Investigación de accidentes

1. A business of Marsh McLennan
Investigación de Accidentes e
Incidentes
Etapa: Recopilación de Información y
Evidencia
ASESORIA SEGURIDAD OCUPACIONAL
Marzo, 2022

2. 1. Metodología: Sistema de las 4Ps
2. Evidencia de Posición
3. Evidencia de Personas
4. Evidencia de Partes
5. Evidencia de Papeles
6. Reconstrucción de los Hechos
7. Documentos SGSST – Accidentes Contratistas
8. Recomendaciones
Agenda

3. 3
Metodología: Sistema de las 4Ps
1. La evidencia de Posición incluye la ubicación de personas, equipos, materiales y
ambiente.
2. La evidencia de Personas incluye las declaraciones de testigos y otras personas
implicadas.
3. La evidencia de Partes incluye la maquinaria y cualquier otro equipo que puede haber
contribuido al accidente.
4. La evidencia de Papel incluye todos los registros relacionados con el accidente.

4. 4
Evidencia de Posición
Una fuente muy importante para el investigador es la posición de las personas,
equipos, materiales y partes físicas del ambiente en el lugar del accidente.
Aquí el objetivo es saber cómo quedó el lugar de trabajo después del evento.
• ¿En qué posición estaba o se presume que estaba el trabajador cuando ocurrió el
evento?
• ¿Cuáles eran las condiciones del entorno? (iluminación, ruido, viento, material
particulado, gases o vapores, químicos, etc).

5. 5
Evidencia de Posición
Se registra la evidencia de posición a través de:
• Bosquejos, croquis
• Mapas, planos.
• Fotografías.
• Dibujos.
• Otros.
Donde ocurrió el incidente para poder tener una representación del evento, asimismo,
se recomienda hacer un vídeo del área de trabajo.

6. 6
Evidencia de Personas
Es una evidencia difícil de tratar, pues se trata de conocer aspectos de la mente del
individuo.
Es vital para encontrar las causas básicas del accidente, mediante entrevistas,
declaraciones, etc.
La entrevista del testigo generalmente proporciona la mitad de la información
disponible.

7. 7
Evidencia de Personas
La rapidez es esencial para validar información.
Llegar pronto a la escena ayuda a encontrar testigos para entrevistar.
Controlar la tergiversación del testimonio evitando que tengan contacto unos con otros
durante la entrevista.
Documentar el testimonio del testigo, para evitar olvidos por parte del investigador.

8. 8
Evidencia de Personas
a) Identifique a todos los entrevistados.
b) Programe una entrevista con cada testigo.
c) Desarrolle un grupo estandarizado de preguntas para el entrevistado.
d) Determine el medio apropiado de documentar la entrevista.
Entrevista Testigos

9. 9
Evidencia de Personas
Identifique a todos los entrevistados:
Entrevista al Afectado
• Lo ideal es que primero se entreviste al accidentado, si es que está en condiciones.
• Debes transmitirle tranquilidad, manteniendo una actitud amable y comprensiva.
• Pídele que relate con sus propias palabras lo que ocurrió y que no busque explicaciones, sino
que cuente el hecho.
Obtén Información de los Testigos
• Debes realizar la investigación en condiciones semejantes a las señaladas para el caso del
accidentado. Al hacer las preguntas, debes distinguir dos niveles:
• Las que te permitan ratificar que efectivamente se trata de un testigo presencial del hecho.
• Las que están orientadas directamente a que se entregue información acerca de cómo
ocurrió el accidente.
Entrevista Testigos

10. 10
Evidencia de Personas
Identifique a todos los entrevistados:
Jefe Inmediato
• Siempre se debe tomar nota de la versión del jefe inmediato, a pesar que el jefe
inmediato no estuviera en el lugar o no supiera del accidente, porque de esta manera vamos
a saber si él dio instrucciones o no, o si el trabajador estaba haciendo esa tarea por su
cuenta.
Entrevista Testigos

11. 11
Evidencia de Personas
Programe una entrevista con cada testigo :
Aquí tomamos nota de cada versión de manera separada para que nadie sea influenciado por la
versión de otro compañero, lo cual provocaría que se tergiverse la percepción que cada uno
tuvo del incidente.
Así de esta manera podemos tener todos los ángulos de percepción de quienes estuvieron
presentes durante el percance.
En esta parte es muy importante no permitir espacios para que los testigos se pongan de
acuerdo, porque puede existir la posibilidad de que evidentemente hubo negligencia en alguna
de las partes involucradas y no queremos que nadie encubra la verdad de los hechos.
Entrevista Testigos

12. 12
Evidencia de Personas
Desarrolle un grupo estandarizado de preguntas para el entrevistado:
• Versión de los Hechos del Entrevistado.
• Quien es el accidentado?
• Dónde ocurrió el accidente?
• Cuando ocurrió el accidente?
• Cómo ocurrió el accidente?
• Que hacia cuando ocurrió el accidente?
• Cómo lo hacía?
• Con que lo hacía?
• Con quién?
• Qué hizo en el momento en que se produjo el accidente?
• Qué agente material ha estado implicado en el accidente?
Entrevista Testigos

13. 13
Evidencia de Personas
Desarrolle un grupo estandarizado de preguntas para el entrevistado:
• Qué le ha pasado al trabajador?
• Cómo se ha lesionado? Forma de ocurrencia.
• Con qué se ha lesionado?
• Causas Originadoras del Evento, definidas por el entrevistado.
• Acciones de Control, sugeridas por el entrevistado.
Entrevista Testigos

14. 14
Evidencia de Personas
Determine el medio apropiado de documentar la entrevista:
• Por medio de grabación de voz, que posteriormente debemos transcribir para que
cada testigo la firme.
• Por medio de una encuesta que se remite a cada testigo para que ellos escriban de
su puño y letra cada declaración y la firmen.
En cada caso es muy importante aclarar que cada trabajador va a rendir esa
declaración libre de toda presión por parte de la empresa y sin seguir ninguna orden
(coacción) por parte de algún superior.
Entrevista Testigos

15. 15
Evidencia de Personas
La Entrevista:
Hágale sentirse cómodo
Explíquele el propósito
Pídale que relate lo sucedido
Use la técnica de preguntas
Escúchele con atención
Verifique comprensión del relato
Solicítele su aporte
AGRADEZCALE SINCERAMENTE

16. 16
Evidencia de Partes
En esta sección lo que se realiza es una verificación de lo que son los equipos, herramientas
y máquinas involucradas en el accidente (evento).
La evidencia de “partes” enfatiza los elementos implicados en la situación:
• Equipo.
• Herramientas.
• Materiales.
• Facilidades de la planta.
• Escombros esparcidos.
• Muestras, partes, y propiedades de elementos físicos asociados al accidente.
• Menos obvio pero potencialmente importante incluye fluidos (líquidos y gases).

17. 17
Evidencia de Partes
La evidencia de partes de equipos, máquinas, es analizada buscando defectos, mal ajuste y
diseño defectuoso de las partes.
Identificar componentes de equipos, materiales, estructuras, partes sospechosas de fallo
interno, de ensamblaje, de material defectuoso, partes inapropiadamente montadas, controles
de posición, etc.
Se toman fotografías de las herramientas, equipos y maquinaria y aprovechamos
para verificar condiciones peligrosas o no, asociadas a los mismos. Además de tomar
las fotografías, es necesario realizar un inventario de los equipos, máquinas y herramientas en
el lugar del incidente.

18. 18
Evidencia de Partes
El objetivo de realizar un inventario es para saber
• ¿qué había cuando ocurrió el evento?
• ¿qué era lo que estaban utilizando?
• ¿qué había a disposición de los operarios?
• Otros.
A veces, por ejemplo (durante este procedimiento) se descubre que el trabajador estaba
utilizando una herramienta hechiza o que no estaba autorizada por la organización.

19. 19
Evidencia de Papel
En esta sección es muy importante recolectar los siguientes documentos:
• Documentos inmediatos que se encuentran en el lugar del evento, que puedan estar
asociados al trabajador y al lugar.
• Documentos asociados a la gestión individual que se hace a cada trabajador (ficha de
cada trabajador).
• Documentos de gestión (Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo –
SGSST) por parte de la organización referente a temas asociados al evento.
Es muy importante tanto para el trabajador como para la organización que todo
sea documentado, para evitar este tipo de incidencias en el futuro.

20. 20
Evidencia de Papel
La evidencia de “papel” incluye:
• Registro de Investigación del Accidente.
• Registros de Inducción, Capacitación, Entrenamiento y Simulacros de Emergencia.
• Exámenes Médicos Ocupacionales (Ingreso y Periódicos).
• Entrega de la Versión Vigente del Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo –
RISST.
• Registro de Entrega de EPP – Equipo de Protección Personal.
• Perfil de Puesto de Trabajo – MOF.
• Entrega del Documento “Recomendaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo”.
• Procedimiento de la Actividad que se estaba realizando (Estándar de SST / Procedimientos
de Trabajo).
• Aprobación de la Matriz IPER (del puesto de trabajo) por parte del Comité de SST.

21. 21
Evidencia de Papel
La evidencia de “papel” incluye:
• Registros de Capacitación del Procedimiento de la Tarea que ejecutaba cuando ocurrió el
accidente.
• Contratación de Pólizas SCTR y VIDA LEY.
• Registros y libros de mantenimiento.
• Programación.
• Otros
Asimismo, esto también es muy importante para el responsable legal de la empresa y
el encargado de la seguridad y salud ocupacional porque si ocurre un evento
desafortunado (un accidente de trabajo grave o la muerte de un trabajador) todos estos
documentos servirán para defender su gestión como responsable de la seguridad laboral,
porque si no entonces el asesor responsable puede ser objeto de una responsabilidad
penal por una mala asesoría y esto podría significar la cárcel.

22. 22
Evidencia de Papel
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo – Ley N° 30222
Se establece pena privativa de libertad de 1 a 4 años para el que infrinja las normas de SST y
estando legalmente obligado y habiendo sido modificado previamente por la autoridad
competente por no adoptar las medidas previstas en estas y como consecuencia directa de
dicha inobservancia, ponga en peligro inminente la vida, salud o integridad física de sus
trabajadores.
Se agrava la pena de 4 a 8 años (en caso de muerte) y de 3 a 6 años (en caso de lesión
grave) si como consecuencia de la inobservancia deliberada de las normas de SST se causa
la muerte del o terceros o le producen lesión grave y el agente pudo prever este resultado.
En síntesis, podríamos decir que esta documentación (registros) sirve para protegernos
a nivel legal y también para poder demostrar que hemos hecho una adecuada gestión.

23. 23
Reconstrucción de los Hechos
Es el método de producir evidencia sobre cómo ocurrió el accidente mediante la recreación del
evento.
La reconstrucción puede proveer una opinión experta sobre como en consecuencia de
movimiento y contacto, ocurrió el accidente.
Sólo se aplica:
1. Cuando la información no se pueda obtener de
otra forma
2. Cuando sea vital para el desarrollo de las
acciones correctivas
3. Cuando sea absolutamente necesario para
verificar los aspectos críticos del accidente

24. 24
Reconstrucción de los Hechos
Es el método de producir evidencia sobre cómo ocurrió el accidente mediante la recreación del
evento.
La reconstrucción puede proveer una opinión experta sobre como en consecuencia de
movimiento y contacto, ocurrió el accidente

25. 25
Documentos SGSST – Accidentes Contratistas
En caso de accidente de trabajo de contratistas, se deben de pedir los siguientes documentos:
• Procedimiento de Gestión de Contratistas.
• Registro de Auditorias SGSST.
• Registro de Investigación del Accidente.
• Registros de Inducción, Capacitación, Entrenamiento y Simulacros de Emergencia.
• Exámenes Médicos Ocupacionales (Ingreso y Periódicos).
• Entrega de la Versión Vigente del Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo
(RISST).
• Perfil de Puesto de Trabajo – MOF.
• Entrega del Documento “Recomendaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo”.
• Registro de Entrega de EPP – Equipo de Protección Personal.

26. 26
Documentos SGSST – Accidentes Contratistas
En caso de accidente de trabajo de contratistas, se deben de pedir los siguientes documentos
• Procedimiento de la Actividad que se estaba realizando (Estándar de SST / Procedimientos
de Trabajo).
• Registros de Capacitación del Procedimiento de la Tarea que ejecutaba cuando ocurrió el
accidente.
• Matriz IPER.
• Registro de Inspecciones SST.
• Contratación de Pólizas SCTR y Vida Ley.

27. 27
Recomendaciones
• No buscar responsables, sólo CAUSAS.
• Sólo hechos probados, concretos y objetivos, nada de suposiciones, ni conjeturas, ni
interpretaciones.
• No realizar juicios de valor durante la recogida de información, hay que ser objetivos.
• Tomar datos en el mismo momento posterior al accidente, cuanto antes se tomen los
datos más fiables serán. Tratar de evitar la confusión que se produce después de un
accidente.
• Entrevistar al accidentado, siempre que sea posible, para tener una información más real
de lo sucedido.

28. 28
Recomendaciones
• Entrevistar a los testigos directos, que pueden aportar datos del accidente.
• Realizar las entrevistas individualmente, para evitar influencias, y contrastar versiones.
• La investigación del accidente se realiza in situ, es imprescindible conocer el lugar, la
distribución de los elementos y del espacio, conocer el entorno físico.
• Considerar todos los aspectos que hayan podido intervenir:
• Condiciones materiales.
• Organización del trabajo.
• Entorno físico y medioambiental.
• Características del trabajador.

29. A business of Marsh McLennan