PCC

1. Programa de
Continuidad
de Cuidados
(PCC)

2. Estrella, natural de, Lima, es una mujer de 33 años que acude al CSMC
Estrella refiere: “Me siento triste, lloro de cualquier cosa, no tengo ganas de hacer nada, en la
evaluación integral me dijeron que tengo depresión ya me programaron mis citas, pero me da
vergüenza venir al CSMC por que me puedo encontrar con mis vecinas y que van a pensar de mí,
que soy una mujer débil o que quiero llamar la atención, aun no entiendo por qué yo tengo
depresión si hay personas que tienen peores problemas que yo y sobresalen.
La denuncia que le hice a mi ex pareja porque me pegaba sigue su proceso, supongo que me van a
llamar para decirme que más tengo que hacer porque nunca antes había hecho una denuncia y no
sé cuál es el proceso. El no saber cual es el proceso de la denuncia me estresa me preocupa a veces
pienso que sería mejor ya no hacer nada, que mejor me debería morir y se acabarían mis
problemas, que mejor me tomo veneno y listo ya no sentiría nada
Ahora estoy viviendo con mi hermana mayor ya le conté que estoy en tratamiento y que vengo a
mis citas, me dijo que me va a seguir apoyando para estar bien pero me preocupa nuestra situación
porque ahora no estoy trabajando y con lo que gana mi hermana en el mercado a veces no nos
alcanza para los gastos, hay días que no tenemos para comer, además a mi hermana hace tiempo
le dijeron que tiene diabetes y cuando tenemos un poco más de dinero compramos sus pastillas
porque su SIS está en provincia
Me olvido de tomar las pastillas que me dieron, pero en cuanto me acuerdo las tomo para
regularizar, pero aunque estoy tomando mi tratamiento cada día me siento peor.

3. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Cuales son:
01
Presentar una evolución
desfavorable en su
proceso de recuperación.
02
Presentar una escasa o
nula adherencia al
tratamiento integral.
03
Que el apoyo socio-
familiar sea desfavorable o
nulo.
04
Persona víctima de
violencia o maltrato infantil
con un trastorno mental.
Cuales
identificamos:
01 Cada día se siente peor
02 No toma medicamentos
correctamente
03
Aunque cuenta con el
apoyo de su hermana,
no es favorable
04 Denuncia en proceso y
diagnóstico de depresión
PASO
1

4. Comunicar de la derivación a
el(la) coodinador(a) de PCC
PASO
2

5. Nº ÁREAS A EVALUAR INSTRUMENTOS
CALIFICACIÓN
(PUNTOS)
1 Nivel funcionamiento y salud. HoNOS
0 – 12 no hay problema
13 – 24 problema
leve
25 - 36 problema
moderado
37- 48 problema grave
2
Adherencia al tratamiento
farmacológico.
Test Morisky y Green
Adherente (0)
No adherente (24)
3 Funcionalidad familiar. Apgar Familiar
Familia funcional (0)
Familia disfuncional (24)
4 Sobrecarga del cuidador. Escala de Zarit
No hay sobrecarga (0)
Sobrecarga (24)
EVALUACIÓN PARA EL
INGRESO
PASO
3

6. Nº ÁREAS A EVALUAR INSTRUMENTOS
CALIFICACIÓN
(PUNTOS)
1
Nivel de funcionamiento y
salud (HoNOS)
Puntuación total (0 a 48)
A mayor puntuación se evidencia mayor deterioro
de la persona usuaria
0 – 12 no hay problema
13 – 24 problema leve
25 - 36 problema moderado
37- 48 problema grave
2
Adherencia al tratamiento
farmacológico.(Test
Morisky y Green)
Adherente: Respuestas en las preguntas:
1:NO, 2: SÍ 3:NO, 4:NO
No adherente: Basta una sola respuesta
SI, en 1,3 o 4
Adherente (0)
No adherente (24)
3
Funcionalidad familiar
(Apgar Familiar de Adultos)
Función Familiar Normal (17-20)
Disfunción Familiar Leve (16-13)
Disfunción Familiar Moderada (12-10)
Disfunción Familiar Severa (9 o menos) Familia funcional (0)
Familia disfuncional (24)
Funcionalidad familiar
(Apgar Familiar niño y
adolescente)
Funcionalidad normal (7-10)
Disfunción moderada (4-6)
Disfunción severa (0 a 3)
4
Sobrecarga del cuidador
(Escala de Zarit)
No sobrecarga (menos de 46)
Sobrecarga leve (47-56)
Sobrecarga intensa (más de 56)
No hay sobrecarga (0)
Sobrecarga (24)
RESULTADOS DE LOS INSTRUMENTOS
TRASLADADOS A LAS ÁREAS A EVALUAR
PASO
4

7. Interpretación general de los
Resultados
Nivel de
funcionmiento y
salud
HoNOS
Adherencia al
tratamiento
Morisky y
Green
Funcionalidad
familiar
Apgar
Familiar
Sobrecarga del
cuidador
Zarit
35
puntos
24
puntos
24
puntos
24
puntos
107
TOTAL
¿INGRESA
A PCC? si
PASO
5

8. Identificación de Grado de Severidad
del Problema de Salud Mental
Nivel de
funcionmiento y
salud
HoNOS
Adherencia al
tratamiento
Morisky y
Green
Funcionalidad
familiar
Apgar
Familiar
Sobrecarga del
cuidador
Zarit
35
puntos
24
puntos
24
puntos
24
puntos
107
TOTAL
¿Grado de
afectación?
grave
PASO
6

9. Evaluación del Proceso de
Recuperación y Calidad de Vida
WHOQOL
Escala de Calidad de
Vida
26
RAS
Escala de la evaluación
de la recuperación
50
PASO
7

10. El o la coordinar(a) asigna un
gestor(a) de cuidados
PASO
8
Historia
Clínica

11. Discución de Caso
PASO
9

12. Elaboración de Formato de PCC
Nombres y Apellidos: Estrella HCL:528
Nombre de
cuidador(a): Sol Parentesco: Hermana
Fecha de ingreso PCC: 18/11/2022 Fecha de alta del PCC:
Gestor(a): Patricia Hernández Perez
I. DATOS GENERALES:
PASO
10

13. 1 Violencia por la ex pareja
2 Soporte familiar inadecuado
3 No cuenta con recursos económicos (hay días que no tiene para comer)
4 Hermana con Diabetes sin tratamiento
5 Sin adherencia al tratamiento farmacológico
6
Dificultad para acudir a las citas por vergüenza
7
II. PROBLEMAS Y NECESIDADES IDENTIFICADAS
Elaboración de Formato de PCC

14. CONTENCIÓN DE CRISIS
ACTIVIDAD
PERSONA USUARIA CUIDADOR(A)
IDENTIFICACIÓN DE
DETONANTES
El no saber cual es el proceso de
la denuncia
IDENTIFICACIÓN DE
REACCIONES
Ideas suicidas
INTERVENCIONES DE
CONTENCIÓN
- Comunicar al alguien de
confianza (hermana)
- Acudir al CSMC
- Llamar al CSMC
INTERVENCIONES PARA
PREVENIR
Realizar acompañamiento y
articular con actores para
seguimiento de proceso de
denuncia
III. PLAN DE CONTENCIÓN DE CRISIS
Elaboración de Formato de PCC

15. IV. EVALUACIÓN DE SEVERIDAD Y EL PROCESO DE RECUPERACIÓN.
N. ÁREAS A EVALUAR INSTRUMENTOS PUNTAJE
FECHA FECHA
18/11/2022 18/02/222
1
Nivel de funcionamiento
y salud.
HoNOS
(0 – 12) no hay problema
(13 – 24) Problema
leve (25 - 36) Problema
moderado (37- 48) Problema
grave
35
2
Adherencia al
Tratamiento.
Test de Morisky y Green
Adherente (0)
No Adherente (24)
24
3 Funcionalidad familiar Apgar Familiar
Familia funcional (0)
Familia disfuncional (24)
24
4
Sobrecarga del
Cuidador
Escala de Zarit
No Sobrecarga (0)
Sobrecarga (24)
24
PUNTAJES 107
Elaboración de Formato de PCC

16. ÁREAS A EVALUAR INSTRUMENTOS
FECHA FECHA
18/11/2022
Escala de calidad de vida WHOQOL
26
Escala de la evaluación de la recuperación RAS
50
Elaboración de Formato de PCC

17. V. PLAN DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO
FECHA
PROBLEMAS Y
NECESIDADES
POTENCIALIDADES OBJETIVOS ACTIVIDADES RESPONSABLES EVALUACIÓN
18/11/
2022
Escaso soporte
familiar
Fortalecer el
soporte familiar
Intervenciones
familiares con sol
Liliana 18/12/2022
Busca ayuda Fortalecer el
proceso de
búsqueda de
ayuda
Buscar redes de
soporte
Angel 17/12/2022
Elaboración de Formato de PCCI
PASO
11

18. FICHA DE PROGRAMACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA
EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES REALIZADAS
Fecha
Actividad a
desarrollar
Responsable
Actividad
Ejecutada Observación
Si No
18/11/2022 Intervenciones familiares
con sol
Liliana X
18/11/2022 Buscar redes de soporte Angel X
PASO
12