Cap. 20

1. EL DOLOR
• El dolor es definido como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una
lesión tisular real o potencial”
• El dolor puede clasificarse como:
• AGUDO
• CRONICO.
• En función de los mecanismos fisiopatológicos, el dolor puede diferenciarse en
• El dolor NOCICEPTIVO es la consecuencia de una lesión somática o visceral.
• El dolor NEUROPATICO es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información
nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico

2. LA VÍA DEL DOLOR
• activación de nociceptores (receptores
sensoriales para el dolor),
• Estas neuronas proyectan sus axones hasta
la médula espinal
• En la médula contactan con neuronas de
segundo orden y llevan la información hasta
estructuras supra medulares
• En el cerebro se produce la sensación de
dolor y se activan vías que modulan esta
señal.
• Esta modulación es llevada a cabo
por neuronas de la sustancia gris
periacueductal, localizada en el cerebro
medio

3. INHIBICIÓN DEL DOLOR
• Para esta inhibición, las neuronas de la SGPA actúan
sobre otras neuronas presentes en el nucleus raphe
magnus (NRM), que liberan serotonina (5-HT)
y encefalina (opioides endógenos ). Estos
neurotransmisores ejercen una acción inhibidora (a
través de los mcanismos que hemos visto antes)
sobre los aferentes nociceptivos a nivel de la médula
espinal, bloqueando la transmisión de la señal del
dolor.

4. CONCEPTOS
• Los opiáceos son compuestos alcaloides
encontrados en el opio,
• los opioides son toda sustancia que tiene
propiedades funcionales y farmacológicas iguales
que un opiáceo ya sea natural o sintético.
• las endorfinas, péptidos opioides que tienen una
estructura apical pero que muestran afinidad por
lo receptores opioides.

5. SISTEMAS OPIOIDES ENDOGENOS
• producida por el SNC que actúa en diferentes
tejidos a través de los receptores opioides.
• tenemos barias familias y cada sustancia su
precursor, y su propio gen
• El precursor es desdoblado por una enzima como
la tripsina
• todos comparten un amino terminal común (Tir-
Gli-Gli-Fe)
PRECURSOR
OPIOIDE
SUSTANCIA
OPIOIDE
PREPRO-
OPIOMELANOC
ORTIN
Encefalinas
PREPROENCEFA
LINALINA
Encefalinas
PREPRODINORFI
NA
Dinorfinas

9. HAY QUE TENER EN CUENTA QUE:
• no todas las células que producen un precursor la almacena y la liberan por lo que hay péptidos
extracelulares que complementan y producen degeneración del fragmento opioide.
• El procesamiento solo se da si hay demanda fisiológica
• Los opioides se encuentra en el plasma y reflejan la liberación del sistema periférico que es
secretado por la hipófisis, glándula suprarrenal, pero en la medula espinal, encéfalo y LCR es por
un sistema neuro axial

10. RECEPTORES OPIOIDES
• 4 grandes grupos
• Receptores acoplados a proteína G
• Ligandos naturales: Opioides Endógenos
• Estructura:
- Extremo N-terminal extracelular
- 7 hélices transmembrana
- 3 asas intracelulares
- 3 asas extracelulares
- Extremo C-terminal intracelular
“Se denomina receptor opioide a todo aquel que puede ser bloqueado por la naloxona, que
es considerado el antagonista universal de todos los receptores opioides”

11. TIPOS DE RECEPTORES OPIOIDES
RECEPTORES MU (MOR u OP3)
- Primer receptor opioide descubierto
- Ligandos endógenos: beta-endorfina y
morfina
- Gran afinidad por la morfina y por el
antagonismo opiáceo naloxona
- Estimulación produce:
 Analgesia
 Miosis
 Depresion respiratoria
 Bradicardia
 Hipotermia
“Los efectos farmacológicos fundamentales de la morfina incluida la
analgesia, dependen del receptor mu”

12. TIPOS DE RECEPTORES OPIOIDES
- Alta afinidad por la morfina
- Ubicación: SNC(Supraespinal)
- Función: Analgesia supra espinal, euforia, liberación de
prolactina y Catalepsia
- Baja afinidad a la morfina
- Ubicación: A nivel espinal y SNP
- Función: Depresión respiratoria, reducción de peristaltismo
intestinal, sedación, bradicardia, dependencia física.
- Especifico para la unión de morfina endógena.
MU - 3
MU - 2
MU - 1

13. RECEPTORES KAPPA (KOR u OP2)
- Ligandos endógenos: Dinorfina(proencefalina A)
- Acción analgésica pobre
- Ubicación: Igual que R. Mu y capas profundas de
la corteza cerebral
- Estimulación produce:
 Miosis
 Sedación general
 Depresión de reflejos flexores
nociceptivos
 Disforia
 Alucinosis
TIPOS DE RECEPTORES OPIOIDES
Kappa-1 = Analgesia a nivel
raquídeo
Kappa-2 = Propiedades no
dilucidadas

14. TIPOS DE RECEPTORES OPIOIDES
RECEPTORES DELTA (DOR u OP1)
- Ligandos endógenos: Encefalina
- Importante depresor respiratorio
- No produce analgesia
- Naltrexon: Antagonista selectivo y potente
de este receptor
- Receptores acompañantes
- Alta afinidad a la encefalina
- Potencian las acciones de receptores mu y kappa
- Asociado al receptor mu
- Agonista preferencial: Encefalina-treonina
- Produce analgesia espinal
- Modulan la antinocepcion térmica a nivel
celular
Delta-1
Delta-
2

15. TIPOS DE RECEPTORES OPIOIDES
RECEPTORES NOP o N/OFQ (OP4)
- Ligandos endógenos: Nociceptina u
Orfamina
- Acción dual
- Produce analgesia medular
- Hiperalgesia supra espinal
- Se le denomina receptor huérfano
inicialmente
- No se considera opioide

16. Estado
de
ánimo
Analgesia
Neuroe
ndocrin
o
Ap.
cardiovas
ular
Efecto
emético
Tubo
digestivo

18. Acciones supra
espinales o a
nivel del encéfalo
• Bloquean la conducta del
dolor
• Mejor sitio identificado: PAG
Acciones en la
médula espinal
• Depresión selectiva de la
descarga de neuronas del asta
dorsal.
• Acción presináptica: previene
de los conductos de Ca+
• Acción postsináptica:
bloquean la excitación de las
neuronas del asta dorsal
MECANISMO DE ANALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES

19. ALTERACIONES DEL ESTADO DE ÁNIMO Y
PROPIEDADES DE RECOMPENSA
Euforia, tranquilidad
Sistema
mesocorticolímbico
de dopamina

20. RESPIRACIÓN
Ocurre depresión respiratoria a dosis habituales.
A dosis tóxicas puede disminuir la frecuencia
respiratoria hasta a 3 o 4 respiraciones por minuto
La depresión respiratoria no se considera un
efecto terapéutico favorable.

21. Los opioides derivados de la morfina causan depresión
respiratoria a través de los receptores MOR Y DOR.
Deprime la respuesta ventilatoria ante el incremento de las
concentraciones de CO2 por depresión de la excitabilidad de las
neuronas quimio sensibles en el tronco del encéfalo, quimio
sensores aórticos y carotídeos.
Incrementan la rigidez de la pared torácica y disminuye la
permeabilidad de las vías respiratorias

22. EFECTOS NEUROENDOCRINOS
HORMONAS SEXUALES
HOMBRES MUJERES
cortisol, testosterona,
gonadotropinas
de la liberación de LH Y
FSH
Hipogonadismo
gonadotrópico
Hipogonadismo
gonadotrópico
Afectación de los caracteres
sexuales 2°
Irregularidad del ciclo
menstrual
• PROLACTINA
• GH
• ADH Y OXITOCINA
• MIOSIS

23. APARATO CARDIOVASCULAR
• Producen vasodilatación periférica, disminución de las resistencias periféricas e
inhibición de los reflejos barorreceptores.
• La dilatación venosa y arterial periférica producida por la morfina afecta:
Liberación de histamina
-vasodilatación
Disminución de la
vasoconstricción refleja
OTROS ÓRGANOS
• TUBO DIGESTIVO
• ESÓFAGO
• ESTÓMAGO
• VEJIGA Y URÉTER
• ÚTERO
• PIEL

24. MORFINA
• alcaloide más importante obtenido de las semillas de la adormidera o la
planta del opio, Papaver somniferum.
• prototipo de los agonistas opiáceos
• En forma de sulfato o de clorhidrato se puede administrar mediante
múltiples vías de administración.
• El sulfato de morfina es un potente analgésico:
 Alivio del dolor agudo o crónico moderado o grave.
 Sedante pre-operatorio.
 Suplemento a la anestesia general.
 Fármaco de elección para el tratamiento del
dolor asociado al infarto de miocardio y al
cáncer.
 Durante parto, dependiendo sus efectos sobre las contracciones
uterinas del momento en el que se administra.

25. MECANISMO DE ACCIÓN
• La morfina es un potente agonista de los receptores opiáceos µ.
• La analgesia se debe a los cambios en la percepción del dolor a nivel espinal que
ocasionan al unirse a los receptores m2, d y k, y a un nivel más elevado, a los
receptores m1 y k3.
• La morfina, al igual que otros opiáceos no muestra un efecto "techo" analgésico.
• Los opioides tambiénactúan como moduladores de los sistemas
endocrino e inmunológico.
• Inhiben la liberación de vasopresina, somatostatina, insulina y glucagón, todo ello
debido al bloqueo de los neurotransmisores GABA y acetilcolina.

26. FARMACOCINÉTICADE LAMORFINA
• Baja biodisponibilidad por vía oral (entre el15 y 75%)
• Alta tasa de metabolismo hepático
• Presenta una vida media de 2-3horas
• Comoconsecuencia de sumetabolismo, segeneran 2metabolitos:
- Morfina-3-glucuronido(M3G)
- Morfina-6-glucuronido(M6G)
• Tiene una excreción renal del 90% y una pequeña cantidad de fármaco se
elimina por hecesprevia circulación enterohepática.

27. Codeína
Esun alcaloidederivado delopio
Presentabajaafinidadpor los
receptoresµ
Tieneunatasadeabsorciónluego
dela administración oral del 60%
comoconsecuenciadesubaja
metabolización hepática.Ladroga
seexcretaprincipalmente por orina
ensuformainactiva.
Unapequeñafraccióndecodeína
(aproximadamente10%)sedesmetila
amorfina
Presentaunavidamediade2-4
horas
Indicación terapéutica:
antitusivo (es
poco frecuentemente
utilizado comoanalgésico)

28. Metadona
gran potenciay
eficacia analgésica
V.M:15a 40horas
Tienenunaextensa
biotransformación hepáticayuna
alta unión a proteínas
plasmáticas
Esun agonistadelosreceptoresµ

29. agonista sintético de los
receptores opioidesµ
Secaracteriza por ser 80veces
mas potente que lamorfina
Presenta una vida media de 2-4
horas
Indicaciones terapéuticas:
anestesia, analgesiapostoperatoria
Fentanilo

30. MEPERIDINA
agonista sintético de los receptores opioidesµ
Tienebuena absorción por todas lasvíasdeadministración
Tieneun metabolismo hepático conla consecuenteformación de un metabolito toxico: nor-
meperidina (vida media de 15- 20horas)
Dentro delos efectosadversosmasdestacadosseincluyen: depresión respiratoria, nauseas,vómitos. En
intoxicaciones se observan fasciculaciones,temblores, hiperreflexia, midriasis y convulsiones.

31. TRAMADOL
• Analgésico opiáceo con un mecanismo dual de acción.
• Análogo sintético de la codeína.
• Menor afinidad que esta hacia los receptores opioides.
• Potencial menor que otros opiáceos para inducir depresión
respiratoria y dependencia
• Efectos adversos similares.
• Los estudios comparativos
• Manifiesta que el tramadol es equivalente desde el punto de vista analgésico a la codeína,
pero menos potente que la asociación codeína+paracetamol o hidrocodona+paracetamol.

32. INDICACIONES
• Adyuvante para aliviar el dolor en osteoartritis en combinación con
AINES.
• La Organización Mundial de la Salud clasifica el tramadol en el peldaño II de la escalera de dolor.
• La ausencia de efectos gastrointestinales y cardiovasculares
significativos
• Alternativa para las personas con artritis que no toleran losAINES.
• Eficaz en el dolor post-operatorio.
• No puede ser utilizado como adyuvante de la anestesia debido a sus propiedades sedantes.
• Alta incidencia de depresión respiratoria post operatoria.

33. AGONISTAS PARCIALES DE LOS RECEPTORES
DE OPIOIDES
Buprenorfina
Esun agonista parcial de los receptores µ, alos cualesseune con una granafinidad.
Presentauna potencia de 25a 50vecesmayor que lamorfina
Tiene una buena absorción por todas las vías de administración (oral, IV,sublingual).
Presentaunavida media de 3horas

34. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS
MIXTOS DE LOS RECEPTORES DE
OPIOIDES
Nalbufina
Esun antagonista µ y agonista de los receptoresκ
Presenta una potencia, comienzo y duración de acciónsimilar ala morfina
Presenta una vida media de 2-3horas
Tienepoco efectos adversos: sedación, diaforesis,cefalea

35. • Pentazocina
 Tieneuna potenciaentre 3 y6 vecesmenorquela morfina
 Presentaunavida media de4-5horas
 Lasaccionesfarmacológicasincluyen la analgesia(agonismo κ1), depresión respiratoria, sedación, hipertensión
arterial y taquicardia.
 Losefectos adversosmásfrecuentes son:sedación, diaforesis, mareo o aturdimiento,nauseas.
 Presentación: lactato de pentazocina (IV), clorhidrato de pentazocina asociado
conclorhidrato denaloxona(oral)

36. ANTAGONISTAS DE OPIOIDES

38. APLICACIONES TERAPEÚTICAS DE OPIOIDES
Se recomienda que los opioides siempre se combinen con otros analgésicos, como
antiinflamatorios no esteroides (NSAID) o paracetamol.
• La administración de opioides en el espacio epidural o intratecal proporciona acceso más
directo a la primera sinapsis procesadora de dolor en el asta dorsal de la médula espinal.
• Esto permite el uso de dosis mucho más bajas que las necesarias para uso por vía oral o
parenteral
• Los opioides por vía epidural tienen sus propios efectos adversos dependientes de la
dosis, como escozor, náusea, vómito, depresión respiratoria y retención urinaria.
ADMINISTRACIÓN POR VÍA
INTRARRAQUÍDEA
Los factores que guían la selección de opioides específicos para el tratamiento del dolor
incluyen potencia, características farmacocinéticas y vías de administración disponibles.

39. ADMINISTRACIÓN POR
VIA RECTAL
ADMINISTRACION POR
INHALACIÓN
• Para pacientes con dificultades para deglutir o con otras
enfermedades bucales
• El inicio de acción se observa en el transcurso de 10 min.
• Los opioides administrados mediante nebulizador pueden
ser eficaces como analgésicos.

40. ADMINISTRACIÓN POR
MUCOSA BUCAL
• La biodisponibilidad es mayor debido a evitación de metabolismo de primer paso,
y los opioides lipófilos se absorben mejor mediante esta vía que los hidrófilos,
como la morfina.
• La administración de fentanilo por vía transmucosa alivia el dolor en el transcurso
de 15 min.
• Los parches transdérmicos de fentanilo están aprobados para uso en presencia de dolor
sostenido.
• Los opioides penetran en la piel y se establece un “depósito” en el estrato córneo.
• Es idónea para el tratamiento del dolor por cáncer debido a su facilidad de uso, duración
de acción prolongada y concentraciones sanguíneas estables
• La iontoforesis es el transporte de iones solubles a través de la piel mediante el uso de una
corriente eléctrica leve. Esta técnica se ha usado con morfina.
• Se alcanzó analgesia efi caz en menos de 1 h, lo cual sugiere que la iontoforesis podría
ser una modalidad promisoria para el tratamiento de dolor posoperatorio.
ADMINISTRACIÓN POR
VIA TRANSDERMICA