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Aneurisma de Aorta Abdominal Alexander Lara

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Aneurisma de Aorta Abdominal Alexander Lara

  1. 1. ALEXANDER LARA ESTUDIANTE DE 5TO AÑO DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE PANAMÁ CIRUGÍA GENERAL
  2. 2. Objetivos • Definir que es un aneurisma de Aorta Abdominal • Fisiopatología de un aneurisma aórtico • Factores de riesgo que predisponen a un aneurisma aórtico abdominal • Hallazgos clínicos • Diagnostico • Determinar el manejo medico y quirúrgico de un aneurisma aórtico abdominal 2
  3. 3. Historia del tratamiento de un AAA 3
  4. 4. Anatomía • La aorta es la arteria principal encargada de llevar la sangre desde el corazón al resto del cuerpo. Esta compuesta por 3 capas: • Túnica intima: endotelio • Túnica media: musculo liso • Túnica externa 4
  5. 5. Definición 5 • El aneurisma de la aorta abdominal se refiere a la dilatación anormal del espesor de la aorta abdominal en un diámetro > a 3 cm o excediendo el diámetro normal del vaso en > 50%. • Un aneurisma verdadero de la aorta se define como la dilatación de la arteria que involucra las 3 capas de la pared arterial. • Un pseudoaneurisma se define como la dilatación arterial secundaria a un daño y que no involucra la dilatación de las 3 capas. • La infiltración de sangre entre la capa intima y la media causando la separación de las mismas se le conoce como disección aortica. Sakalihasan N, Michel JB, Katsargyris A, et al. Abdominal aortic aneurysms. Nat Rev Dis Primers. 2018 Oct 18;4(1):34
  6. 6. Tipos 6 • Según localización: • Infrarrenales: Mas comunes ,1/3 de estos se extiende a las arterias iliacas • Suprarrenales: ocurren arriba de la arteria renal y involucran el origen de 1 o mas arterias viscerales. • Pararrenales: Involucra el origen de las arterias renales • Yuxtarenales: Origen distal pero cercano a las arterias renales • Forma: • Sacular: comprende la dilatación de solo una parte de la circunferencia. • Fusiforme: Es la mas común. La dilatación involucra toda la circunferencia de la arteria. Kent KC. Clinical practice. Abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2014 Nov Sakalihasan N, Michel JB, Katsargyris A, et al. Abdominal aortic aneurysms. Nat Rev Dis Primers. 2018 Oct 18;4(1):34
  7. 7. Epidemiologia 7 • Hombres > Mujeres (2:1) • Hombres > 65 años • Pacientes caucásicos • Hoy día se ha visto que la incidencia ha disminuido globalmente y en países desarrollados • Posible incremento en países latinoamericanos y un alto incremento en países asiáticos y del pacifico >65 años Kent KC. Clinical practice. Abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2014 Nov Sakalihasan N, Michel JB, Katsargyris A, et al. Abdominal aortic aneurysms. Nat Rev Dis Primers. 2018 Oct 18;4(1):34
  8. 8. Fisiopatología La degeneración aneurismática de la aorta es un proceso multifactorial en el que las paredes aorticas pierden elasticidad atreves del a disrupción de las fibras de elastina y de la degradación del colágeno. Los procesos degenerativos afectan las 3 capas de la pared arterial. • Linfocitos y macrófagos se infiltran en la pared del vaso • Las proteasas destruyen la elastina y el colágeno del a capa media y adventicia • Las células musculares lisas se pierden y la capa media se adelgaza. • Ocurre neovascularización. La perdida de la integridad estructural de la pared de la aorta produce que esta se ensanche y el estrés mecánico aplicado a las paredes (ej.. Presión arterial elevada) producen dilatación y pueden llevar a la ruptura. Finalmente el flujo laminar se puede ver afectado por la dilatación y causar turbulencia. Llegando a la posible formación de trombos y finalmente un tromboembolismo periférico Torres-Fonseca M, Galan M, Martinez-Lopez D, Cañes L, Roldan-Montero R, Alonso J, et al. Fisiopatología del aneurisma de aorta abdominal: biomarcadores y nuevas dianas terapéuticas. Clin Investig Arterioscler [Internet]. 2019;31(4):166–77. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.arteri.2018.10.002
  9. 9. Factores de riesgo Tabaquismo Hipertension Edad avanzada Historia familiar de AAA Sexo masculino Hiperlipidemia Condiciones congénitas (eg. Sdx Marfan, Ehlers- Danlos) Historia de otros aneurismas previos
  10. 10. Altobelli E, Rapacchietta L, Profeta VF, Fagnano R. Risk factors for abdominal aortic aneurysm in population-based studies: A systematic review and meta- analysis. Int J Environ Res Public Health [Internet]. 2018;15(12):2805. Available from: http://dx.doi.org/10.3390/ijerph15122805
  11. 11. Clínica • La presentación mas comun es asintomatica, sin sintomas especificos.Son encontrados de manera incidental en ultrasonido o CAT. • Sintomatico sin ruptura presenta sintomas como dolor abdominal cronico, dolor en espalda baja, dolor en la parte media del abdomen o en el flanco que se puede irradiar a la espalda, ingle, gluteos, pierna o escroto. Ademas puede presenter hematuria y hemorragia gastrointestinal. • En los pacientes sintomaticos el dolor es continuo pasando de horas a dias y no es afectado por el movimiento. • Dolor lumbar severo puede sugerir una rupture inminente. • El inicio repentino de dolor es sugestivo de que ocurrió una ruptura. 11
  12. 12. Riesgo de rotura de un AAA según el tamaño 12 Equipo Editorial. Información General. REOP - Rev Esp Orientac Psicopedag [Internet]. 2021 [cited 2022 Nov 24];32(2):172. Available from: https://decisionscompartides.gencat.cat/es/decidir-sobre/aneurisma-daorta-abdominal/informacio-general/
  13. 13. Ruptura de aneurisma aórtico abdominal • Triada clásica: • Hipotensión debido a shock hipovolémico • Dolor de inicio repentino, desgarrante en la espalda o abdominal con radiación a flancos, las nalgas, las piernas e ingle. • Masa pulsátil dolorosa • Signo de Grey Turner y/o signo de Cullen • Sincope • Nausea, vomito • Hematuria 13 Sakalihasan N, Michel JB, Katsargyris A, et al. Abdominal aortic aneurysms. Nat Rev Dis Primers. 2018 Oct 18;4(1):34
  14. 14. Diagnostico • Generalmente los pacientes son asintomáticos y se identifican de manera incidental mediante examen físico, ultrasonido abdominal, CAT. • Se diagnostica un AAA si la dilatación segmentaria de espesor completo de la aorta abdominal (infrarrenal) resulta en un diámetro ≥ 3 cm o un diámetro de la aorta infrarrenal 1,5 veces el diámetro de la suprarrenal no dilatada. • Se sospecha AAA roto en pacientes con: • Dolor de inicio súbito en el abdomen medio, espalda o dolor en flanco, shock o sincope relacionado y masa abdominal pulsátil • Hemorragia gastrointestinal o hematuria • Aneurisma conocido que se expandió > 0.5 cm en 6 meses. 14 AIUM. AIUM Practice Guideline for the Performance of Diagnostic and Screening Ultrasound Examinations of the Abdominal Aorta in Adults. J Ultrasound Med. 2015; 34(8): p.1-6. doi: 10.7863/ultra.34.8.15.13.0003
  15. 15. Diagnostico (imagenología) • Gold standard en diagnostico confirmatorio y monitoreo de paciente asintomáticos. • Ideal en el diagnostico inicial en: • Pacientes asintomáticos con o sin factores de riesgo de AAA. • Funciona para la determinación de la presencia, tamaño y extensión del aneurisma. 15 Ultrasonido abdominal: Metodología: • Obtener una visión transversa y longitudinal de: • Aorta proximal, media y distal de la aorta abdominal • Ambas arterias iliacas proximales • Obtener las medidas AP de los diámetros mas grandes de cada vaso. Hallazgos de importancia: • Dilatación aortica > 3 cm • Puede haber presencia de trombos. Si en los hallazgos ultrasonográficos se encuentra un aneurisma > 5.5 cm, en paciente con dolor abdominal, el paciente debe ser tratado de inmediatamente
  16. 16. • De elección en pacientes sintomáticos y que se planea una intervención. • Confirma el diagnostico en pacientes en que el ultrasonido no fue definitivo. • Mas detallado en cuanto a la localización, extensión y tamaño del aneurisma. Involucrando las ramas de los vasos y la presencia de trombos o ruptura. 16 CAT angiográfico de abdomen y pelvis: Diagnostico (imagenología) Hallazgos: • Dilatación aortica > 3 cm • Distribución disminuida de la vasa vasorum. • Puede haber trombos presentes. AIUM. AIUM Practice Guideline for the Performance of Diagnostic and Screening Ultrasound Examinations of the Abdominal Aorta in Adults. J Ultrasound Med. 2015; 34(8): p.1-6. doi: 10.7863/ultra.34.8.15.13.0003
  17. 17. Tratamiento 17 • Paciente sintomáticos: consulta por cirugía inmediata. • Cirugía inmediata: • Pacientes con aneurisma que presentan síntomas • Aneurisma que se expande > 0.5 cm en 6 meses. • Aneurisma roto: cirugía de emergencia dentro de 90 minutos • Ruptura inminente: Cirugía urgente. • Mantener la presión arterial dentro de los parámetros normales. • Pacientes asintomáticos: cirugía electiva o vigilancia • Cirugía electiva: • Infrarenal o yuxtarenal > 5.5 cm • Pacientes con un crecimiento del aneurisma > 1 cm/año • Aneurisma sacular. A todos los pacientes se les debe reducir los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, hiperlipidemia) mediante manejo medico y promover el cese del uso del cigarrillo. Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2018; 67(1): p.2-77.e2. doi: 10.1016/j.jvs.2017.10.044
  18. 18. Tratamiento Invasivo 18 • Cirugías de emergencia: Paciente inestables • Cirugía de urgencia: ruptura inmediata • Cirugía electiva: • Aneurisma fusiforme con un diámetro máximo ≥ 5.5 cm con riesgo bajo • Aneurisma fusiforme pequeño que se expande > 1cm al año. • Aneurisma sacular • Aneurisma con un diámetro máximo de 5.0 – 5.4 cm en mujeres • Aneurisma pequeño (4.0 – 5.4 cm) en pacientes que requieren quimioterapia, radioterapia,transplante de órganos Open surgical repair Técnicas quirúrgicas Endovascular aneurism repair (EVAR) Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2018; 67(1): p.2-77.e2. doi: 10.1016/j.jvs.2017.10.044
  19. 19. Open surgical repair Indicaciones: • Aneurisma micotico o infección del injerto • Endofuga persistente o aneurisma sacular seguido de un EVAR • Contraindicaciones anatómicas para el EVAR. 19 Procedimiento: Consiste en una laparotomía en la que el segmento dilatado de la aorta es reemplazado con un injerto tubular o prótesis en Y. Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2018; 67(1): p.2-77.e2. doi: 10.1016/j.jvs.2017.10.044
  20. 20. Endovascular Aneurism Repair (EVAR) 20 Procedimiento mínimamente invasivo. Es preferido en la mayoría de aneurismas especialmente en los que tienen alto riesgo quirúrgico. Procedimiento: Mediante guía fluoroscópica, se coloca un injerto de stent accediendo por la arterial femoral o las arterias iliacas intraluminalmente en el sitio del aneurisma. Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2018; 67(1): p.2-77.e2. doi: 10.1016/j.jvs.2017.10.044
  21. 21. EVAR vs Open surgery 21 La EVAR ha demostrado en muchos estudias observacionales y randomizados cierta superioridad en cuanto a las complicaciones peri operativas y mortalidad 30 días postoperatorios en comparación a la cirugía abierta. Sin embargo, estos beneficios no han mostrado mantenerse a lo largo del primer año postoperativo. Pero si ha demostrado mejoría en lo que es la instancia intrahospitalaria de los pacientes. A su vez a un periodo de un 6 años inicialmente la EVAR presentaba mayor incidencia de reintervención. Prinssen, M. et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N. Engl. J. Med. 351, 1607–1618 (2004). Sakalihasan N, Michel J-B, Katsargyris A, Kuivaniemi H, Defraigne J-O, Nchimi A, et al. Abdominal aortic aneurysms. Nat Rev Dis Primers [Internet]. 2018;4(1):34. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41572-018-0030-7
  22. 22. EVAR vs Open surgery 22 Estudios mas recientes han demostrado una mejoría en la sobrevida de los pacientes intervenidos con EVAR teniendo un mejor resultado y desarrollo en seguimientos de 3 años y demostrando ser mejor en cuanto a costoefectividad. IMPROVE Trial Investigators. Comparative clinical effectiveness and cost effectiveness of endovascular strategy v open repair for ruptured abdominal aortic aneurysm: three-year results of the IMPROVE randomised trial. BMJ 359, j4859 (2017). Sakalihasan N, Michel J-B, Katsargyris A, Kuivaniemi H, Defraigne J-O, Nchimi A, et al. Abdominal aortic aneurysms. Nat Rev Dis Primers [Internet]. 2018;4(1):34. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41572-018-0030-7
  23. 23. Manejo conservador (monitorización) 23 • Pequeños aneurismas (< 5.5cm), aneurisma aórtico abdominal asintomático puede ser observado con intervalos de vigilancia. Buscando hallazgos de: • Identificar la velocidad de expansión • La frecuencia depende del tamaño del aneurisma Francois CJ et al.. ACR Appropriateness Criteria ® Abdominal Aortic Aneurysm: Interventional Planning and Follow- Up. J Am Coll Radiol. 2018; 15(5): p.S2-S12. doi: 10.1016/j.jacr.2018.03.008
  24. 24. Manejo conservador (Farmacoterapia) 24 Actualmente se han estudiado terapias no quirúrgicas para el tratamiento del AAA. Algunos medicamentos han sido probados en modelos animales teniendo buenos resultados. Al ser la fisiopatología diferente en animales y humanos se ha tratado de usar medicamentos . Medicamentos como: • Beta bloqueantes: siendo recomendados por ACA/AHA en 2005 para disminución de la velocidad de expansión del AAA. • ACE: estos junto a el uso de estatinas (inhibidores de HMG-CoA reductasa) han demostrado efectividad en el descenso de la respuesta inflamatoria en tejido humano con AAA, demostrando reducir las complicaciones. • Estatinas 1.Bicknell CD, Kiru G, Falaschetti E, Powell JT, Poulter NR. An evaluation of the effect of an angiotensin-converting enzyme inhibitor on the growth rate of small abdominal aortic aneurysms: a randomized placebo- controlled trial (AARDVARK). Eur Heart J [Internet]. 2016 [cited 2022 Nov 24];37(42):3213–21. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27371719/ 2.Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, et al. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms.. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019; 57(1): p.8-93. doi: 10.1016/j.ejvs.2018.09.020
  25. 25. Prevención 25 Prevención primaria Prevención Secundaria(tamizaje) • Prevención de enfermedad ateroesclerótica. • Dejar el tabaquismo • Ejercitarse mas de una vez a la semana • Comer frutas,verduras y nueces mas de 3 veces por semana. • Indicaciones: • Hombre de entre 65 – 75 años con historia de tabaquismo • Considerar tamizaje en: • Individuos de 65-75 años con historia familiar de AAA en pariente de primer grado • Mujeres de 65 – 75 años con historia de tabaquismo • Individuos > 75 años sin tamizaje previo e historia de tabaquismo o de historia familiar de AAA. • Modalidad: USG abdominal • Frecuencia: tamizaje de 1 vez. • Tamizaje 10 años después si se presento un diámetro de 2.5 a 3 cm. Francois CJ et al.. ACR Appropriateness Criteria ® Abdominal Aortic Aneurysm: Interventional Planning and Follow-Up. J Am Coll Radiol. 2018; 15(5): p.S2-S12. doi: 10.1016/j.jacr.2018.03.008
  26. 26. Conclusión • El aneurisma de aorta abdominal es una enfermedad que afecta mas a hombres de edad avanzada (> 65 años) • Es una enfermedad que tiene origen multifactorial en el que se da una degeneración de las 3 capas de la aorta. • Es importante la historia clínica e indagar sobre factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión, historia previa de aneurisma, indagar sobre historia familiar de aneurisma y síndromes congénitos. • Sus manifestaciones clínicas pueden no estar presentes y se un hallazgo incidental pero es importante prestar atención en pacientes con un dolor abdominal crónico en la espalda baja dolor, dolor en la parte media del abdomen o en el flanco que se puede irradiar a la espalda, ingle, gluteos, pierna o escroto. • El gold standard para el diagnostico de un aneurisma aórtico es el USG abdominal ya que nos permite determinar el diámetro de la aorta. Es importante que todo paciente sintomático con un diámetro > 5.5cm en USG abdominal sea tratado inmediatamente. A su vez el CT abdominal es muy útil para determinar la extensión del aneurisma o si se sospecha de ruptura, además de ser algo necesario en evaluación preoperativa. • La EVAR se asocia ha tenido mejores resultados postquirúrgicos que han llegado mantenerse hasta 3 años actualmente. • El manejo conservador farmacológico no tiene suficiente evidencia hoy día para determinar si reduce el tamaño del AAA. • El manejo conservador por monitoreo en pacientes asintomáticos con aneurismas < 5.5 cm requieren una cierta frecuencia dependiendo del tamaño del aneurisma. Además es importante advertirle al paciente sobre la importancia de manejar los factores de riesgo como la hipertensión o el tabaquismo. 26
  27. 27. Bibliografías 27 1. Torres-Fonseca M, Galan M, Martinez-Lopez D, Cañes L, Roldan-Montero R, Alonso J, et al. Fisiopatología del aneurisma de aorta abdominal: biomarcadores y nuevas dianas terapéuticas. Clin Investig Arterioscler [Internet]. 2019;31(4):166–77. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.arteri.2018.10.002 2. Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2018; 67(1): p.2-77.e2. doi: 10.1016/j.jvs.2017.10.044 3. Kent KC. Clinical practice. Abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2014 Nov 27;371(22):2101-8 4. Sakalihasan N, Michel J-B, Katsargyris A, Kuivaniemi H, Defraigne J-O, Nchimi A, et al. Abdominal aortic aneurysms. Nat Rev Dis Primers [Internet]. 2018;4(1):34. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41572-018-0030-7 5. Reis SP et al.. ACR Appropriateness Criteria ® Pulsatile Abdominal Mass Suspected Abdominal Aortic Aneurysm. J Am Coll Radiol. 2017; 14(5): p.S258-S265. doi: 10.1016/j.jacr.2017.01.027 6. Francois CJ et al.. ACR Appropriateness Criteria ® Abdominal Aortic Aneurysm: Interventional Planning and Follow-Up. J Am Coll Radiol. 2018; 15(5): p.S2-S12. doi: 10.1016/j.jacr.2018.03.008 7. AIUM. AIUM Practice Guideline for the Performance of Diagnostic and Screening Ultrasound Examinations of the Abdominal Aorta in Adults. J Ultrasound Med. 2015; 34(8): p.1-6. doi: 10.7863/ultra.34.8.15.13.0003 8. Bicknell CD, Kiru G, Falaschetti E, Powell JT, Poulter NR. An evaluation of the effect of an angiotensin-converting enzyme inhibitor on the growth rate of small abdominal aortic aneurysms: a randomized placebo-controlled trial (AARDVARK). Eur Heart J [Internet]. 2016 [cited 2022 Nov 24];37(42):3213–21. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27371719/ 9. Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, et al. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms.. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019; 57(1): p.8-93. doi: 10.1016/j.ejvs.2018.09.020

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