Este documento trata sobre las fístulas rectovaginales. Discuten que las fístulas rectovaginales son una conexión anormal entre la región anorrectal y la vagina, y son causadas principalmente por lesiones obstétricas. Detallan la clasificación de las fístulas según su etiología, tamaño y ubicación, así como los síntomas, factores de riesgo, evaluación y métodos de diagnóstico. El objetivo es proporcionar información sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de

1. Sesión Bibliográfica
FISTULAS RECTOVAGINALES
Supervisa: ME Dr. Hadwin Aguilar.
Presenta:
MR3 Zepeda.
MR2 Díaz.
MR1 Flores

2. Prevención, Diagnostico y Tratamiento de
Episiotomía Complicada

3.  Episiotomía: Incisión en el periné para aumentar la apertura vaginal durante la última parte del
período expulsivo del trabajo de parto o durante el parto en sí. Este procedimiento se realiza con
tijeras o bisturí y debe repararse por medio de una sutura (Carroli, 2008).
 Episiotomía complicada: Es la presencia de complicaciones de una episiotomía siendo las más
frecuentes: hemorragia, desgarros, hematoma, edema, infección y dehiscencia (Parant, 2000).
Prevención, diagnostico y tratamiento de episiotomía complicada, instituto mexicano de seguridad social, guía de práctica clínica,
IMSS 608-13.

4. Factores de riesgo asociados a
complicaciones
 Episiotomía rutinaria.
 Nuliparidad.
 Inducción del Trabajo de parto
 Trauma perineal: Período expulsivo prolongado, Distocia de hombros, Parto
instrumentado(Fórceps), Feto mayor de 4000 gramos o Variedad de posición
Occipitoposterior persistente.
 Episiotomía media.
 Infecciones genitales previas.
 Trabajo de parto prolongado.
 Exploraciones vaginales múltiples (más de 5 exploraciones)
 Desgarros cervicales, de vagina y perineales.
Prevención, diagnostico y tratamiento de episiotomía complicada, instituto mexicano de seguridad social, guía de práctica
IMSS 608-13

5. Complicaciones de la episiotomía
 Las complicaciones inmediatas son:
 Hemorragia
 Desgarros
 Hematoma
 Edema
 Infección
 Dehiscencia.
 Las complicaciones tardías son:
 Dolor perineal con o sin vida
sexual (dispareunia)
 Procesos adherenciales vaginales o
bridas
 Endometriosis sobre cicatriz de
episiotomía
 Quiste de glándula de Bartholin por
sección del conducto excretor.
 Fístulas recto vaginales.
Prevención, diagnostico y tratamiento de episiotomía complicada, instituto mexicano de seguridad social, guía de práctica clínica,
608-13

6. Diagnóstico de complicaciones
Datos de sospecha de infección de la
episiotomía:
 Dolor en el sitio de la episiotomía
 Secreción purulenta
 Edema
 Fiebre
Diagnóstico de desgarro :
 Inspección directa del canal del
parto.
 Uso de fórceps
 Episiotomía media.
 Perdida continua de sangre fresca y
rutilante, aunque sea en escasa
cantidad.
Prevención, diagnostico y tratamiento de episiotomía complicada, instituto mexicano de seguridad social, guía de práctica
IMSS 608-13

8. Diagnóstico de complicaciones
Diagnóstico de Hematoma:
 Dolor
 Tumefacción vulvar
 Edema
 Induración
 Tenesmo
 Inestabilidad hemodinámica en casos
graves.
Diagnóstico de dehiscencia:
 Inspección de la herida.
 Apertura espontanea de la herida
quirúrgica.
Prevención, diagnostico y tratamiento de episiotomía complicada, instituto mexicano de seguridad social, guía de práctica
IMSS 608-13

10. Tratamiento infección
 Los microorganismos más frecuentes en el tracto genitourinario:
 Enterococos.
 Estreptococos del grupo B.
 Estafilococos.
 bacilos gramnegativos y los Anaerobios.
 Gardnerella vaginalis.
 Staphylococcus aureus y bacterias Anaerobias del cuello uterino.
 Antibióticos de elección para episiotomía infectada:
 Eritromicina.
 Cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima).
 Cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona. ceftazidima).
 Clindamicina.
 Metronidazol.
Prevención, diagnostico y tratamiento de episiotomía complicada, instituto mexicano de seguridad social, guía de práctica
IMSS 608-13

11. Tratamiento de los hematomas
 En caso de hematomas simples se pueden manejar en forma expectante aunada a
tratamiento antinflamatorio.
 En un metaanálisis sobre el beneficio del uso local de frio (hielo) en el trauma
perineal postparto se observó mejoría del dolor en 24 a 72 hrs. postparto, no así
para hematoma y edema.
 La aplicación del frio local con hielo esta indicado para el control del dolor en
pacientes con trauma perineal postparto.
Prevención, diagnostico y tratamiento de episiotomía complicada, instituto mexicano de seguridad social, guía de práctica
IMSS 608-13

12. Tratamiento de la dehiscencia
 En los casos de abscesos o dehiscencia de la herida se deberá:
 Abrir la herida completamente, mediante el retiro de las suturas quirúrgicas. Descartar
posible fascitis.
 Desbridamiento.
 Limpieza de la herida al menos 2 veces al día.
 Antibioticoterapia.
 Resutura cuando la herida ya esté libre de infección, celulitis y exudado y cubierta por
tejido de granulación.
Se debe realizar una inspección de la dehiscencia, en búsqueda de infección o de
comunicación vaginal a vejiga y recto. En los casos de abscesos recidivantes realizar cultivos
de herida.
Prevención, diagnostico y tratamiento de episiotomía complicada, instituto mexicano de seguridad social, guía de práctica
IMSS 608-13

13. Diagnóstico y tratamiento de episiotomía complicada

14. FISTULAS
RECTOVAGINALES

15. Definición
 Las fístulas rectovaginales se definen como una conexión o
comunicación anormal entre la región anorrectal y la vagina.
 Son relativamente raras pero pueden representar una
enfermedad devastadora e incapacitante debido a las
secuelas tanto psicológicas como físicas.
 Tiene un impacto negativo en la calidad de vida de la mujer.
Anuradha R. Bhama, Andrew T. Schlussel, Evaluation and Management of Rectovaginal Fistulas, The American
Society of Colon & Rectal Surgeons, inc, 2018.

17. Factores de Riesgo
 Laceraciones perineales
 Episiotomía
 Distocia de hombros
 Parto prolongado
Anuradha R. Bhama, Andrew T. Schlussel, Evaluation and Management of Rectovaginal Fistulas, The American
Society of Colon & Rectal Surgeons, inc, 2018.

18. Etiología
 Las Sesión Bibliográfica
 lesiones obstétricas representan hasta un 85% de las causas de fistulas
rectovaginales.
 Enfermedad de Crohn causa hasta el 10%
 Menos del 5% son causadas por cáncer anorrectal y ginecológico malignos,
radiaciones, hemorroidectomia con grapas, histerectomía, reparación de
rectocele, incisiones transanales.
Anuradha R. Bhama, Andrew T. Schlussel, Evaluation and Management of Rectovaginal Fistulas, The American Society
of Colon & Rectal Surgeons, inc, 2018.

19. Síntomas
 Los síntomas de las fístulas rectovaginales dependen del tamaño, la ubicación y la
etiología .
 La gran mayoría de las pacientes se quejan del paso incontrolado gases o heces
a través de la vagina.
Hauch A, Ramamoorthy S, Zelhart M, Dobke M. Refining Approaches to Surgical Repair of Rectovaginal Fistulas. Ann
Plast Surg. 2020 May;84(5S Suppl 4):S250-S256. doi: 10.1097/SAP.0000000000002207. PMID: 31923012.

20.  Secreción vaginal purulenta mal oliente
 Dispauremia
 Dolor perineal
 Irritación vaginal.
 Infecciones recurrentes del tracto urinario.
 Incontinencia fecal.
 Angustia emocional.
 Sepsis.
 Lesiones esfinterianas.

21. Clasificación de Fístulas Recto Vaginales
Etiología
Tamaño
Ubicación
Mahmoud Abu Gazala & Steven D. Wexner (2017): Management of rectovaginal fistulas and patient outcome, Expert

22. Etiología
Las lesiones obstétricas representan el 85%; contribuyendo los
factores incluyen laceraciones perineales, episiotomía, distocia de
hombros y trabajo de parto prolongado.
Enfermedad de Crohn (EC) es la segunda causa principal de FVR y
ocurre hasta en 10% de los pacientes.
Cáncer anal y rectal y ginecológico también está asociado con el
desarrollo de RVF
Secundaria a la penetración del tumor o la radiación toxicidad.
Mahmoud Abu Gazala & Steven D. Wexner (2017): Management of rectovaginal fistulas and patient outcome, Expert Review of
Gastroenterology & Hepatology, DOI: 10.1080/17474124.2017.1296355

24. Simples Complejas
Mahmoud Abu Gazala & Steven D. Wexner (2017): Management of rectovaginal fistulas and patient outcome, Expert Review of
Gastroenterology & Hepatology, DOI: 10.1080/17474124.2017.1296355

25. Las FVR se han clasificado como
“simples” cuando se localizan en
el tercio inferior o medio de la
vagina, son causados ​​por
traumatismo o infección, y tienen
un diámetro ≤ 2,5 cm. En cambio,
Las FVR se consideran
“complejas” cuando son
recurrentes, surgen en el tabique
rectovaginal superior, tienen un
diámetro ≥ 2,5 cm y ocurren
después de enfermedad
inflamatoria intestinal (EII),
radiación o cáncer.
Mahmoud Abu Gazala & Steven D. Wexner (2017): Management of rectovaginal fistulas and patient outcome, Expert Review of

27. Según ubicación
Altas surgen entre el
tercio medio del
recto y la mitad
superior de la vagina
Bajas surgen del
tercio distal del recto
a la mitad inferior de
la vagina
Mahmoud Abu Gazala & Steven D. Wexner (2017): Management of rectovaginal fistulas and patient outcome, Expert Review of

28. Evaluación
Deben obtenerse
antecedentes de malignidad y
tratamiento asociado,
especialmente radiación.
La historia obstétrica debe
incluir el número de partos
vaginales, episiotomía,
reparación de laceraciones y
fórceps o parto asistido por
vacío.
Pacientes que tienen EII se les
debe preguntar la ubicación de
la enfermedad, medicamentos
anteriores y actuales, cirugías
y hospitalizaciones
Anuradha R. Bhama, Andrew T. Schlussel, Evaluation and Management of Rectovaginal Fistulas, The American Society of

29. La piel perineal debe estar evaluada por irritación y maceración por escape de heces
Deben identificarse los abscesos no drenados
Tacto rectal se debe evaluar el tono y la anatomía del esfínter, específicamente los defectos del
esfínter y el ancho del cuerpo perineal así como valorar presencia de masas o estenosis en el recto
Examen bimanual rectal/vaginal permite caracterización de la fístula con énfasis en la calidad de el
tejido circundante, la distancia desde el borde anal, y tamaño de la fístula.
Se debe realizar una ecografía endoanal para valorar la complejidad de la fístula y la integridad del
aparato esfinteriano, al igual que una manometría anorrectal.
Anuradha R. Bhama, Andrew T. Schlussel, Evaluation and Management of Rectovaginal Fistulas, The American Society of
Colon & Rectal Surgeons, Inc, 2018,

30. Métodos Diagnóstico
Prueba del tampón con azul de metileno
Tomografía computarizada (TC),
Resonancia magnética nuclear (RMN)
Ecografía endorrectal (EUS)
Enema de gastrografín (GGE),
Vaginografía
Fistulografía E
Enteroscopia
Mahmoud Abu Gazala & Steven D. Wexner (2017): Management of rectovaginal fistulas and patient outcome, Expert Review

31. Prueba del tampón con azul de metileno
• Esta prueba supone colocar un
tampón en la vagina y luego
inyectar un tinte azul en el recto. Si
el tampón se mancha de azul,
significa que hay una fístula.
Tomografía computarizada
• La exploración por tomografía
computarizada puede servir para
determinar la ubicación de la
fístula e identificar su causa.

32. Resonancia Magnética
La resonancia magnética nuclear (RMN) con dispositivo
endoluminal ha ocupado un lugar destacado en la
evaluación de la incontinencia fecal.
La alta resolución las imágenes obtenidas con resonancia
magnética endoanal están muy bien adecuado para la
evaluación del trastorno morfológico del esfínter anal

33. La imagen de RM en el canal anal distal muestra
normal anatomía en una mujer de 56 años. El
esfínter anal externo (ES) es el músculo
hipointenso más externo; El interno el esfínter anal
(IS) se demuestra como un anillo hiperintenso
Imagen de RM obtenida de una mujer de 53 años con continente fecal
después de un parto vaginal complicado (presentación de nalgas).
parto y episiotomía) muestra un defecto del ano externo
esfínter (ES) que se demuestra por una discontinuidad del
anillo del esfínter externo anterior (puntas de flecha negras) y tejido
cicatricial (puntas de flecha blancas). Tejido cicatricial anterior al externo.
se demuestra el esfínter anal, así como el adelgazamiento y la cicatriz
tejido del esfínter anal interno anterior (flechas finas).
IS = esfínter anal interno, IAS = espacio isquioanal

34. Imagen de RM obtenida de una mujer de 59
años con continente fecal después de un parto
vaginal complicado (largo
trabajo de parto, episiotomía, ruptura)
muestra atrofia generalizada severa del
esfínter anal interno (EI) demostrada por un
delgado (menos de 2 mm medido en
resonancia magnética endoanal) interno
anillo de esfínter. IAS = espacio isquioanal

35. Vaginografía
• Exploración para fistulas
rectovaginales y
vesicovaginales
• Contraste: mezcla fluida de
sulfato de bario
• Vía de administración:
mediante sonda rectal con
balón para favorecer la
retención de contraste, se
introduce como enema

36. Ecografía Endoanal
Principales indicaciones de la ecografía endoanal son el
estudio morfológico del aparato esfinteriano en la incontinencia
fecal, el estudio de localización de abscesos y fístulas
perianales, la estadificación del cáncer de ano.
La mayoría de pacientes con incontinencia fecal post obstétrica
presentan defectos en el EAE proximal y anterior, que
comienzan en el cuerpo perineal.
Se demostró una fiabilidad de la ecografía endoanal del 100%
para el diagnóstico de defectos del esfínter anal anterior en
pacientes con una lesión esfinteriana conocida, pero sólo del
35% en aquellos con esfínteres intactos.

37. • 1. Plano acústico hiperecoico que
corresponde a la mucosa y el tejido
subepitelial.
• 2. Plano acústico hipoecoico que
corresponde al esfínter anal interno (EAI)
• 3. Plano acústico mixto, que corresponde
a las fibras del músculo longitudinal (ML)
• 4. Plano acústico hiperecoico que
corresponde al esfínter anal externo
(EAE), que muestra una gran mezcla de
ecos, por lo que domina la
heterogeneidad.
• 5. Plano acústico heterogéneo por fuera
del EAE y que corresponde a la grasa
perianal.

38. criterios ecográficos para la
identificación de fístulas
Rotura hipoecoica de la capa
subepitelial anorrectal
Defecto en el músculo circular
del EAI
Lesión hipoecoica del músculo
liso longitudinal, habitualmente
hiperecoico, que protruye sobre
el músculo liso circular,
normalmente hipoecoico.

39. Reflexiones de capa e interfaz. Solo el esfínter interno (IAS) puede ser
identifi cado por su calidad acústica inherente, mientras que el
longitudinal el músculo (LM), el esfínter externo (EAS) y la fosa
isquioanal tienen una reflectividad comparable y deben distinguirse por
sus reflejos de interfaz (puntas de flecha amarillas pequeñas desde el
cono; interfaz blanca grande entre el esfínter interno y la capa
longitudinal: puntas de flecha amarillas grandes entre la capa
longitudinal y el esfínter externo y el esfínter externo hasta la fosa
isquioanal)
Imagen endosonográfica axial que muestra normal
orientación con anterior superior (ANT) y derecha (RT) en el
lado derecho del cuerpo. IAF = fosa isquioanal; EAS: esfínter
anal externo; LM = capa longitudinal; IAS = esfínter anal
interno y SE = tejidos subepiteliales.

40. Desgarros obstétricos del esfínter
externo (EAS), capa longitudinal (LL) y
esfínter interno (IAS) entre 10 y 1 en
punto
pequeño desgarro del esfínter externo anterior 12-1 claramente
visible en imágenes 3D. Gran desgarro obstétrico entre 10 y 2
en punto (flechas) que involucran tanto el interno como el
esfínteres anales externos

41. Desgarro obstétrico mayor con interrupción completa de el perine y sólo la
mitad posteriores de la interna y esfínteres externos restantes, creando un
defecto cloacal

42. Anuradha R. Bhama, Andrew T. Schlussel, Evaluation and Management of Rectovaginal Fistulas, The American Society of
Colon & Rectal Surgeons, Inc, 2018,

43. Diagnósticos diferenciales
Infeccion
vaginal
Fistula anal
Diverticulitis
Incontinencia
anal
Cáncer de
recto
Cirugía
colorrectal
causas
congénitas

44. Manejo quirúrgico
MR3 Andrea Zepeda

46. CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Edad de la fístula
Tamaño
Ubicación
Etiología
Sintomatología
Calidad del tejido circundante
Cirugía previa
Mahmoud Abu Gazala & Steven D. Wexner (2017): Manejo de fístulas rectovaginales y resultados del paciente, Expert Review of
Gastroenterology & Hepatology,

47. Los factores
importantes
incluyen:
hábitos
intestinales
infecciones
del tracto
urinario
dispareunia
drenaje
vaginal
incontinencia.

48. Preparación Intestinal
Dieta Liquida Laxantes
uso del lavado
intestinal
anterógrado

49. Preparación Intestinal
Podemos utilizar
los laxantes:
- vía rectal
(enemas de
fosfato sódico)
-vía oral (como
el bisacodilo,
sulfato sódico,
citrato y sulfato
magnésico o
sulfato sódico).

50. Es posible el uso del lavado intestinal anterógrado (soluciones
de polietilenglicol puras, sulfato sódico más polietilenglicol o
bien soluciones libres de fosfato) que provoca un adecuado
arrastre mecánico del contenido intestinal.

51. CONTUMAX
Los macrogoles de alto peso molecular (4000) son polímeros lineales largos que retienen
moléculas de agua por medio de enlaces de hidrógeno. Cuando se administran por vía
oral, producen un aumento del volumen de los líquidos intestinales. Por este motivo una
hidratación adecuada durante el tratamiento es importante. El volumen de líquido
intestinal no absorbido es el responsable de las propiedades laxantes de la solución.

52. SENNAX
Acción directa sobre pared intestinal, favoreciendo el
peristaltismo y disminuyendo el tiempo de transito a través
del mismo; reduce absorción de líquidos desde el intestino.

53. ENEMA FLEET
Las sales de fosfato son iones que retienen agua en gran cantidad y ejercen atracción de
líquidos a través de la mucosa de la pared intestinal mediante ósmosis, con lo cual se
logra aumentar el contenido de agua presente en la luz intestinal, motivando un aumento
de la presión intraluminal, lo que a su vez sirve como estímulo mecánico, que aunado a la
humectación de las heces, fomenta la evacuación intestinal

54. Profilaxis antibiótica
Primera dosis: una hora antes
de la incisión quirúrgica.
Antibiotico : cefazolina,
cefuroxima
alérgica a Betalactamicos:
Clindamicina + Gentamicina
Clindamicina + Ciprofloxacina
Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery 2017

55. Elección del abordaje quirúrgico
Dictada por la ubicación y la etiología de la
fístula.
Las fístulas bajas son potencialmente
modificables a la reparación local (abordaje
transanal, transvaginal o transperineal).
Las fístulas altas generalmente se pueden
tratar a través de un abordaje
transabdominal.

56. Las fístulas rectovaginales sin
afectación del esfínter son
potencialmente modificables
mediante fistulotomía o
fistulectomía
Cuando la infección persistente en
fístulas más complejas o
recurrentes puede necesitar ser
manejada con desviación fecal.

57. Anuradha R. Bhama, Andrew T. Schlussel, Evaluation and Management of Rectovaginal Fistulas, The American Society of Colon & Rectal
Surgeons, Inc, 2018,

58. Abordaje transanal
• Tapón de fístula. El tapón de la fístula generalmente no tiene
éxito en el cierre de la fístula, con tasas de curación informadas
de menos del 60%.

59. Colgajo de avance endorrectal
Es el procedimiento de
elección para un paciente con
una simple FVR
postraumática baja.
Esta técnica se puede realizar
con o sin esfinteroplastia
dependiendo de si hay un
defecto de esfínter presente.

60. Abordaje transperineal
La reparación transperineal
de la RVF se realiza
creando un plano de tejido
en el tabique rectovaginal,
cerrando ambas aberturas y
restaurando el espacio
perineal con un cierre en
capas e interposición de
tejido sano bien perfundido.

61. • La episioproctotomía se realiza cuando hay un defecto de
esfínter en pacientes que no han recibido radiación.

62. Interposición de tejido
La fístula rectovaginal con esfínteres intactos y antecedentes de
exposición a la radiación se trata mejor interponiendo tejido sano
no irradiado en el tabique rectovaginal. El cuerpo perineal se incide
transversalmente y se crea un plano en el tabique rectovaginal.

63. Abordaje transabdominal
En pacientes con fístulas altas, puede ser necesaria una
resección anterior baja para extirpar el segmento de
recto afectado. Luego se desbrida y repara
principalmente la vagina.
Las tasas de éxito oscilan entre el 95% y el 100%.

64. Cuidados Postoperatorios
Tolerancia oral: ▫ A las 6-12 horas de la
intervención. ▫ Retirada de
sueroterapia.
Deambulación: ▫ Precoz, al inicio de la
tolerancia.
Sonda vesical: ▫ Retirar en el postoperatorio
inmediato.