Paciente masculino de 06 años.

1. SERVICIO DE ODONTOLOGIA INFANTIL
UNIDAD IPASME SAN CARLOS - COJEDES
N°:___________
Consentimiento Informado.
Nombre del paciente: _Roger_Alexander_Jiménez_Silva_________________________________
Edad: _06______ Lugar y fecha de Nacimiento: _San_Carlos_Edo_Cojedes_________________
Yo, __ Eunices Yamilet Silva de Jimenez __________________________________ C.I._17.889.842_____
representante de niño (a) __Roger_Alexander_Jiménez_Silva________________ comprendo la
necesidad de que mi representado(a) reciba tratamiento odontológico con el (la
odontólogo(a)_Miriam_D_Pineda_M_______________________________ el cual se especifica a
continuación:
Adaptación_de_el_paciente_pre_escolar_a_consulta_explicando_siempre_paso_a_paso_lo_que_se_
va_realizar_durante_el_Tratamiento,_aplicar_la_técnica_decir_mostrar_hacer,_Control_de_placa___
bacteriana_(identificar_la_pelicula_blanquecina,_pegajosa_en_la_superficie_de_los_dientes)_____
técnica_de_cepillado_y_profilaxis_(remoción_de_la_placa_bacteriana_de_los_dientes),_pulpectomia
_(remover_el_nervio_del_diente),_restauraciones_de_ionomero_de_vidrio_y_restauraciones_de_re-
sina_(colocación_en_los_dientes_de_materiales_especificos_de_uso_odontológico_que_le_devolve-
ran_su_función_y_estética),_sellantes_(previene_la_aparición_de_caries),_exodoncia_(extracción
de_dientes),_topificación_de_fluor_(gel_que_ayuda_remineralizar_los_dientes)._Se_realizará_de___
apoyo_diagnóstico:_radiografia__panorámica_y_fotografias._Será_reforzada_la_higiene_bucal__en_
cada_consulta_(Charlas_sobre_caries_dental,_técnica_de_cepillado,_importancia_de_la_alimenta-
ción----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Se me ha informado de las posibles alternativas de tratamiento y acepto la realización de
cualquier prueba necesaria para el diagnóstico: interconsultas, exámenes de Rayos X, exámenes de
laboratorio, fotografías o cualquier otro servicio médico o medio de diagnóstico que sea necesario
para el tratamiento odontológico. Acepto la utilización del caso clínico de mi representado (da) para
utilidad de orden científico y académico.
Comprendo la necesidad de realizar tratamiento de tipo: preventivo, curativos y de
rehabilitación.
Comprendo el uso de anestesia local siempre que sea necesario bajo criterio del odontólogo.
He sido informado/a de las posibles complicaciones que puedan ocurrir durante el
tratamiento y comprendo que la odontología no es una ciencia exacta y que pueden haber resultados
no satisfactorio que puedan cambiar el tipo de tratamiento planificado, por lo que autorizó al
odontólogo a realizar cualquier procedimiento distinto al proyectado.

2. Se me permitió realizar preguntas y aclarar dudas con respecto al plan de tratamiento las cuales
fueron:
_¿Qué_es_la_Pulpectomia?_me_explicó_que_es_sacar_el_nervio_ya_sin_vida_de_los_dientes_____
__se_le_coloca_material_y_se_coservan_los_dientes_hasta_que_mi_hijo_los_mude.____________
_¿Será_que_los_otros_dientes_que_faltan_por_salir_tendrán_caries?_me_explicó_que_si_se_cum-
ple_con_los_buenos_hábitos_alimenticios,_la_correcta_técnica_de_cepillado,_el_control_de_citas__
odontológicas_no_debe_haber_caries._----------------------------------------------------------------------------------
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Seré informado/a de forma verbal o escrita si así lo amerita de todo lo que se le realice a mi
representado /a durante todo el tratamiento.
Me ha sido explicado que para el éxito del tratamiento depende de la colaboración de mi
representado/a con una higiene bucal escrupulosa, la asistencia a las citas convenidas, el
cumplimiento de tratamientos que amerite en la casa, la visita periódica o cuando sea necesario para
el debido control clínico. En caso de omisión pudiera alterar los resultados esperados.
Autorizo a él (la) Odontólogo _Miriam_D_Pineda_M_________________________ y a su
equipo de asistentes a realizar el tratamiento ya planificado a mi representado/a
__Roger_Alexander_Jiménez_Silva_

3. SERVICIO DE ODONTOLOGIA INFANTIL
UNIDAD IPASME SAN CARLOS - COJEDES
Nº DE HISTORIA: __12345_____
FECHA DE REGISTRO: _26-03-12____
HISTORIA CLINICA DE ODONTOPEDIATRIA.
DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos: __Roger Alexander Jiménez Silva_________________________________________
C.I: _______________________Edad:___06 años___________ Sexo: ____masculino_________________
Lugar y fecha de nacimiento: __San Carlos 29-06-2005____________________________________________
Dirección: __La Yaguara Sector II Callejón el Almendrón Casa sin numero______________________________
Procedente de: _San Carlos Edo Cojedes_____________________________________________________
Instituto educativo: _E.B. Maritza Mena de Pérez_______ Grado o nivel: __Primer grado________________
DATOS DEL REPRESENTANTE DEL PACIENTE:
Nombres y Apellidos: ___Eunices Yamilet Silva de Jimenez________________________________________
Dirección: ___La Yaguara Sector II Callejón el Almendrón Casa sin numero___________________________
Teléfono de habitación: ________________________ Celular: __________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
__”Mal_aliento_por_caries”___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
_Paciente_Pre_escolar_masculino_de_06__años_de_edad,_natural_y_procedente_de_Urb._La_Yaguara_San_
Carlos_Edo._Cojedes_que_asiste_por_primera_vez_a_consulta_odontologica_acompañado_de_su_madre___
quien_manifiesta_que_su_hijo_presenta_halitosis_por_la_presencia_de_enfermedad_caries_dental,_no_re-
fiere_antecedentes_sistemicos_de_enfermedad.___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES PERSONALES:
Tastornos de boca y garganta si no Trastornos gastrointestinales si no
Halitosis X Vomitos frecuentes X
Faringitis X Parasitosis X
Aftas frecuentes X Dolor abdominal frecuente X
Vomitos frecuentes X Otros X
Dinofagia X Observaciones
Cadidiasis X
Disfagia X
Observaciones:
Enfermedades Cardivasculares si no Enfermedades Hematologicas si no
soplo X Anemia X
Taquicardia/Bradicardia X Purpura trobocitopenica X
Endocarditis Bacteriana X leucemia X
Cardiopatia congenita X Hemofilia X
Otros Otros
Observaciones: Observaciones:
Trastornos endocrinos si no Trastornos inmunologicos si no
Hormonales X Lupus eritematoso sistemico X
Tiroides X Artritis reumatoidea X
Diabetes X Fiebre reumatica X
Otros Alergias X
Observaciones: otros
Observaciones:
Picadura de avispas

5. Trastornos neurologicos si no
Alter. Desarrollo psicomotor X
Convulsiones X
Paralisis X
Tips nervioso X
Retardo mental X
Lenguaje X
Otros
¿Sufre el niño de otra enfermedad que no le haya mencionado?
_No_refiere_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Antecedentes Quirúrgico:
_No_refiere_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Antecedentes Traumático:
_No_refiere_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares: (diabetes, Cardiopatía, Trastornos sanguíneos, Alergias, Otros)
_No_refiere_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Inmunizaciones si no
BCG X
triple bacteriana X
Rubeola X
Sarampión X
Polio X
Influenza X
Hepatitis X
toxoides X
meningococo X

6. Hábitos:
Alimentación:
Tetero _No________
Amamantamiento: _1_año_3_meses___ Succión del pulgar _No________
Lactancia artificial: __no_____________ Onicofagia _No________
Ablactación: _6_meses______________ Queilofagia _No________
Deglución atípica _No________
Preferencias de alimentos:
Respirador bucal _No________
Duros: __________ Golosinas entre comida _Si_________
Blandos: ___X______ Otros ____________
Carbohidratos ___X_____ Proteínas __________
Observaciones:____________________
Comida balanceada ___________
________________________________
________________________________
Observaciones: __________________________ ________________________________
_______________________________________ ________________________________
________________________________
_______________________________________ ________________________________
_______________________________________ __
Antecedentes de Atención Odontológica:
Si _______ N0 __X____ ¿Ha recibido anestesia en boca? _No____________________________
Experiencia: positiva _____ Negativa _____
Observaciones:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Tratamientos Odontológicos realizados:
Preventivo:
Topificación de Fluor No Observaciones:
Aplicación de Sellantes No
Técnica de Cepillado No
Otros
Curativos:
Observaciones:
Operatoria No
Endodoncia No
Cirugía No
Exodoncia No
Rehabilitación: Observaciones:
Prótesis No
Ortodoncia No
Ortopedia No

7. Exploración Física y salud general del paciente:
¿Cuándo fue su última evaluación por el pediatra? Fecha:__12-12-11__________________________
¿El pediatra hizo referencia alguna patología o afección del niño durante la ultima consulta?
Si ______ ¿Cuál?_____________________________________________________________________
No _X____
Exploración clínica de la boca:
Z Anterior: (labios)__s.l.a__________________ Z Posterior: (V del paladar)____s.l.a__________
______________________________________ _______________________________________
Z Laterales: (C. der e izq.)__s.l.a____________ Z Inferior: (P Boca) ___s.l.a_________________
______________________________________ _______________________________________
Z Superior: (Paladar)_sla_______________
___________________________________
Encía: Irritantes locales:
Z Maxilar: _secuela_fistula_UD_55_____ Placa bacteriana: __moderada_____
Z Mandibular: secuela_fistula_UD_74__ Cálculo: ______________________
Análisis de la Oclusión:
Perfil:
Convexo Recto cóncavo

8. Overjet overbite
Observaciones:
_No_se_registra_(mordida_borde_a_borde_anterior_con_dentición_mixta)_Se_debe_esperar_erup-
ción_de_UD_11_21___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Dentición primaria
Borde a borde ___X_____ (anterior)
Disto oclusión________
Mesio oclusión________
Dentición mixta o permanente.
Clase I __X________
Clase II __________
Clase III _________
Tipo de mordida:
M. abierta. ______________
M. cubierta._____________
M. Cruzada anterior._____________
M. cruzada posterior. _____________
M. borde a borde. _______________

9. ODONTODIAGRAMA INICIAL
Observaciones:
_UD_51_61_movilidad_y_atricción._UD_61_cambio_de_coloración_post_Traumatismo___________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
ODONTODIAGRAMA FINAL
Observaciones:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

10. I.H.O.S
IHOS Inicial = 0.8 IHOS Final =
16 11 26 16 11 26 16 11 26 16 11 26
46 31 36 46 31 36 46 31 36 46 31 36
IMA: ________0.8________ IC: ________________ IMA: _______________ IC: _________________
c.e.o.
Inicial Final
c ei o c ei o
7 0 0
C.P.O.D
Inicial Final
C E Ei O C E Ei O
0 0 0 0
Exploración conductual:
Comportamiento en la consulta:
Cooperador __X____ No cooperador______
Tipos de Padres:
Cooperador __X___ No cooperador______
Observaciones:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

11. Exámenes complementarios: (Rx, fotos, modelos, ex de laboratorio, otros)
_Panorámica,_Fotografías______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Interconsulta – referencia
_Odontólogo_especialista_ortopedia_/_ortodoncia_________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Descripción de examen radiográfico Bucal:
Perdida de sustancia calcificada__55_64_65_74_75_84_85___________________________________
Comunicación pulpar__55_84__________________________________________________________
Compromiso de furca_84______________________________________________________________
Patología periapical__________________________________________________________________
Ausencia dentaria____________________________________________________________________
Agenesia dental______________________________________________________________________
Supernumerario______________________________________________________________________
Otros_Rizalisis_en_UD_51_61__________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Diagnóstico:
Dentición_Clase_I,_Mordida_borde_a_borde_anterior,_Caries_avanzada,_Necrosis_pulpar_con_se-
cuela_de_fistula_UD_55_74,_Atricción_dentaria_UD_51_61,_Traumatismo_(cambio_de_coloración)_
en_UD_61__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Tratamiento:
Adaptación_a_consulta._(decir_mostrar_hacer),_Control_de_placa,_profilaxis,_pulpectomia,_restau-
raciones_de_ionomero_de_vidrio,_restauraciones_de_resina,_sellantes,_exodoncia,_topificación_de
fluor._______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

12. Plan de tratamiento:
Preventivo:
Actividad
Profilaxis 4
Fluor 2
Sellantes de puntos y fisuras 5
C Placa 2
Curativo:
Cuadrante I
UD Tratamiento a realizar
11/51 Exodoncia
12/52
13/53
14/54 Sellante
15/55 Pulpectomia, restauración resina
16 sellante
17
18
Cuadrante II
UD Tratamiento a realizar
21/61 Exodoncia
22/62
23/63
24/64 Restauración ionomero
25/65 Restauración ionomero
26 sellante
27
28
Cuadrante III
UD Tratamiento a realizar
31/71
32/72
33/73
34/74 Pulpectomia, Restauración resina
35/75 Restauración ionomero
36 sellante
37
38
Cuadrante IV
UD Tratamiento a realizar
41/81
42/82
43/83
44/84 Exodoncia
45/85 Restauración ionomero
46 sellante
47
48

13. Actividades realizadas
26-03-12 Consentimiento informado, Historia Clínica, orden de Rx: panorámica, adaptación a
consulta (técnica DMH), control de placa, técnica de cepillado, profilaxis y topificación
con flúor, orientación a la madre y al niño sobre cambios de hábitos alimenticios y de
higiene bucal. Toma de radiografías pre tratamiento.
Od Representante:
27-03-12 Análisis de Rx: Panorámica, Técnica D.M.H. Reforzamiento de higiene bucal,
Pulpectomia en UD 55. Obturación provisional.
Od Representante:
Técnica D.M.H. Reforzamiento de higiene bucal, Técnica reforzamiento positivo,
28-03-12
Restauración de ionomero de vidrio en UD 64- 65. Sellante UD 26.
Od Representante:

14. FOTOGRAFIAS

15. FOTOGRAFIAS
Radiografías.

16. FOTOGRAFIAS

17. FOTOGRAFIAS

18. FOTOGRAFIAS

19. FOTOGRAFIAS

20. FOTOGRAFIAS

21. Diagnóstico aplicando la estrategia DECP
Paciente: Roger Alexander Jiménez Silva
Edad: 06 años
Describir
Paciente pre escolar masculino de 06 años de edad, natural y procedente de San Carlos Edo Cojedes
que asiste a consulta odontológica acompañado de su madre quien manifiesta que su hijo tiene
caries dental, al examen clínico se observa: presencia de materia alba, caries dental en las U.D: 55,
64, 65, 75, 74, 84, 85 atricción dentaria en U.D: 51, 61, cambio de coloración post traumatismo en U.D:
61 y mordida borde a borde anterior. Durante la entrevista con la Madre del niño, y en la realización
de la historia clínica ella refiere la abundante ingesta de dulces entre comidas de su hijo, el no tener
hábito de cepillarse los dientes ya que lo realiza solo antes de irse a la escuela y también reconoce
que ella se ha descuidado en no haber llevado a consulta odontológica con anterioridad. Manifiesta
también preocupación por la halitosis, si perderá los dientes muy dañados y si los dientes que faltan
por salir tendrán caries”
Explicar
Se le explica a la madre el caso clínico de su hijo:
El paciente presenta en boca las consecuencias de la enfermedad caries dental debido a factores
importantes como la dieta alta en carbohidratos, golosinas entre comidas y la frecuencia de la
ingesta de estos, acompañado del mal hábito de cepillado dental. El tiempo que permanece los
alimentos en las superficies dentarias sin ser removidos por el cepillado causan el mal aliento, van
desmineralizando el diente y forman la caries.
Es importante que el niño desde temprana edad tenga la costumbre de ir al odontólogo que los
padres deben influir positivamente en este control de la salud bucal y más en el caso específico de
Roger que es un niño carieactivo con necesidades de atención odontológica. Se explica a la madre y
al niño la correcta técnica de cepillado la cual debe realizar después de cada comida.
Control
La enfermedad caries dental puede ser detenida y eliminada siempre y cuando la madre tome el
control de la alimentación, higiene bucal cepillado después de cada comida, disminuir la frecuencia
de ingesta de dulce entre comidas, sustituir esos dulces por frutas o alimentos nutritivos ricos en
proteínas, vitaminas y bajos en azúcar. Sugerirle que debe aplicar todos estos cambios en su entorno
familiar, importante también que asistan sus otros hijos a la consulta. Hacer referencia a la
constancia de asistir a sus citas odontológicas durante el tratamiento y de control trimestral.
Predecir
El paciente visita por primera vez el odontólogo se mostró colaborador siendo una experiencia
nueva para él, pero muy positiva se observa el interés tanto de él como la madre en mejorar la
salud bucal y si aplican los buenos hábitos: de higiene bucal y visita al odontólogo se puede predecir
que estará en condiciones de salud bucal.

22. N°H.C. 12.345.
Paciente: Roger Alexander Jiménez Silva.
Edad: 06 años.
Matrices Básicas Perinatales
Pre escolar de 06 años de edad, natural y procedente de San Carlos Estado
Cojedes que acude a su primera consulta Odontológica acompañado de su Madre, su
posición familiar hijo mayor de tres hermanos, nivel de estudio primer grado, motivo de
consulta enfermedad caries dental.
Antes de iniciar la historia clínica y el respectivo examen bucal del niño se
comenzó con el interrogatorio a la madre sobre su proceso de embarazo desde que
recibió la noticia del mismo su desarrollo y el momento del parto, con la finalidad de
explorar la parte humana, la infancia del niño y de esta manera tener un pronóstico
conductual ante la consulta, la Madre quien manifestó que fue su primer embarazo de
tipo normal, de 38 semanas bajo control médico, con una alimentación balaceada,
estado anímico normal y parto normal, el niño no tuvo complicaciones en el momento
del parto, la alimentación fue lactancia materna exclusiva.
Al dar inicio con el acto odontológico el niño se muestra cooperador, atento a la
conversación, respondiendo gentilmente a todas las preguntas realizadas, obediente a
todo lo indicado durante la adaptación a la consulta, un niño risueño, se evidencia
compenetración con su madre.
Aplicando las Matrices de Stan Grof el paciente se clasifica en la Primera Matriz
perinatal (MBP I) ya que mostró ser un niño seguro en su primera experiencia con el
odontólogo, comunicativo, cariñoso, sin miedo, relajado, colaborador, paciente, acepto
con madurez y gentileza todas las indicaciones y aplicaciones de medio de diagnóstico
para proceder a un tratamiento adecuado que le devuelva su salud bucal.
Od. Mg: Miriam Daniela Pineda Medina