Este documento recopila información sobre un accidente laboral, incluyendo detalles sobre el empleado, la empresa, fecha y hora del accidente, ubicación, actividad que realizaba el empleado, cómo ocurrió el accidente y lesiones sufridas. También solicita información sobre testigos y circunstancias detectadas por la empresa en el lugar del accidente.

1. EMPRESA TLFNO.
TRABAJADOR
OCUPACIÓN
JORNADA LABORAL
DENTRO DE LA JORNADA LABORAL IN ITINERE
FECHA HORA
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (Qué le ocurrió)
EN QUÉ LUGAR SE ENCONTRABA LA PERSONA CUANDO SE PRODUJO EL ACCIDENTE (describir el lugar excacto)
EN QUÉ PROCESO DE TRABAJO SE ENCONTRABA CUANDO SE PRODUJO EL ACCIDENTE
QUÉ ESTABA HACIENDO LA PERSONA CUANDO SE PRODUJO EL ACCIDENTE (actividad física específica)
QUÉ HECHO ANORMAL QUE SE APARTASE DEL PROCESO HABITUAL DEL TRABAJO DESENCADENÓ EL ACCIDNETE
CÓMO SE HA LESIONADO LA PERSONA ACCIDENTADA
TESTIGOS DEL ACCIDENTE
Circunstancias detectadas por parte de la empresa en el lugar del accidente
Datos del responsable del centro
Nombre Firma
Mutua Universal
DATOS DE ACCIDENTE LABORAL
DATOS DEL ACCIDENTE