2. DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
DR. WILLIAM RAMIREZ
PROFESOR CIRUGIA VASCULAR
IPS UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
3. EVIDENCIA
• Se realiza una búsqueda de la evidencia en las
bases de datos Medline, Embase, Cohcrane,
Tripdatabase, Scielo
• Palabras clave: Acute aortic dissection,
management, surgical and endovacular
treatment, acute aortic syndrome, TEVAR
5. SINDROME AORTICO AGUDO
DISECCION AORTICA AGUDA
HEMATOMA INTRAMURAL
ULCERA AORTICA PENETRADA
2010 - Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic
Disease. AHA
6. Desgarro espontáneo en la intima
permitiendo que la sangre bajo presión se
dirija entre la intima y la media de la pared
aórtica
Isselbacher EM:Diseases of the aorta. In Braunwald E, et al: heart diseases:Textbook of Cardiovascular Medicine, 6 th
ed, 2001,p.1431
DEFINICION
Aguda de 2 semanas
Crónica de 2 semanas
8. • Es la afección mas frecuente de la aorta que
pone en peligro la vida
• Incidencia estimada en la población general es
de 2.6 – 3.5 por 100.000 hab. Por año
• IRAD (International Registry of Acute Aortic
Dissection), reporta que la mayoría de los
pacientes tienen entre 60 – 80 años
DISECCION AORTICA
Hagan PG, Nienaber CA. International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights from an old
disease. JAMA. 2000;283:897–903.
9. 65%
20%
10%
5%
Crawford ES, Coselli JS. Diffuse aneurysmal disease (chronic aortic dissecction, Marfan, and mega aorta syndromes)
and multiple aneurysm. Ann Surg 1990; 211: 521
DISECCION AORTICA
10. FACTORES DE RIESGO
• Aneurisma aórtico preexistente
• Enfermedades inflamatorias que causen vasculitis
• Desordenes del colágeno (Sind. Marfan – Ehler-Danlos)
• Historia familiar
Hipertensión arterial (72% de los pacientes)
Ateroesclerosis (31% de los pacientes)
IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection)
12. NUEVA CLASIFICACION
• Clase 1
– Disección aortica clásica
( colgajo intimal)
• Clase 2
– Disrupción de la media
– Hematoma intramural
• Clase 3
– Disección sutil sin
hematoma
• Clase 4
– Placa rota con ulceración
aortica
– Ulcera aortica
penetrante con
hematoma subyacente
• Clase 5
– Disección traumática o
iatrogénica
Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on
Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001
13. HISTORIA NATURAL
DISECCION TIPO A
• Altamente letal
• Mortalidad 1-2% / hora
• Dolor de inicio subito
• dolor torácico 85%
• Espalda(46%)
• dolor abdominal (22%)
• Síncope (13%)
• ECV (6%)
DISECCION TIPO B
• Menos letal
• Mortalidad 20% al día 2 y del 25%
al día 25 con complicaciones
isquemicas y 10% en 30 días
• Inicio subito de dolor espalda (64%)
• Torax (63%)
• Abdominal (43%)
• ECV(21%)
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
14. PRESENTACION CLINICA
• Dolor torácico (96%)
• Asociado a sincope (13%),
ECV (6%), IAM, ICC (7%)
• Pulso ausente o débil,
carotideo, braquial o
femoral
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
15. CARACTERISTICAS
TIPO A TIPO B
Frecuencia 60-75% 25-40%
Sexo (M:F) 1.7-2.6 : 1 2.3-3.1
Edad 50-56 60-70
hipertensión ++ +++
E. T. Conectivo ++ +
Dolor retroesternal +++ + –
Dolor
interescapular
+ – +++
Síncope ++ + –
16. TIPO A TIPO B
ICC + –
IAM + –
Efusion pleural + – +++
Dolor abdominal + – + –
Deficit pulso
periferico
Ms Inferiores y Ms
Superiores
Ms Inferiores
Regurgitación
valvula aórtica
++ + –
ACV + –
CARACTERISTICAS
19. DIAGNOSTICO
ALTO INDICE DE SOSPECHA
HISTORIA CLINICA
Y EXAMEN FISICO
LABORATORIO
• RX DE TORAX
• AORTOGRAMA
• ANGIOTAC TORAX
• ANGIO RESONANCIA
• ECOCARDIOGRAMA TT
• ECOCARDIOGRAMA TE
20. RADIOGRAFIA DE TORAX
Rx de Torax:
anormal en 60-
90% sin
especificidad
Luker GD, Glazer HS. Aortic dissection: effect of prospective chest radiographic diagnosis on delay to definitive
diagnosis. Radiology 1994; 193: 813-819. Circulation 1995; 92 (Supl 9): II107-112.
21. 1. Ensanchamiento mediastinal 50%
1. Borramiento del botón aórtico
1. Casquete arco aórtico
1. Ensanchamiento botón aórtico distal a la subclavia izquierda
1. Engrosamiento de la pared aórtica
1. Derrame pleural usualmente izquierdo
1. Separación de la calcificación intimal del borde externo aórtico
mayor de 1 cm.signo del calcio
Luker GD, Glazer HS. Aortic dissection: effect of prospective chest radiographic diagnosis on delay to definitive
diagnosis. Radiology 1994; 193: 813-819. Circulation 1995; 92 (Supl 9): II107-112.
RADIOGRAFIA DE TORAX
22. OBJETVOS DEL ESTUDIO DE IMAGEN
• Confirmar el diagnostico
• Clasificar la disección, extensión
• Diferenciar el lumen falso y verdadero
• Localizar los flap intímales
• Identificar ramas comprometidas
• Detectar el grado de regurgitación aórtico
• Detectar extravasación (hematoma peri aórtico o mediastinales,
derrame pleural o pericárdico
Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on
Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001
23. Radiación y medio
de contraste
Disponibilidad
limitada
Sensibilidad 93 –
100%,
especificidad 87 –
100%
Evaluación precisa y
rápida
Portátil y mínimamente
invasivo
Bajo costo
Sensibilidad 77 – 88%,
especificidad 93 – 96%
Técnica mas completa
No requiere medio de
contraste
Sensibilidad y
especificidad cercanas
al 100%
Costosa y poco
disponible
24. COMPARACION DE ESTUDIOS DE
IMAGEN
Estudio Sensibilidad Especificidad
Aortografia 80-90% 88-95%
Tomografia 90-100% 90-100%
Ultrasonido 94-100% 97-100%
Ecocardio T-T 60-80% 80-96%
Ecocardio T-E 90-99% 85-98%
Resonancia 98-100% 98-100%
Greenberg et al. Eur J Vasc Endovasc Surg .2003.26(6): 579
25. • Tratamiento optimo depende de un
diagnostico oportuno y un entendimiento de
la anatomía
• El control de la presión arterial es un
elemento clave en todos los pacientes
• En las disecciones tipo A, la mortalidad en la
fase aguda puede ser de 1% por hora
TRATAMIENTO
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
26. TRATAMIENTO
DISECCION AORTICA
AGUDA TIPO A
DISECCION AORTICA AGUDA
TIPO B
MANEJO QUIRURGICO
URGENTE
MANEJO QUIRURGICO
O ENDOVASCULAR
MANEJO
ENDOVASCULAR
COMPLICADA NO COMPLICADA
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
TRATAMIENTO MEDICO
27. RECOMENDACIÓN – CLASE - RECOMENDACION I II III NE
Historia clínica y examen físico completo X C
Acceso venoso y muestras de sangre (CK, Troponina,
Hemograma, Dimero D, LDH)
X C
EKG: Documentar isquemia X C
Monitorización de la presión arterial X C
Manejo del dolor (opioides) X C
Reducir la frecuencia cardiaca y presión arterial (B-
bloqueadores)
X C
Traslado a UCI X C
Pacientes con HTA severa iniciar vasodilatadores X C
Pacientes con contraindicación de B-bloqueo utilizar calcio
antagonistas
X C
Estudio de imagen en pacientes con EKG con signos de isquemia
antes de trombolisis si se sospecha patología aortica
X C
Radiografía de Tórax X C
Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on
Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001
28. TRATAMIENTO MEDICO
• 1960 Wheat y Palmer
• El tratamiento en la unidad de cuidados
intensivos es el primer paso en todo paciente
con disección aortica aguda
• El objetivo inicial es la reducción de las
fuerzas hemodinámicas que han iniciado y
propagado el flap intimal
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
29. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO MEDICO
• Reducción de la frecuencia cardiaca
• Reducción de la presión arterial sistólica
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
CONTRAINDICADO EN PACIENTES HIPOTENSOS
30. RECOMENDACIONES
1. Iniciar beta bloqueo, con la meta de una frecuencia cardiaca
menor de 60 lat/min (nivel evidencia C)
2. En los pacientes que estén contraindicados los b-bloqueadores se
deben usar calcio antagonistas no dihidropiridinicos (nivel
evidencia C)
3. Después de obtener un adecuado control de la frecuencia
cardiaca, si la TAS es > 120 mmHg, se debe iniciar un
vasodilatador intravenoso, para lograr una TAS entre 105 – 120
mmHg o TAM entre 60 – 70 mmHg (nivel evidencia C)
CLASE I
2010 - Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic
Disease. AHA
31. MEDICAMENTOS
BETA BLOQUEADORES
• LABETALOL (Efecto alfa y
beta)
• ESMOLOL (Acción corta)
• METOPROLOL
• PROPANOLOL
VASODILATADORES
NITROPUSIATO DE SODIO
VERAPAMILO
DILTIAZEM
2010 - Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic
Disease. AHA
32. MANEJO MEDICO
• La mayoría de los pacientes no se presentan con
complicaciones y responden bien al manejo
inicial
• Estudios muestran que hasta el 90% de los
pacientes se les realiza tratamiento medico solo
• IRAD reporta una sobrevida de 78% a tres años
• Elefteriades JA, Lovoulos CJ, Coady MA, Tellides G, Kopf GS, Rizzo JA: Management of descending aortic dissection. Ann
Thorac Surg 67: 2002-2005, 1999
• Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al: The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights
into an old disease. JAMA 283:897-903, 2000
• Estrera AL, Miller CC, Safi HJ, et al: Outcomes of medical management of acute type B aortic dissection. Circulation
114:I384-389, 2006
34. • Dolor torácico persistente o recurrente
• Crecimiento (expansión) aortica
• Hematoma peri aórtico
• Hematoma mediastinal
• Disección en una aorta previamente aneurismática
• Complicaciones isquémicas periféricas
MANEJO QUIRURGICO O
INTERVENCIONISTA
DISECCION TIPO B AGUDA COMPLICADA
Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on
Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001
35. MANEJO QUIRURGICO
RUPTURA O AMENAZA DE RUPTURA EN EL
FLAP INTIMAL AORTICO EN LA AORTA
DESCENDENTE PROXIMAL
DISECCION TIPO B
“IN OUR VIEW REMAINS THE ONLY INDICATION FOR ACUTE OPEN
GRAFT REPLACEMENT IN PATIENTS WITH DISTAL DISSECTION”
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th
Edition. 2010. – Capitulo 135- Pag: 2099
36. TECNICA QUIRURGICA
• Resección del segmento
aórtico lesionado
• Excisión desgarro intimal
• Obliteración falsa luz sutura
o reaproximación de los
bordes o extremos de la aorta,
disecar tanto proximal como
distal
• Reconstitución flujo a través
de la verdadera luz
• Restablecer la continuidad de
la aorta
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
37. TECNICAS QUIRURGICA
• Reparo proximal de la
disección
• Reemplazo aorta torácica y
abdominal
• Fenestración abierta
• Puentes extra-anatómicos
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
38. • La resección debe limitarse a la aorta proximal, ya que
la mortalidad y la isquemia medular se incrementan
drásticamente*
• El 20 – 25 % de los pacientes presentan persistencia del
falso lumen**
• Morbilidad quirúrgica significativa, resultados
equivalentes a la terapia medica y éxito variable en la
resolución de los síndromes de mala perfusión
Safi HJ, Miller 3rd CC, Reardon MJ, et al: Operation for acute and chronic aortic dissection: recent outcome with
regard to neurologic deficit and early death. Ann Thorac Surg 1998; 66:402-411.*
MANEJO QUIRURGICO
Sasaki S, Yasuda K, Kunihara T, et al: Surgical results of Stanford type B aortic dissection. Comparisons between
partial and subtotal replacement of the dissected aorta. J Cardiovasc Surg (Torino) 2000; 41:227-232.**
39. • 82 pacientes
• 70% tratados quirúrgicamente con sustitución de la aorta
descendente, 21% reemplazo parcial del arco y 8% reemplazo total
del arco
• Mortalidad fue del 29.3% (mas alta en los pacientes que requirieron
cirugía dentro de las 24 horas del ingreso)
40. • Serie de 22 pacientes sometidos a reemplazo de
segmento aórtico con injerto
• Lesiones isquémicas en la medula espinal en 7
pacientes (32%)
• La disección aguda perse fue un predictor
significativo de déficit neurológico postoperatorio
(OR: 10.59, IC 95%, p= 0.002)
Safi HJ, Miller 3rd CC, Reardon MJ, et al: Operation for acute and chronic aortic dissection: recent outcome with
regard to neurologic deficit and early death. Ann Thorac Surg 1998; 66:402-411.*
MANEJO QUIRURGICO
41. RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN – CLASE - RECOMENDACION I II III NE
Terapia medica X C
Reemplazo quirúrgico de la aorta si: Signos persistentes o
recurrentes de dolor, crecimiento temprano, complicaciones
isquémicas periféricas, ruptura
X C
Manejo quirúrgico o endovascular con fenestracion y colocación
de stent si persiste isquemia mesentérica, renal o de miembros
inferiores o hay déficit neurológico
X C
Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on
Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001
42. • Fue descrita en 1999
*
• Se desarrollo de
forma intuitiva
• Reduce la incidencia
y la gravedad de los
síndromes de mala
perfusión
• Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al: Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J
Med 1999; 340:1546-1552.*
• Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al: Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N
Engl J Med 1999; 340:1539-1545*
.
MANEJO ENDOVASCULAR
44. RESULTADOS A CORTO PLAZO
SERIE NUMERO
DE
PACIENTES
INDICACIONES (%) INTERVENCIO
N (%)
MORTALIDAD
(%)
Greenberg 31 S. Maffan 77
Ruptura aortica 23
Stent 94
Fenestracion 6
29
Slonim 40 Stent 60
Fenestracion 5
Ambos 35
25
Lopera 10 Stent 100 0
Duebener 10 S. Marffan 50
Ruptura aortica 30
Stent 100 20
Dake 15 Stent 100 20
Schoder 28 S. Marffan 50
Ruptura aortica 30
Stent 100 11
45. • EuroSTAR (European Collaborators on
Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm
Repair)/U.K. Registry
• En el registro, 131 pacientes con disección fueron
tratados con stent
• Se logro el éxito técnico primario en el 89% y la
mortalidad a 30 días fue de 8.4%, paraplejia 0.8%
y la supervivencia a 1 año del 90%
RESULTADOS A CORTO PLAZO
46. • 609 pacientes
• Tasa de éxito 98.2%
• Mortalidad a 30 días del 5.3% (tres veces mayor en los pacientes
con disección aguda
• Tasa de complicaciones neurológicas 2.9%
47. PROBLEMA
La historia natural de
las disecciones tipo B,
controladas
médicamente con
persistencia de la falsa
luz son un factor de
riesgo independiente
para la progresión a
dilatación
Erbel R, Oelert H, Meyer J, et al: Effect of medical and surgical therapy on aortic dissection evaluated by
transesophageal echocardiography. Implications for prognosis and therapy. The European Cooperative Study Group
on Echocardiography. Circulation 1993; 87:1604-1615.
48. • 19 pacientes, 4 tipo A y 15 tipo B
• Lograron trombosis de la falsa luz en el 100% de los
pacientes, con alivio de los síntomas en 76% de los
pacientes
• Menor tasas morbilidad y mortalidad comparadas con la
intervención quirúrgica
MAYO 20 - 1999
49. Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, et al: Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute
type B aortic dissection. N Engl J Med 2007; 357:349-359.
50. Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, et al: Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute
type B aortic dissection. N Engl J Med 2007; 357:349-359.
51. • Durante los primeros 4 a 7 años después de
manejada la disección aortica aguda
medicamente, la falsa luz puede desarrollar una
degeneración aneurismática entre el 14 – 40%
• Sueyoshi demostró que un falso lumen crece 3,3
mm / año, incluso en condiciones estables y sin
complicaciones*
• Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al: The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new
insights into an old disease. JAMA 2000; 283:897-903.
• Hata M, Shiono M, Inoue T, et al: Optimal treatment of type B acute aortic dissection: long-term medical follow-up
results. Ann Thorac Surg 2003; 75:1781-1784.
• Winnerkvist A, Lockowandt U, Rasmussen E, Radegran K: A prospective study of medically treated acute type B aortic
dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32:349-355.
• Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K, et al: Growth rate of aortic diameter in patients with type B aortic dissection
during the chronic phase. Circulation 2004; 110(11 Suppl 1):II256-261.*
52. “ El concepto de sellamiento de la luz falsa con
trombosis de esta, mediante una endoprotesis
aortica puede reducir las complicaciones
tempranas y tardías de la disección de tipo B”
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
False Lumen Thrombosis
53. 140 pacientes con disección aórtica tipo B estables,
aleatorizados en 2 grupos: tratamiento médico óptimo y
TEVAR (n = 72) frente a tratamiento médico óptimo sola (n =
68)
56. CRUZA LOS RESULTADOS
FRENTE A LOS EVENTOS
ADVERSOS
RESULTADOS
La mejoría en la supervivencia y
la menor progresión de la
enfermedad a los 5 años
se asocio a una trombosis de la
falsa luz en el 90.6% de los
pacientes (p<0.0001)
57. CONCLUSION INSTEAD-XL TRIAL
• "En este estudio los sobrevivientes de la disección
aórtica tipo B, TEVAR sumado a un tratamiento
médico óptimo esta asociado con una mejoría en
la supervivencia a cinco años y la progresión de la
enfermedad tardía”
• “Pacientes con disección de tipo B con anatomía
adecuada, TEVAR preventivo debe ser
considerado para mejorar los resultados finales”
58. RESULTADOS A LARGO PLAZO
• 242 Pacientes dados de alta después de manejo de disección de aorta
• Predictores independientes de mortalidad: genero femenino, aneurisma
aórtico previo, aterosclerosis, falla renal, durante la hospitalización choque
• Pendiente resultados ADSORB
PACIENTES (%) SOBREVIDA A 3 AÑOS (%)
TERAPIA MEDICA 78 77.6
CIRUGIA ABIERTA 11 82.8
TERAPIA ENDOVASCULAR 11 76.2
Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al: Long-term survival in patients presenting with type B acute aortic
dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation 2006; 114:2226-
2231.
59. • Obstrucción estática de las ramas: stent
endovascular
• Obstrucción dinámica de las ramas: stent
luz aórtica con o sin fenestración con balón
Hartnell et al. Radiographics 2005; 25: 175-189
INDICACIONES PARA FENESTRACION Y
COLOCACION DE STENT
60.
61. RESULTADOS
• Fenestración más stent no cubiertos en ramas
terminales: se restaura el flujo en el 90% de
los vasos obstruidos por la disección aórtica
Tasa de mortalidad:10% a 30 días
• Stent graft en disección aórtica: tasa de
sobrevida a 1 año 90%
62. • Terapia medica agresiva
• Visitas de seguimiento
• Imágenes seriadas
SEGUIMIENTO
Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on
Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001
63. TRATAMIENTO
DISECCION AORTICA
AGUDA TIPO A
DISECCION AORTICA AGUDA
TIPO B
MANEJO QUIRURGICO
URGENTE
MANEJO QUIRURGICO
O ENDOVASCULAR
MANEJO
ENDOVASCULAR
COMPLICADA NO COMPLICADA
TRATAMIENTO MEDICO