Anatomía

1. 1 Dr. Pablo Mancuso
El Sistema Fascial
Introducción
Durante muchos años se describió a las Aponeurosis como unas bandas
fibrosas que envuelven y contienen a los músculos, impidiendo en aquellos
casos de músculos muy potentes, su desplazamiento lateral en la contracción. A
las Aponeurosis (apo = borde – neurón = tendón) actualmente se las considera
como unas láminas fibrosas colágenas de varias capas que proporcionan
fijación adicional al músculo en su unión al tejido óseo.
Actualmente se aplica el término Fascia (banda) a un cierto número de tejidos
conjuntivos, que tienen el mismo origen embriológico, y funciones comunes,
que encontramos repartidas en el conjunto del cuerpo humano, en los
músculos, tendones, ligamentos, envolturas conjuntivas de los órganos y de las
vísceras. Vainas y túnicas de los vasos y nervios, duramadre, periostio, etc.
Es el tejido conectivo, el que logra, a través de su capacidad elástica, soportar y
organizar la acción de los huesos y los músculos. El tejido conectivo que da
este soporte natural al cuerpo, debe estar en equilibrio, su tono y elasticidad,
debe estar normal en cada segmento. No importa si es un sitio tan obvio, como
por ejemplo la pelvis. Es de igual importancia por ejemplo, el dedo o la unión
cérvico-dorsal. Solamente así el cuerpo se puede mantener en equilibrio y
funcionar de la manera saludable.
El tejido conectivo constituye el componente hístico individual de mayor tamaño
en el organismo humano. El elemento que conocemos como fascia es una de las
muchas formas de tejido conectivo.
El Stedman´s medical dictionary (1998) señala que fascia es una vaina de tejido
fibroso que envuelve el cuerpo por debajo de la piel; también circunda músculos
y grupos de músculos, y separa sus diferentes capas o grupos; y que tejido
conectivo es el tejido de sostén o armazón del cuerpo, conformado por las
sustancias fibrosa y fundamental, con células más o menos numerosas de
diversos tipos; proviene del mesénquima y éste, a su
vez, del mesodermo; las variedades de tejido conectivo son el areolar o laxo, el
adiposo, el denso -regular o irregular-, el fibroso blanco, el elástico, el mucoso y
el linfoide, el cartílago y el hueso; la sangre y la linfa pueden considerarse
tejidos conectivos cuya sustancia fundamental es un líquido.
La fascia, en consecuencia, es una forma de tejido conectivo.
Considerémosla como una unidad funcional. Lo es ciertamente. El tejido fascial
constituye una malla que rodea, delimita, cohesiona, conmueve, gestiona,
relaciona, facilita, la fisiología mecánica y funcional de nuestro cuerpo.
Sus funciones son múltiples e importantes. Dependerá de la profundidad del
tejido fascial:
- Sostén, función nutricia, transporte, absorción de la fricción entre otros
elementos, conservación del calor corporal.
- Neutralizador de toxinas endógenas.
- Efecto colágeno cicatrizal
- Función hística, es decir intercambios celulares de otros tejidos con la sangre
y la linfa.
- Actividad de defensa a través de los fagocitos.
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Muchas investigaciones contemporáneos han cambiado los enfoques al tema
relacionado con la fascia, este tejido tan especial único y considerado por
muchos investigadores como el más importante del cuerpo humano. Estas
investigaciones nos han obligado a redescubrir por ejemplo, la anatomía, la
biomecánica y la fisiología, disciplinas tan clásicas que parecían haber sido
exploradas hasta el final, por miles de inquietos científicos, quienes marcaron
las páginas de la historia de las ciencias de la salud.
El estudio de los cadáveres frescos, sin pasar por el tradicional proceso de
conservación o conservados con los modernos métodos de preservación, han
permitido enfocar la investigación hacia la búsqueda de los detalles anatómicos
hasta ahora no alcanzables. Este giro ha permitido observar e investigar, con
más precisión, no solo los elementos anatómicos concretos, sino también a las
regiones intermedias del cuerpo, descubriendo, de esta manera, las conexiones
hasta ahora desconocidas o consideradas de poca importancia.
Los novedosos procesos de preservación permiten obtener imágenes en las
estructuras anatómicas que conservan su aspecto natural ajustándolas a las
realidades clínicas. Estas nuevas posibilidades de ver lo que parecía ser ya
descubierto y estudiado hasta el fondo, nos reta a una exhaustiva revisión de las
bases fisio-anatómicas del sistema fascial y a la búsqueda de lo que siempre
estaba presente pero por lo general oculto para nuestros ojos.
Concepto de Sistema Fascial
La anatomía clásica reconoce la existencia de planos fasciales (antiguamente,
aponeuróticos) describiéndolos como una especie de sobres que envuelven los
músculos y las vísceras fijando y protegiendo su espacio concreto dentro del
cuerpo.
Ampliando esta definición (y en cierto modo oponiéndose a ella) en 1995,
Bienfait “elevó” la fascia a Sistema, describiéndolo como un complejo sistema
funcional entre cuyas funciones destacan el sostén, conexión muscular-
intermuscular y conexión visceral-intervisceral.
Por décadas, el tejido fascial ha sido el gran desconocido para los
investigadores en favor del tejido muscular (quizás por ello la mayoría de
estudios sobre la fibromialgia se dirigen al músculo). Una de las razones de esto
es la propia definición que se da de la fascia en libros clásicos de anatomía pues
la presentan como un tejido pasivo, como una membrana de tejido conjuntivo
fibroso que cubre los músculos sin mayor interés para la anatomía que apartarlo
para ver bien el tejido muscular.
No obstante ello, numerosos estudios han descrito la fascia como un complejo
sistema funcional de forma que se puede hablar a nivel funcional de un “sistema
fascial”
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Según este enfoque, el sistema fascial no es el elemento pasivo que se creía
tradicionalmente, cuyo comportamiento mecánico dependía de estímulos
generados en otros sistemas como por ejemplo el muscular.
Este nuevo concepto de “sistema fascial” se apoya en investigaciones sobre su
micro estructura, las cuales han determinado que existe una abundante red
nerviosa, receptores intra-fasciales (de golghi) y células musculares lisas
propias del tejido fascial, lo que a priori dotaría a la fascia de la capacidad de
tener “actividad propia” y por tanto desarrollar sus propios movimientos y
reacciones.
La presencia de receptores es especialmente significativa, puesto que
tradicionalmente se había considerado la existencia de dichos receptores
únicamente en ligamentos, cápsulas y uniones mio-tendinosas, sin embargo,
hoy en día se sabe que solamente un 10% de los receptores de Golghi se
encuentran en los tendones, el 90% restante se encuentra en la porción
muscular de la unión mio-tendinosa, en cápsulas articulares, ligamentos y
fascias. Además de estos órganos de Golgi, los estudios de Yahia (1992)
demostraron la existencia en la fascia de otros receptores, como los
corpúsculos de Pacini (atribuyendo por tanto a la fascia sensibilidad a la
vibración), órganos de Ruffini (por tanto la fascia también es capaz de responder
a impulsos lentos y presiones sostenidas) y un tercer grupo de receptores; las
terminaciones nerviosas libres de fibras sensitivas tipo III (mielinicas) y tipo IV
(no mielinizadas). Estos últimos son los elementos sobre los que se asienta el
modelo fisiopatológico fascial de la fibromialgia al ser los responsables de la
“recepción” de la sensación dolorosa (Heppelman y Staubesand).
Fisiología del Sistema Fascial
Ya dijimos que el cuerpo humano está envuelto, conectado y comunicado por
medio de un tejido conectivo que se ha llamado “sistema fascial”. Este tejido, al
contrario de lo que se creía hasta hace unos años, se ha demostrado que forma
un sistema activo, resistente y presente en todo el cuerpo. Se ha demostrado,
además que tiene una gran transcendencia en procesos fundamentales del
metabolismo corporal.
Pues bien, el sistema fascial cumple un papel fundamental también en el
movimiento humano, como veremos mas adelante, organizando y separando,
los músculos, asegurando su protección y autonomía.
Para este análisis es esencial conocer las funciones mecánicas del sistema
fascial, puesto que el modelo fisio-patológico que se propone implica
importantes alteraciones en dichas funciones.
Andrzej Pilat resume dichas funciones en:
• Protección
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• Formación de los compartimentos corporales
• Revestimiento
Además se describen otra serie de aspectos funcionales a nivel del sistema
fascial de gran importancia en las alteraciones asociadas a la fibromialgia:
• Mantenimiento del bombeo circulatorio de la sangre y de la linfa.
• Participación en los mecanismos bioquímicos del cuerpo a través de las
actividades del líquido intersticial.
• Soporte de los tejidos al estrés mecánico (mediante la producción de
colágeno).
Función de Protección
El sistema protege a cada uno de los componentes corporales de una forma
individual actuando también como un sistema de protección global. Por su
resistencia, permite mantener la integridad anatómica de cada elemento
(muscular, visceral, etc.) y conservar su forma más conveniente. El tejido
conectivo ajusta su tensión (variando la orientación y densidad de sus fibras) en
respuesta a las necesidades funcionales de cada elemento. Así, la densidad del
tejido fascial del hígado no será la misma que la del intestino, puesto que las
necesidades de movimiento de ambos órganos son distintas.
Nótese que esta estructura no es inamovible, puesto que el sistema fascial
puede cambiar su densidad de acuerdo a los requerimientos mecánicos a través
de la producción y alineación de nuevas fibras de colágeno. No obstante, existen
límites, la condición fisiológica impone que no debe llegar nunca a la rigidez
puesto que para su correcto funcionamiento debe tener cierto grado de
elasticidad.
Esta elasticidad de la fascia le permite además ser un importante elemento de
protección contra traumatismos, puesto que un impacto no es otra cosa que una
variación puntual de presión. La fascia actúa como amortiguador y sistema de
dispersión de impactos gracias a su capacidad para deformarse, aunque si el
traumatismo es severo puede sobrepasar el límite elástico de la misma dañando
el tejido fascial.
La capacidad protectora estará condicionada por la concentración local de
proteoglucanos y ácido hialurónico. Los proteoglucanos tienen la capacidad de
transformarse en una sustancia viscoelástica, como demostró Yahia en sus
investigaciones sobre la fascia toracolumbar lo cual los hace muy útiles para la
absorción de las sobrepresiones derivadas de un traumatismo.
La síntesis y el metabolismo de ambas sustancias puede verse afectada por
múltiples factores, entre ellos la malnutrición, las infecciones, los traumatismos
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5. 5 Dr. Pablo Mancuso
y el estrés. En cualquier caso, su déficit conduce a una densificación de las
fibras que con el tiempo puede dar lugar al endurecimiento y rigidez de la fascia.
Formación de compartimientos corporales
Prácticamente no hay parte alguna del cuerpo que no esté cubierta por el
sistema fascial. Ahora bien, la fascia compartimenta, pero también supone un
elemento de integración de todos los elementos corporales puesto que cada
capa o parte fascial está unida a otra formando así una red continua que conecta
todo el organismo.
Los compartimentos formados por el sistema fascial facilitan el trabajo
muscular, puesto que establecen grupos funcionales constituyendo planos de
movimiento sobre los que se deslizan unos y otros músculos, adicionalmente,
esta compartimentación protege al cuerpo de la difusión de infecciones entre
compartimentos.
Revestimiento
La fascia constituye una especie de red continua que conecta todos los
elementos del cuerpo. Esta configuración tiene importantes consecuencias
funcionales sobre músculos y órganos:
Sobre el músculo, la fascia permite conectar músculos entre sí formando
grupos funcionales, pero a la vez también une esos grupos funcionales
con otros anatómicamente muy separados entre sí. De esta forma, la
fascia se constituye en el elemento que proporciona la noción de
“globalidad” del aparato locomotor.
El sistema fascial constituye el soporte, no solo del aparato locomotor,
sino también de los sistemas nervioso, vascular y linfático.
A través del sistema fascial se produce la interdependencia entre los
sistemas nervioso, vascular y musculo-esquelético .
El sistema fascial es un elemento “elástico” que reviste todas las
estructuras del cuerpo y por tanto es el soporte del equilibrio postural.
Se considera que el desequilibrio del sistema fascial influye considerablemente
en la formación de compensaciones posturales, compensaciones que, con el
tiempo, crean hábitos inadecuados llevando a la aparición de diferentes
patologías.
Coordinación hemodinámica
El sistema venoso y el sistema linfático son estructuralmente inestables
puesto que no disponen de elementos estructurales propios de suficiente
rigidez. Además, funcionalmente las válvulas de estos sistemas no son
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suficientes para garantizar el proceso de retorno venoso y linfático
respectivamente.
La fascia suple ambas carencias, por un lado proporcionando consistencia y
elasticidad a los vasos venosos y linfáticos, y por otro trabajando como una
bomba auxiliar que colabora en el envío sangre y linfa desde la periferia hacia el
corazón y los ganglios linfáticos respectivamente.
Esta acción es posible gracias a las envolturas fasciales propias de los vasos
así como a través de las estructuras fasciales de los músculos activadas a
través de las contracciones musculares.
Nótese que la función hemodinámica en las arterias es mucho menos
importante, casi anecdótica puesto que tienen una estructura relativamente más
rígida y que disponen de una bomba propia, el corazón.
El Sistema Fascial y el Aparato locomotor
El concepto clásico del sistema locomotor del cuerpo, basado en la
descripción anatómica de la relación entre los huesos y los músculos, nos
limita al estudio de un modelo del movimiento netamente mecánico. Este modelo
divide el movimiento del cuerpo en los elementos básicos de cada uno de sus
segmentos, pero en realidad, cuando realizamos el movimiento en un segmento
determinado de nuestro cuerpo, este responde como un todo. Se realizan
reacciones en cadena, inclusive en los lugares más remotos, cruzando la línea
media del cuerpo y estableciendo las conexiones menos esperadas. Surge
entonces una pregunta: ¿Como es posible realizar estas conexiones? El único
tejido que tiene la capacidad de realizarlas es la fascia.
Es posible entonces pensar, en un nuevo modelo dinámico del cuerpo humano,
basado en la estructura fascial. Según este modelo, no son los huesos los que
dan forma, ni tampoco los que soportan la estructura del cuerpo, sino que es el
tejido conectivo, el encargado de esta tarea.
Los huesos sirven solamente como unos espaciadores, que permiten posicionar
y diferenciar los distintos segmentos del cuerpo. Los músculos a su vez, son la
fuente de movimiento, determinan su dirección y lo ejecutan.
Comparar el cuerpo humano con una estructura estática, es erróneo. El cuerpo
es una estructura móvil. El hueso nunca entra en contacto directo con el
ambiente que nos rodea, el tejido conectivo es el encargado de esta tarea; es su
estructura y organización, la que permite el sostén y el movimiento.
Está generalmente aceptado el hecho que la fascia participa pasivamente en la
actividad dinámica del aparato locomotor. Destacan tres de sus propiedades:
• estabilización
• limitación de los movimientos
• transmisión de las fuerzas
Sin embargo las investigaciones recientes revelan un hecho, tal vez, esperado,
pero al mismo tiempo no menos sorprendente: la fascia se contrae activamente.
De esa manera puede participar dinámicamente en las actividades del aparato
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locomotor. Las evidencias científicas confirman esta observación. Las
investigaciones realizadas, por ejemplo, en la fascia toracolumbar, la fascia lata,
o en la fascia de la pierna, revelan la actividad de los miofibroblastos, que como
se dijo, están presentes de una manera abundante, según los estudios
histológicos, en la estructura fascial y que actúan con la contracción
característica para las células musculares lisas. Esas evidencias nos indican
que la actitud dinámica del sistema fascial puede tener influencia en:
• la formación de contracturas fasciales patológicas (contractura de Dupuytren,
síndrome compartimental)
• la formación de un sistema alterno de regulación de tensiones (con una
importancia esencial en las situaciones de una máxima exigencia para el aparato
locomotor)
• la coordinación neuromuscular
• el proceso de la cicatrización de las heridas
El sistema fascial sano y equilibrado, con la capacidad de un libre y completo
movimiento intrínseco e extrínseco asegura al cuerpo la posibilidad de un
movimiento, con una plena amplitud y coordinado; siempre en la búsqueda de la
máxima eficacia funcional con un mínimo gasto de energía.
Anatomía del Sistema Fascial de cabeza y cuello
La fascia corporal tiene un recorrido continuo envolviendo todas las
estructuras somáticas y viscerales. En cierto modo podemos decir que la fascia
es el material de empaque y que envuelve todas las estructuras de nuestros
cuerpos, constituyendo unidades funcionales y estableciendo las relaciones
espaciales entre ellos formando, de esta manera, especie de una ininterrumpida
red de comunicación corporal.
Por lo general, y desde la perspectiva de la anatomía clásica, se suele visualizar
la fascia como un tubo que rodea y sostiene a un determinado músculo. Aquí
termina por lo general la información básica. Pero, en primer término, no
solamente el músculo está envuelto de fascia, lo está también, cada una de sus
fibras, cada una de sus miofibrillas. Esta combinación se denomina miofascia.
Así, no deberíamos entonces, limitar la definición del movimiento netamente a la
acción muscular, sino a una acción combinada e inseparable entre los músculos
y sus fascias. Se puede decir que la miofascia define el contorno del cuerpo y es
el órgano de su estructura y movimiento.
Desde un punto de vista descriptivo (anatómico) clasificaremos a las fascias en
tres tipos:
Fascias de envoltura
Fascias de revestimiento
Fascias de deslizamiento
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8. 8 Dr. Pablo Mancuso
Fascias de envoltura
La primera estructura que se encuentra debajo de la piel es la fascia superficial
que envuelve el músculo platisma (cutáneo del cuello). Existe otra fascia,
llamada fascia cervical profunda, que se subdivide en una lámina superficial (ex
aponeurosis cervical superficial) que envuelve al músculo
esternocleidomastoideo y trapecio, una lámina profunda o fascia pretraqueal (ex
aponeurosis cervical media) que se adhiere a los cartílagos tiroides y cricoides
y se mezcla con el pericardio en la cavidad torácica y una fascia prevertebral (ex
aponeurosis cervical profunda) que envuelve los músculos prevertebrales y que
se une a la fascia axilar que aloja los vasos subclavios.
Las vísceras del cuello están envueltas por la fascia visceral o endocervical, que
según el órgano que se considere se denominarán fascias perifaríngea,
peritiroidea, periesofágica y peritraqueal; el paquete vásculo-nervioso por la
fascia vascular.
La Fascia Superficial (fascia superficialis) es un tejido conectivo laxo a menudo
adiposo de un grosor variable, debajo de la dermis que sirve como aislante
térmico y permite el movimiento de la piel. Se ubica en toda la superficie
corporal, y solo a nivel cervical contiene a un músculo, como se dijo, el
Platisma.
Fascias de revestimiento
Son las que envuelven a algunos de los músculos de la dinámica mandibular.
Ellas son, la fascia maseterina, la fascia temporal y la fascia propia del músculo
pterigoideo lateral (externo) y del músculo pterigoideo medial (interno).
Fascias de deslizamiento
Corresponden a las dos fascias que se encuentran entre los músculos
pterigoideos, la fascia inter-pterigoidea y la ptérigo-témporo-maxilar.
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