1. Membrete de la Empresa/Institución/Cooperativa/Otros
CUADERNO DEVOTACIÓN
ENTIDAD DE TRABAJO: _________________________________________________________________________________________
CENTRO DE TRABAJO: __________________________________________________________________________________________
UBICADO EN (DIRECCION DE AREA U OBRA DETERMINADA): __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS
CÉDULA DE
IDENTIDAD N°
CARGO ACTUAL
VOTÓ
FIRMA
HUELLA
DACTILAR
SI NO