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1. Resumen - Libro "Oftalmologia": Óptico Ocular Y Ametropias
Clínica de oftalmología (Universidad de Guadalajara)
Resumen - Libro "Oftalmologia": Óptico Ocular Y Ametropias
Clínica de oftalmología (Universidad de Guadalajara)
Distribución prohibida | Descargado por Katy Gongora (katym1996@hotmail.es)
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2. OFT 3. SIST. ÓPTICO OCULAR Y AMETROPIAS
Dioptria es la unidad de medida en óptica. Una dioptría se define como el poder de convergencia o divergencia de una lente, que
hace que los rayos que llegan paralelos a la misma, formen un foco a 1 metro de distancia. La potencia de cualquier lente se expresa
en dioptrías, para lo que se calcula la inversa de su distancia focal expresada en metros: D= 1/f. (Por tanto dioptria=potencia de una
lente cuya distancia focal es un metro)
El poder de convergencia de una lente depende de :
-su curvatura (a mayor curvatura mayor potencia)
-índice de refracción del material con el q está construida la lente. A mayor índice mayor potencia.
Refracción es el cambio de trayectoria y velocidad q experimenta un rayo luminoso al pasar de un medio a otro.
Sistema óptico es el q se origina por la combinación de varias lentes. Si el eje de las mismas es común se dice q el sistema óptico
está centrado.
1-SISTEMA ÓPTICO OCULAR
Es un sistema centrado, cuya misión es conseguir q los rayos q desde u punto exterior penetran en el ojo, se reúnan en un punto
determinado de la retina para formar su imagen.
Compuesto por lentes sucesivas: córnea (+42 dioptrías), humor acuoso, cristalino (+22 diop.) y humor vítreo, con un eje
prácticamente común a todos ellos. Los q más influyen en la refracción son la córnea y el cristalino.
El paso por los diferentes medios (córnea, acuoso,..) va modificando la trayectoria de los rayos q llegan paralelos desde el infinito
(en el supuesto de la vista lejana), haciéndoles converger hasta reunirse en la retina.
La imagen retiniana es real, invertida, muy pequeña y variable con la distancia al objeto, a diferencia de la imagen percibida q es
derecha, de tamaño normal e invariable con la distancia al objeto.
Emetropia y ametropia
Ojo emétrope es aquel q estando en reposo, no acomodado (es decir, sin intervención del mecanismo de enfoque o acomodación),
al recibir un haz de rayos de luz paralelos o procedentes de un punto luminoso situado en el infinito (en la práctica 6 o más metros)
forma su imagen en el plano retiniano.
Ojo amétrope es aquel q recibiendo un haz de rayos de idénticas características q el anterior no forma su imagen a nivel de la
retina. La ametropia se produce por anomalía o desproporción entre los siguientes factores:
-longitud del eje anteroposterior del ojo (es el factor fundamental).
-curvatura e índice de refracción de córnea y cristalino.
-posición de los medios ópticos: su situación anómala es poco frecuente (luxación o subluxación del cristalino es lo más típico).
La mayoría de los defectos se producen por una desproporción entre la longitud del ojo y la potencia de su sistema de lentes.
Círculos de difusión. Agujero estenopeico
La consecuencia óptica de una ametropía es q no se consigue una imagen nítida sobre la retina, sino q a cada punto objeto le
corresponde en su imagen un círculo borroso llamado círculo de difusión. El tamaño de estos círculos de difusión será tanto menor,
(y, por tanto, la imagen más nítida) cuanto menor sea:
 El tamaño del haz.
 El defecto de refracción.
El tamaño del haz está en parte condicionado por la pupila, y por ello los amétropes, cuando quieren ver mejor, entornan los
párpados para disminuir más las dimensiones del haz. Es el fundamento del agujero estenopeico, q es un pantalla opaca con un
pequeño orificio en su centro. Al mirar por ese orificio el amétrope disminuye drásticamente los círculos de difusión, mejorando de
un modo importante su agudeza visual. Esa mejoría permite establecer un diagnóstico de ametropia excepto en dos situaciones:
-Opacidades parciales de los medios ópticos (se confunde con una ametropía pq al mirar por el peq orificio puede sortear la
opacidad y ver mejor)
-Ametropías muy importantes (no se objetiva mejoría)
2-TIPOS DE AMETROPIAS
Se distinguen dos tipos: esféricas y no esféricas.
-ESFÉRICAS: todas las superficies del dipotrio son uniformes, esféricas. Incluye:
-miopía
-hipermetropía
-NO ESFÉRICAS:astigmatismo.
3-HIPERMETROPIA
Déficit de convergencia de los rayos luminosos en relación a la longitud del ojo q determina q la imagen de un punto en el infinito
se forme detrás de la retina. Son ojos poco convergentes, con eje A-P corto o ambos a la vez. Sin acomodar nunca obtienen una
visión nítida, sobre todo en la visión próxima, donde hace falta mayor poder de convergencia, ya q los rayos penetran en el ojo
divergentes.
El individuo joven puede recurrir a un esfuerzo de acomodación y aumentar el poder de convergencia del sistema óptico, con lo q
compensa parcial o totalmente el defecto de refracción.
Clínica
Complicaciones de la hipermetropía:
-Cefaleas con el esfuerzo visual.
-Astenopía.
-Estrabismo acomodativo y ambliopía.
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3. El paciente con hipermetropía importante refiere desde épocas tempranas de la vida cefaleas de predominio vespertino y tras
esfuerzos visuales, picor y enrojecimiento ocular, lagrimeo y visión próxima borrosa transitoria, todo ello integrado en el cuadro
denominado astenopía.
Son frecuentes los cuadros hiperémicose inflamatorios asociados, como orzuelos de repetición, blefaritis, etc.
Estrabismo acomodativo: estrabismo convergente específicamente asociado a esta ametropí, q puede aparecer en la infancia.
Tanto por el referido estrabismo, como por la presencia de una hipermetropía unilateral o bilateral pero muy diferente en los dos
ojos, puede desarrollarse una ambliopía (ojo vago), q es la más importante de las complicaciones de este grupo de pacientes, aunq
no es exclusiva de ellos. Su diagnóstico y tratamiento deben ser lo más precoces posibles, ya q pasados los 10 años suele ser
irreversible, y empeora su pronóstico cuanto más se aproxime el individuo a esta edad.
En el hipermétrope de grado medio los síntomas son más tardíos. Generalmente alrededor de los 30 años comienza con astenopía
progresiva, sobre todo en la visión próxima. Esta sintomatología va aumentando porque disminuye su capacidad de compensación
mediante acomodación, y no porque aumente la hipermetropía.
Evolución
Durante el crecimiento, al ir aumentando el eje A-P (q generalmente es corto), va disminuyendo el cuadro de hipermetropía.
Habitualmente los niños q nacen son hipermétropes de aproximadamente +2,5 D.
Hay también hipermetropías de aparición tardía:
-las relacionadas con la variación del índice de refracción del cristalino (por esclerosis del mismo, diabetes,etc).
-por variación de la longitud del eje A-P ocular (por edema retiniano de localización central (macula), tumores compresivos del
polo inferior, etc)
Tratamiento
Colocación de lentes correctoras esféricas convexas o convergentes.
Lentes esféricas son aquellas q actúan por igual en todos los meridianos del sistema. Se definen por su potencia en dioptrías y su
carácter de lente convexa o convergente (signo +), o cóncavas o divergentes (signo -).
4-MIOPÍA
Sistema óptico excesivamente convergente en relación a la longitud ocular, que hace q la imagen de un punto situado en el infinito
se forme delante de la retina. El ojo ve borroso de lejos, y para ver nítido necesita acercarse al objeto, para q los rayos lleguen
divergentes y las imagen se forme a nivel de la retina.
El punto remoto, q es el más lejano q el ojo puede ver nítido sin acomodar, no está en el infinito como en el ojo emétrope,
sino mucho más próximo y a una distancia (expresada en metros) igual al inverso del defecto de refracción (expresado en
dioptrías).
Ojo miope de –3 dioptrías tendrá su punto remoto a 0,33 m (1/0,33=3 D).
La miopía puede ser axil, por aumento de longitud del globo, o de índice, por aumento de la potencia refractaria de alguno
de los medios (córnea, cristalino). La más frecuente es la axil, q va aumentando desde su aparición (entre nacimiento, para las más
severas, y juventud)de teniéndose teóricamente algún tiempo después de completar el individuo su crecimiento.
Clasificación
Por su comportamiento hay dos tipos de miopía : simple y degenerativa
-Miopía simple.
Aparece característicamente en la edad escolar, con una evolución lentamente progresiva hasta los 20 años aproximadamente. No
superan las -6 D, y su comportamiento es benigno. Los elementos del ojo son normales y lo que se altera es su combinación. El
déficit q presenta para la visión lejana se compensa generalmente de forma completa con la corrección óptica adecuada y son raras
otras complicaciones.
-Miopía degenerativa o maligna.
El defecto de refracción es superior a -6D, asociándose importantes cambios degenerativos, sobre todo en la retina y la coroides, que
comprometen seriamente el futuro visual del paciente. Esta sigue aumentando hasta la edad media. Más frecuente en mujeres.
Visión borrosa para todo punto situado más allá de su punto remoto. No siempre se corrige con la lente adecuada.
El curso es progresivo, con ritmo más rápido q en la miopía simple y detención menos neta al final del crecimiento. Las
complicaciones son frecuentes y empeoran notablemente su pronóstico visual. Por todo ello necesitan un control oftalmológico
adecuado.
Cambios degenerativos y complicaciones (fundamentalmente en la miopía degenerativa)
--Coroides adelgazada, con áreas atróficas de intensidad variable. La degeneración coriorretiniamna más frecuente es el conus o
creciente miópico (imagen blanquecina en media luna en el lado temporal de la papila, correspondiente a una ausencia de coroides
a ese nivel que deja ver la esclera). En otras ocasiones pueden aparecer rupturas coroideas, a veces asociadas con crecimiento a este
nivel de neovasos procedentes d la capa coriocapilar con localización macular o paramacular.
--Degeneraciones retinianas de localización preferentemente macular y periférica, algunas con alto riesgo de producir
desprendimiento de retina por adherencias al vítreo. Las principales degeneraciones periféricas son la degeneración en empalizada
y en baba de caracol.
--Estafiloma o distensión escleral, afecta al polo post y origina un mayor aumento del defecto óptico (consiste en un adelgazamiento
de la esclera en el área post, en el lado temporal de la papila)
--Degeneración del vítreo que aumenta el riesgo de desprendimiento de retina.
--Ambliopía, cataratas, glaucoma y estrabismo divergente de la infancia.
A nivel macular se produce una atrofia de todas las capas; a este nivel puede romperse la mb de Bruch lo que origina
hemorragias y mb neovasculares coroideas. La cicatrización de esta mb puede pigmentarse, constituyendo la llamada mancha de
Fuch.
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4. Tratamiento
-Corrección óptica con gafas o lentillas. Lente cóncava (también llamada divergente o negativa) q imprimirá una determinada
divergencia a los rayos luminosos y retrasará su punto de reunión hasta la retina.
-Corrección quirúrgica.
-Extracción del cristalino. No se usa
-Queratotomía radial: 6-8 incisiones en la cara radial de la cornea, produciendo un aplanamiento de la misma y así disminuimos
su potencia como lente convergente.
-Queratectomía fotorrefractiva con láser Excimer: por medio de una fotoablación conseguimos un aplanamiento corneal. Puede
conseguir una reducción de 6-8 D. Los pacientes de elección son adultos entre 20 y 40 años con miopía estabilizada y no
superior a –8 -10 D. Necesita un mayor tiempo de seguimiento. Tener en cuenta q se trata de una cirugía refractaria pura en el
sentido de q no modifica n absoluto el resto de la patología ocular q puede presentar el ojo miope con mayor frecuencia q el
emétrope.
5-ASTIGMATISMO
Radio de curvatura de algunas en las superficies refractantes del dioptrio no es uniforme, con lo q en algunos meridianos de esa
superficie la curvatura, y por tanto la convergencia, no es igual q en otros. En general es la superficie corneal o alguna de las del
cristalino las afectas. Es un defecto de refracción relativamente estable, q no suele presentar variaciones importantes a lo largo de la
vida.
El astigmatismo se clasifica en regular e irregular.
Astigmatismo regular
La variación de la potencia de un meridiano al otro es constante.
Un punto objeto, en lugar de originar un punto imagen, forma dos imágenes lineales denominadas focales, perpeniculares entre sí,
separadas por un intervalo (intervalo de Sturm).
El haz de rayos en su recorrido después de la superficie astigmática adopta una configuración especial q se denomina conoide de
Sturm.
Las líneas focales pueden situarse en diferentes posiciones respecto a la retina, lo q permite clasificar los astigmatismos en:
-Astigmatismo compuesto: ambas focales a un mismo lado de la retina.
-Astigmatismo miópico compuesto: las dos por delante.
-Astigmatismo hipermetrópico compuesto: las dos por detrás.
-Astigmatismo simple: una de las focales está en la retina y la otra:
-por delante en el astigmatismo miópico simple
-por detrás en le astigmatismo hipermetrópico simple.
-Astigmatismo mixto: una focal está delante de la retina y la otra detrás.
El paciente con astigmatismo no ve nítido a ninguna distancia, puesto q nunca un punto objeto produce un punto imagen, sino dos
líneas focales. Un astigmatismo leve es muy frecuente en la población general.
La sintomatología, en función de su grado, será de visión borrsa, cefaleas, fatiga ocular tras esfuerzos visuales, fotofobia, etc.
Astigmatismo irregular
Variación de la potencia de un meridiano a otro es anárquica.
El ejemplo más frecuente es el originado por los traumatismos, heridas y ulceraciones de la córnea, que determinan una
irregularidad en la superficie de la misma.
La corrección óptica suele ser imposible con gafas. Algunas veces se consigue con microlentillas rígidas, al formarse una película
lagrimal debajo de ellas, q regulariza la superficie corneal. En otros casos hay q recurrir a la queratoplastia (trasplante corneal).
Tratamiento
Para su corrección procederemos de forma combinada utilizando:
-Una lente cilíndrica para desplazar la primera línea focal hasta hacerla coincidir con la segunda en un mismo plano.
-Después con una lente esférica las trasladamos (ya reunidas) al plano retiniano.
Lente cilíndrica viene definida por su carácter convergente (+) o divergente (-), por su potencia en dioptrías y por un eje expresado
en grados, q varía de 0 a 180º. Se caracteriza por ejercer su efecto refractario máximo sobre un meridiano situado perpendicular a su
eje.
Asigmatismo..............simple............lente cilíndrica
compuesto.....lente esférica+lente cilíndrica (de distintos signos)
mixto.............lente esférica+lente cilíndrica (de distinto signo)
6-ETIOLOGIA DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN
En la población general el 75% aprox son emétropes (considerando los comprendidos entre 0 y +1,9 D). Pico de máxima incidencia
entre +0,50 y +1.
Factores implicados:
-Herencia. Muy importante pero no el único. Para los emétropes y amétropes entre –4 y +6 D la herencia es poligénica, controlando
por separado los valores correspondientes a longitud ocular y potencia corneal. Las ametropías superiores, cuando son hereditarias,
tienen una transmisión monofactorial, generalmente A. recesiva. En una proporción muy inferior la miopía elevada puede ser A.
dom. o ligada al sexo.
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5. -Azar. Estudio en grandes poblaciones de los valores q tienen los distintos coeficientes de los q depende la refracción ocular (eje A-
P, curvatura corneal, curvaturas cristalinianas,etc) ha demostrao q cada uno de ellos por separado presenta una distribución al azar q
adopta la forma de una curva simple de Gauss. Esta distribución al azar debe ser la causa de una gran cantidad de defectos, en
general de pequeña cuantía. Sin embargo las medidas de la refracción total ofrecen un claro predominio en emétropes o casi
emétropes. Este fenómeno, de causa no bien conocida, se denominó efecto de emetropización de Straub.
-Otros factores de carácter adquirido: patología ocular (ulceras y cicatrices corneales, esclerosis de cristalino, queratocono,etc),
prematuridad, infecciones intrauterinas,etc.
7-ACOMODACIÓN Y PRESBICIA
La acomodación es un fenómeno por el cual el cristalino puede aumentar su potencia como lente. Si el músculo ciliar se
contrae, las fibras zonulares se relajan y por tanto también la cápsula del cristalino, el cual tiende a hacerse más convexo
(especialmente la porción central anterior de la cápsula) y de esta forma aumenta su potencia convergente. Con este mecanismo se
consigue focalizar en la retina los rayos de los objetos más cercanos que llegan al ojo divergentes. Si este mecanismo no existiese
los rayos se focalizarían detrás de la retina.
Simultáneamente a la acomodación se produce de forma asociada otros dos fenómenos:
-Convergencia ocular, para que el objeto se proyecte en ambas máculas
-Miosis, para disminuir las aberraciones de los cambios de curvatura del cristalino.
Estos tres mecanismos están mediados por el parasimpático y constituyen una sinergia. No constituyen un reflejo puro ya
que cada uno de ellos puede ser neutralizado dejando los otros intactos. La capacidad de acomodación se expresa en dioptrias y es
máxima en la infancia, decayendo hasta llegar aproximadamente a 0 D a los 60 años en el sujeto emétrope.
PRESBICIA
Defecto de acomodación fisiológico que en un ojo emétrope se manifiesta aproximadamente a los 40-45 años, cuando las dioptrías
de acomodación son aproximadamente +3.
Parece que la rigidez de las proteínas del cristalino, que sufren un proceso de endurecimiento con la edad, asociada tal vez
a una mayor rigidez de la cápsula y también a fenómenos anatómicos que con la edad van apareciendo en el segmento anterior del
ojo, condicionan en su conjunto la aparición de la presbicia.
El síntoma principal es la incapacidad para ver de cerca, q puede asociarse a cefalea, disconfort visual, etc. Aumenta en
condiciones de mala iluminación y de fatiga. En los años sucesivos el defecto va haciéndose más notorio, llegando a ser máximo a
los 60 años cuando se anula la capacidad de acomodación.
En sujetos amétropes, la edad de aparición varía, y se acepta en general que en los miopes se retrasa y en los hipermétropes
se adelanta.
Tratamiento
Se corrige con lentes para visión próxima, convexas (positivas o convergentes) de valor progresivo con los años, cuya potencia
aproximada, aunq con numerosas variaciones personales, es:
-1D a los 45 años
-2D a los 50 años
-3D a los 60 años
En un paciente amétrope esta corrección se sumará algebraicamente a su corrección previa para lejos.
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