Este documento contiene un formato de historia clínica para tratamientos estéticos faciales. Incluye secciones para información personal, motivo de consulta, antecedentes médicos, hábitos de vida, y un examen físico. El propósito es recopilar datos sobre el paciente y desarrollar un plan de tratamiento personalizado.

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UNA SUAVE CARICIA PARA TU CUERPO
Fecha:_____________________Historia clínica N°___________
1. HISTORIA CLÍNICA DE TRATAMIENTO ESTETICO FACIAL
Nombres:________________________________ Apellidos:___________________________
Teléfono_______________________Dirección:____________________________barrio____________________
Ocupación:_____________________________Teléfono ofic:_______________________dirección ofic________________________
Edad real:___________ edad aparente________ sexo F( ) M( ) religión_________________________
2. MOTIVO DE CONSULTA:____________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4. DATOS CLINICOS:
Sufridas o ha sufrido enfermedades venerias:_________________________cual?__________________________
Se expone mucho al sol?_____ por qué?____________________________________________________________
Utiliza protector solar?_____ cuáles?__________________________________________________-
Has presentado este problema anteriormente?_____desde cuándo?______________________________________________________
Sufre o asufridoenfermedades infectocontagiosas?_______________cuales?________________________________
Ha sido hospitalizado?_______ cuándo y por qué?_____________________________
Hasufrido fractura?______ quemadura?____vacunas?______
Utiliza medicamento actualmente?______ cual?_____dosis?______________ desde cuándo?_______

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5. ANTECEDENTE FAMILIARES
EnfermedadesCardiacas: SI ( ) NO ( )Enfermedades Renales: SI ( ) NO ( ) Enfermedades Digestivos: SI ( ) NO ( )
Enfermedades Circulatorias: SI ( ) NO ( ) Problemas de Azúcar: SI ( ) NO ( )
Problemas de tensión: SI ( ) NO ( ) Usa lentes de contacto: SI ( ) NO ( )
Presenta Alergia algún medicamento?________ cual?____________________
Sufre de Convulsiones: SI ( ) NO ( ) celulitis: SI ( ) NO ( )obesidad: SI ( ) NO( ) acné: SI ( ) NO ( )
Tiene Implantes Faciales: SI ( ) NO ( )Tiene Implantes Dentales: SI ( ) NO ( ) Fracturas Faciales: SI ( ) NO ( )
6. HABITOS DE VIDA
Cirugías: SI ( ) NO ( ) cuáles?______________________________________
Consume Alcohol: SI ( ) NO ( ) leve: SI ( ) NO ( ) moderado: SI ( ) NO ( ) frecuente: SI ( ) NO ( )
Fumas: SI ( ) NO ( ) cuantas veces al día?_______________ consumes drogas? SI ( ) NO ( ) cuantas veces al día?_____________________
Horas de sueño ____________Cosméticos de uso actual __________________________________________
Actividad física: leve( ) moderada ( ) intensa ( )
7. DATOS GINECOBSTETRICA(si es mujer)
Fecha menarquia____________F.U.M________________
CICLOS: regula ( ) irregular ( ) duración:__________________
Dismenorrea______________ fecha de menopausia_________________________
Embarazos? SI ( ) NO ( ) cuantos?__________ parto? SI ( ) NO ( ) cesaría? SI ( ) NO ( ) Aborto? SI ( ) NO ( ) cuantos? ___________
Tomas anticonceptivo? SI ( ) NO ( ) desde cuándo?___________ dosis___________________
Se ha realizado tratamiento para este problema?______ le ha dado resultado________________________________
Fecha de última citología_____________________________
Fecha de la última mamografía______________________
Fecha del último examen ginecológico___________________________

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8.BIOTIPO DE PIEL
Normal ( ) seca ( ) grasa ( ) mixto ( )
9. FOTOTIPO DE PIEL
Morena clara ( ) morena oscura ( ) negra ( ) blanca ( ) trigueño ( ) amarrillo ( ) albino ( ) otros?__________________
10. PATOLOGIA QUE PRESENTA
Delgada ( ) levemente fina: ( ) Medianamente Fina: ( ) Muy Fina: ( )
Sensible ( ) porros dilatados ( )gruesa ( ) Levemente gruesa: ( ) Medianamente gruesa: ( ) Muy Gruesa: ( )
Alteración por Hiperpigmentación Mácula: ( ) Melasma: ( ) Cloasma: ( )
Dermatitis:( ) pigmentada ( ) Tiempo de aparición _____________ Causa_________________________Efélides__________________ Localización
_________ Nevus: () Elevado___________ Color__________ Localización________________________
Alteración por Hipo Pigmentación Color blanco por micosis solar: ( ) Vitíligo: ( ) Ubicación___________________________________
Afecciones de los labios Ampollas: ( ) Costra: ( ) Labios Agrietados: ( ) Afecciones de los Parpados Irritación: ( )
Retención Hídrica: ( ) Ubicación__________________________ Cicatrices Hipertróficas: ( ) Adherentes: ( ) atróficas: ( )
Deprimidas: ( ) Congestivas _________ Ubicación______________________
Telangiectasias: ( ) Couperosis: ( ) Rosáceas: ( ) Punto Rubí: ( ) Araña Vascular: ( )
Ubicación______________________
Piel Seborreica: ( ) piel rosácea: ( ) piel acneica: ( )Piel Desvitalizada: ( ) Piel Asfíctica: ( ) Piel Hidratada: ( )
Piel HíperHidratada: ( ) Piel Deshidratada: ( ) Piel Alipica: ( )Piel Sensible: ( ) Piel Híper Sensible: ( )
Ubicación _________________________________________
11.ACNE IMFLAMATORIO
Comedones Cerrados: ( ) Localización __________________________________
Comedones Abiertos: ( ) Localización __________________________________
Acné Cosmético: ( ) Ubicación _____________________________________
Pústulas: ( ) Pápulas: ( ) Nódulos: ( ) Quistes: ( )

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Acné por contacto de sustancias químicas ___________________________________
Acné Pre-Menopausia: ( )Acné por Fármacos: ( )
Millums: ( ) Ubicación del acné Rostro: ( ) Cuello: ( ) Espalda: ( )Pecho: ( )Cabeza: ( )Orejas: ( ) PorosVisibles: ( ) Medios: ( ) Invisibles: ( )
FlacidezCutánea: ( ) Muscular: ( ) Orbicular de parpados: ( )Frente: ( )Mejillas: ( ) orbicular de Labios: ( ) Cuello: ( ) Papada: ( )
Marcas o Arrugas: ( ) Superficiales: ( ) Profundas: ( ) Localización _________________________________________________________________
Líneas de expresión: ( ) Localización ____________________________________
12. ABORDAJE DEL
TRATAMIENTO_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
PROTOCOLO A SEGUIR_______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO EN CASA A SEGUIR_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
PRODUCTOS A UTILIZAR_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
PRODUCTOS RECOMENDADO PARA USO EN CASA__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________

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CONTROLES
FECHA TRATAMIENTO OBSERVACIONES
Autorización Procedimiento Yo _________________________________________________________________________
Con número de cédula ________________________________ de _____________________
Autorizo al especialista ________________________________________________________
Abajo firmante a realizar el siguiente procedimiento
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________
Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza de piel y ajenos al tratamiento, certifico que he leído y entendido muy
claramente la explicación sobre el tratamiento y la responsabilidad que yo tengo para el éxito de este y las precauciones que debo tener, mi firma certifica
mi aprobación para realizarlo. Firma Paciente ________________________ Firma Profesional _____________________
C.C. C.C.

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Ficha corporal
2. examen física
Estatura____________________ c.c______________________ estatura: P ( ) M ( ) G ( )
Presión arterial____________________________mmhg
Peso usual_______________________________ peso deseado_____________________ peso ideal_________________________
Clasificación nutricional_________________________________________% estado nutricional__________________________
Circunferencia busto-tórax__________ IMC_____________
Abdomen alto:___________cms.
Abdomen medio:__________cms.
Abdomen bajo:____________cms.
Circunferencia muscular:
Miembros superiores: brazos izq.___________cms brazo der__________cms
Miembros inferiores: muslo izq____________cms muslo der____________cms
3. ESTADO PSICOSOMÁTICO:
Ha sufrido de depresión? SI ( ) NO ( ) de ansiedad? SI ( ) NO ( ) estrés SI ( ) NO ( ) insomnio SI ( ) NO ( )
Fatiga SI ( ) NO ( )
4. ANTECEDENTES PERSONALES
Qué tipo de bebida diaria consume?
Zumo ( ) cuantas?________ bebidas deportiva ( ) cuantas?_________ te/café ( ) cuantas?____________ leche entera ( ) cuantas?_________
Semi-descremada ( ) cuantas?________________ descremada ( ) cuantas?_______________ vino ( ) cuantas? ___________
Bebidas alcohólicas: SI ( ) NO ( ) leve ( ) moderado ( ) frecuente ( ) nunca ( ) fumas SI ( ) NO ( ) cantidad?____________
Se ha realizado alguna cirugía? SI ( ) NO ( ) cuáles?____________________________________________________
Se ha hospitalizado? SI ( ) NO ( ) cuando y porque?_______________________________________________________
Cirugía cardiaca:________ cardiopatía congénita_______ marcapaso_______ enfermedad renal _________ válvula______
Dispositivos: SI ( ) NO ( ) cual?__________________________________________________________________
Híper hipotiroidismo___________glaucoma:_________________ insuficiencia venosa:____________________
Herpes fuego______________________ alergias/quemadura_____________________ edemas____________
Tatuajes__________ lugar______________ fracturas______________ donde______________________

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5. HISTORIA ALIMENTARIA:
APETITOS: bueno ( ) regular ( ) malo ( ) aumentado ( ) disminuido ( )
INGESTA: rápida ( ) despacio ( ) normal ( )
MASTICACION: normal ( ) despacio ( ) rápido ( ) anormal ( )
DIGESTION: normal ( ) lenta ( ) flatulenta ( )
HABITO INTESTINAL: normal ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( )
Cuál de estas comida realiza al día?Cuál de estas comida realiza fuera de casa por semana?
Desayuno ()
Merienda ()
Almuerzo ()
Merienda ()
Comida ()
Cena ()
Alimentos preferidos________________________________________________________________________________
Alimento rechazados_________________________________________________________________________________
Lugar de consumo del: desayuno_____________________________
Almuerzo______________________________
Cena____________________________________
Adicionas sal a los alimentos: antes de probar ( )
Después de probar ( )
Nunca ( )
Adicionas salsa a los alimentos? SI ( ) NO ( ) que cantidad?___________________________________________________
6. examen
Peso________kg estatura:____________mts
Cintura_____________cm estado nutricional:________________________
Caderas: _______________________cm
I.M.C peso kg / talla m² I.M.C=_____________kg peso actual____________ kg peso ideal____________ kg
Peso deseable mínimo: 19 x estatura (m²) ej.: 19 x 1.80=61.58
Peso deseable máximo: 25 x estatura (m²)
Complexión H M
Pequeña r > 10.4 R > 11
Mediana 9.6 < r > 10.4 10.1 < r > 11
Grande r < 9.6 r < 10.1
R = talla (cm.)/circunf.de la muñeca (cm).

8. Fecha: D/ M
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PESO
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CINTURA
CADERA
BRAZO
DERECHO
BRAZO
IZQUIERDO
PIERNA
DERECHA
PIERNA
IZQUIERDA
ABDOMEN
ALTO
ABDOMEN
BAJO
DIAS DE LA
SEMANA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
23. 24. 25 26. 27. 28. 29. 30. 31

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0a5 delgadezIII: postración, enfermedades degenerativas y peligro de muerte
5 a 10 delgadez II: anorexia, bulimia, osteoporosis y autoconsumo de masa muscular
10 a 18,5 delgadez I: trastorno digestivos, debilidad, fatiga crónica, estrés, ansiedad, defunción hormonal
18,5 a 24,9 peso normal: estado normal, buen nivel de energía, vitalidad y buena condición física
25 a 29,9 sobrepeso: fatiga, enfermedades digestiva, problemas cardiacos, mala circulación en piernas y varices
30 a 34,9 obesidad I: diabetes, cáncer, angina de pechos, infarto, tromboflebitis, arterosclerosis, articulares, rodilla y columnas,
35 a 39,9 obesidad II: diabetes, cáncer, angina de pecho, infarto, tromboflebitis, arterosclerosis, embolia, alteración mestrual
40º + obesidad III: falta de aire, somnolencia, trombosis pulmonar, ulcera, varicosas, cáncer de próstata, disminución laboral, social,
sexual
7. ENCUESTA DE SALUD
Dolor de cabeza ( ) gripa frecuentes ( ) prov., colon ( )colesterol ( ) artritis ( )
Migraña ( ) acidez ( ) mucho sueño ( ) triglicéridos ( ) osteoporosis ( )
Mareo / vértigo ( ) gastritis ( ) estreñimiento ( ) diabetes ( ) artrosis ( )
Rinitis ( ) ansiedad ( ) prov. Corazón ( ) hipoglicemia ( ) prov.riñón ( )
Asma ( ) mala digestión ( ) hipertensión ( ) insomnio ( ) anemia ( )

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ANTES DURANTE
DESPUES

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Autorización Procedimiento Yo _________________________________________________________________________
Con número de cédula ________________________________ de _____________________
Autorizo al especialista ________________________________________________________
Abajo firmante a realizar el siguiente procedimiento
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________
Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza de piel y ajenosal tratamiento, certifico que he leído y
entendido muy claramente la explicación sobre eltratamiento y la responsabilidad que yo tengo para el éxito de este y las precauciones
quedebo tener, mi firma certifica mi aprobación para realizarlo.Firma Paciente ________________________ Firma Profesional
_____________________
C.C. C.C.

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