Este documento presenta información sobre la investigación de accidentes e incidentes. Explica que el objetivo es recopilar evidencia sobre los hechos, causas y consecuencias de un accidente e implementar medidas correctivas para prevenir futuros incidentes. También define términos como accidente, incidente, causas inmediatas y básicas, y describe el proceso de investigación, incluyendo la recopilación de información, identificación de causas y desarrollo de medidas correctivas.

1. Investigación de Accidentes e
Incidentes
Ing. José Miguel Berrú Camino

2. “ Cada vez que ocurra un
accidente, no olvide reflexionar
sobre las posibilidades que tiene
de poder sacarle provecho a
esta circunstancia.”
(Epictetus, 60 – 120 A.C.)

3. Introducción
La investigación de Accidentes e incidentes
es un proceso que nos permite recopilar y
evaluar toda evidencia sobre los hechos, sus
causas, consecuencias e implementar
medidas correctivas para evitar nuevas
pérdidas.

4. Objetivos del Curso:
Liderar una investigación de Accidentes e
incidentes de acuerdo al procedimiento de
Prevención de Pérdidas.
Determinar las causas básicas de un accidente
y establecer los controles para evitar una nueva
incidencia.

5. Objetivos del Curso:
Motivar a los trabajadores en la importancia
de reportar los accidentes e incidentes,
cualquiera sea su magnitud.

6. Definiciones
Accidente:
Evento no deseado que
ocasiona daños personales, daños
materiales, pérdidas en los
procesos o daños al medio
ambiente.

7. Incidente:
Evento no deseado, que
en circunstancias un poco
diferentes, podría haber
ocasionado daños personales,
materiales, pérdidas de
proceso o daños al medio
ambiente.
...pudo resultar en pérdidas
a la propiedad.
Definiciones

8. Contacto:
Momento en que se
produce el
intercambio de
energía.
Definiciones

9.  Pérdida:
Las pérdidas son un
desperdicio evitable de
recursos.
Los accidentes causan pérdidas.
Definiciones

10. Peligro:
Fuente potencial de daño o pérdida.
Riesgo:
Posibilidad y consecuencia de una pérdida.
DEFINICIONES

11.  Causas Inmediatas:
DEFINICIONES
Se clasifican en:
Son aquellas causas que ocasionan
directamente los accidente e incidentes.
- Actos Sub-estándares.
- Condiciones Sub-estándares.

12. Causas Inmediatas
 Actos sub-estándares:
Son comportamientos que
podrían dar origen a un
accidente.
Variaciones o incumplimientos
de una norma o práctica
aceptada.

13. Causas Inmediatas
- Operar equipos sin autorización.
- Asegurar inadecuadamente.
- Operar a velocidad inadecuada.
- No usar equipos protección personal.
Ejemplos:
 Actos sub-estándares:

14.  Condiciones Sub-Estándares
Causas Inmediatas
Son aquellas condiciones dentro
del ambiente de trabajo que
podrían dar origen a un accidente.
Variaciones o incumplimiento de
una norma o práctica aceptada.

15. Causas Inmediatas
- Protecciones y resguardos inadecuados.
- Equipos de protección inadecuados o
insuficientes.
- Herramientas, equipos o materiales
defectuosos.
- Espacio limitado para desenvolverse.
Ejemplos:
 Condiciones Sub-Estándares

16. Causas Básicas:
Son las razonas por las cuales
ocurren actos y condiciones sub
estándares.
Se clasifican en:
 Factores Personales.
 Factores de Trabajo. Procedimiento
inadecuado
Definiciones

17. Causas Básicas
- Capacidad Física/Fisiológica
Inadecuada.
- Tensión (estrés) física o
fisiológica.
- Falta de conocimiento.
- Falta de habilidad.
- Motivación inadecuada o
deficiente.
Factores Personales

18. - Supervisión y Liderazgo Deficientes.
-Ingeniería inadecuada.
-Mantenimiento deficiente.
-Herramientas y equipos inadecuados.
-Uso y desgaste.
Factores de Trabajo
Causas Básicas

19.  Falta de Control Administrativo:
PROHIBIDO
FUMAR
Incumplimiento de
estándares
Definiciones
Se produce por:
 Actividades o programas
ejecutados de forma inadecuada.
 Programas inexistentes.
 Incumplimiento de estándares.

20. Modelo de Causalidad de Pérdidas
FALTADECONTROL
Programas
inadecuados
Estándares
inadecuados
del programa
Cumplimiento
inadecuado de
los estándares
CAUSASBASICAS
Factores
Personales
Factores del
trabajo
Actos
Subestándares
Condiciones
subestándares
CAUSASINMEDIATAS
INCIDENTEOACCIDENTE
Contacto
PERDIDA
Personas
Propiedad
Proceso
Medio
Ambiente

21. ¿Porqué se deben investigar los accidentes?
Identificar todas las causas que
contribuyeron a la ocurrencia del accidente.
Diseñar planes de acción para prevenir
futuras pérdidas.
Analizar y corregir el sistema.
No investigar para buscar culpables.
Para:

22. Según
solicitud
Según
solicitud
Alta / Muy
probable
Moderado / Muy
Probable
Baja / Muy
Probable
Incidente
Pérdida de 3
Horas
Pérdida de 12
Horas
Pérdida de 6
Horas
Pérdida de 4
Horas
Pérdida de 3
Horas
Pérdida total
de 2 horas
Pérdida de
Procesos
> Alto o
según
solicitud
 $100,000
 $25,000
Servicios Grales.
 $50,000
Otras áreas
 $10,000
Servicios Grales.
 $25,000
Otras áreas
 $5,000
$250
Excepto
espejos y
parabrisas
Daños a la
Propiedad
Muertes
Según
solicitud
Tiempo Perdido
Según
solicitud
Trabajo
Restringido
Según
solicitud
Caso Médico
Según
solicitud
Primeros Aux.
Mayores
Prevención de
Pérdidas (LP)
Gerentes
Senior
GerenteSuperintendente
Jefe/Jefe
General
Capataz/
Supervisor
Responsabilidades de Investigación de Accidentes en el Lugar de los Hechos

 
 
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
¿Quienes deben investigar?

23. Recopilar
Información
Medidas
Correctivas
Informe de
Investigación
Identificar
Causas
Respuesta
Inicial
Procedimiento / Guía

24. Recopilar
Información
Medidas
Correctivas
Identificar
Causas
Respuesta
Inicial
Informe de
Investigación
Procedimiento / Guía
- Controle accidentes potenciales
secundarios que puedan presentarse.
- Garantizar que se presten los
primeros auxilios y otros servicios de
emergencia.
- Evaluar el potencial de pérdidas.

25. Recopilar
Información
Medidas
Correctivas
Identificar
Causas
Respuesta
Inicial
Informe de
Investigación
Procedimiento / Guía
- Determinar a quién es necesario
notificar.
- Enviar a la víctima del accidente a la
Unidad Médica.
- Identificar y conservar las pruebas.

26. Procedimiento / Guía
 Persona
 Posición
 Papeles y Documentos
 Partes
Tipos de Evidencia (4P)
Medidas
Correctivas
Identificar
Causas
Respuesta
Inicial
Informe de
Investigación
Recopilar
Información

27. Procedimiento / Guía
 Evidencia de Persona
Qué personas necesitan ser entrevistadas?:
• Trabajador accidentado
• Compañeros de trabajo
• Supervisor directo
• Otros testigos
Las personas que pueden aportar
información que nos ayude a entender
como y porque sucedió el accidente:

28. Procedimiento / Guía
 Evidencia de Posición:
Nos ayuda a saber como fue la
ubicación de las personas y equipos
antes, durante y después del
accidente:
• Tome fotos que ayuden a
visualizar que sucedió

29. Procedimiento / Guía
• Trace bosquejos de la ubicación de las
personas y equipos involucradas
• Para accidentes mayores, dibujos exactos
son útiles para propósitos legales.
• Verifique si existen huellas en el caso de
accidentes con vehículos.
Evidencia de Posición:

30. Procedimiento / Guía
Evidencia de Posición:
Cabezal de alcantarilla
Cabezal de alcantarilla Primer impacto
Impacto FinalCabezal de alcantarilla
AntesAntes
DuranteDurante
DespuésDespués
Cuneta
Cuneta
Cuneta
Diagrama del escenario del accidente
Posición relativa de la camioneta en el lugar del
evento.

31. Procedimiento / Guía
 Evidencia de Papel:
Son aquellos documentos que pueden aportar alguna
información sobre las causas del accidente:
• Registro de Mantenimiento.
• Ordenes de trabajo.
• Análisis de Riesgos.
• Registro de entrenamiento.
• Procedimientos/ PST.
• Horarios de trabajo.
• Record disciplinario.
• Reportes médicos.
• Manual de partes.
• Hojas MSDS.

32. Procedimiento / Guía
Evidencia de Partes:
Consiste en todos aquellos equipos, maquinarias u
otros evidencias materiales que pueden aportar
datos para el accidente.
• Herramientas utilizadas.
• Materiales.
• Abrazaderas/accesorios.
• EPP.
• Mecanismos causantes de problemas.

33. Recopilar
Información
Medidas
Correctivas
Identificar
Causas
Respuesta
Inicial
Informe de
Investigación
- Pérdidas.
- Tipo de contacto.
- Causas inmediatas .
- Causas básicas.
Procedimiento / Guía
En base a la información obtenida y
utilizando el principio de Causalidad
identificaremos lo siguiente:

34. Procedimiento / Guía
Recopilar
Información
Medidas
Correctivas
Identificar
Causas
Respuesta
Inicial
Informe de
Investigación
De acuerdo a las causas básicas
identificadas deben desarrollarse e
implementarse medidas correctivas:
- Temporales.
- Permanentes.

35. Procedimiento / Guía
Toda causa básica debe tener una medida correctiva
permanente.
- Temporales:
Corrigen las causas
inmediatas.
- Permanentes:
Corrigen las causas
básicas.

36. Recopilar
Información
Medidas
Correctivas
Identificar
Causas
Respuesta
Inicial
Informe de
Investigación
Procedimiento / Guía
• Llenar adecuadamente el informe de
Investigación de Accidentes /
Incidentes.
• Presentar el informe a Prevención de
Pérdidas dentro de las 24 horas de
ocurrido el accidente.
• Enviar a Prevención de Pérdidas el
informe para incluirlo en la base de
datos.

37. Evaluación de la Investigación de
Accidentes / Incidentes
• El objetivo de la evaluación de la investigación de
accidentes/incidentes es la mejora continua.
• Retroalimentar a la línea de Supervisión.

38. Gracias….