¿QUE ES UNA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES?
Procedimiento para identificar la(s) causa(s) del incidente.
Procedimiento para identificar soluciones y acciones correctivas para prevenir ocurrencias.
Un componente básico y un efectivo programa de prevención de perdidas.
2. Las Investigaciones de Incidentes Son:
•Procedimiento para identificar la(s) causa(s) del
incidente.
•Procedimiento para identificar soluciones y acciones
correctivas para prevenir recurrencias.
•Un componente basico y un efectivo programa de
prevención de perdidas.
5. Costos Directos:
•Gastos Médicos
•Gastos por daños a la
propiedad
Costos Inderectos:
•Tiempo de limpieza
•Tiempos caídos
•Horas Extras
•Pérdida de la productividad
•Contratación y Formación
•Reemplazos
•Baja Moral del empeado
•Tiempo del personal en la
investigación
•Honorarios Legales
•Incremento en la prima del
seguro.
….los costos directos son un tipo de
Iceberg!
7. Discusión de Grupo
¿Cuales Incidentes deben
ser investigados?
Lesiones?
Enfermedad laboral?
Daños a la propiedad?
Cuasi Accidentes?
8. ¿Por que fallan algunas
investigaciones de
incidentes?
Discusión en Grupo
9. ¿Por que pueden fallar las
investigaciones?
• Opiniones preconsevidas del trabajo, de los
riesgos potenciales, o de la lesión del empleado.
• Saltar a conclusiónes rapidas, incorrectas.
• Investigaciones y acciones correctivas limitadas
que atiendan solo la causa directa.
• No implementar las acciones correctivas
pertinentes.
• Acciones correctivas no alcanzables.
10. ¿Por que los trabajadores podrian
fallar en reportar incidentes ?
Discusión de Grupo
11. Por que los empleados podrian
fallar en reportar incidentes?:
• Temor de haber causado perdidas durante el incidente.
• Temor del registro de segurida.
• Quieren evitar el papeleo.
• Presión de los supervisores.
• Considera que no es lo suficientemente grave para el informe.
• Preocupación por su información.
• Piensan: “De todos modos nada se hara”
12. Los procedimientos eficaces de
investigación abordan con éxito
las acciones y condiciones
inseguras y alentan a los
empleados a reportar todos los
incidentes.
13. Investigación de Incidentes
PROPOSITO
• Identificar los tres tipos de causa de
incidente:
• Directas
• Indirectas
• Raíz
• El proposito es identificar y corregir la
Causa Raiz para garantizar que el incidente
no vuelva ocurrir.
14. CAUSAS de Incidente
• Causas Directas: Eventos que
directamente causan el incidente.
• Causas Indirectas: Actos y/o
condiciones inseguras que
contribuyeron al incidende.
• Causa Raíz: Los aspectos básicos que
una vez corregidos se impedira que
vuelva oacurrir.
Discusión de Grupo
15. CAUSAS directas de Incidentes
• Resbalones,
Tropezones o Caídas.
• Cortarse con objetos.
• Golpearse con
objetos.
• Atrapado en, sobre,
entre los objetos
• Contacto con
corriente eléctrica
• Contacto con materiales
peligrosos.
• Contacto con Altas o
Bajas temperaturas.
• Sobreesfuerzo.
• Trastornos Acumulativos
16. CAUSAS Indirectas de Incidentes
COMPORTAMIENTOS PELIGROSOS
• Uso de equipo inapropiado
• Uso de equipo defectuoso
• Uso de drogas o alcohol ilegalmente
• Manipulación de equipos Sin BLOQUEO
• Operar equipos con velocidad inapropiada
• Bloqueo de los dispositivos de segudidad
• Participar en juegos bruscos
• Falla de dispositivos de seguridad de equipos
• Fallar en el uso de EPP
• Errores de conducción
• Inatención
• No seguir los pricedimientos de operación
• Tomar atajos en los procedimientos
17. CAUSAS Indirectas de Incidentes
CONDICIONES INSEGURAS
• Congestion en el lugar de trabajo
• Herramientas defectuosas, suministros
• Ruido excesivo
• Condición de materiales peligrosos– gases, polvos,
humos, vapores
• Riesgo de incendio o explosión
• Falta de Orden y Limpieza
• Ventilación defisciente
• Delimitaciónes inadecuadas de áreas de trabajo
• Iluminación inadecuada
• Falta de supervisión
• Identificación inadecuada de peligros
• Suelos Resbaladizos
• Salidas naturales y de emergencia bloqueadas
18. CAUSAS Raíz de Incidentes
Factores Ambientales
• Diseño de las instalaciones: el diseño, los
sistemas de manejo de materiales, el ruido, la
iluminación
• Factores de Ubicación: las condiciones del
terreno, el clima.
• Formal operating procedures conflict with
line practices.
• No se reportan las condiciones de Riesgo a
tiempo.
• Mantenimiento preventivo inadecuado o
faltante.
• Standar de limpieza y orden inadecuados
19. • Factores del Comportamiento : tomador de
riesgos, la falta de conciencia.
• Factores de experiencia: el insuficiente
conocimiento, habilidades inadecuadas
• Los factores físicos: la falta de fuerza,
resistencia, altura, alcance
• Factores Mentales : depresión
• Actitud hacia los compañeros, compañía,
supervisor, empleo
• Inadecuada evaluación de los empleados y la
observación
CAUSAS Raíz de Incidentes
Factores Personales
20. CAUSAS Raíz de Incidentes
Factores Organizacionales
• La falta de / inadecuada rendición de cuentas.
• EPP no disponible en la compañia.
• Caso omiso de las limitaciones de los
empleados
• Comunicación Inadecuada.
• Aplicación inconsistente de las normas de
trabajo, la conducta, las políticas
• No queda claro las normas de trabajo
• La falta de procedimientos de seguridad
• Discuplina Inadecuada
21. CAUSAS Raíz de Incidentes
Factores Organizacionales
• contratación y selección inadecuada de
empleados
• La falta de inspecciones / inadecuado
• La falta de gestión visible o supervisión
• Aceptación de la conducta inapropiada
• Mantenimiento preventivo inadecuado
• Entrenamientos inadecuados del trabajo
• Inadecuada dotación de personal
• Conflicto en las prácticas y procedimientos
Root Cause Analysis Tools
22. Causas de Incidentes
Política Organizacional y Decisiones
Factores personales
Factores AmbientalesCausa Raíz
Acto inseguro Condición InseguraCausas
Indirectas
No planifica liberación de
energía y / o materiales
peligrosos
INCIDENTE
Causa Directa
23. Incident Causes
procedimiento Inadecuado de afilado de
cuchillos
Inadecuado entrenamiento de los empleados
Supervisión inadecuada para detectar la falta
de EPP
Causas Raíz
No usar
guantes anti
corte de
protección
•Cuchillo sin filo
Excesiva fuerza
necesaria
Causas
Indirectas
Cortado por un cuchillo
Laceración en la Mano
Causa directa
Acto Inseguro Condiciones Inseguras
24. Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
•Recolectar Información
•Analizar Causas
•Evaluar posibles incidentes futuros
•Identificar las Acciones Correctivas
•Preparar Recomendaciones
•Tomar Acciones Correctivas, Documentar Acciones y
Seguimiento de los resultados.
25. INVESTIGACIÓN DE
INCIDENTES
PROCEDIMIENTO
Tan pronto como sea posible después del
incidente, lesión, el incidente se debe
reportar:
•Las condiciones podrian cambiar.
• Los recuerdos pueden desvanecerse.
• Los factores seran distorsionados.
26. • PRIMERO, asegurate de que el personal lesionado o
afectado reciba atención médica.
• DESPUÉS, asegura la escena en el área tanto como sea
necesario para mitigar más daños y preservar evidencias.
• Por ejemplo: detener la fuga de líquido, el equipo de
bloqueo de las inmediaciones, acordonar la zona.
• Deja la zona de incidente sin manipular tanto como sea
posible durante la investigación y antes de aplicar acciones
correctivas (asegurarla).
Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
27. • Evalua la zona de escena físicamente:
• Tomar fotos, mediciones, ajustes de
control y protecciones, dibujar sketches.
• Considere equipos, materiales, personas
y procedimientos que han participado.
Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
28. • Evaluación física de la Escena
– Medioambiente– habia factores ambientales (luz,
temperatura, ruido, etc) que contribuyeron al incidente?
– Equipos– fueron factores de equipos selecciónados,
ordena, uso o mantenimiento en el incidente?
– Materiales – Se involucra la selección de materiales, la
colocación, manipulación o transformación de los
factores en el incidente?
– People – se involucran factores de entrenamiento de los
empleados, la colocación y supervisión en los
incidentes?
Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
29. • Entrevistar a los Testigos
– Inmediatamente cuando la memoria es clara.
– Entrevistar testigos uno por uno, separados.
• Reunir hechos
– - qué, dónde, cuándo, por qué, cómo???
• Trate de evitar opiniones, atenerse a los hechos
– Obtener declaraciones escritas
Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
30. Investigación y Técnicas de Entrevista
• Pregunta y sigue haciendo preguntas
• PREGUNTA LAS 5 W´s y 1 H
• Who, What, When, Where, Why, How
• QUIEN, QUE, CUANDO, DONDE, POR QUE,
COMO?
• Ask 5 Levels of WHY 5 NIVELES DEL ¿POR QUE?
– Developed by Taiichi Ohno, creator of the Toyota Production System
Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
31. Técnicas de Entrevista
• Empiece por explicar el propósito de la
entrevista es para hacer frente a las condiciones
que llevaron al incidente. El objetivo no es
evaluar la culpa.
• Pida sugerencias para corregir las condiciones
que llevaron al incidente
– Terminar con una nota positiva
Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
33. • Complete el reporte de Investigación de Incidentes.
• Documento de eventos - sólo los hechos, no opiniones
• Analizar los hechos a las causas e Identificar (directa,
indirecta y causa raíz,)
• Evaluar la gravedad futuro incidentes similar
Para establecer prioridades en las acciones a tomar
– Indentificar Acciones Correctivas para eliminar
reinsidencias.
• Inmediata y soluciones a largo plazo, si es necesario.
Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
34. Identificar las Acciones Correctivas para la
Causa Raíz:
Eliminar el peligro
*Sustituir un material menos peligroso
*Usar controles de ingenieria
*Usar controles administrativos
*Entrenar al personal
*Usar equipo de protección personal
Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
35. • Dar seguimiento a las medidas
correctivas.
• La documentación completa de las
acciones correctivas adoptadas:
– Acción de registro
• Fotos, órdenes de trabajo, etc
Investigación de Incidente
PROCEDIMIENTO
37. 5 Ws and an H
Preguntar y continuar
preguntando ayudara a identificar
causas.
QUIEN?
QUE?
DONDE?
CUANDO ?
POR QUE?
COMO?
38. 5 Ws and an H
Sample questions
QUIEN?
•Quien(es) estaba(n) involucrado(s)?
•Quien es el /ella?
•Quien entreno a los trabajadores?
•Quien más estaba ahi?
•Quien vió lo que pasó?
•Quien lo reportó?
•Quien puede ayudar a prevenir
incurrencias?
39. 5 Ws and an H
Sample questions
•QUE?
•Que fue el accidente / lesión?
•Que estaba haciendo el trabajador en el momento?
•Que entrenamientos/precauciones de seguridad habia recibido el
trabajador?
•Que equipos y herramientas estaban involucrados
•Cuales eran las condiciones de /uso, mantenimiento, etc.
•Que tipo de equipo de protección estaba usando?
•Que material estaba involucrado?
•Que conocimientos de peligros tiene (toxicidad, radiacion, filo, etc.)?
•Que reglas de seguridad fueron violadas?
•Cuales eran las condiciones del lugar de trabajo en el momento?
(Piso-Orden y limpieza -trafico -iluminación -ruido -distracciones -
temperatura, etc. )
40. 5 Ws and an H
Sample questions
DONDE?
•Donde ocurrio dentro de la planta/taller?
•En que parte (Zona) del flujo de
operación ocurrio?
•Donde en la línea de prodicción?
•Donde estaba la gente (identificalos en
“quien” arriva) posicionarlos en es
suceso?
41. 5 Ws and an H
Sample questions
CUANDO?
•Ocurrio durante horas de trabajo?
•Cuando fue reportado?
•Cuando los trabajadores empezaron en esa
actividad?
•Cuando fue la ultima revisión del supervisor en
esa actividad?
•Cuando los trabajadores sintieron que algo
andaba mal?
42. 5 Ws and an H
Sample questions
COMO?
•Como ocurrió el incidente?
•Como los trabajadores
pudieron evitar esto?
•Como el supervisor puede
prevenir que esto ocurra?
43. 5 Ws and an H
Sample questions
POR QUE?
•Porque fue lesionado el trabajador?
•Por que y que estaba haciendo el trabajador?
•Por que y que esba haciendo la otra persona?
•Porque no estaba usando EPP?
•Por que no se estaba siguiendo el
procedimiento de trabajo adecuado?
•Porque no estaba el supervisor ahi en el
momento?
44. En resumen…..
Tú puedes usar las respuestas a estas
pregunara para producir detalladamente
la descripción del incidente.
Son las respuestas suficientes y claras?
Necesito repetir o remplazar alguna
pregunta?
Necesito hacer más preguntas?
46. Cuasi Accidentes
“Solo es un llamado cercano”
“Nadie resulta herido /lastimado”
•Un trabajador resbalo con piso resbaloso sin
caer ni lastimarse.
•Una caja cae de una repisa sin golpear a nadie.
Si eso ocurrió una vez, puede volver a
suceder!
47. Ejemplo:
Al ir caminando debajo de la copa
De un árbol cae una manzana
A unos centímetros de mi cabeza.
Pudo haberme golpeado la
Cabeza.
48. Casi me cae esa
caja en la
cabeza.
Cuando un CUASI ACCIDENTE ocurre, no le tomamos importancia, seguimos
Trabajando sin pensar que esa condición podrá repetirse y en otra ocación
En forma de ACCIDENTE.
49. Near Misses
During an injury investigation you don’t
want to hear “I slipped on that same
spot yesterday” or “That guard has been
loose for two weeks”.
Are Near Misses being reported and
addressed?
50. ¿Por que los Cuasi Accidentes
no son Reportados ?
•La cultura de la compañia no considera relevante investigar
esos casos.
•Los empleados no reconocesn la necesidad de reportarlos.
•Piensan; “Nada malo sucedió en realidad”
•Los empleados no temen de los daños que despues pueda
generar un Cuasi Accidente si vuelve a ocurrir en accidente.
•Los reportes toman tiempo y requieren papeleo.
•Los empleados no saben como decirlo. Piensan ; “Mi
supervisor y el personal de Seguridad no quieren ser
molestados.”
51. Alientar a los Trabajadores a
reportar Cuasi Accidentes
• Reportar los Cuasi Accidentes es una fuente de evaluación para
documentar lo que puede ayudar a mejorar la seguridad de la
operación.
• Expandir la definiión de Incidente para incluir a los Cuasi
Accidentes como condiciones inseguras.
• Facilitales a los empleados reportar Cuasi Accidentes.
• Al igual que los incidentes requieren ser reportados
Inmediatamente.
• Agradeceles a los trabajadores el reportarte Cuasi Accidentes y
aplica acciones correctivas inmediatas.
• Da seguimiento continuo de los reportes de Cuasi Accidentes.
The basic objectives of this program are to:
Understand the Benefits of Incident Investigations
Understand the Information necessary to properly complete Incident Investigations
Understand the Tools necessary to properly complete Incident Investigations
Ask the group:
What are the benefits of incident investigations?
The next slide provides several potential benefits.
Potential benefits include:
There are many expenses associated with Incidents that are hard to measure. Some experts estimate that indirect cost can be 3 – 10 times the direct cost of an Incident.
Indirect costs are very much like the hidden risks beneath the tip of the iceberg.
(Take the time to discuss some of the indirect costs)
More recent studies, analyzing many more Incident reports and employee interviews suggest that that frequency of unsafe acts and near misses is much greater than Heinrich originally believed. The Conoco Phillips Marine study suggests there are 3000 near misses for every fatality and 300,000 at risk behaviors.
Both Incident Pyramid studies suggest that there are many more unsafe acts than actual injuries in the workplace.
Effectively reducing those unsafe acts requires identifying “near miss” incidents and at risk behaviors as well as actual Incidents and then taking action to prevent a reoccurrence of that action or behavior before a serious Incident occurs.
Ask the Group:
So, what should we investigate?
Ask the Group:
Not all incident investigations are successful in identifying and correcting the situation that led to the event. Why does the group think Investigations may fail to effectively reduce future similar incidents?
The following are some of the possible responses.
Examples of preconceived opinions which lead to quick, incorrect conclusions:
The job takes a long time to master, the employee was too inexperienced.
The job is extremely hazardous and nothing can be done to make it safe.
The employee was just careless or has a history of careless behavior.
Other reasons:
Limiting the investigation to direct causes only does not correct the ultimate cause.
Investigation stops as soon as a first cause is found.
Failure to take corrective action after the investigation.
Only recommending solutions that are not possible- for example, only coming up with suggestions that are financially prohibitive.
What does group think?
This is a list of possible reasons
Effective investigations find and correct unsafe acts and conditions AND encourage employees to be an effective part of the process by reporting all incidents, including near misses.
Incident Investigations are conducted to identify the causes of Incidents, implement corrective actions to prevent a reoccurrence of the event. Investigations are NOT for the purpose of assigning blame for the incident.
There are three general types of causes: Direct Cause, Indirect Contributing causes and the Root cause, without which the Incident would not have happened.
Note that Supervisors and local management may have more opportunity to correct direct and indirect causes. Root causes may require process changes and capital investment.
Ask the group for examples of each type of Incident. Do not be surprised if they have trouble identifying Root causes at this stage of the training.
Example of Direct causes.
Direct causes are the final event that causes the injury or Incident – they are the action most closely related to the Incident or injury.
Slip
Cut
Burn
A direct cause is the most direct thing that caused the injury.
Indirect causes are unsafe actions or unsafe conditions which allow the direct cause to occur, leading to the Incident. Eliminating the unsafe behavior or condition should reduce or eliminate the potential for Incidents. There are typically many more Indirect Causes than direct and there may be multiple indirect causes in one Incident.
This is just a representative list, not intended to be a complete list.
An important element of eliminating unsafe acts is to address and correct at-risk behaviors by employees. There are many articles and programs on addressing at-risk behaviors including the following:
http://ehstoday.com/news/ehs_imp_32818/
http://www.safetyperformance.com/pdf/Articles/PracticalArticles/BBSImprovesSafetyCulture.pdf
http://www.bechtel.com/communications/assets/files/Environmental/ToolboxSafetyTopics/2005/20050523Intervene.pdf
The previous slide listed unsafe behaviors. Unsafe conditions may also be indirect causes of incidents or injuries. Again, this is a representative list, not intended to be a complete list.
Correcting the root cause should eliminate an Incident from happening. They are factors that allow unsafe acts or conditions to exist in the workplace. Typically there will be many more root cause possibilities than direct or indirect. Root causes may be put in various categories. Here we call them Environmental, Personal and Organizational. Environmental factors are the conditions in the vicinity of the incident, outside of the control of the injured employee.
There are many techniques to identify root causes.
Personal factors are root causes related to the employee or coworkers.
Organizational are typically related to company policies and procedures, culture, economic conditions.
Here are other Organizational root cause factors.
Again, correcting the root cause should eliminate an Incident from happening. Typically there will be many more possibilities for root causes than direct or indirect causes.
The Hyperlink provides websites which provide samples of the many root cause analysis tools.
Most Incidents happen when all three types of causes (direct, indirect and root) come together in the same time and space.
Simple example of a laceration to the hand.
The direct cause: Cut by knife – the unplanned action of the sharp blade contacting the unprotected hand.
Indirect cause: employee was not wearing a protective glove, knife was dull requiring excessive force.
Root causes: inadequate knife sharpening, training (proper procedures and use of PPE), and/or inadequate supervision.
THIS Incident could have been prevented by breaking the chain of events at any level. Correcting the root causes is surest will prevent all future Incidents from occurring.
This illustration shows Incident Investigations as a 6 step process and may be the most important slide in the presentation.
A thorough fact finding exercise will collect the correct information to allow for proper analysis of the Incident causes. IDENTIFYING and CORRECTING the causes of incidents is the ultimate purpose and goal of the investigation.
Most investigations should involve a team approach. As a minimum, the employee, the supervisor and a member of the safety and health team should be involved. Depending on the nature of the incident, personnel from engineering, purchasing, human resources, legal, risk management, and other departments may be called to participate.
Assessing the future incident potential is an important step to prioritize actions. Ideally all incident causes would be addressed immediately. Certainly, if there is potential for frequent, serious reoccurrences resources should immediately be allocated to fix the problem. Other, less serious issues may have to be delayed given time and financial resources.
Recognize that there may be multiple corrective actions necessary to fix the problem and prevent a reoccurrence.
Once your recommendations have been accepted, ASSIGNING RESPONSIBILITIES for taking corrective action, DOCUMENTING those actions and MONITORING the results are critical steps for a comprehensive and successful incident prevention program.
Prompt investigations are necessary before memories fade and conditions change.
The first steps are to care for injured and secure the scene to prevent subsequent injuries and preserve evidence.
Depending upon the nature of the incident, timely notification may be required to OSHA, insurance, plant medical personnel and others. OSHA requires initial notification of a fatal accident or one that results in the hospitalization of three or more employees within 8 hours of the accident.
The process involves evaluating the physical evidence and questioning the employee and witnesses.
Start with the physical scene and use information gained to develop questions for witnesses.
Here are some key questions to consider when evaluating the scene of the incident.
After evaluating the physical scene interview witnesses. Listen to the witnesses’ versions of what happened first. Your evaluation of the scene should allow you to develop follow up questions for the witnesses. Do not allow your line of questioning to lead the witnesses’ statements. Keep the witnesses focused on the facts.
Here are two techniques that might be used for interviewing witnesses. Both involve asking questions and continuing to ask questions.
Asking 5 Ws and an H – simply ask those questions – Who, What, When, Where, Why and How over and over until the direct, indirect and root causes are identified.
5 Levels of Why is a Toyota Production Systems technique to ask why over and over to get to the root cause.
Hyperlink to the techniques for more information and a more thorough explanation.
Make sure those being interviewed know that the purpose of the investigation is not to find blame. The purpose is to correct the conditions so that another similar Incident will not happen.
Try and avoid opinions. Direct your questions away from opinion gathering and toward fact finding.
Completing the incident investigation report should allow you to:
Document the event
Analyze the facts and identify the causes
Assess how serious a repeat event might be so priorities can be set
Identify corrective actions to be taken
Hyperlink to a sample Incident investigation report.
You may want to insert your company version and any other company specific programs or information.
The investigation should allow you to develop a list of corrective actions to prevent a reoccurrence. These are listed in priority order, with the most effective as a long term control at the top and least effective at the bottom. More than one control may be used for each identified hazard.
Examples:
1. ELIMINATE: It may be rare that the hazard can be totally eliminated but start with that possibility. A process may be so hazardous that the only solution is to discontinue the process.
2. SUBSTITUTE: Replace a toxic solvent with a water based cleaner.
3. ENGINEERING CONTROLS: Separate employee from hazard: Build enclosure to separate employee from hazard; Install continuous ventilation system; Isolation of the hazard with interlocks, machine guards, blast shields, welding curtains, or other means
4. ADMINISTRATIVE CONTROLS: Implement safety rules and procedures; job rotation to reduce exposure; Alarms, signs, and warnings; Buddy system; and Training.
5. Use PPE along with engineering and administrative controls
6. Safety and Health training – frequent refreshers, interactive training, quizzes – must attempt to change at risk behaviors. IMPORTANT but least effective as a control.
Simply identifying the direct, indirect and root causes is not enough.
There must be follow up to ensure corrective actions are taken AND proper documentation was completed to verify actions taken.
Documentation is critical to provide proof that the company took reasonable steps to prevent a reoccurrence of a similar incident.
Failing to take action will undermine the effectiveness of future incident investigations and the effectiveness of the entire safety and health program.
36
One of the most basic interviewing techniques is to simply ask Who, What, Where, When, Why and How. You may have to ask who or what or why over and over to get to the bottom line answer but eventually you will identify the true cause of the incident.
These are some sample questions.
These are some sample questions.
These are some sample questions.
These are some sample questions.
These are some sample questions.
These are some sample questions.
45
Not all incidents injure people or damage property. The incidents where nobody or nothing gets hurt are called “close calls” or “near misses”. A near miss then is a “free shot” to identify and fix problems in the operation of the facility before they do actual damage.
Near misses are the Rodney Dangerfield of the safety world. “They don’t get no respect”.
Since we are only required by OSHA recordkeeping to record actual injuries and illnesses, we tend to not pay them any attention.
BIG MISTAKE.
The neglect of near misses is a missed opportunity for prevention and a recipe for future accidents. It’s important to know that something went wrong and it could go wrong again. Next time we might not be so lucky.
Reports of and investigation of near misses is a great indicator that the safety program is working. We are learning about a problem and are given a chance to fix it.
Encouraging employees to report near misses is a sure path to a safer and healthier workplace.