Diapositivas de caso clínico hecho en la República Bolivariana de Venezuela, estado Trujillo, Boconó hospital Rafael Rangel, paciente con diabetes mellitus tipo 2 ingresada al área de observación.
1. República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Universidad de las Ciencias de la Salud Hugo Chávez Frías
Programa Nacional de Formación de Enfermería
Extensión Boconó
Caso Clínico
Diabetes Meditus tipo 2
(Descompensación)
Tutora: Estudiantes:
María Narváez Artigas Juan Pablo Falconi
Angely Segarra
Boconó, mayo 2023
2. VALORACIÓN
DATOS PERSONALES:
NOMBRES: B.B.A.V
EDAD: 73 Años.
SEXO: femenino.
ETAPA DE LA VIDA: Adulto mayor.
LUGAR DE NACIMIENTO: Tostos.
OCUPACIÓN: Ama de casa.
ESTADO CIVIL: Casada.
DIRECCION: sector Vistapo, Tostos, Boconó.
FECHA DE INGRESO: 27/11/2023
SERVICIO: Medicina Interna.
NUMERO DE HISTORIA: 11.67.63
MOTIVO DE CONSULTA: DM2 Descompensada
3. MOTIVO DE ADMISION:
Paciente femenina de 73 años de edad n/p de tostos quien refiere inicio a el dia 27/11/23 en horas de la
mañana (entre las 8am y 10am) Caracterizada por polidipsia y poliuria, mucosa oral seca y mareo por el
cual acude al servicio.
DIAGNOSTICO DE ADMISIÓN:
Polidipsia y poliuria.
DIAGNOSTICO CLINICO FINAL:
Polidipsia y poliuria por aumento de Índice glucémico
ANTECEDENTES PERSONALES
EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA
• Hipertensión arterial
• Intervenciones quirúrgicas: Hace 20 años fractura del hueso peroné en miembro inferior
izquierdo
• No alérgico a medicamentos y transfusiones
ANTECEDENTES FAMILIARES
• MADRE: Viva, aparentemente sana
• PADRE: muerto por accidente
• HERMANOS: 5 vivos 1 fallecido
• HIJOS: 2 vivos
4. Objetivos:
tensión arterial (T.A): 110/60 mm/hg
Frecuencia cardiaca (F/C): 90 lat. por minuto
Frecuencia respiratoria (F/R): 17 Resp. Por minuto
Temperatura: 36,5 °C
Datos subjetivos y objetivos
Subjetivos:
Resequedad Bucal incontinencia urinaria
6. ORDENES MEDICAS
1. Hospitalizar en el servicio de medicina interna
2. Dieta absoluta
3. Medicamentos:
Metronidazol 500mg EV C/8 h
Enteroremia 1 vial vo c/12H
Omeprazol 40mg
Dipirona 1gr EV C/6h SOS fiebre
Valsartan.
Insulina 25 und+250cc de sol 0,9% mezclar y pasar EV a razón
de 10cc/Hora
4. Laboratorio: Hematología completa, glicemia, urea creatinina, Na,
k, Cl.
5. RX de torax
6. E.K.G
7. Esquema nivel de insulina
10. Electrolitos séricos
valoración valor paciente valor de referencia
Sodio serico 143 mmol/L 135-145 mmol/L
Potasio serico 3.3 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L
Calcio Ionico 1.21 mmol/L 1.12-1.32 mmol/L
Cloro 102 mEq/L 95-106 mEq/L
11. EXAMEN FISICO
• PIEL: hidratada, arrugada, sin presencia de lesiones, con presencia maculas, de color moreno..
• CABEZA: Normo cefálica, cuero cabelludo bien implantado con presencia de canicie
• CEJAS: Simétricas pobladas con presencia de canicie.
• OJOS: Simétricos, pupilas isocóricos normo reactivas a la luz.
• NARIZ: Simétrica, tabique nasal centrado, fosas nasales permeables, con presencia de vellosidad.
• OIDO: Simétrico, pabellón auricular bien implantado, conductos auditivos con cerumen.
• BOCA: Simétricos, labios finos en forma de corazón, lengua humedad; piezas dentales completas.
• CUELLO: Simétrico, móvil y flexible no doloroso a la palpación.
• TORAX: Simétrico normo expandible no doloroso a la palpación. Cardiaco: Ruidos cardiacos rítmicos
sin presencia de soplos. Respiratorio: Ruidos respiratorios audibles con presencia de murmullo
vesicular.
• ABDOMEN:, Blando, depreciable no doloroso a la palpación con presencia de ruidos hidroaereos.
• GENITALES: No explorados.
• MIEMBROS SUPERIORES: Simétricos, movibles y flexibles. Uñas con presencia de onicomadesis con
llenado capilar
• MIEMBROS INFERIORES: Simétricos, movibles y flexibles , no presenta dolor a la palpación
12. DX NANDA 2018-2020
DOMINIO 11. SEGURIDAD/ PROTECCION - CLASE 2 LESION FISICA
DX ENFERMERIA
NOC NIC EJECUCIÓN EVALUACIÓN
NANDA
00045 Deterioro de
la mucosa bucal
Dominio 11
Seguridad
protección Clase 2.
Lesión física
R/C polidipsia.
M/P resequedad
bucal, lengua
pastosa,
deshidratación
NOC
1101-Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas
NIC
1710-Mantenimiento de
la salud bucal
1720-Fomentar la salud
bucal
1100-Manejo de la
nutrición
1410-Manejo del dolor:
agudo
C
C
C
C
C
R/H Efectiva
13. DX ENFERMERIA
NOC NIC EJECUCIÓN EVALUACIÓN
00016 Deterioro de la
eliminación urinaria
Dominio 3 clase 2
R/C Diabetes mellitus
tipo 2.
M/P Poliuria.
NOC
0503-
Eliminación
urinaria
NIC
0610-Cuidados de la
incontinencia urinaria
0570-Entrenamiento de la
vejiga urinaria
0590-Manejo de la
eliminación urinaria
C
C
C
R/H Efectiva
DX NANDA 2018-2020
DOMINIO 3 ACTIVIDAD/ RESPOSO - CLASE 2 Deterioro de la Eliminación.
14. DX NANDA 2018-2020.
DOMINIO 2 clase 4. Riesgo de nivel de glucemia inestable.
DX ENFERMERIA
NOC NIC EJECUCIÓN EVALUACIÓN
NANDA
00179 Riesgo de
nivel de glucemia
inestable Dominio 2
clase 4
R/C Diabetes mellitus
tipo 2 diagnosticada
M/P sintomatología
acorde a la
hiperglicemia
NOC
0606-Equilibrio
electrolítico
1004-Estado
nutricional
0602-
Hidratación
2300-Nivel de
glucemia
NIC
1100-Manejo de la
nutrición
6680-Monitorización de
los signos vitales
1160-Monitorización
nutricional
C
C
C
R/H Efectiva
15. DX NANDA 2018-2020
DOMINIO 11. SEGURIDAD/ PROTECCION - CLASE 2 LESION FISICA
DX ENFERMERIA
NOC NIC EJECUCIÓN EVALUACIÓN
NANDA
00045 Deterioro de
la mucosa bucal
Dominio 11
Seguridad
protección Clase 2.
Lesión física
R/C polidipsia.
M/P resequedad
bucal, lengua
pastosa,
deshidratación
NOC
0606-Mantener
un equilibrio
hidro-
electrolítico
adecuado
NIC
6680-0027
Monitorización de la
presencia de signos y
síntomas de
deshidratación.
E/P R/H Efectiva
16. La enfermería pone al paciente en las mejores
condiciones para que la naturaleza pueda sanar
las heridas….
Florence Nightingale
