Historia clínica resumida de un paciente que llega a emergencia, se describe los datos básicos que todo personal de salud debe saber

1. HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA
(Según N.T. N° 022-MINSA/DGSP)
N° de
Registro
Fecha de
Atención
15/10/ 2019
Hora de
Atención
9:30 am.
Día Mes Año
I. FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: Pizarro Lopez Meliton Abelardo
DNI Edad
75 años
Sexo (M)
Fecha de
Nacimiento
24 04 1943
Día Mes Año
II. DOMICILIO
Departamento Provincia Distrito Localidad
Junin Huancayo El Tambo El Tambo
Dirección: Av. Parra del riego N°3004.
III. TIPO DE ATENCIÓN Y SERVICIO
Sin
Seguro
SIS AUS SOAT Otros Servicio Medicina Otro
IV. ANAMNESIS
 Tiempo de Enfermedad: 10 días.
 Síntomas principales: Insidioso.
 Relato:
Paciente varón 75 años de edad,refiere presentar dolor abdominal tipo cólico de moderada
intensidad 7/10, localizado en hipondrio derecho con irradiación a epigastrio y región escapular
derecha no se alivia con cambios posturales. Hace 4 horas presento sensación de alza térmica no
cuantificada y exacerbación de los síntomas, también familiares manifiestan que el paciente fue
agredido por un sujeto desconocido quien lo golpeo en el abdomen y rostro, el paciente manifiesta
que lo golpeo con el puño
Antecedentes: Hiperplasia benigna de próstata y una intervención quirúrgica a la próstata en el
año 2017.
 Examen Físico: FC: 74 / min. FR: 20 / min. T°: 36,8 ° C. PA: 120/70 mmHg. SAT 02: 94%
Paciente general
V.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Tipo de DX
CIE - 10
P D R
1.- Colelitiasis Aguda
2.- 3.- D/C Pancreatitis aguda X
X K80.0
A04.9
DIRECCION RED DE SALUD
VILLA EL SALVADOR LURIN
PACHACAMAC PUCUSANA
INSTITUTO GESTION
DE SERVICIOS DE
SALUD

2. VI. EXAMEN AUXILIARES
 Título de ANA
 BUN y creatinina
 Niveles de C3 y C4
 Hemograma completo
 Examen completo de orina
 RX de tórax
VII. TRATAMIENTO
 Lactato de ringer 1000 cc pasar IV a 125 CC/H
 Ranitidina 50 mg IV C/ 8 horas
 Metoclopramida 10 mg IV C/8 horas
 Tramadol 50 mg IV stat
 Metamizol 1g IV C/8 horas
 Ceftriaxona 1 g IV C/24 horas
Acompañante: Hijo
VIII. DESTINO DEL PACIENTE
Domicilio X Referido Defunción Fuga Observación
Especificar establecimiento donde se refiere.
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Responsabledelaatención Herrera Hinojosa Luis Angel
NombreyApellido Firma ySello
IX. DATOS DE ATENCIÓN EN OBSERVACIÓN
Fecha y Hora de Ingreso: …………………………………………………………………………………………
Evolución: …………………………………………………………………………………………………………..
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DIAGNÓSTICO DE ALTA
Tipo de DX
CIE - 10
P D R
1.- Colelitiasis Aguda
2.-
3.-
X K80.0

3. Fecha de Egreso: 25/10/2019 Hora de Egreso: 18:00 horas
Responsable del Alta: Herrera Hinojosa Luis Angel ……………………………………….
Nombres y Apellidos Sello y Firma