1. SOCIEDAD CIVIL ODONTOCLINIC CENTRO ODONTOLÓGICO INTEGRAL
AV. LA PAZ C.C. PROFESIONAL MANSA.
PUERTO CABELLO, ESTADO CARABOBO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
TELÉFONO: 0242.302.75.68
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL
1. Nombre del Paciente: Luis Carlos Reyes González
2. Edad: 10 años
3. Nombre técnico del procedimiento a realizar: Frenectomía lingual
4. Tipo de anestesia a utilizar: Local
5. Nombre del tutor o representante: Rebeca González (Madre)
DECLARACIÓN DEL TUTOR FAMILIAR O LEGAL:
En vista que el paciente mencionado previamente ha sido considerado
desde el punto de vista legal como no autorizado de aceptar o rechazar el
tratamiento descrito arriba, se me ha explicado y he comprendido
adecuadamente la naturaleza y propósito de este procedimiento, también me
han aclarado todas las dudas y posibles riesgos y complicaciones, así como la
existencia de otras alternativas de tratamiento, además me han explicado los
riesgos posibles de la anestesia a utilizar.
Comprendo claramente que el procedimiento va a consistir en lo
siguiente: Disección (Corte) del frenillo lingual y sutura para conseguir una
mejor articulación de letra (R) y mayor movilidad a la lengua; dicha técnica
quirúrgica será realizada por La Dra. Karla Vargas
Firma del Familiar, Tutor o Representante: Rebeca Cristina González Lares.