Manejo de Opiaceos

1. OPIÁCEOS Y OPIOIDES Dr. Ricardo Saracco

2. HISTORIA
Los sumerios conocieron a la amapola
como planta de la felicidad
Los Egipcios la usaron para el dolor del
trabajo de parto de las faraonas
Hipócrates la usaba como analgésico
“Divinum opus est sedare dolorem”

3. HISTORIA
Los Árabes la llevaron a Oriente y los
chinos la usaron para la disentería.
Paracelso hizo referencia al jugo de la
amapola y llamó al opio; piedra de la
inmortalidad.
Tintura de opio de Sydenham; Láudano
de Sydenham.

4. HISTORIA
En 1803 Friedrich Wilhem Sertürner aisló
los alcaloides y le dio el nombre de
morfina (morphium) en honor al dios
griego Morfeo.
Primer ensayo → documentó vómitos,
nauseas, rubor y un estado de sopor

6. GENERALIDADES
La adormilera da entre 5 y 10 g de opio
bruto, por píe de planta.
El opio de Esmirna (Turquía) es de los
más ricos del mundo en alcaloides.
> productores están en el triangulo de
oro del sudeste asiático: Laos, Tailandia,
Birmania.

8. EPIDEMIOLOGÍA
El estudio
denominado
“Monitoreo de
Cultivos de
Amapola 2014-
2015”:
Reveló 9 estados
productores:
Sinaloa,
Chihuahua,
Durango,
Nayarit, Jalisco,
Michoacán,
Guerrero,
Oaxaca y
Chiapas.

11. PREVALENCIA. DROGAS ILEGALES

12. TENDENCIAS. DROGAS ILEGALES

13. EPIDEMIOLOGÍA

14. EPIDEMIOLOGÍA

15. EPIDEMIOLOGÍA

17. uso
compulsivo recaída
abuso
uso
habitual
uso
social
Uso
controlado?
uso
inicial
no
uso
No uso
Tiempo
Frecuencia y
gravedad
Historia Natural del Uso de Sustancias
Primaria Secundaria Terciaria

18. GENERALIDADES
Composición del opio
a. Sustancias inactivas:
 Ácidos orgánicos, resinas, gomas, azúcares, sales
minerales, otras (75%)
b. Sustancias activas o alcaloides:
 Existen más de 20, pero 6 son las de interés (20-25%):
 Fenantrénicos: morfina (10%), codeína (0.5%) y tebaína
(0.2)
 Bencilisoquinolínicos: papaverina (1%), narcotina (6%),
narceína (0.3%)

19. GENERALIDADES
Ambos grupos tienen propiedades
diferentes:
Fenantrénicos: bases fuertes,
analgésicos, estimulantes del
músculo liso, asociados a
dependencia.
Bencilisoquinolínicos: bases
débiles, espasmolíticos, no
analgésicos y sin dependencia.

20. CLASIFICACIÓN Morfina
Codeína
Tebaína
Papaverina
Noscapina
Heroína
Buprenorfina
Metadona
Opiáceos
Opioides
Semi-sintéticos
Sintéticos

22. OPIOIDES ENDÓGENOS
La identificación, en 1975, por Hughes
de los dos primeros ligandos
endógenos, conocidos también como
péptidos opioides endógenos;
 La metionina encefalina (met-encefalina)
 La leucina encefalina (leu-encefalina)
Capaces de interactuar específicamente
con el receptor para opioide.

23. OPIOIDES ENDÓGENOS
Sustancias que ocupan el receptor
opioide y se comportan como la morfina.
Dolor, comportamiento afectivo, control
motor, regulación del SNC y
neuroendocrinas.
Tres familias:
1. Encefalinas (proencefalina)
2. Endorfinas (proopiomelanocortina)
3. Dinorfinas (prodinorfina)

24. RECEPTORES OPIOIDES
Receptores básicos para opioides:
Receptor μ, activado por morfina y que
ocasiona la analgesia supraespinal,
depresión respiratoria, bradicardia, miosis,
dependencia física, disminución de la
motilidad intestinal, euforia, sedación e
hipotermia (MOP).

25. RECEPTORES OPIOIDES
El receptor κ, activado por la
ketaciclazocina y que media la
analgesia espinal, sedación, miosis y
depresión de reflejos flexores (KOP)
El receptor δ, el cual hace que estos
péptidos muestren mayor afinidad que
la morfina (DOP).

26. RECEPTORES OPIOIDES

27. MECANISMO DE ACCIÓN
La respuesta neuronal a la acción
opioide se caracteriza por:
Inhibición de la actividad bioeléctrica
Inhibición de la liberación de
neurotrasmisor en que esa neurona se ha
especializado, sea cual fuere su
naturaleza (activadora/inhibitoria).

28. MECANISMO DE ACCIÓN
1) Cierre de un canal de Ca2+
dependiente de voltaje (se cree que se
trata del canal tipo N) en las terminales
presinápticas de neuronas primarias que
conducen señales nociceptivas y, por
consecuencia, se reduce la liberación de
neurotransmisores.

29. MECANISMO DE ACCIÓN
2) Activación de receptores con
canales de potasio en la neurona
postsináptica de vías de conducción
del dolor, lo que ocasiona
hiperpolarización.

30. K+
MECANISMO DE ACCIÓN

31. MECANISMO DE ACCIÓN
Los receptores opioides se encuentran
acoplados a proteína Gi/Go según la
localización neuronal del receptor.
La activación de las proteínas Gα1/G α0
provoca inhibición de la adenilatociclasa
con reducción del AMPc, apertura de los
canales de K+ y cierre de los canales de
Ca2+.

32. K+

33. MECANISMO DE ACCIÓN
La consecuencia es una clara inhibición
de la actividad bioeléctrica de la neurona,
y en la terminal nerviosa una menor
capacidad de liberar el neurotransmisor.
Sitios: locus ceruleus, hipotálamo,
médula espinal, núcleo parabranquial,
ganglios ráquideos y plexo submucoso.

35. MECANISMO DE ACCIÓN
Los receptores tienen un dualismo
farmacológico.
Pueden producir analgesia
activando receptores distintos; MOP
o KOP.
Pueden actuar como agonistas y
como antagonistas dependiendo
del receptor activado.

36. MECANISMO DE ACCIÓN
Los fármacos agonistas son aquellos
que tienen capacidad para unirse a sus
receptores, propiedad conocida como
afinidad.
Agonistas puros: Son los opiáceos que
se comportan como agonistas
preferentes y selectivos sobre los
receptores μ. Así mismo, muestran la
máxima actividad intrínseca.
 Ej: morfina, heroína, petidina, metadona, fentanilo y

37. MECANISMO DE ACCIÓN
Agonistas-antagonistas mixtos: Son los
opioides capaces de actuar sobre más de un
tipo de receptor opioide; el μ y el k,
 Sobre el k se portan como agonistas,
 Sobre el μ lo hacen como agonistas parciales o incluso como
antagonistas.
La analgesia se consigue mediante la actividad
de ambos receptores.
 Ej: nalorfina, pentazocina, butorfanol y nalbufina.

38. MECANISMO DE ACCIÓN
Agonistas parciales. Son opiáceos que
actúan sobre receptores δ con actividad
intrínseca inferior a la de los agonistas
puros, por lo que en presencia de uno
de estos últimos pueden comportarse
también como antagonistas.
Algunos autores colocan a estos
fármacos en el grupo agonistas-
antagonistas mixtos.
 Ej: buprenorfina.

39. MECANISMO DE ACCIÓN
Antagonistas puros. Son opiáceos que
muestran afinidad por los receptores
opioides pero carecen de actividad
intrínseca
Su afinidad se extiende a los tres tipos
de receptores opiodes principales, si
bien es mayor por μ que por k y δ.
 Ej: naloxona, naltrexona y diprenorfina.

40. MECANISMO DE ACCIÓN

41. MECANISMO DE ACCIÓN
La morfina y otros agonistas
producen analgesia potente a
través de los receptores MOP.
Otras consecuencias son. Depresión
respiratoria, miosis, ↓ motilidad
gastrointestinal y euforia.
La activación de receptores KOP
produce analgesia;
Pueden producir además depresión
respiratoria menor, miosis, y disforia,
desorientación y despersonalización.

42. MECANISMO DE ACCIÓN
Sistema Nervioso Central :
A nivel del sistema Límbico :
↓ la respuesta a la estimulación
nociceptiva.
↑ la tolerancia al dolor sin alterar el
umbral de percepción del estimulo.
A nivel de la sustancia gris :
Acueducto de Silvio: ↑ la náusea y el
vómito.
Zonas de percepción y modulación
del dolor y reflejos nociceptivos.

43. Efecto Sitio de acción
Analgesia
Supraespinal
Espinal
MOP1, KOP3, DOP1,2
MOP2, KOP1, DOP2.
Depresión respiratoria MOP2
↑ Diuresis KOP1
Efectos psicóticomiméticos KOP
Estreñimiento MOP2, KOP
Miosis MOP1
Neurotrasmisores
↓ Ach
↓ DA
MOP1
MOP2, DOP
Regulación hormonal
↑ Liberación PRL
↑ Liberación GH
MOP1
MOP2, DOP
Sedación MOP, KOP
↑ Sensación de apetito MOP, KOP, DOP

44. MECANISMO DE ACCIÓN
A nivel de la medula espinal :
En la sustancia gelatinosa de Rolando (
lámina II del asta posterior medular )
los reflejos polisinápticos están
deprimidos.
Su acción sobre el núcleo de Edinger -
Westphal (núcleo accesorio del tercer
par craneal) produce miosis; y no por
acción sobre el esfínter pupilar.

46. OPIOIDES
SNC:
Analgesia
Alt. del humor
Nauseas/Vómitos
Distermia/Diaforesis
Antitusígeno
Miosis

47. OPIOIDES
Sist. Respiratorio:
Depresión
↓ Frecuencia cardíaca
Rigidez torácica
↓ Aclaramiento mucociliar

48. OPIOIDES
 Sist. Cardiovascular:
Vasodilat a-v
Bradicardia
= Inotropismo
 Tracto G-I:
Estreñimiento
↓ Vaciamiento gástrico
 Piel:
Rubor y prurito
 Sist. genitourinario:
Retenciones
↓ Contracciones

49. OPIOIDES
Absorción:
i.v. e i.m. 100% biodisponibilidad
v.o. paso hepático (25%
biodisponibilidad)
Epidural
¿Nasal?
Transdérmica
Lipofílicos
Unión a proteínas

50. OPIOIDES
Distribución:
BHE: liposolubilidad y trasporte pasivo
Volumen del espacio central
Atraviesa la placenta
Vm de eliminación corta
30 a 60 minutos acción
Duración 3-5 horas
35% a proteínas

51. OPIOIDES
Biotransformación:
Metabolización hepática (conjugación por
ácido glucorónico)
Metabolitos activos (morfina-6-
glucoronídico)
Remifentanilo: esterasas
↓ con la edad
OH dosis mayores

52. OPIOIDES
Excreción:
Filtración glomerular
Secrección tubular activa
Morfina: 7-10% heces
Leche materna

53. INDICACIONES
Dolor.
Anestesia.
Edema agudo de pulmón.
Supresión de la tos.
Regulación del ritmo respiratorio.
Diarrea.
Hemorragias del aparato digestivo.
Tratamiento de pacientes con
adicciones

54. CONTRAINDICACIONES
Pacientes con lesiones encefálicas.
Embarazo.
Pacientes con función pulmonar
alterada.
Pacientes con función renal
alterada.
Pacientes con función hepática
alterada.
Pacientes con enfermedad

55. INTOXICACIÓN AGUDA
Sobredosis clínica (↑ niños y
ancianos):
Leve y transitoria
Post-operados por anestesia general y
cuando combinan con otros depresores
como las BDZ.
Sobredosis accidental: Hipotensos
o en shock
Cuando se repiten la dosis.
Alta mortalidad

56. INTOXICACIÓN AGUDA
Sobredosis accidental en adictos:
> frecuente
Principalmente por la heroína o
metadona
Producida por:
 Sensibilidad inhabitual al opiáceo
 Error de cálculo
 Inyección de un producto de mayor pureza
 Inyección de la dosis habitual tras un
tratamiento de desintoxicación.

57. INTOXICACIÓN AGUDA
Sobredosis accidental en no
adictos:
Niños que reciben codeína como
antitusígeno o difenoxilato como
antidiarréico.
Sobredosis intencionada:
Fines suicidas.

58. INTOXICACIÓN AGUDA
Fase de excitación Zumbido de oídos
Inquietud, agitación,
Mirada brillante, sed intensa
Bradicardía, bradipnea.
Fase de depresión Coma profundo,
Miosis intensa,
Depresión respiratoria,
Colapso, hipotermia, anuria.
Síntomas
neurológicos
Somnolencia
Convulsiones
Miosis (Midriasis si hay hipoxia extrema o
intoxicaciones mixtas).

59. INTOXICACIÓN AGUDA
Síntomas respiratorios Depresión respiratoria
Edema agudo de pulmón
Broncoconstricción
Tórax “en tabla”
Síntomas cardiovasculares Bradicardia
Hipotensión secundaria a la
hipoxia y acidosis
Otros síntomas (dependen
de las sustancias
adulterantes)
Contracturas musculares,
Convulsiones,
Opistótonos.

61. DEPENDENCIA
El opio se usa desde hace más de
4000 años, pero es hasta la
expansión del imperio británico
que se generaliza.
Escritores como: De Quincey,
Coleridge, Byron, Shelley, Keats,
Walter Scott y Wilkie Collins.

62. DEPENDENCIA

63. DEPENDENCIA
Tres patrones de abuso:
Dentro del contexto del
tratamiento médico (obteniendo la
droga por medios legales).
Uso experimental o recreativa que
deriva en un abuso parenteral
(heroína).
Consumidores por vía oral
(metadona, codeína, buprenorfina).

64. DEPENDENCIA
Combinaciones:
Cocaína + heroína (spell ball)
Antihistamínicos (tripenelamina) + pentazocina
 (T´s and bleus)
Heroína + ciclizina + buprenorfina (Blue velvet)
Dependencia de Heroína y dependencia a
cocaína hasta 40%
La pureza de la heroína es variable en más de
un 10%.

65. DEPENDENCIA
Dosis bajas producen supresión del
dolor, euforia, obnubilación,
sensación de bienestar, relajación,
somnolencia, locuacidad, etc.
El propio ritual del consumo posee
efectos reforzadores potentes
(calentar la solución, llenar la
jeringa, aplicar el torniquete).

66. DEPENDENCIA
Tolerancia
Se desarrolla rápidamente para
muchos efectos (entre 12-24
horas).
Se desarrolla más fácilmente en
caso de tratamiento con analgesia
Los fenómenos fisiológicos pueden
restablecerse a la normalidad en
poco tiempo, si no se vuelve a
utilizar la misma.

67. DEPENDENCIA
La tolerancia a opiáceos muestra
cierta selectividad, , de tal manera
que para unos si hay tolerancia
cruzada y para otros no tanta.
Alto grado de dependencia física.

68. DEPENDENCIA
Los opiáceos activan el sistema
dopaminérgico inhibiendo
neuronas que tienen acción
inhibitoria sobre neuronas
dopaminérgicas en el ATV o
activando receptores opioides
presinápticos que faciliten la
liberación de DA.

70. DEPENDENCIA
En ATV los opiáceos inhiben
neuronas GABAérgicas con la
consiguiente liberación de
dopamina en el NA.
Seria el origen del refuerzo positivo
opiáceo y el sustrato neuronal de la
dependencia psicológica.

71. DEPENDENCIA
Ejerce cambios en las neuronas con
receptores opioides y además, con
neuronas cercanas a ellas, en áreas
ricas en neuronas dopaminérgicas y
noradrenérgicas.

73. Toxicidad o
sobredosis
Abstinencia Delirium o
demencia
Psicosis Depresión o
ansiedad
Depresores
+ + + + + + + + +
Estimulantes
+ + + - + + + +
Opiáceos
+ + + + - - +
Canabinoides
- + - + + +
Alucinógenos
+ - - - +
Inhalantes
+ + - + + - -
Fenciclidina
(PCP)
+ - + + + -
Problemas clínicos