clase de aberrometria

1. Clase 1 Aberrometría
Hay varios exámenes que tenemos que hacer previo, para evaluar si es candidato para realizar la cirugía. De estos algunos
te entregan mucha información para un acompañamiento de este gran pul de exámenes. La Aberrometría como dice su
nombre es la forma de medir las aberraciones del sistema óptico completo, no solo corneal.
Frente de onda
Se define como planos perpendiculares a los rayos luminosos, en la imagen
serian esas líneas rojas. La profe lo explica como una serie de hojas una tras
otra que contienen información del rayo de luz.
El Aberrómetro “MIDE LAS FRENTES DE ONDAS” esto hay que tenerlo muy
claro.
Estos se pueden deformar dependiendo de las superficies por donde
atraviesan, nunca serán así rectos como en la imagen eso es más teoría y como
el sistema óptico humano ya viene aberrado, no es perfecto.
Los rayos y frentes de onda que pasan por lo general por el centro de la lente
son menos aberrantes en comparación con los que pasan por la periferia (siempre recordarlo). Esto se debe a que si
pasa por el centro sigue casi el mismo trayecto hacia la retina, en cambio los de periferia se deforman en la córnea,
cristalino quebrando su ángulo aumentando sus aberraciones.
Las aberraciones cuando entran lo mas derecha posible al sistema óptico tienden a sufrir menor aberración, porque sigue
la misma trayectoria, frente de onda y rayos lumínico que vienen de la zona mas periférica del sistema óptico, se deforman
en la cornea, por el iris, llegan al cristalino y vuelvena tene run quiebre en su angulo generando mas aberraciones para
poder llegar al punto focal todos los rayos luminicos que atraviesen mas cerca del centro del sistema óptico tendrán
menos aberraciones
Aberrometría
Lo que se hace es medir la cantidad de aberraciones de un sistema
óptico. En el primer dibujo es la teoría porque es perfecto, esta dice
que, si tenemos una lente convexa que hace que los rayos
luminosos convergen en un punto focal, se mide la dispersión de
este lente que seria un punto central como en el diagrama del
lado.
Sin embargo, como el ojo en general presenta aberraciones,
astigmatismos, ojos secos, algún tipo de miopía, pupila grande
(mayor aberración por midriasis). Genera un sistema óptico más
parecido al segundo donde no será un punto focal en sí, si no que
será una especie de elongación de este generando distorsiones y aberraciones.

2. ¿Cómo funciona?
Antiguamente el procesamiento de imágenes se realiza a través con los “Polinomios de Zernike”, pero luego fueron
reemplazados por el “Teorema de Fourier”, la gracia de este es que permite procesar las imágenes y obtener una imagen
de mayor calidad. La profe lo compara con un filtro, que cuando se aplica a la imagen mejora la calidad, disminuir el ruido,
por ende, la aberración. Se define como “cualquier oscilación periódica se puede descomponer en serie de movimiento
ondulatorios simples”, es decir, descompone una onda en tramos que se van repitiendo y luego suma sus tramos porque
son iguales resultando en una onda más simple que la
original (imagen), es como tomar una sopa y sacar
todos los ingredientes de ella.
Zernike entrega imágenes más difusas, en cambio
Fourier analiza todos los puntos que llegan al
detector, por ende, más detalles, mejor calidad
¿Para qué se usa?
Primero para cirugías refractivas, donde una división de ellas son las fotorefractivas que se disparan ciertos laser o pulsos
para tallar la córnea y darle la forma que se necesita. Para disminuir las aberraciones y error refractivo Las otras son las
facorefractivas donde se modifica el cristalino y se coloca un LIO para darle la solución refractiva.
Por una parte, las fotorefractivas se dividen en 2 partes:
 CX estándar: que es como “comprar ropa con talla”, que aplica a la mayoría de los usuarios siendo lo que le queda
mejor a las personas
 CX personalizada: es hacer la cirugía a la medida, esta es mucho más cara y se hace en casos específicos donde la
estándar no es una opción o no tendremos los resultados que queremos. Esta beneficia a:
o Px con pupilas grandes, por lo que se explicó anteriormente
o Ametropías preoperatorias altas, por ejemplo, un astigmatismo de -6D no ve nada y si hacemos una cx
estándar y nos equivocamos en 3°, ese px no quedara perfecto
o Aberraciones preoperatorias altas ( pcte post trauamtico, erosión corneal con cicatrices,)
o Pacientes para retratamiento, existen px con estándar, quedo bien pero aun dice que le molesta y no ve
bien a pesar de que tienen 20/20, esto tiene que ver con la calidad de visión no con la cantidad. Son
cirugías super cortas y rápidas para el toque final
o Con actividades nocturnas, asumimos que sus pupilas tienen que dilatarse para poder ver de noche por
lo que si o si seria beneficiado con la cirugía personalizada
Con la cirugía personalizada Se trata de evitar
o Visión de halos, se disminuyen las aberraciones
o Deslumbramiento, provienen de los halos
o Alteración de visión nocturna
o Evitar de sobremanera que el usuario quede descontento, hay algunos que son super exigentes
Error refractivo
¿Como se compone?
la Esfera (Miopía e Hipermetropía) que es llamada DEFOCUS en el equipo y Cilindro (Astigmatismo). Estas hablan de la
Cantidad de visión, es decir, 20/20, 20/200 eso, es que hay aberraciones de bajo orden que molestan. Si se logran contener
obtendremos el 20/20 que no quiere decir que el paciente ese viendo perfecto, esto es solo para cuantificar. Por lo general
se concentran en el centro óptico.

3. Las de alto orden hay muchas, pero las más comunes son El Coma, Trefoil y Aberración esférica (por eso no le llama esfera
en el equipo así a las otras esferas, para no confundirlas). Estas son aberraciones del paciente que tienen que ver mucho
con la Calidad de Visión que esté presente que es algo super subjetivo. Por lo general se concentran en la periferia.
Aberrómetro VISX
Este es el Aberrómetro que más se usa en el país y el que más hay. Este
como se ve en la imagen no es muy grande. Uno se sienta por detrás del
equipo y el paciente con esta especie de capucha adelante para que no
haya luces “parasitas”, el computador esta al lado y la impresora abajo.
El Aberrómetro de marca VISX usa un software llamado WaveScan,
midiéndose siempre con luz escotópica, es extremadamente sensible a
los movimientos del sistema óptico (esta lleno de prismas por dentro, al
golpearlo se descalibra y hay que calibrarlo nuevamente llamando a un
ingeniero). Este funciona bien con px de pupilas entre 3.5 y 7.5 mm de
diámetro, se necesita también cooperación por parte del paciente para
a la hora de pedirle que mantenga abierto su ojo por unos 5-6 segundos (niños casi imposible a menos que se quede
muy tranquilo). Es necesario además saber la refracción manifiesta del pacientes para realizar una correcta toma de
Aberrometría (ya que lo hace automático), si el medico es buena onda y te escribe la refracción en la orden, uno puede
ingresarla manualmente para que la aberración quede mucho más detallada.
Lo malo de esto es que no mide astigmatismo mayores a 6 cyl ya
que cuesta mucho captar la adquisición porque no se ve bien, en
general el equipo no coopera para estos astigmatismos. Lo que si
es bueno y novedoso es que fue uno de los primeros que se
incorporo con registro de iris que es tomar una imagen de este e
identifica diferencia de color y contraste entre los valles y crestas
de cada paciente haciendo un mapa. Sirve para los pacientes que
al cambiar de posición de estar sentado haciendo el examen, a acostado en el pabellón al realizar la cx puede realizar una
ciclotorsion importante, que el equipo corrige. Es fundamental esta ciclotorsion en una ablación personalizada (por todo
lo que punteamos anteriormente).
Nosotros tenemos a nuestro paciente
sentado frente a la máquina, donde al
apoyarse, el láser lanza un haz de luz llamado
rayo de Entrada que dentro del equipo se
encuentran dos lentes para amplificar esta
cantidad de rayos de luz. Esto genera que, al
atravesar el ojo con mayor cantidad de rayos
, unos entran directamente, otros a la
periferia y otros netamente se pierden en la
esclera.
La luz no se pierde, hay un % será absorbido y otro que es el mayor rebota en la macula y se devolverá por el sistema
óptico, entra al equipo nuevamente entrando a un sistema que se llama “Filtro de Hartmann Shack” donde en el centro
hay muchas lentillas que es atravesada generando una imagen mucho más aberrada, una especie de distorsión. Luego la
información será captada por un sensor, para que sea mostrada por el equipo.

4. la aberración pasara a través de las lentillas y Cada vez que un rayo atraviese el sensor se dibujara
un punto que no necesariamente va a quedar “x” distante ya que el frente de onda viene aberrado
(por eso se ve como puros puntitos al tomar el examen), esta imagen creada se llama de
Hartmann Shack (imagen) donde los puntos donde deberían estar los puntos medios lilas se
ponen dónde están los rojos apareciendo con cierta distorsión dada por la rejilla con lentes que
se mencionó.
Si sale muy mal esta imagen se puede ajustar de modo manual, tratando de ajustar la refracción
a lo que corresponde. La cantidad de puntos de la imagen depende netamente del diámetro pupilar por ejemplo si
tenemos una de 7.25 nos dará 255 puntos comparándola con una de 6 mm que capta 180.
como en la primera foto debería verse un mapa de
Aberrometría, un punto bien focal “x” distante en todos sus
ejes con los restos de los puntos. Sin embargo, como sabes
que el ojo no es 100% perfecto, pueden ocurrir las cosas que
aparecen en la 2da imagen, donde el punto se desplace, que
se vea como borroso o que se pierda.
Aparte de obtener el mapa nos da la refracción del
paciente. En el caso de que sea muy diferente a la refracción
manifiesta, significa que este usuario no es candidato para cx
personalizada, porque no debería tener mucha diferencia.
A groso modo lo que hace el software, cada punto es
analizado en su eje X con distancias hacia la izquierda,
derecha y en el eje Y hacia arriba o abajo. Se tiene las
coordenadas de cada apunto y con eso se ve la
dispersión del punto, para calcular cuánto se movió.
Dependiendo de lo anterior se realiza una
reconstrucción en mapa de colores, que se ve en el
resultado de la aberro.
Análisis de Mapas
OPD (Optical Path Difference)
Es la diferencia de camino óptico recorrido, es decir, cuanto es lo que se demora
desde que salió el láser hasta que se devolvió. Los mapas de colores arrojados
por el Aberrómetro son OPD y son medidos en MICRONES (distancia). Los
Aberrómetro toman estos y los comparan con un sistema óptico perfecto, por lo
que unos electrones serán captados antes y después con respecto al “IDEAL”,
que por lo general el del px es aberrado, aunque sea un poco.
El OPD o mapas de OPD son observados en micras (esto siempre recordarlo a la
hora de leer un examen y diferenciarlo con otros), con el siguiente patrón:
 El valor 0.0 son los que llegaron igual al ideal (verde)
 Valores más positivos son los que llegaron antes que el ideal (colores
cálidos)

5.  Valores negativos son los que llegaron después del
sistema ideal (colores fríos)
Tips para leer Aberros
 Siempre verificar la escala de medición
 Siempre imaginar tridimensionalmente el mapa
 Lo rojo llega antes, por ende, el foco esta adelantado
 Lo azul llega después por ende el foto esta más retrasado
RMS (Root Mean Square)
Es el importante valor predictivo para decidir que pacientes van o no a CX personalizada, con este valor representamos
diferencia total de todo el sistema óptico del paciente comparado con el IDEAL. La profe lo explica como si tomáramos
todos los electrones y decir, este valor tiende a se mayor o
menor en comparación con el promedio para ser candidato.
 A mayor RMS el frente de onda es más alejado de lo
ideal ( muy aberrado)
 A menor RMS al frente de onda es más parecido al ideal
Suma todos los frentes de onda, algunos se anulan como pasa
en la imagen porque tienen la misma distancia quedando un
valor absoluto. El valor de corte es cuando tenemos MAYOR 0.25 (en OPD de alto orden) es considerado un buen
candidato para poder realizar la cx personalizada, ya que si tenemos un px alejado de lo ideal es más difícil que quede
bien con la estándar.
PSF (Point Spread Function)
Es una imagen gráfica de como el paciente ve una luz ubicada en el infinito,
se consideran todas las aberraciones del usuario. En la imagen, vemos que el
primer ejemplo es el menos aberrado es como un punto y focalizado con pocos
halos, pero hay otros donde son muy extremos como el sexto donde podemos
deducir que es así como ve el px el punto en el infinito por la cantidad de
aberraciones que presenta refiriéndose a su calidad de visión por lo que por
más que lo dejes con 20/20 seguirá diciendo que ve mal.
Mientras más aberrado. Más diferente se ve el punto original. Es la única que
podría llegar a calcular la calidad de visión, pero como es subjetivo es mucho
más importante.

6. Mismo paciente, pero con distintas condiciones de iluminación, donde el primero
tiene una pupila de 4.0 por lo que asumimos que está en condiciones fotópicas o
mesopicas, pero al irnos a 6.5 mm donde probablemente esta en escotópicas, las
aberraciones aumentan ya que tenemos una pupila dilatada por lo que la luz entra
mucho más hacia la periferia.
Software WaveScan
Este es el software clínico del Aberrómetro VISX. Este por lo general tiene
una plataforma de entrada parecida al que vemos en la imagen que se
divide en pestañas que se encuentran en la parte superior. La primera es
“About” donde uno mete los datos del px (esta no se usa mucho), la
segunda es “Acquire” donde se realiza la adquisición de la imagen, la
tercera “Review” la revisión de la imagen y la cuarta “Treat” generar el
tratamiento al diseñarlo para la cirugía.
Acquire
Primero identificar el ojo que se medirá, inmediatamente se prende la
cámara que debemos hacer hacia delante o atrás con ayuda del joystick para
dejar al iris nítido (como el autoref), luego las instrucciones antes de
adquisición es decirle al px que se imagine mirando al infinito derecho al
frente (la imagen de fijación es como rayas rojas) sin tratar de ver bien. La
pupila en lo posible no mida menos de 5 mm que es mostrado con un círculo
amarillo que se dibuja en el ojo.
En esto la acomodación juega un
rol muy importante y particular ya
que si el px acomoda puede mostrarnos una miopía que no existe, por eso
siempre decirle que no trate de ver bien el dibujo. La adquisición se logra
apretando el autofoco que es un botón que esta marcando en la imagen, el
equipo de manera automática busca el foco del px para ver la refracción
manifiesta, al pasar eso aparecerá la imagen de Hartmann Shack (la de los
puntitos), en el caso de que se vea muy borro probar hacerlo manual desde el
propio software. Para realizar esto JAMAS paralizar la acomodación con gotas
para evaluar el ojo lo más similar a la realidad que tiene antes de la cx y por lo
general se hace 3 tomas diferentes buscando la más parecida a la refracción manifiesta. En la parte de abajo aparecerán
unos tickets o cruces que dan información sobre si es una buena o mala toma, el amarillo es de calidad dudosa.
En el caso de tener un paciente con pupila chica, se pude usar un poco de Mydriacyl para dilatarla, o jugar con las luces
de sala en caso de pacientes pupilones que también pueden hacer difícil la toma. La profe también recomienda que si
pueden usar algún lubricante ocular para mejorar la toma (solo cuando no se ve bien).
Review
Es esta pestaña se tiene que identificar el ojo y veremos lo analizado en un mapa. En un lado se ve el OPD total en el de
abajo el OPD de las aberraciones de alto orden (coma, trefoil y esfera), después al otro lado tiene el PSF (Point Spread
Function) y en el grafico de abajo podemos ver como se componen las aberraciones del px (% de los componentes).

7. Estos se deberían ver como en la imagen, los cuales si los vemos por
pilar son:
 Pilar uno tenemos los conocidos como “Z” (Zernike)
 Después vienen los nombres de las aberraciones donde
tenemos a DEFOCUS (Miopía e HTM) y astigmatismo que no
tienen valor porque son de bajo orden
 Las de alto orden que son Coma, Trefoil y Esfera son los con
valores representados en cuanto abarcan en % las
aberraciones del paciente
Los “Z” corresponden a una pirámide de Zernike, donde en la parte
superior tenemos a un paciente que tiene un rayo de luz que se puede
dividir en vertical u horizontal que son los que están a favor de la regla o en contra. Cuando se combinan pueden generar
el DEFOCUS y los astigmatismo que combinados con lo anterior son a favor o en contra. El siguiente escalón se pueden
generar un trefoil, un coma (vertical u horizontal) y otro trefoil que tiene la forma complementaria del primero. Si lo
seguimos combinando nos daría la última fila dándonos los demás nombres que son medios raros (no los evaluamos, solo
la aberración esférica). En la otra imagen sale como están conformados los “Z” o como se verían en OPD.

8. Así es como más o menos deberíamos ver un examen entregado por el VIXS, donde salen varios datos personales, hora y
día de realización, diámetro pupilar, calidad de la adquisición, entre otras cosas.
Después lo 4 mapas que son el OPD total, el de Aberrometría de alto orden, PSF y la descomposición de las Aberrometría.
Treat
Elección de la mejor toma, ojala que sea la de menor diferencia con la
refracción manifiesta donde el eje del astigmatismo es demasiado
crucial ya que el eje que sale en la adquisición no se puede modificar.
Lo mejor hacer 3 tomas.
Cuales no elegir:
 Pupilas menores a 5 mm (teoría)
 Equivalente esférico mayor a 1D
 Diferencia de RMS mayor a 0.07μ (entre las 3 tomas)
El equipo por lo general te dice cual es la mejor toma, pero igual hay
cierto criterio del tecnólogo porque si la vemos y por ejemplo no tiene nada que ver con el eje de la refracción.
Para realizar un tratamiento en esta parte se deben agregar datos obligatorios, se abre una pestaña donde se debe poner
valores de K1, K2 y el eje de la K2, la refracción manifiesta ( esfera, astigmatismo del eje , distancia al vértice siempre 12).
Al apretar siguiente sale la segunda imagen donde sale la refracción que tomo la aberro, la modificación por el tratante
y el resultado final, esta modificación se puede realizar en esfera y astigmatismo, pero no en el eje. También se puede
ajustar que técnica se hará si es de corte que es una LASIK o de superficie que es una PRK.

9. Para cerrar el treat se pone next nuevamente y aparece la 3ra pestaña, apretamos calcular donde aparece el mapa de
OPD de cómo debería quedar, el numero de disparos, la distribución de estos (grafico), el tiempo de tratamiento y más o
menos las micras de ablación (cuantas micras se comerá el tallado). Para cx personalizadas se debe tener equipos
compatibles entre Aberrómetro y laser de ablación.
OPD Scan NIDEK
Este es otro equipo que también mide camino recorrido, pero es de la marca NIDEK como
los autorefractómetros, de hecho, se parece demasiado a uno, solo que cambia la pantalla
que es más grande y es a colores. En lo general es parecido al VISX, pero este mide el total
de aberraciones de todo el sistema óptico ( cornea, humor acuoso, lagrimal, cristalino,
humor vitreo) , sim embargo el NIDEK puede diferenciar creando mapas diferentes para
todo el sistema y aparte medir la aberración cistaliniana.
Este equipo muy completo que además de la Aberrometría, hace refractómetro y
topografía (este es más compacto, pero no el mejor en esos 3 ámbitos). La demora de
adquisición es de 0.4 segundos y permite más mediciones en dioptrías donde alcanza -20
a +22 D de esfera y hasta -12 de Cyl, lo malo es que nadie puede operar tan altas dioptrías por lo que no es muy útil, solo
para la autoref.
Como se mencionó también mide aberraciones internas o
cristalinianas que se divide de la anterior que seria cornea,
ambas se suman y dan la de circuito completo (VISX
muestra solo está).
Si nos fijamos es fundamental conocer las diferencias
porque si se logra superponer el mapa anterior con el
interno, los electrones son capaces de compensarse. en las
partes de colores fríos en el anterior, hay cálidos en el otro.
es común que ocurra esto porque por ejemplo un niño con
una aberración cristalina hará que el resto del sistema se
acomode para ver mejor y compensarlas en el tiempo. Hay que ser consiente de esto ya que si el futuro se le saca el
cristalino para una cx quedara con las aberraciones anteriores ya que nada lo compensara por esta adaptación de sus
sistema.

10. Entrega mapas de
 Topografía Axial
 Topografía Tangencial
 Poder refractivo Corneal
 Perfil de Elevación
 Diferenciales
 Aberraciones totales
 Aberraciones de alto orden
 Aberraciones internas
 Gráfico de Zernike
 PSF
 OPD
Lo malo de esto es que es tanta la información entregada que nadie la pesca, es solo para teoría, no tanto para la práctica
en sí.