Gestión de Operaciones: aumentar la capacidad asistencial con los recursos actuales (o constantes). Técnicas existentes para su aplicación en hospitales.

1. www.antares-consulting.com

2. 6 Propuestas para la Gestión Hospitalaria en
Tiempos de Crisis
Gestión de Operaciones: aumentar la capacidad
asistencial con los recursos actuales (o constantes)
Técnicas de G.O.: ¿Por qué?, ¿cuáles?, ¿cómo?
Juan Carlos Alvarez y Joan Barrubés
Madrid, 8 de abril de 2010

3. 2 Premisas

4. LEAN SIX SIGMA
4

5. El Iceberg de la ignorancia
5

6. Concepto base

7. La utilidad / beneficio marginal
Utilidad / beneficio marginal
Utilidad / Beneficio
++++
+ Bien / Esfuerzo X
+ ++++
ΔX1 ΔX2

8. En algunos indicadores podemos estar en la trayectoria del
beneficio marginal
2007 (o último año disponible)
Esperanza de vida (años)
Utilidad / beneficio marginal
Utilidad / Beneficio
++++
+ Bien / Esfuerzo X
+ ++++
ΔX1 ΔX2
Gasto Per Capita en Salud (U$)
Fuente: OECD Health Data 2009, OECD (http://www.oecd.org/health/healthdata).

9. Pero en otros, especialmente en la gestión de operaciones,
todavía tenemos un margen de maniobra importante
Utilidad / beneficio marginal
Promedio de estancia media en of stay / Beneficio agudos
Average length hospitales de
Utilidad for
acute care ++++
+ Bien / Esfuerzo X
+ ++++
ΔX1 ΔX2
Source: OECD Health Data 2009, OECD (http://www.oecd.org/health/healthdata).

10. La gestión
de operaciones

11. Dónde está el reto en la
gestión de operaciones
Guía práctica de
El enfoque tradicional
acción
El enfoque en la gestión de
operaciones

12. Centrarse en los 3 conceptos clave:
1. Variabilidad
VARIABILIDAD

13. La variabilidad es un fenómeno intrínseco a los
servicios de sanitarios
Número Variación semanal del total de ingresos y altas
Ingresos
Altas
SEMANAS

14. Causas de VARIABILIDAD
Fuentes de variación en un sistema clínico que impactan en el flujo del paciente
Profesionales Proceso Pacientes
Habilidades Poco claro Motivación
Motivación Diferencias entre guías Edad
Enfermedad Errores Enfermedad
Turnos Complicaciones Raza
Festivos Educación
Entrenamiento Sexo
Médico
Alta
AP
Equipamiento diferente Trascripción Tasa llegada urgencias
Complementos / repuestos Transporte Petición de primeras CCEE
Espacios físicos diferentes Formularios Ordenes de pruebas
Mal diseño Programación quirúrgica
Ordenes de compra
Recursos Información Flujo
Fuente: NHS-NICE
2010

15. Variabilidad NATURAL e INDUCIDA
Fuentes de variación en un sistema clínico que impactan en el flujo del paciente
Profesionales Proceso Pacientes
Habilidades Poco claro Motivación
Motivación Diferencias entre guías Edad
Enfermedad Errores Enfermedad
Turnos Complicaciones Raza
Festivos Anestésicos Educación
Entrenamiento Sexo
Médico
Alta
AP
Equipamiento diferente Trascripción Tasa llegada urgencias
Complementos / repuestos Transporte Petición de primeras CCEE
Espacios físicos diferentes Formularios Ordenes de pruebas
Mal diseño Programación quirúrgica
Ordenes de compra
Recursos Información Flujo
Fuente: NHS-NICE Variabilidad Natural Variabilidad Inducida
2010

16. Centrarse en los 3 conceptos clave:
2. Flujo
VARIABILIDAD
FLUJO

17. Qué es el “Flujo” en un sistema de salud
• Es el movimiento progresivo de productos, información
El “Flujo” y personas…
–a través de una secuencia de procesos.
• Movimiento ininterrumpido.
Flujo
continuo • En sanidad:
–Avanzar en el proceso asistencial
sin retrasos.

18. Centrarse en los 3 conceptos clave:
3. Adecuación de la capacidad
VARIABILIDAD
ADECUACIÓN
DE LA FLUJO
CAPACIDAD

19. Equilibrar oferta (capacidad) a la demanda
Nº pacientes Presencias constantes de pacientes vs Entradas
25
Lleg ad a d e p acient es Pacient es EN at enció n Pacient es esp er and o
INDICADOR DE
20
LA CAPACIDAD
DEL SISTEMA
15 VARIABILIDAD
10
5 FLUJO
0
8:00
9:00
0:00
1:00
2:00
3:00
4:00
5:00
6:00
7:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
Horas
-5
*Fuente: Elaborado propia

20. Gestión dinámica
RETO:
Gestionar todas las
VARIABILIDAD variables
ADECUACIÓN
DE LA FLUJO
CAPACIDAD

21. El coste de no gestionar la variabilidad
27
26
Capacidad no
25 utilizada
24
23 Ingresos
22
Capacidad (Nº de
21 plazas)
20
19
18
Lista de espera /
17 utilización de
recursos
alternativos

22. El coste de no gestionar la variabilidad
27
26
25
24
23 Altas
22
Capacidad (Nº de
21 plazas)
20
Coste unitario Coste unitario 10 Unidades
19 Concepto
18
día año por 1 año
17
Cama (estancia –
751,05** € 274.133,25 € 2.741.332,50 €
No UCI)
Consulta externa
37,81 € 13.800,65 € 138.006,50 €
especializada
Local de consulta
externa de
111.161,40 €
especialista 453,72 € 1.111.614,00 €
(245 días)
(12 consultas por
jornada)
Fuente: Antares Consulting. Estudio ABC costing de hospital español de 400 camas. 2009
**: Costes directos e indirectos asistenciales. No incluidos los costes estructurales (administración, suministros energéticos, etc...)

23. El reto
Variabilidad inducida Flujo continuo
++++ +
Zona
objetivo
+ ++++
0 1 +∞
Adecuación de la capacidad
(demanda de actividad / oferta de recursos para absorberla)
Fuente: Elaboración propia. (J.C. Alvarez, 2010)

24. Dónde está el reto en la gestión
de operaciones
El enfoque
Guía práctica de tradicional
acción
El enfoque en la gestión de
operaciones

25. Aumentar el rendimiento de cada una de las
etapas del proceso asistencial
Distribución de la ocupación de camas en una UCI
Unidad Cuidados Intensivos 100%
16
Camas 16
Tasa Ocupación 92%
media
30% días
Variabilidad salidas +/- 2,5 pax/día
Media pacientes 14,72
25% días
92%
14,72 17,22

26. Actuar por PROCESOS y no por SISTEMAS puedo
condicionar graves problemas
Número de pacientes con estancia media prolongada (> 15
• Frecuentemente es días) en UCI
mejor sacrificar la
Ratio (%) de cancelaciones quirúrgicas
“velocidad local”
por la
El incremento en 2 pacientes
El incremento en 2 pacientes
“predictibilidad de “estancia prolongada” (de 6
de “estancia prolongada” (de 6
global” a 8) incrementa el ratio de
a 8) incrementa el ratio de
cancelaciones 260%
cancelaciones 260%
Número de pacientes con EM prolongada en UCI

27. Dónde está el reto en la gestión
de operaciones
Guía práctica de
El enfoque tradicional
acción
El enfoque en la
gestión de operaciones

28. Historia
F. Taylor Mgt. F. Ishikawa ISO
Científico T.Q.M. JIT
Operaciones
S. Shingo EFQM
SMED
Adam Smith F. Gilbreth E. Goldratt Six Sigma
Especialización Tiempo y J. Juran TOC Lean
R.L. Ackoff Management
Trabajo Movimiento Calidad
Pensamiento
sistémico
1900 1925 1950 1975 2000
Métodos Cuantitativos
A. Erlang Critical
Teoría Colas Path
Method
Henry Gannt Método
Gráfico Gannt PERT

29. Enfoques verticales (Técnicas cuantitativas)
No integración del Enfoque Vertical: Actuar sobre los
SISTEMA retos de UN ÁREA ASISTENCIAL
Enfoque transversal II: romper la barrera Enfoque Transversal I: Actuar
del SISTEMA del hospital y extenderse al integralmente en el SISTEMA
SISTEMA de la Red Sanitaria (VARIAS ÁREAS ASISTENCIALES)

30. Aplicación de los métodos cuantitativos
Método Aplicación
Gestión de colas Tiempo de espera; urgencias; consultas externas; hospital de día;
radioterapia, diagnóstico imagen; tiempo quirúrgico; fisioterapia
Servicio mantenimiento

31. Aplicación de los métodos cuantitativos
Método Aplicación
Gestión de colas
Repartición (PRN, Balanced Mix de pacientes óptimo de una especialidad o del hospital
of Care)
Dimensionado plantilla
Programación Lineal
Cobertura ajustada a casuística y modelo asistencial

32. Aplicación de los métodos cuantitativos
Método Aplicación
Gestión de colas
Repartición (PRN, Balanced of Care)
Programación Lineal
Gestión de Stocks Farmacia
Suministros

33. Aplicación de los métodos cuantitativos
Método Aplicación
Gestión de colas
Repartición (PRN, Balanced of Care)
Programación Lineal
Gestión de Stocks
Itinerario (viajante): Procesos asistenciales complejos y multidisciplinares: cáncer de cólon,
Process management, Vías insuficiencia cardiaca descompensada, etc.
clínicas

34. Aplicación de los métodos cuantitativos
Método Aplicación
Gestión de colas
Repartición (PRN, Balanced of Care)
Programación Lineal
Gestión de Stocks
Itinerario (viajante): Process management, Vías clínicas
Competencia (decisión): Fármaco economía
Business planning, análisis
de sensibilidad Compras
Ajuste de cartera de servicios

35. Aplicación de los métodos cuantitativos
Método Aplicación
Gestión de colas
Repartición (PRN, Balanced of Care)
Programación Lineal
Gestión de Stocks
Itinerario (viajante): Vías clínicas, Guías Clínicas
Competencia (decisión): Business planning, A. Sensibilidad
Secuenciales : Project Proyectos: construir hospital, traslado
Management
Optimizar una intervención clínica (paro cardíaco)

36. Aplicación de los métodos cuantitativos
Método Aplicación
Gestión de colas
Repartición (PRN, Balanced of Care)
Programación Lineal
Gestión de Stocks
Itinerario (viajante): Vías clínicas, Guías Clínicas
Competencia (decisión): Business planning, A. Sensibilidad
Secuenciales : Project Management
Renovación: Coste Equipamiento
beneficio; Coste utilidad
Personas

37. Aplicación de los métodos cuantitativos
Método Aplicación
Gestión de colas
Repartición (PRN, Balanced of Care)
Programación Lineal
Gestión de Stocks
Entre muchos otros
Itinerario (viajante): Vías clínicas, Guías Clínicas
Competencia (decisión): Business planning, A. Sensibilidad
Secuenciales : Project Management; Process Management
Renovación: Coste beneficio; Coste utilidad

38. Enfoques transversales (SISTÉMICOS)
No integración del Enfoque Vertical: Actuar sobre los
SISTEMA retos de UN ÁREA ASISTENCIAL
Enfoque transversal II: romper la barrera Enfoque Transversal I: Actuar
del SISTEMA del hospital y extenderse al integralmente en el SISTEMA
SISTEMA de la Red Sanitaria (VARIAS ÁREAS ASISTENCIALES)

39. 1. Six Sigma – TQM
Objetivo •Eliminar defectos (3, 4 defectos por millón)
Foco de
•Reducir la variación
actuación
•DEMAIC:
–Definir el proceso
Guía de –Medir el procesos
aplicación y
herramientas –Analizar
–Mejorar (Improve)
–Evaluar (Control)
Efecto •Resultado uniforme del proceso (producto
principal terminado sin defectos)

40. 1. Six Sigma – TQM
Sigma % sin error Errores por millón
2 69,1 308.537
3 93,32 66.807
4 99,379 6.210
5 99,9767 233
6 99,99966 3,4
Actuar eficazmente …eliminar los …y reducir la
sobre el proceso… Defectos… dispersión
¿Por qué 99 % (3,8 sigma) es insuficiente?
99% (3.8 σ ) 99.99966% (6 σ )
PROBLEMAS DE ATERRIZAJE (Aeronautica) 2 / día 1 / 5 años
HORAS SIN ELECTRICIDAD 7 h / mes 1 h / 34 años
ERRORES PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS 200.000/ 1 año 68 / 1 año

41. 2. Lean Management
•Eliminar desperdicios (cualquier cosa no necesaria
Objetivo
para producir el producto o servicio).
Foco de
•Optimizar el flujo
actuación
•Los 5 pasos Lean
–Identificar que aporta valor.
Guía de –Identificar la cadena de valor.
aplicación y
herramientas –Hacer que las actividades fluyan.
–Dejar al cliente “tirar” del proceso
–Trabajar por la perfección: ciclo.
Efecto
•Aumentar el flujo de las operaciones
principal

42. Filosofía Lean
Procedimientos
Exceso de pruebas
inadecuados
diagnósticas
Efectos /
Nº. consultas
incidentes
sucesivas
adversos
Defectos Sobreproducción
Movimientos
inútiles de
personal,
medicamentos, Movimientos
Los 7 tipos Tiempo Esperas (colas)
información,
pacientes…
de
desperdicio
s
Inventario Transporte
Movimiento de
Exceso de stocks
documentación
(productos
esperando
Movimiento de
procesamiento)
equipos portátiles
Procesos
Duplicidad datos
Solapamiento /
redundancia de
procesos

43. 3. Teoría de las limitaciones (Theory of Constraints)
•Gestionar las limitaciones (cuellos de botella) para
Objetivo
aumentar la velocidad del proceso
Foco de
•Optimizar el SISTEMA (procesos interdependientes).
actuación
•5 Pasos TOC:
Guía de –Identificar las limitaciones
aplicación y –Explotar las limitaciones
herramientas –Subordinar procesos
–Elevar limitaciones (gasto en solucionarla)
–Repetir el ciclo
Efecto
•Producción rápida (tiempo de flujo)
principal

44. El camino al Just in time (filosofía Touch Time)
44

45. 4. Lean Six Sigma
LEAN Six Sigma
• Eliminación de desperdicios • Reducción de variación
• Estandarización del trabajo • Optimización de procesos
• Flujo de procesos • Control de procesos
Estabilidad
Rapidez
y calidad

46. Dónde está el reto en la gestión
de operaciones
Guía práctica El enfoque tradicional
de acción
El enfoque en la gestión de
operaciones

47. 5 pasos
1. Identifique el punto de acción prioritario

48. 1. Identifique el punto de acción prioritario
• Invertir tiempo y dinero en soluciones y técnicas válidas pero
INADECUADAS es un grave riesgo.
RIESGO EN LA OFERTA / SUMINISTRO
- +
IMPACTO SEGURIDAD/ECONÓMICO
• Matriz de KRALJIC CUELLOS
- RUTINARIOS
DE BOTELLA
–Servicios
+
APALANCADOS ESTRATÉGICOS

49. 5 pasos
1. Identifique el punto de acción prioritario
2. Precise, si los hay, los puntos de intervención inmediata y actúe

50. 2. Precise, si los hay, los puntos de intervención
inmediata… y actúe
• Recomendaciones NICE-NHS para evaluación y acción inmediata
• Medir la DEMANDA y la CAPACIDAD de su sistema :
–Análisis de indicadores.
• Identifique eventos PREDECIBLES y planifique su
gestión.
• Adecue la CAPACIDAD:
–La capacidad requerida depende del tipo de variabilidad
y la “tolerancia” al tiempo de espera.
Fuente: NHS-NICE
2010

51. 2. Precise, si los hay, los puntos de intervención
inmediata… y actúe
• Recomendaciones NICE-NHS para evaluación y acción inmediata
Mantener y
controlar
No No
Variabilidad inducida Flujo continuo
Capacidad / demanda Alta variabilidad Alta variabilidad ++++ +
≈1 pero pero
(Baja variación) NO EMERGENCIAS EMERGENCIAS
Zona
objetivo
+ ++++
0 1 +∞
Si Si Si Adecuación de la capacidad
(demanda de actividad / oferta de recursos para
absorberla)
Ajustar capacidad al Ajustar capacidad al
No
Seguir indicadores y
80% de picos 100% de picos
ajustar a demanda
normales normales
Capacidad / demanda
≈1
ESTABLEMENTE
• Adecue la CAPACIDAD Si
Fuente: NHS-NICE 2010
PASO 3
Diagrama y “Decisión” final, Antares Consulting

52. 5 pasos
1. Identifique el punto de acción prioritario
2. Precise, si los hay, los puntos de intervención inmediata y actúe
3. Identifique el lastre en su SISTEMA: diagnostique el FLUJO
(variabilidad, capacidad e impacto) y ponga en marcha acciones a
corto plazo

53. 3. Identifique el lastre en su SISTEMA: diagnostique
el FLUJO (variabilidad, capacidad e impacto) y
ponga en marcha acciones a corto plazo
• Intervención sobre el FLUJO de un área asistencial
Traslado del paciente,
preparación y acogida
Planificación
Planificación
Preparación de
Programación de los quirófanos
la actividad
Organización
Organización
(gestión
(gestión
operativa)
operativa)
Intervención
quirúrgica
Evaluación
Evaluación
Registro de datos, Recuperación post-
elaboración de protocolos quirúrgica y traslado a la
y evaluación unidad de hospitalización
Aprovisionamiento y
stocks
IL
ILU
US
ST
TR
RA
3
3 AT
TI
IV
VO
• De 11h15 a 13h la tasa de O
IL 2
2 ocupación disminuye
ILU
US
ST progresivamente del 70% al
TR
RA 09:00 11:15 13:00 15:00 50%.
AT
TI
IV
VO • La tasa de ocupación es
O
superior al 70%, entre
las 9h y las 11h15. 4
4
Tasa de ocupación (%)
• A partir de 13h y hasta las
0:11:31 15h, la tasa de ocupación
0:17:49 0:24:39 0:11:06 0:33:30 0:13:00 1:05:00 disminuye del 50% al 30%.
0:17:55
0:05:56
1
1
5
5
• La sesión comienza a las • A partir de las 15h (hora de
Fin Salida de fin de la sesión, todavía
8h; a las 8h30, la tasa de
intervención URPA existe actividad programada.
ocupación es de alrededor
Incisión del 50%. • La tasa de ocupación es
Entrada Inducción Salida del Autorización inferior al 20%.
Llegada
del quirófano salida de
del
paciente paciente Entrada en URPA
en el URPA
al bloque
quirófano
Llegada del
paciente Presencia en quirófano Presencia en URPA
Horario de sesión

54. 3. Identifique el lastre en su SISTEMA: diagnostique
el FLUJO (variabilidad, capacidad e impacto) y
ponga en marcha acciones a corto plazo
Tie Tie Tie
Tie
mp Tie mp mp
mp
o mpo Des o o Fin
Inicio o
Entr Quir per Sali de Ses
Sesión Ind
ada úrgi tar da Ca ión
ucci
Quir co Qui mbi
ón
. r. o
Inicio Entrada Inicio Fin Fin Salida Entrada Salida
Inicio Cirugía
Sesión Quirófano 1 Anestesia Cirugía Anestesia Quirófano Quirófano 2 Quirófano n
8:00h 100% 15:00h
el tiempo puede ser:
no utilizado utilizado
Tiempo Inactividad Tiempo No quirúrgico A
Eliminar
Ti
e
m
Fi Tie
p
n mp
o De
no Inicio d
S
e
o
sp
Sesión e In
apropiada
Minimizar
si ert
C du
ó ar
a cci
n ón
m
6,4% 1,6%
bi 15,4% 12% 6,2%
o
de manera:
TiempoTiNo quirúrgico B Tiempo quirúrgico
e
Ti
m
e
p Tie
m
o mp
po
E o
Sa
apropiada nt
ra
lid
Qui
rúr
a
d gic
Q
MAXIMIZAR
a o
ui
Q
6,3% 2,1%r. 49,9%
ui
r.
Minimizar
*Fuente: Antares Consulting. Elaborado a partir de la base de datos propia

55. 5 pasos
1. Identifique el punto de acción prioritario
2. Precise, si los hay, los puntos de intervención inmediata y actúe
3. Identifique el lastre en su SISTEMA: diagnostique el FLUJO
(variabilidad, capacidad e impacto) y ponga en marcha acciones a
corto plazo
4. Cambié su paradigma: Elija la herramienta idónea para solucionar
su(s) problema(s) definitivamente

56. 4. Cambié su paradigma: Elija la herramienta idónea
para solucionar su(s) problema(s) definitivamente
Teoría de las
Six Sigma Lean Management limitaciones (Theory of
constraints)
• Gestionar las
Filosofía • Reducir la variación • Optimizar el flujo limitaciones (cuellos
de botella)
• Optimizar la
Efecto • Producto terminado • Producción rápida
continuidad (tempo y
principal sin defectos (velocidad y volumen)
ritmo))

57. Compleméntela con las herramientas cuantitativas
adecuadas
57

58. 5 pasos
1. Identifique el punto de acción prioritario
2. Precise, si los hay, los puntos de intervención inmediata y actúe
3. Identifique el lastre en su SISTEMA: diagnostique el FLUJO
(variabilidad, capacidad e impacto) y ponga en marcha acciones a
corto plazo
4. Cambié su paradigma: Elija la herramienta idónea para solucionar
su(s) problema(s) definitivamente
5. Prepárese para las “nuevas herramientas”: prediga el futuro y
anticípese con mínimo margen de error

59. 5. Prepárese para las “nuevas herramientas”: prediga
el futuro y anticípese con mínimo margen de error
• Redes Neuronales
• Cualidades (ventajas)
– Aprendizaje.
– Auto organización.
– Tolerancia a fallos
– Flexibilidad
– Tiempo real

60. 5. Prepárese para las “nuevas herramientas”: prediga
el futuro y anticípese con mínimo margen de error
Predicción de flujos Predicción de
eólicos consumo eléctrico
• Aplicaciones:
Predicción de flujo de llamadas a
callcenter europeo de Teleco Riesgo de morosidad crediticia –
Banco multinacional español
Nov 2009 (1 Semana vista, días: 8-16)
Volumen de Llamadas
Horas

61. 5. Prepárese para las “nuevas herramientas”: prediga
el futuro y anticípese con mínimo margen de error
• Cómo lo estamos aplicando
– Prueba piloto en hospital de 1000 camas
– Predicción de variabilidad de urgencias
– Datos 2007, 2008
Predicción 2009
– Resultados preliminares
Junio 2010

62. Dónde está el reto en la gestión
de operaciones
Síntesis
Guía práctica de
acción El enfoque tradicional
El enfoque en la gestión de
operaciones

63. La curva de utilidad / beneficio marginal
Utilidad / beneficio marginal
Utilidad / Beneficio
++++
+ Bien / Esfuerzo X
+ ++++
ΔX1 ΔX2

64. Gestión dinámica
RETO:
Gestionar todas las
VARIABILIDAD variables
ADECUACIÓN
DE LA FLUJO
CAPACIDAD

65. El reto
Variabilidad inducida Flujo continuo
++++ +
Zona
objetivo
+ ++++
0 1 +∞
Adecuación de la capacidad
(demanda de actividad / oferta de recursos para absorberla)

66. 5 pasos
1. Identifique el punto de acción prioritario
2. Precise, si los hay, los puntos de intervención inmediata y actúe
3. Identifique el lastre en su SISTEMA: diagnostique el FLUJO
(variabilidad, capacidad e impacto) y ponga en marcha acciones a
corto plazo
4. Cambié su paradigma: Elija la herramienta idónea para solucionar
su(s) problema(s) definitivamente
5. Prepárese para las “nuevas herramientas”: prediga el futuro y
anticípese con mínimo margen de error