1. Consentimiento Informado
Yo, de años de edad, portadora de la
CI , mayor de edad representante del niño de
años de edad paciente del programa de atención odontológica del niño y el
adolescente de la facultad de odontología de la universidad mayor de san marcos, doy el
consentimiento a las Dra. Para que
mi representado se le realicen las diferentes actividades y procedimientos que requiere para
establecer y mejorar su salud bucal.
Entiendo que se le realizaran estudios complementarios como exámenes radiográficos
(periapical y panorámica) modelos de estudio, análisis fotográficos extraoral fotografía de
perfil análisis fotográfico intraoral y análisis dietético
Entiendo que estos estudios complementarios puede arrojar información en cuanto a los
diferentes procedimientos y técnicas que se utilizaran a la hora de realizar el plan de
tratamiento mí representado, así como también información importante de cómo prevenir la
caries dental mediante una buena técnica de cepillado y controles periódicos con el
odontopediatria.
Entiendo q mi representado en algunos casos si lo requiere se utilizara el uso de anestesia
tópica y local como es en el caso de las extracciones de las unidades dentarias 65, 74,84
Estoy consciente de los diferentes estudios complementarios y procedimientos a realizar a
mi representado. Así mismo sé que si tuviese algún tipo de duda o pregunta sobre el
procedimiento clínico que se le realizara a mi representado a la única persona que debo
buscar es a la doctora. Carmen Quintana De Solar
Firma del doctor firma del representante
Teléfono Teléfono
Firma de los tutores