1. Club Noel FUNDACION CLINICA INFANTIL CLUB NOEL Version 01
P08-FT-01 Fecha:Feb. 2011
HISTORIA CLINICA PRECODIFICADA DE HOSPITALIZACION Página 1 de 6
FECHA Y HORA RIPS ENTIDAD DE SEGURIDAD SOCIAL EPS NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA
ARS
1. DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD SEXO GRUPO ÉTNICO
FECHA Y LUGAR DE IDENTIFICACIÓN FUENTE DE INFORMACIÓN Y NOMBRE:
NACIMIENTO Registro civil Tarjeta de identidad
Numero:
NOMBRE(s) Y APELLIDOS DE LA MADRE EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
NOMBRE(s) Y APELLIDOS DEL PADRE EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
UNIÓN ENTRE LOS PADRES: Civil Católica Libre Otra PROCEDENCIA
DIRECCIÓN BARRIO CIUDAD TELÉFONO
NOMBRES Y APELLIDOS INFORMANTE: PARENTESCO: DIGNO DE CRÉDITO:
DEL SI NO
2. CAUSA DE CONSULTA
3. ENFERMEDAD ACTUAL (Ver anexo 1 para la descripción de los síntomas).
4. ANTECEDENTES
4.1 FAMILIARES
4.1. FAMILIOGRAMA
1 (Dibujarlo)
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2. HISTORIA CLINICA PRECODIFICADA DE HOSPITALIZACION Página 2 de 6
4.1.2 CONSANGUINIDAD ENTRE LOS PADRES SI NO ¿Cuál?________________________________________________
4.1.3 GRUPO SANGUÍNEO Y RH DE LA MADRE _________________________ DEL PADRE: ___________________
4.1.4 ENFERMEDADES EN LA FAMILIIA SI NO
Neurológicas Renales Genéticas Inmunoalérgicas Prostitución
Respiratorias Neoplásicas Metabólicas Infecciosas Delincuencia
Cardiovasculares Hematológicas Endocrinológicas Siquiátricas Violencia intafamiliar
Explique patología, tratamiento y afinidad familiar:
4.2 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
4.2.1 CONDICIONES DE LA CASA
Paredes en Techo en Pisos en Número de Número de personas por Numero de camas El paciente duerme en la
habitaciones habitación Por habitación cama con
4.2.2 SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS
Servicios públicos Agua Excretas Agua Estufa Nevera
Energía Baño Letrina Acueducto Eléctrica Gas Petróleo Si No
Gas Basura Aire libre Hervida Gasolina Leña Carbón
4.2.3
ANIMALES
Perros Gatos Aves Roedores Insectos Otros ¿Cuáles?
4.2.4 CONDICIONES QUE RODEAN LA VIVIENDA
Calles pavimentadas Fabricas cercanas Fábrica de: Basureros cercanos Si Caños de aguas negras Si
Si No Si No No No
Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________
4.2.5 OTROS EPIDEMIOLÓGICOS ___________________________________________________________________________________________________________________
4.3 ANTECEDENTES PERINATALES
4.3.1 MATERNOS
Edad de la madre al nacer el G: Causas de muerte Planeado Intento de abortos
paciente P: fetal o abortos Realizó control prenatal Si No
Si No SiQ No D
__________________________ A: Gemelares Si Aceptado ¿Con que?
El paciente es producto del C: No Semanas al iniciar el control _______________
Si No
embarazo número
__________________________ Frecuencia: ___________________________
¿Patologías durante el HTA IVU Paraclínicos reaiizados y Tratamientos recibidos
embarazo?: Preclampsia Leucorrea
Si D NoD Eclampsia Infecciones perinatales Diagnóstico NÚMERO E HISTORIA CLÍNICA
: D
Edad gestacional ______ Edad gestacional: _________
_
4.3.2 INMUNIZACIONES y MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO
¿Aplicaron Toxoide ¿Consume drogas estimulantes? ¿Recibió vitaminas? Si No □ ¿Recibió hierro?
Tetanico? ¿Fumadora? Si ¿Cuales? Edad gestacional:
¿Cuáles?_________________________ Recibió calcio?
Si □ No □ Edad gestacional:
D No D Edad gestacional : Edad gestacional :
4.3.3 PARTO
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3. Lugar Evacuación Vía Vaginal Tipo de anestesia Estado de las membranas
Cesárea Motivo:
B
Institucional Espontáneo General Íntegras
En casa Inducido Raquídea Ruptura prematura
Conducido Sedación Horas de ruptura
Local
Con:
Estado de í uido Presentación Uso de instrumentos para el Estado de la placenta Estado del cordón
l q Cefálico expulsivo? Normal umbilical
amniótico Podálico Forceps Previa Circular apretada
Normal: Transverso De Espátulas Otras Corto
Meconio cara Kristeller Prolapso
Fétido Otros
Caliente
4.3.4 RECIÉN
NACIDO
Edad Gestacional A Respiración Peso Talla Perímetro Eutrófico
término Pretérmino Espontanea Apgar Cefálico Hipotrófico
Postmaduro Estimulada Hipertrófico
Reanimación Silverman
Cianosis Palidez Ictericia Fototerapia Oxígeno Flujo libre Ventilación mecánica Si
Si No Si No Si No No
Aplicaron vitamina K Patologias de recién nacido Tratamientos recibidos
Si No
Destino del recién nacido con la madre Si Cuidados en cuna Cuidados intensivos S No
No Si No ¿Cuánto tiempo?
Observaciones (Especifique las respuestas afirmativas) ___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
4.4 ALIMENTACIÓN
Leche materna exclusiva Si Leche maternizada ¿Cuántos teteros
No
¿Cuánto tiempo? _________________________
Si n No n Inicio de ablactación: recibe al día?
¿A partir de que edad?
Primeros alimentos:
¿Por cuánto tiempo?
Preparación:
Apetito: ¿Alergia a alimentos? ¿Cuáles? Dieta actual:
4.5 DESARROLLO PSICOMOTOR Y LENGUAJE: (Ver anexo 2, desarrollo y lenguaje para la edad del paciente )
Sostén cefálico Sedestación Rolos Bipedestación Camina con ayuda: _________ Primeras palabras
Camina sin ayuda: __________
Primer diente Inicio en Escuela Escolaridad ¿Repite grados? Dificultades presentadas Trastorno de lenguaje
4.6 HÁBITOS Y COMPORTAMIENTO:
Horas de sueño día Sonambulismo Pesadillas Terrores nocturnos Berrinches
Tics Horario de baño Control Esfínter (edad) Anorexia Bulimia
Anal _________ Vesical _______
Practica deportes Estudios Actuales Vive con los padres SI Trabaja SI Consume sustancias psicoactivas SI
SI NO
NO NO NO
4.7 INMUNIZACIONES ¿Trae carné? SI N (Solicitar fotocopia en caso afirmativo).
O
VACUNA 1ª DOSIS 2ª DOSIS 3ª DOSIS 1º REFUERZO 2º REFUERZO
BCG
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Hepatitis B
Polio

4. DPT
H. influenzae tipo b
Rotavirus
S. pneumoniae (cual?)
Influenza
Triple viral MMR
Fiebre Amarilla
Td
Otras (cuales? )
4.8 PATOLÓGICOS
Tracto respiratorio superior SI Tracto respiratorio inf. Oftalmológicos SI Otorrinolaringológicos SI Cardiovascular Gastrointestinal
NO SI NO NO NO SI SI
Inmunoalérgicos Musculoesqueléticos SI Genéticos SI Endocrinológicos SI Metabólicos Renales / Urinarios
SI NO
NO NO NO SI SI NO
Neurológicos Hematológicos SI Neoplasias SI Dermatológicos SI Infecciosas Otros
SI NO SI NO
NO NO NO
OBSERVACIONES. Anotar diagnóstico exacto, fecha, paraclínicos, tratamiento, evolución, complicaciones.
__________________________________________________________________________________________________________
4.9 TRAUMÁTICOS O ACCIDENTES. Edad, radiografías, evolución, manejo, complicaciones.
__________________________________________________________________________________________________________
4.10 QUIRÚRGICOS. Edad, diagnóstico y/o causa, evolución complicaciones.
__________________________________________________________________________________________________________
4.11 TRANSFUSIONES. Edad, causa, grupo sanguíneo, complicaciones.
__________________________________________________________________________________________________________
4.12 HOSPITALIZACIONES. Edad, institución, diagnóstico y/o causa, tratamiento, evolución, complicaciones, tiempo de estancia hospitalaria.
__________________________________________________________________________________________________________
4.13 ALÉRGICOS
Sustancia Alimento Ambiente Objetos Elemento Animales Tipo reacción Tratamientos
4.14 GINECOBSTETRICOS (Para VARONES INCLUIR DATOS PROPIOS DE LA ADOLESCENCIA)
Menarca Telarca Pubarca Ciclos Inicio de relaciones .sexuales Método de planificación
E .T .S Cervicovaginitis Embarazos Hijos vivos Toma de citologías Otras:
5. REVISIÓN DE SÍNTOMAS POR SISTEMAS (ver anexo 1 para descripción de los síntomas)
Estado general Cabeza Otorrinol / Ojos Respiratorio Cardiovascular Gastrointestinal
SI NO
Normal Anormal SI SI SI SI
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Genitourinario Neurológico Osteoarticular Muscular Piel Otros
SI NO SI NO SI NO
SI SI

5. DESCRIPCIÓN:
__________________________________________________________________________________________________________
6. EXPLORACIÓN FÍSICA
Estado general, alerta, hidratación, coloración de piel y mucosas:
__________________________________________________________________________________________________________
Peso Talla P/E ideal p50% P/T ideal p50% P. cefálico: Percentil:
Percentil P/E _________ P/T ______Percentil T/E: T/E ideal p50% Déficit PT___%PE____% P. toráx: P.abdm.:
Frecuencia cardiaca F. respiratoria T. arterial Temperatura Saturación arterial con O2 Saturación arterial sin O2
EVALUACIÓN FÍSICA (N = Normal, A = Alterado) N A DESCRIPCIÓN DE LA ALTERACIÓN ENCONTRADA
CABEZA. Forma, suturas.
Fontanelas (tamaño, forma, turgencia).
OJOS. Cejas, pestañas, malformaciones, opacidad,
movimientos, enoftalmos, exoftalmos.
OIDOS. Pabellón auricular, implantación, apéndices.
OTOSCOPIA. Conducto auditivo, membrana timpánica (color,
movilidad, niveles, opacidad, cono luminoso).
NÁRIZ. Aleteo, obstrucción, tabique, rinoscopia.
CAVIDAD ORAL y FARINGE. Dientes, caries, lesiones en labios,
encías, lengua, faringe.
CUELLO. Movilidad, masas, ganglios.
TÓRAX. Forma, contextura, tirajes.
CARDIACO. Ritmo, tono, frecuencia, PMI, soplos (grado,
irradiación, intensidad, cambios con la posición).
PULMONAR. Ventilación, ruidos agregados, murmullo, FVT y
auscultatorio.
ABDOMEN: Forma, circulación colateral, dolor, palpación, masas,
megalias, peristaltismo, hernias.
GENITALES. Ano, prepucio, testículos, transiluminación, vulva,
labios menores y mayores, himen, secreciones.
GANGLIOS. Ubicación, tamaño, movilidad, dolor.
EXTREMIDADES. Simetría de pliegues, Ortolani, cadera, pie plano,
varo, edemas, movilidad.
PIEL. Máculas, pápulas, vesículas, descamación Eritema,
cabello uñas.
Sistema Nervioso Central, Desarrollo Psicomotor y
Lenguaje (Valoración según anexos 2 y 3 )
7. SIONES GNÓSTICAS ali as y te da
IMPRE DIA (An z Sus nt s)
a a
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6. 8. PROBLEMAS SIN DEFINIR DIAGNÓSTICO
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
9. ENFOQUE AIEPI (marcar SI o NO).
¿ Hay SIGNOS GENERALES DE PELIGRO? Si | | No | |
¿ Tiene el niño TOS o DIFICULTAD para respirar? Si | | No | |
¿ Tiene el niño DIARREA? Si | | No | |
¿ Tiene el niño FIEBRE? Si | | No | |
¿ Tiene el niño un PROBLEMA DE OIDO? Si | | No | |
¿ Tiene el niño un PROBLEMA DE GARGANTA? Si | | No | |
Verificar si tiene MALTRATO Si No
Ver si tiene DESNUTRICIÓN y ANEMIA Si No
Verificar si tiene un problema del DESARROLLO Si No
¿El esquema de VACUNACIÓN es completo para la edad? Si | | No | |
¿Existen otros Problemas? Si | | No | |
CLASIFICAR Y SUSTENTAR LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS:
________________________________________________________________________________________________________
10. ETAPAS DEL DESARROLLO (Ver anexo 4)
- Psicosexual según Sigmund Freud:
- Psicosocial según Eric Erikson:
- Cognoscitiva según Jean Piaget:
11. EJE MULTIAXIAL (Ver anexo 5)
EJE 1. Problema del Desarrollo
EJE 2. Problemas específicos del desarrollo
EJE 3. Biológicos
EJE 4. Social (Determinar el tipo de riesgo social).
EJE 5. Adaptación.
12. FANTASÍA DE LA FAMILIA, COSTUMBRES, TRADICIONES
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
13. PLAN (Ver anexo 6)
Nombre de quien elabora la Historia Clínica:
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Sello y firma de quien supervisa:
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