LA CONSOLIDACIÓN DEL MAR DE GRAU”
AV: DE LA CULTURA S/N - CUSCO
TELF.: 084 - 581560
www.diresacusco.gob.pe
Dirección Ejecutiva de Servicios
de Salud y Calidad Sanitaria
Dirección de Gestión y
Calidad Sanitaria
PLAN TACTICO DE LA DIRECCION DE GESTION Y CALIDAD SANITARIA DE LA
DIRESA CUSCO, PARA EL AÑO FISCAL 2016
DIRECTIVOS
MC. Julio Cesar Espinoza La Torre
DIRECTOR GENERAL DE LA DIRECCION REGIONAL DE SALUD CUSCO
MC. Manuel Efraín Linares Salazar
DIRECTOR ADJUNTO
MC. Betsy Karen Gil Rodriguez
DIRECTORA EJECUTIVA DE SERVICIOS DE SALUD Y CALIDAD SANITARIA
EQUIPO TÉCNICO FORMULADOR
Lic. María Servellón Cáceres Cardeña
DIRECTORA DE GESTION Y CALIDAD SANITARIA
Integrantes del Equipo Técnico:
MC. Rafael Aragón Garcés
Obst. Cynthia Carol Vila Maguiña
Psic. Patricia Bustinza Ureta
Ing. William Zarate Rospigliosi
MC. Mauro Vargas León
EQUIPO TÉCNICO FORMULADOR
MC. Mauro Vargas León
Lic. María Servellón Cáceres Cardeña

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Calidad Sanitaria
I. RESUMEN:
En la administración pública, es de máxima exigencia la planificación de largo, mediano y
corto plazo, en concordancia a las disposiciones establecidas por la autoridad nacional del
Sistema Administrativo de Planeamiento Estratégico.
La Dirección Regional de salud Cusco aprobó la guía técnica para la formulación del Plan
operativo y el Plan táctico/ Plan de Salud Local de los órganos estructurados, funcionales de
la DIRESA sede y los órganos desconcentrados, por lo que corresponde formular el Plan
Táctico de la Dirección de gestión y Calidad Sanitaria para el ejercicio fiscal 2016.
Se formula el Plan Táctico en concordancia al esquema exigido por la autoridad competente,
se planteó el análisis de la situación y los antecedentes, así como la identificación de nudos
críticos/ oportunidades de mejora, los objetivos, las estrategias, las actividades, las tareas,
las metas físicas, el cronograma, el presupuesto global y ajustado al techo presupuestal y
los indicadores de evaluación.
Las acciones comprendidas en el presente plan, están comprendidas a las funciones y
atribuciones establecidas en el reglamento de Organizaciones y Funciones y circunscritas
en las normas de gestión Sanitaria, así como las normas del Sistema de Gestión de la
Calidad, Políticas Nacionales de Calidad en Salud y normas complementarias, que permitan
avanzar en la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad de atención en Salud en
el Ámbito Regional.

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II. ANTECEDENTES Y SITUACIÓN ACTUAL
II.1. GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN SANITARIA
En el Año 2006 se crea la Dirección de Gestión y Calidad Sanitaria, como un órgano
estructural de tercer nivel, dependiente de la Dirección Ejecutiva de Salud Individual,
establecido en el Reglamento de Organizaciones y Funciones (ROF).1
Se actualizó los
documentos de gestión como el ROF para el año fiscal 2015. En concordancia al nuevo
ROF se actualizo el Cuadro de Asignación de Personal Provisional (CAP-P) en el año fiscal
2015.2
Se inició la implementación del ROF y CAP-P a partir de Septiembre del año fiscal
2015, en ese contexto se inició la implementación de las Funciones y competencias
asignadas.
A partir del año fiscal 2008 se inicia con la planificación táctica y la formulación de los
términos de referencias, que finalmente es una planificación específica a nivel de
actividades. A la fecha se consolida la implementación de dichos documentos de Gestión en
la Dirección Regional de Salud.
La elaboración y aprobación del plan táctico permitió la asignación de presupuesto por las
fuentes de financiamiento de RO y DT-SIS a partir del año fiscal 2009 hasta la fecha.
II.1.1 AREA DE GESTION SANITARIA
Responde a las acciones de Planificación, Asistencia Técnica, Mejora de Capacidades,
Monitoreo, Supervisión y Evaluación de las acciones de Gestión Sanitaria en nuestra
Región.
 Para efectos de la planificación de corto plazo (Un año fiscal), se desarrolló la
articulación de las acciones de gestión sanitaria dentro de la estructura funcional
programática, la elaboración de los criterios de programación, aplicación de las herramientas
de la gestión sanitaria como es el SIAF y el SIAGA, la elaboración de los términos de
referencia. Acciones que se inició por la DGCS a partir del año 2008 hasta la fecha, que
fueron institucionalizados, a través de la aprobación de una directiva por la dirección general
a partir del año fiscal 2011, con la respectiva aplicación por todo los centros de costo de la
sede regional y se de manera progresiva en los órganos desconcentrados de la DIRESA.
Está pendiente la formulación de Planes de Largo (Actualización del Plan Concertado
regional de Salud 2005-2021)3
y Mediano Plazo, en el marco de las normas establecidas y
conducidas por la Autoridad Nacional en Planeamiento Estratégico –CEPLAN.4
 La Asistencia Técnica, tiene el propósito de generar recursos técnicos de gestión y
acompañamiento a los equipos técnicos de los Órganos Desconcentrados en materia de
organización, Planificación, Ejecución y control de la gestión sanitaria. El ámbito de la
asistencia técnica son las sedes técnico administrativos de las Redes de Servicios de Salud
y Hospitales. Se desarrolló la asistencia técnica al 100% de los Hospitales II-1 y 100% de
Redes y MR 85% desarrollados en las Líneas de acción de Auditoria de la Calidad de
Atención, Sistemas de Información para la Calidad en salud y Garantía y Mejora de la
Calidad en formas descentralizada, teniendo como resultado el fortalecimiento de los
procesos y/o acciones de mejora implementadas en cada instancia.
 El monitoreo y la evaluación de la gestión sanitaria, son acciones que son
programados e implementados en los diferentes estructuras orgánicas de la DIRESA. En

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materia de monitoreo de la gestión sanitaria se desarrolló, en concordancia al cumplimiento
de las metas físicas programadas, por parte de los órganos desconcentrados, ejecutándose
por lo menos con una visita de monitoreo por órgano desconcentrado en el año fiscal 2015.
El proceso de evaluación de la gestión sanitaria se desarrolló parcialmente en nuestra
región, con la propuesta e implementación de indicadores de resultado de la gestión
sanitaria, estando pendiente la articulación de los indicadores de la programación
presupuestal, de los acuerdos de gestión, de los diferentes convenios de gestión como
Cápita, FED, Plan de Salud del Escolar, entre otros.5
 La Supervisión, como parte del control de la gestión sanitaria, fue abordada desde
los inicios de la creación de la DGCS, en concordancia a las normas del MINSA, y el
desarrollo de los instrumentos propios de la DIRESA Cusco, para lo cual se incidió en la
selección de supervisores Integrales de Salud, quedando pendiente la acreditación
respectiva. Se usaron diferentes herramientas y aplicativos por niveles organizativos
(DIRESA a Redes/ Hospitales, Redes a Microrredes, Redes/ Microrredes a EE.SS,
desarrollándose los años 2008-2012. Con la implementación del producto “Acciones
Comunes”, que comprende el sub producto de Supervisión en los diferentes programas
presupuestales, la DGCS limitó su programación y su implementación, sin embargo, fueron
desarrollados por el equipo técnico de los Programas Presupuestales a partir del año 2013
al 2015. Es pertinente continuar la aplicación y adecuar la norma técnica para la Supervisión
Integral que nos permitirá cumplir adecuadamente con el control de la gestión institucional.6
 Mejora de Capacidades, se planificó y ejecuto de manera satisfactoria 07
programas de mejora de capacidades, relacionados a los cuatro componentes del sistema
de gestión de la calidad, que están detallados en el Anexo N° 01. Es de suma importancia
continuar intensificando la mejora de capacidades del personal de salud, tomando en
consideración las normas emitidas por Ministerio de Salud, específicamente por la Dirección
General de Gestión del Desarrollo de recursos Humanos.7
II.1.2 AREA DE GESTION DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN
Las acciones para la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad de Atención en
Salud en el ámbito Regional, están enmarcadas en el marco de la Norma Técnica del SGCS
y las Políticas de Calidad de Atención en Salud.8 9
II.1.2.1 ORGANIZACIÓN PARA LA CALIDAD
La Dirección Regional de Salud Cusco, es un órgano desconcentrado de la Gerencia de
Desarrollo Social, que está conformado por: la Dirección General; Órganos Funcional
Consultivo (Consejo Regional de Salud) y el Comité de gestión (Integrado por los órganos
del Segundo Nivel organizacional de la Sede y los órganos desconcentrados); órganos
asesores, órganos de apoyo y órganos de línea (la DGCS pertenece a la Dirección Ejecutiva
de Servicios de Salud y Calidad Sanitaria).
Órganos desconcentrados de la DIRESA Son: la RSS Cusco Sur (Es una Unidad Ejecutora,
cuenta con un Hospital con Categoría II-1- H. Santo Tomás, cuenta con un órgano funcional
de gestión de la calidad); Cusco Norte (Es una Unidad Ejecutora, cuenta con un órgano
funcional de gestión de la calidad), Canas Canchis Espinar (Es una Unidad Ejecutora,
cuenta con dos Hospitales Categoria II-1- H. Espinar y H. Alfredo Callo Rodriguez-Sicuani,
cuenta con un órgano funcional de gestión de la calidad); La Convención (Es una Unidad
Ejecutora y Cuenta con Un Hospital II-1- H. Quillabamba que también es Unidad Ejecutora,

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Cuenta con un órgano funcional de gestión de la calidad), y Kimbiri Pichar (Es una Unidad
Ejecutora, Cuenta con un Hospital II-E – San Juan de Kimbiri Braem, cuenta con un órgano
funcional de gestión de la calidad).
Los órganos desconcentrados Hospitalarios son: el Hospital Regional y Antonio Lorena son
Unidades Ejecutoras y cuentan con un órgano estructural de segundo nivel: Oficina de
Gestión de la Calidad.
Las Redes de Servicios Salud (RSS), cuentan con los órganos funcionales Hospitales de
Segundo Nivel ya mencionados, y las Microrredes que a la fecha son 31 y se tiene
responsables de calidad en cada uno de ellos.
De manera general la DIRESA Cusco Cuenta Con 331 Establecimientos de Salud,
distribuidos de la Siguiente Manera: Primer Nivel de Atención: 325; Categoría I-1: 134;
Categoría I-2: 109; Categoría I-3: 45 y Categoría I-4: 37. Segundo Nivel de Atención: 5;
Categoría II-E: 01 y Categoría II-1: 04. Tercer Nivel: 02; Categoría III-1: 02.
Los órganos funcionales que se requiere para la implementación del Sistema de Gestión de
la Calidad se muestran en el cuadro siguiente:
COMISIONES/COMITES
ORGANOS FUNCIONALES
ORGANOS DESCONCENTRADOS
DIRESA* RED MR HOSPITALES
III-1 II-E,1
Mesa temática o Eje temático de Calidad
dentro del Consejo Regional de Salud
(CORESA)
X
Jefes de Oficina, Unidad de calidad
responsable de Calidad de Redes,
Hospitales III-1, II-1 , Microrredes y EESS
de los Órganos Desconcentrados
X X X X
Equipo de Autoevaluación para la
Acreditación
X X X
Comité de Auditoria de CAS y Primera
Instancia
X X X
Comité de Auditoria de CAS Segunda
Instancia (Auditoria de caso Externa)
X X
Comité de Auditoria de CAS Tercera
Instancia (Auditoria de Caso Externa
Dirimente)
X
Comité para la Seguridad del Paciente X X
Responsables de la información de los
FON
X X X
Comité para el estudio de Clima
Organizacional
X X X X X
Comité de Gestión de Reclamaciones IBOS
y Sugerencias
X X
Equipos de Supervisión y Monitoreo X X X
*DIRESA: Dirección Regional de Salud Cusco; **MR: Microrred
Para el año fiscal 2015 se implementaron en mayor proporción, sin embargo su operatividad
todavía es limitado.

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II.1.2.2. PLANIFICACIÓN PARA LA CALIDAD
Las acciones de la Dirección de Gestión y Calidad Sanitaria están en concordancia al Plan
Concertado Regional de Salud 2005-2021, a la programación multianual y al Plan operativo
Institucional, para lo cual formulamos e implementamos el Plan táctico para un año fiscal.
Es evidente que está pendiente la formulación del Plan Estratégico Sectorial e Institucional
en el Marco de las normas del Ente Rector “CEPLAN”, las tendencias del Sector Salud en
nuestro País (Como el Paquete de Decretos Legislativos emitidos en diciembre del 2013) y
las tendencias en el mundo por la búsqueda de la seguridad y calidad de prestación de
servicios de salud.
II.1.2.3. INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD
La medición de la satisfacción del usuario externo es de suma importancia para la plantear
la mejora continua desde el enfoque del usuario y la medición está establecida por las
normas emitidas por el Ministerio de Salud.10
II.1.2.3.1. SATISFACCION DE USUARIO EXTERNO
En el año 2015 se evaluó el grado de satisfacción del usuario Externo en los Hospitales y
Microrredes de la región, donde se aplicó el instrumento aprobado por el MINSA, para
efectos de medir el grado de satisfacción, cuyos resultados se detallan a continuación.
El Hospital Regional del Cusco, midió el grado de insatisfacción, siendo la muestra total de
355 usuarios en los tres servicios de salud priorizados. En los servicios de Consulta Externa
la muestra fue de 115 usuarios, cuyos resultados del grado de insatisfacción (30%) está
catalogado como “Aceptable”. En el Servicio de Emergencia la muestra fue de 120 usuarios,
los resultados del grado de insatisfacción (46%) está catalogada “en Proceso”. En el
Servicio de Hospitalización la muestra fue 120 usuarios, los resultados del grado de
insatisfacción (34%) está catalogado “en proceso”.
En el Hospital Antonio Lorena del Cusco, la muestra total fue de 355 usuarios. En los
servicios de Consulta Externa la muestra fue de 115 usuarios, cuyos resultados del grado de
insatisfacción (19%) está catalogado como “Aceptable”. En el Servicio de Emergencia la
muestra fue de 120 usuarios, los resultados del grado de insatisfacción (57%) está
catalogado “en Proceso”. En el Servicio de Hospitalización la muestra fue 120 usuarios, los
resultados del grado de insatisfacción (55%) está catalogado en Proceso.
Se realizó la medición del grado de insatisfacción del usuario en los Hospitales de
Qullabamba, Alfredo Callo Rodriguez (Sicuani) y Santo Tomas, siendo en los servicios de
Consulta Externa los resultados del 55.77%(Catalogado en Proceso), 67.37% (Catalogado-
Por Mejorar-) y 30% (Catalogado como Aceptable) respectivamente. En el servicio de
Emergencia se realizó la medición en los Hospitales de Quillabamba y Sicuani, cuyos
resultados de insatisfacción fueron del 73,9% y 62% respectivamente, ambos catalogado
“Por Mejorar”. En el servicio de Hospitalización los resultados de la medición de la
insatisfacción fueron para el hospital quillabamba del 47.11% y para el hospital Sicuani fue
del 55.41%, ambos catalogados “En Proceso”.

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La medición de la insatisfacción del usuario externo en el Hospital de Kimbiri en los servicios
priorizados de Consulta Externa (28.15%), emergencia (11.63%) y Hospitalización (7.21)
mostraron resultados que se catalogan como “Aceptables”.
La medición de la insatisfacción del usuario externo, se realizo tambien, en parte de los
Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención en el servicio de Consultorio
Externo de los cinco Redes de Servicios de Salud, cuyos resultados son las siguientes:
 RSS Canas Canchis Espinar, 04 EE. SS, una muestra total de 469 usuarios; los
EE.SS El Descanso (Insatisfacción 15,64%) y Combapata (Insatisafacción 24.69%)
mostraron un resultado “Aceptable” (Insatisfacción Menor al 40%); Los EE.SS Yanaoca
(Insatisafacción 48.31%)y Techo Obrero (Insatisfacción 55.51%) mostraron un resultado de
“En Proceso” (Mayor igual al 40% y Menor al 60%).
 RSS Kimbiri Pichari, 01 EE.SS Pichari, una muestra total de 80 usuarios, cuyo
resultado de insatisfacción fue del 9.66% que es considerada como “Aceptable”.
 RSS Cusco Sur, 15 EE.SS, muestra total de 1471 usuarios: los EE.SS Urcos
(Insatisfacción 77.6%), Ocongate (Insatisfacción 74.77%) y Pomacanchi (Insatisfacción
68.96%) mostraron un resultado de insatisfacción de “Por Mejorar”; los EE.SS Colquemarca
(57.64), San Jerónimo (53.8), Cusipata (47.41), Acomayo (47.4%), Quincemil (46.77%), San
Sebastian (44.8%) y Huancarani (43.93%), presentan los resultados de insatisfacción
considerado como “En Proceso”.
 La RSS La Convención, 03 EE.SS, Muestra total de 284 usuarios: el EE.SS de
Quellouno (82%) la insatisfacción es considerado como “Por Mejorar” y es el EE. SS con
mayor Insatisfacción de todo los EE.SS Evaludaos en la DIRESA en el año fiscal 2015; los
EE.SS Santa Ana (29%) y Palma Real (38%) mostraron un resultado de insatisfacción “En
Proceso”.
 Por último, la RSS Cuso Norte 01 EE.SS “Belempampa”, Muestra total de 139
usuarios obteniendo una insatisfacción del 46.2%, cataogado “En Proceso”.
Los EE.SS que mostraron una insatisfacción mas baja (Menor al 10%) en los servicios de
consulta externa fueron Adahuaylillas y Pichari, por otro lado, el EE.SS de Quellouno mostro
un resultado de insatisfacción superior al 80% de los 24 EE.SS evaluados.
II.1.2.3.2. TIEMPOS DE ESPERA EN LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA DE
PEDIATRIA DEL HOSPITAL REGIONAL CUSCO.
El tiempo de espera, se ha definido como la cantidad de tiempo desde que el usuario
ingresa hasta que recibe su medicamento, que son 18 actividades secuenciales (rutas).
Para determinar el tiempo de espera en el servicio de consulta externa de los Hospitales de
nivel III -1, se utilizó la metodología basada en la observación de campo, el análisis
estadístico de los procesos a ser medidos considerando las unidades de tiempo obtenidas
(minutos) y el registro de los proceso de espera por cada servicio a fin de identificar el
mayor tiempo demostrado en la espera, el tiempo estándar y el mejor tiempo demostrado.
Resultados de la medición del tiempo de Espera para la atención en el servicio de Consulta
Externa de Pediatría de usuarios afiliados al SIS en el Hospital Regional- 2014.

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El tiempo máximo usado por los usuarios, desde el ingreso hasta la salida del Hospital, es
de 08 Horas con 46 minutos, el tiempo mínimo (mejor tiempo) es de 1 hora con 24 minutos y
el tiempo promedio (Media aritmética- estándar) fue de 04 horas con 34 minutos. El tiempo
máximo usado para hacer cola en toda la ruta de atención en consulta externa de pediatría
fue de 07 horas con 34 minutos. Por otro lado, el tiempo máximo usado para la atención en
consultorio externo de pediatría fue de 17 minutos y la media aritmética para la atención en
el consultorio de pediatría fue de 10 minutos. El tiempo máximo promedio usado para hacer
cola fue de 07 horas con 34 minutos. Por tanto, el tiempo por optimizar (comparado entre el
tiempo estándar con el tiempo máximo usado para la tención) es de por lo menos de 04
horas con 12 minutos, que podría ser focalizado en mayor proporción a la disminución en el
tiempo utilizado para las colas y…
II.1.2.3.2. MEDICIÓN DEL CLIMA ORGANIZACIONAL
La definición operativa del Clima Organizacional, establecida por el MINSA, “son las
percepciones compartidas por los miembros de una organización respecto al trabajo, el
ambiente físico en que éste se da, las relaciones interpersonales que tiene lugar en torno a
él y las diversas regulaciones formales e informales que afectan a dicho trabajo”1
. Las
variables que se tomaron en cuenta son: Potencial Humano con 04 dimensiones (Liderazgo,
Innovación, Recompensa y Confort), Diseño Organizacional con 04 dimensiones (Estructura,
Toma de Decisiones, Comunicación organizacional y Remuneración) y la Cultura de la
Organización con 03 dimensiones (Identidad, Conflicto y Cooperación y Motivación).
Los criterios de valoración cuantitativa es una proporción en porcentajes, la valoración
cualitativa de la medición está clasificada en tres categorías, vinculadas a la valoración
cuantitativa, expresadas de la siguiente manera: cuando el porcentaje general de la
organización es inferior al 56% se califica como “No Saludable”, cuando el porcentaje es
igual o mayor de 56% y menor de 84% se califica como “Por mejorar” y cuando el
porcentaje es mayor a 84% se califica como “Saludable”.11
RESULTADOS DE LA MEDICIÓN DEL CLIMA ORGANIZACIONAL EN LOS
HOSPITALES DEL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN.
En el año 2014, se evaluó el clima organizacional en el tercer y segundo nivel
organizacional de 7 Hospitales 05 fueron evaluados (71%); los resultados alcanzados en el
H. San Juan de Kimbiri fue del 71.11% Clasificado como “Por Mejorar”, para el año 2015
alcanzo un avance del 75.56% también clasificado “Por mejorar”; en el H. Quillabamba los
resultados de evaluación del clima organizacional en el año 2014 fue del 63.18% y el 2015
del 68.53% mostrando una leve avance, sin embargo sigue siendo calificado como “Por
Mejorar”; los resultados en el H. Santo Tomás en el año 2014 fue del 64.37% y el para el
año 2015 fue del 66.62%, el avance fue mínimo y continua siendo calificado como “Por
Mejorar”; los resultados en el H. Sicuani para el año 2014 fue del 65.78% y en el año 2015
(68.38%) subió apenas un 3%, sin embargo continua siendo considerado como “Por
Mejorar”; el H. Antonio Lorena evaluó el clima organizacional sólo el año 2014, llegando a
un resultado del 66.8%, siendo considerado “Por Mejorar”, finalmente el H. Regional inició
el proceso de evaluación del clima organizacional en el año 2015, obteniendo un avance del
68.12%, de igual forma es calificado como “Por Mejorar”.
1
Metodología para el Estudio del Clima Organizacional –V.02. Resolución Ministerial N° 468-2011 MINSA. Dirección General
de Salud de las Personas. Dirección de Calidad en Salud- Lima: Ministerio de Salud; 2012.

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RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DEL CLIMA ORGANIZACIONAL, EN LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.
RSS Cusco Norte, en el año 2014 se evaluó 02 EE.SS Calca (70.34%) y Anta (65.78%),
cuyos resultados están catalogados “Por Mejorar” y para el año 2015 los resultados fueron
similares con un ligero incremento en el EE.SS de Calca (82.74%) y estacionario en el
EE.SS Anta (67.57%), de la misma forma fueron catalogados “Por Mejorar”; el año 2015 se
evaluó adicionalmente 04 EE.SS: Urubamba (62.96%), La Quebrada (68.22%), Chocco
(73.33%) y Limatambo (65.66%), los resultados fueron catalogados como “Por Mejorar”.
RSS Canas Canchis Espinar, los EE.SS Evaluados en el año 2014 fueron Yanaoca
(70.67%), El Descanso (74.18%), Combapata (72.56%), Pamapaphalla (63.13%) y Yauri
(70.59%), cuyos resultados fueron catalogados como “Por Mejorar”; para el año 2015 se
volvió a evaluar a los EE. SS de Acomayo (72.23), El Desacanso (82.74%) y Combapata
(79.77%), que a pesar de una leve mejoría en comparación al año 2014 continua siendo
catalogado los resultados “Por Mejorar”; para el año 2015 se adicionó en la evaluación al
EE.SS de techo Obrero (74.46%) cuyo resultado continua “Por mejorar”.
RSS Cusco Sur, en el año 2014 fueron evaluados 14 EE.SS (Acomayo 66%, andahuaylillas
67.45%, Quiquijana 69.20%, Antapallpa 79.94%, Ocongate 76.38%, Quincemil 68.56%,
Paucartambo 68.56%, Yaurisque 71.90%, Santa Rosa 81.70%, San Jerónimo 66.50%,
Huancarani 75.35%, Pomacanchi 70.44% y Pilcopata 75.29%) y todas fueron re-valuados en
el año 2015 (Acomayo 66.65%, andahuaylillas 77.02%, Quiquijana 60.58%, Antapallpa
58.25%, Ocongate 66.43%, Quincemil 69.13%, Paucartambo 65.63%, Yaurisque 68.38%,
Santa Rosa 69.12%, San Jerónimo 68.30%, Huancarani 74.35%, Pomacanchi 67.29% y
Pilcopata 69.53%) y adicionalmente en el último año se agregó 05 EE.SS (Cusipata 82.6%,
Oropesa 71.11, Colquemarca 65.75%, Ccapacmarca 70.25% y Livitaca 69.58%). De todo
los EE. SS evaluados, en los años 2014 y 2015, el único EE.SS que calificó en el 2015
como “Saludable” fue Paruro (2014: 77.10%, 2015: 85.17%), el resto de EE. SS
Evaluados en los dos periodos fueron catalogados los resultados como “Por Mejorar”.
RSS La Convención, en el año 2014 se evaluó 35 EE.SS (Cashiriari 78%, Kamisea 65%,
Kirigueti 65.83%, Nueva Luz 73%, Nueva Vida 69%, Nuevo Mundo 80.50%, Puerto Huallana
86%, Puerto Rico 52.50%, Sensa 61%, Tangoshiari 74.57%, Timpia 83%, Kiteni 61%,
Chontabamba 95%, Ivochote 68.20%, Kamankiriato 78%, Kepashiato 64.83%, Materiato
83.75%, Pangoa 72.67%, Puguentimari 84%, Santiago 68%, Selva Alegre 66%, Yuveni
62.25%, Cirialo 64.25%, Ichiquiato 69.33%, Koriveni 69.40%, Palma Real 64%, San Antonio
64.5%, Chaco 74.5%, Echarati 70.25%, Potrero 71%, Santa Ana 72.18%, Chapo Boyero
70.88%, Occobamba 61.07%, Pucyura 66.55%); del total de EE.SS evaluados Puerto
Huallana (86%) fue catalogado como “Saludable”, y el EE. SS Puerto Rico (52.50%) fue
calificado como “No Saludable” (mejoro en un 30% para el año 2015 siendo catalogado
“Por Mejorar”).
Para el año 2015 fueron evaluados los EE SS. Camana 68%, Cashiriari 70.63%, Chocoriari
72.42%, Kamisea 72.42%, Kirigueti 71.46%, Montetoni 72%, Nueva Luz 71%, Nueva Vida
69.23%, Nuevo Mundo 85%, Puerto Huallana 79.23%, Puerto Rico 82.6%, Sensa 58.25%,
Shivankoreni 66.43%, Tangoshiari 85.17%, Timpia 65.63%, Kiteni 74.34%, Pachiri 69.53%,
Chontabamba 71.46%, Ivochote 69.23%, Kamankiriato 79.23%, Kepashiato 82.6%,
Materiato 58.25%, Pangoa 66.43%, Puguentimari 85.17%, Santiago 65.63%, Selva Alegre
85%, Trio Rio 74.34%, Yuveni 69.53%, Cirialo 83%, Ichiquiato 70.23%, Koriveni 82.6%,
Palma Real 58.25%, San Antonio 66.43%, Pampa Concepción 65.63%, Chaco 69.12%,

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Chahuares 74.34%, Echarati 69.53%, Idma 71.46%, Pavayoc 69.23%, Potrero 79.23%,
Santa Ana 82.6%, Tupac Amaru 66.43%, Chapo Boyero 85.17%, Chinganilla 65.63%,
Estrella 69.12%, Huillcapampa 74.34%, Materiato 69.53%, Occobamba 71.46%, San Martin
79.23%, Pucyura 77.61%); como se aprecia, fuero re-evaluados 35 EE.SS, de los cuales 03
(Tangoshiari 85.17%, Puguentimari 85.17% y Chapo Boyero 85.17%) calificaron como
“Saludables”, el resto de EE.SS re-evaluados catalogados “Por Mejorar”; los 16 EE.SS
nuevos evaluados en el 2015 fueron calificados como “Por Mejorar”.
RSS Kimbiri Pichari, en el año 2014 fue evaluado la Microrred de Pichari cuyo resultado
de clima organizacional fue catalogado “Por Mejorar” (71.67%). Para el año 2015 fue
evaluado nuevamente la Microrred de Pichari cuyo resultado alcanzado fue del 67.60%
logrando una calificación de “Por Mejorar”.
RESULTADOS DE EVALUCIÓN DE LA DIRESA SEDE
Se realizó la medición del clima organizacional a un total de 210 trabajadores en el año
fiscal 2015, cuyos resultados de manera general fue del 65.75% cuya calificación cualitativa
fue “Por Mejorar”. De las 11 dimensiones evaluadas, dos dimensiones (Remuneración y
recompensa) fueron calificadas como “No Saludables” y la dimensión Estructura fue
calificada como “Saludable”, el resto de dimensiones están catalogadas como “Por
Mejorar”.
El proceso de medición del Clima organizacional, en los tres niveles de atención y la
DIRESA Sede, muestra resultados en mayor proporción como una calificación cualitativa de
“Por Mejorar”; por otro lado, las dimensiones de Remuneración y Recompensa fueron
calificados como “No Saludables” en la totalidad de establecimientos de salud evaluados; las
dimensiones de estructura e Identidad, en la mayoría de EE.SS mostro una calificación
cualitativa de “Saludable”.
II.1.2.4. COMPONENTE DE GARANTIA Y MEJORA DE LA CALIDAD
Durante el Periodo 2014 al 2015 las Redes, Hospitales, EE.SS del ámbito de la DIRESA
como órganos desconcentrados implementa un conjunto de acciones que fortalezcan las
capacidades organizativas, Técnicas de gestión y financieras de los equipos de gestión de la
calidad, con el propósito de contribuir a la sostenibilidad del sistema y mejorar el
desempeño, en forma continua y cíclica de manera que la atención prestada aun es parcial
en su efectividad, orientándose a la satisfacción del usuario.
A.- AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD
La Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, identifica oportunidades para mejorar la
atención de los pacientes, facilitando cambios hacia el desarrollo de la Medicina Basada en
Evidencias/ Información, dentro del marco ético-legal, buscando continuamente contribuir a
mejorar el desempeño de los profesionales de la Salud en la prestación de la atención en los
establecimientos del sector Salud.12 13
En la actualidad, en el ámbito de la DIRESA Cusco se tiene constituidos a nivel regional 31
Comités de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud de un total de 45, siendo la RSS
Canas Canchis Espinar la no cumplió con constituir los comités de Auditoría de la CAS. Se
capacitaron 47 profesionales de la salud organizado por la Dirección de Gestión y Calidad
Sanitaria.

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La Auditoría de la Calidad de Atención, en sus Modalidades de Registro y Calidad de
Atención Propiamente Dicho, se inició con algunos procesos de auditoría, aun no se
cuenta con resultados que nos permitan identificar oportunidades de mejora.
Con respecto a la Auditoria de la Calidad de Atención en su Modalidad de Caso, se
desarrollaron mayores esfuerzos en el marco de la disminución de la razón de mortalidad
materna en nuestra región, por tanto, los criterios establecidos para efectos de desarrollar
las auditorias de Caso están circunscritos como prioridad a las atenciones realizadas en los
EE.SS y que terminaron en Mortalidad Materna (Causas Directas más Causas Indirectas).14
En nuestra Región se reportaron 21 Muertes Maternas de los cuales 04 son catalogados
Incidentales, 06 son como indirectas y 11 muertes maternas fueron directas. Se realizaron
04 Auditorias de Caso de Muerte Materna (Directa e Indirecta) y 02 Muertes Maternas
Incidentales.
De las auditorías realizadas, se puede resaltar parte de las recomendaciones identificadas
como son: Evaluar la capacidad de respuesta ante emergencias obstétricas en personal
de salud responsable de la atención inmediata de la emergencia; Capacitar al personal de
salud en manejo de Gestantes, mediante la aplicación de Guías de Práctica Clínica en
emergencias obstétricas y atención obstétrica durante el embarazo, según nivel resolutivo;
Implementar programa de Pasantías a Unidades de mayor complejidad, dirigido a personal
responsable de la atención de gestantes; Implementar Estrategia de monitoreo y
supervisión de las visitas domiciliarias y controles prenatales de las gestantes del ámbito
de su jurisdicción; Evaluar la adhesión y cumplimiento de normativas de manejo de
paciente y registro de Historia Clínica.
B.- SEGURIDAD DE PACIENTE
El Ministerio de Salud del Perú, decide impulsar la Seguridad del Paciente, como aspecto
esencial de la calidad en los servicios de salud; llevando a cabo estrategias innovadoras que
mejoren la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes, tales como la Cultura de
seguridad, el estudio de eventos adversos, la seguridad en la medicación, control de
infecciones intrahospitalarias, Comunicación de la información (notificación de eventos
adversos), la realización de procedimientos correctos en lugares del cuerpo correcto,
identificación de pacientes, comunicación durante el traspaso de pacientes, mejora de la
higiene para prevenir infecciones.15 16 17
El proceso de implementación en los órganos desconcentrados es progresivo. Se inició con
el aspecto organizativo, mejora de capacidades y la aplicación de los instrumentos
establecidos por el MINSA, producto de ello se cuenta con algunos resultados relacionados
a la aplicación de la Lista de Verificación de la Cirugía Segura, Vigilancia de las infecciones
asociadas a la atención de salud, Control de las infecciones intrahospitalarias,
principalmente en los dos Hospitales del tercer nivel de atención.
C.- ACREDITACION DE LOS ESTABLECIMIENTOS:
La Acreditación como proceso de evaluación periódica implementada con la finalidad de
promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atención y el desarrollo
armónico de los servicios de Salud, basada en la comparación del desempeño del prestador
de salud con una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar y consolidar el
desarrollo de la autoevaluación en los EE.SS con el despliegue de asistencia técnica, cuya
meta fundamental es la acreditación del EE.SS.18 19 20

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En el primer nivel de atención se desarrolló la autoevaluación en siete de los 38 existentes
Microrredes (Pampaphalla, Combapata, Yanaoca, El Descanso, Techo Obrero, Pucyura y
Maranura) por lo menos una vez por año entre los años 2012 - 2015; los resultados
obtenidos nos indican, que ninguno de ellos logró alcanzar el porcentaje mínimo del 85%.
En el Segundo y Tercer Nivel de Atención, se logró realizar las autoevaluaciones de por lo
menos una vez por año en el periodo 2013 -2015, de la misma forma que el primer nivel de
atención, ningún establecimiento de salud logro alcanzar el 85% de cumplimiento de los
estándares exigidos.
D.- MEJORAMIENTO CONTINUO:
Los procesos de mejoramiento continuo requieren una metodología de trabajo que permita a
partir de los resultados obtenidos establecer una línea de continuidad en el desarrollo de
acciones, programas y proyectos de mejora continua a fin de cerrar las brechas existentes,
desarrollar niveles de mayor competitividad y encaminarse a constituir una organización de
excelencia. Para ello se cuenta con herramientas, estrategias y resultado de las diferentes
mediciones del cumplimiento de estándares y normas.21 22 23 24
.
 Proyectos en Etapa de Estudio:
Los EE.SS realizaron estudios a su vez planificaron 32 Proyectos y fueron presentados a la
Red y Hospitales durante el Primer Semestre para la evaluación respectiva, con la finalidad
de acortar las brechas identificadas en la Autoevaluación, Estudio de satisfacción del
usuario externo, Clima Laboral, Mecanismos de Información, Auditorias de Calidad de
Atención y seguridad del Paciente.
 Proyecto en la Fase de Implementación
Se cuenta con 18 Proyectos procedentes de los EE.SS I-4 y Hospitales III-1, donde se
implementan cambios favorables propuestos para la Organización teniendo como resultado
disminuir el índice de insatisfacción del usuario externo, Disminución de Tiempos de Espera,
Clima laboral saludable, aprobados por la Dirección Regional de Salud.
III. PROBLEMAS O NUDOS CRÍTICOS/ OPORTUNIDADES DE MEJORA
1. Incipiente desarrollo del componente de Control de la Gestión Sanitaria en los
diferentes niveles de gestión y organización de los Servicios de Salud en el ámbito
Regional.
2. Limitado desarrollo de la planificación, fundamentalmente de largo y mediano plazo,
para la implementación del sistema de Gestión de la Calidad en nuestra Región.
3. Insuficiente avance en la organización para la implementación del Sistema de
Gestión de la Calidad en el ámbito Regional.
4. Limitado desarrollo e implementación de la gestión de la información para la Calidad
de gestión y Provisión de Servicios de Salud en el Ámbito Regional.
5. Incipiente desarrollo e implementación de la Garantía y Seguridad de la Gestión y
Provisión de servicios de Salud en el ámbito Regional.

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6. Escasa cultura de mejoramiento continuo, para la Gestión y Provisión de Servicios de
Salud en el ámbito Regional.
IV. OBJETIVOS
IV.1 OBJETIVO GENERAL
Promover la Mejora Continua de la Calidad de Atención en los servicios de salud del sector
salud en el ámbito Regional.
IV.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Implementar el Control de la Gestión Sanitaria, con énfasis en la Supervisión integral,
Monitoreo y Evaluación, en los diferentes niveles de gestión y Prestación de
Servicios de Salud en el ámbito Regional.
2. Formular los Planes de largo, mediano y corto plazo, para la implementación del
sistema de Gestión de la Calidad en el ámbito Regional.
3. Proponer e Implementar la mejora de las organizaciones estructurales y funcionales,
para la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad en el ámbito Regional.
4. Desarrollar e Implementar la Gestión de la información, para la toma de decisiones
en la Provisión de los Servicios de Salud en el Ámbito Regional.
5. Implementar las herramientas, instrumentos y tecnologías en la Auditoria de la
Calidad de Atención, Seguridad del Paciente, Acreditación de los Servicios de Salud
en el ámbito Regional.
6. Implementar las herramientas, instrumentos y tecnologías en el mejoramiento
continuo, a través de la identificación de oportunidades de mejora, alternativas de
solución, implementación, evaluación e institucionalización de los programas, planes
y acciones en la gestión y provisión de Servicios de Salud en el ámbito Regional.
V. ESTRATEGIAS
1. Desarrollo de Políticas públicas, abogacía y alianzas con los actores públicos,
privados y la sociedad civil, para promover e implementar la cultura de mejoramiento
continuo, en la gestión sanitaria y la provisión de los servicios de salud.
2. Desarrollo de capacidades, en organización, planificación, ejecución, monitoreo y
evaluación, de los líderes que conducen a los órganos desconcentrados y al
personal de los establecimientos de salud seleccionados, con énfasis en las
prioridades regionales en el marco de la Gestión Para el Logro de Resultados.
VI. ANEXOS ADJUNTOS.

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VII. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1
Reglamento de Organizaciones y Funciones- ROF de la Dirección Regional de Salud Cuso y sus Órganos
Desconcentrados. Ordenanza Regional N°. 082-2014- CR/GRC. Cusco. DIRESA Cusco [Internet]. Cusco:
DIRESA; 2015 [Actualizado Enero 2015; Citado 04 febrero 2015]. Disponible en:
http://www.diresacusco.gob.pe/planeamiento/rof.htm
2
Cuadro para Asignación de Personal Provisional- CAP-P de la Dirección Regional de Salud Cuso y sus
Órganos Desconcentrados. Ordenanza Regional N°. 097-2015- CR/GRC. Cusco. DIRESA Cusco [Internet].
Cusco: DIRESA; 2015 [Actualizado Octubre 2015; Citado 04 febrero 2015]. Disponible en:
http://www.diresacusco.gob.pe/planeamiento/cap.htm
3
Plan Concertado Regional de Salud Cusco 2005 al 2021. Cusco. DIRESA Cusco [Internet]. Cusco: DIRESA;
2015 [Actualizado Octubre 2015; Citado 04 febrero 2015]. Disponible en:
http://www.diresacusco.gob.pe/planeamiento/docgest/Plan%20Concertado%20de%20Salud/PRC_Cusco.pdf
4
Directiva N°.001-2014-CEPLAN: Directiva General del Proceso de Planeamiento Estratégico – Sistema
Nacional de Planeamiento Estratégico. Resolución de Presidencia del Consejo Directivo N°. 26-2014-CEPLAN.
CEPLAN. LIMA [Internet]. LIMA: CEPLAN; 2014 [Actualizado 4, Abril 2014; Citado 04 febrero 2015]. Disponible
en: http://www.ceplan.gob.pe/documentos/directiva-general-del-proceso-planeamiento
5
Directiva Administrativa N°. 182 MINSA/DGSP-V.01 Directiva Administrativa de Monitoreo del Desempeño de la
gestión de Establecimientos de Salud del I, II, y III Nivel de Atención. Resolución Ministerial N°. 572-2011/MINSA.
Ministerio de Salud- Lima: Ministerio de Salud, 2011. 248.
6
NT N°. 035 MINSA/DGSP V.01 Norma Técnica de Supervisión Integral. Resolución Ministerial N°. 669-
2005/MINSA. Ministerio de Salud- Lima: Ministerio de Salud, 2005. 138.
7
Plan Sectorial Concertado y Descentralizado para el Desarrollo de Capacidades en Salud 2010 – 2014 -
PLANSALUD. Resolución Ministerial N°. 184-2011/MINSA. Ministerio de Salud. LIMA [Internet]. LIMA: MINSA;
2011 [Actualizado Marzo 2014; Citado 04 febrero 2015]. Disponible en:
http://observatorio.inforhus.gob.pe/direccion/tecnico.html
8
Documento Técnico: Sistema de Gestión de la Calidad en Salud. Resolución Ministerial N°. 519-2006/MINSA.
Dirección General de Salud de las Personas. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud- Lima: Ministerio de Salud,
2007. 44.
9
Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud. Resolución Ministerial N°. 727-2009/MINSA.
2009. 34.
10
Guía Técnica para la Evaluación para Satisfacción del Usuario Externo en los Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo. Resolución Ministerial N°. 527-2011/MINSA. Ministerio de Salud. Ministerio de
Salud, 2011. 43.
11
Documentos Técnicos: Plan para el Estudio del Clima organizacional 2008-2011 y Metodología para el Estudio del Clima
organizacional. Resolución Ministerial N° 623-2018 MINSA. Comité Técnico de Clima Organizacional- Lima: Ministerio de
Salud; 2008. 25.
12
Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud. Resolución Ministerial N° 474-2005/MINSA.
2005. 72.
13
Documento Técnica: Plan de Implementación de la Norma Técnica de Auditoria de la calidad de Atención en
Salud 2006-2009. Resolución Ministerial N° 601-2007/MINSA. Dirección General de Salud de las Personas.
Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud- Lima: Ministerio de Salud, 2007. 23.

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14
Directiva Administrativa N°. 123 MINSA/DGSP V.01 Directiva Administrativa para el Proceso de Auditoria de
Caso de la Calidad de Atención en Salud. Resolución Ministerial N°. 889-2007/MINSA. Dirección General de
Salud de las Personas. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud- Lima: Ministerio de Salud, 2007. 34.
15
Documento Técnico de Lineamientos para la Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Asociadas a
la Atención de Salud. Resolución Ministerial N° 168-2015/MINSA. Dirección General de Salud de las Personas.
Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud- Lima: Ministerio de Salud, marzo de 2015. 25.
16
Guía técnica de Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía. Resolución
Ministerial N° 1021-2010/MINSA. Dirección General de Salud de las Personas. Dirección Ejecutiva de Calidad en
Salud- Lima: Ministerio de Salud, 2015. 27.
17
Documento Técnica: Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-2008. Resolución Ministerial N° 676-
2006/MINSA. Dirección General de Salud de las Personas. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud- Lima:
Ministerio de Salud, 2006. 09.
18
NTS N°. 050- MINSA/DGSP- V.02 Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud
y Servicios Médicos de Apoyo. Resolución Ministerial N°. 456-2007/MINSA. Dirección General de Salud de las
Personas. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud- Lima: Ministerio de Salud, 2007. 35.
19
Guía técnica del Evaluador para la Acreditación de Establecimientos de Salud y servicios Médicos de Apoyo.
Resolución Ministerial N°. 270-2009/MINSA. Dirección General de Salud de las Personas. Dirección Ejecutiva de
Calidad en Salud- Lima: Ministerio de Salud, 2009. 36.
20
Directiva Administrativa N°. 151-MINSA/DGSP-V01 Directiva Administrativa que Regula la Organización y
Funcionamiento de las Comisiones Sectoriales de Acreditación de Servicios de Salud. Resolución Ministerial N°.
370-2009/MINSA. Dirección General de Salud de las Personas. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud- Lima:
Ministerio de Salud, 2009. 20.
21
Guía Técnica: Guía para la Elaboración de Proyectos de mejora y la Aplicación de Técnicas y Herramientas
para la gestión de la Calidad. Dirección General de Salud de las Personas. Resolución Ministerial N°. 095-
2012/MINSA. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud- Lima: Ministerio de Salud, 2013. 64.
22
Dirección de Calidad en Salud. Proyectos de Mejora de la calidad reconocidos en los Encuentros Nacionales
de Experiencias en Mejoramiento Continuo de la calidad en Salud. Dirección General de Salud de las Personas.
Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud- Lima: Ministerio de Salud, 2015. 262.
23
Superintendencia Nacional de Salud. Boletín Estadístico 2014 Tercer Trimestre. Lima: Rapimagen S.A; 2014.
24
Documento Técnica: Estándares e Indicadores de Calidad en la Atención Materna y Perinatal en los
Establecimientos que cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales. Resolución Ministerial N° 142-
2007/MINSA. Dirección General de Salud de las Personas. Dirección de Calidad en Salud. Estrategia Sanitaria
Nacional de Salud Sexual y Reproductiva- Lima: Ministerio de Salud, 2007. 193.

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