ATONIA UTERINA-PREECLAMPSIA-SEPSIS.pdf

ATONIA UTERINA-PREECLAMPSIA-SEPSIS.pdf
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 HEMORRAGIA POSPARTO ATONIA UTERINA DR. HENRY CAYTUIRO SOTO Gineco-Obstetra MSPOG, MSPUOG, Facilitador MFLS Marzo del 2017
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Definición • Fracaso del útero para contraerse de manera apropiada después del parto, impidiendo la formación de «ligaduras vivientes de Pinard». • Causa pérdida continua de sangre desde el lugar donde se implantaba la placenta. • Primera causa primaria de hemorragia posparto, siendo responsable en el 50% de las hemorragias del alumbramiento y del 4% de las muertes maternas. • Se esta observando una elevada incidencia en países desarrollados. Sibai BM (ed): Management of Acute Obstetric Emergencies, 1ra edic. Philadelphia, Saunders, 2011. Cabero L & Saldívar D (eds): Hemorragias Obstétricas, 1ra edic. Madrid, Ergon, 2013. Cabero L & Saldívar D (eds): Operatoria Obstétrica Una Visión Actual, 1ra edic. México, Editorial Médica Panamericana, 2009.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Etiología Ramanathana G, Arulkumaran S, Postpartum haemorrhage. Curr Obstet Gynaecol 2006;16, 6-13. Cabero L & Saldívar D (eds): Operatoria Obstétrica Una Visión Actual, 1ra edic. México, Editorial Médica Panamericana, 2009. PROCESO ETIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO Tono (70%) Sobredistensión uterina  Gestación múltiple  Macrosomia  Polihidramnios  Anormalidades fetales, ejem: hidrocefalia severa Fatiga de la fibra muscular  TdP prolongado /precipitado, especialmente si es estimulado  Multiparidad (riesgo incrementado en 20 veces)  Gestación previa con HPP Infección uterina / corioamnionitis  RPM prolongado  Fiebre Anomalía uterina (anatómica)  Miomatosis  Placenta previa Fármacos relajantes del útero Drogas anestésicas, nifedipino, betamiméticos, MgSO4
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Diagnóstico Es netamente clínico y se basa en la objetivación de sangrado vaginal abundante, aumentado al comprimir el útero que no se encuentra contraído. Además, signos clínicos de shock en diversos grado (relacionados a la magnitud del volumen perdido). Los factores de riesgo mencionados pueden estar o no presentes. La búsqueda de exámenes auxiliares diagnósticos pueden retrasar la intervención y aumentar morbi-mortalidad. Sibai BM (ed): Management of Acute Obstetric Emergencies, 1ra edic. Philadelphia, Saunders, 2011. Cabero L & Saldívar D (eds): Hemorragias Obstétricas, 1ra edic. Madrid, Ergon, 2013. Cabero L & Saldívar D (eds): Operatoria Obstétrica Una Visión Actual, 1ra edic. México, Editorial Médica Panamericana, 2009.
Diagnóstico diferencial: • Atonía uterina • Retención placentaria • Laceración del tracto genital • Rotura uterina Inversión uterina • Coagulopatía Exploración uterina: Curetaje romo, sutura de la laceración, masaje uterino bimanual Conservador Invasor Uterotónicos adicionales: Oxitocina, Metilergonovina, 15-metil PGF, Dinoprostona, Misoprostol Taponamiento uterino Embolización de las arterias uterina o hipogástrica Intervención quirúrgica: Ligadura de las arterias uterina o hipogástrica, Histerectomía ACOG Practice Bulletin Number 76, October 2006 Algorithm for treatment of postpartum hemorrhage. Journal of Reproductive Medicine, Feb. 1999, p. 124.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Masaje Uterino • Se realizan movimientos suaves de compresión en forma repetitiva con una mano en la parte inferior del abdomen de la mujer para estimular el útero. • Se cree que tales movimientos estimulan la producción de prostaglandinas, llevando a CU y a una menor pérdida de sangre, aunque pueden sentir que el masaje es incómodo o doloroso. • Se realiza una vez terminado el III período del TdP, previa verificación de que no existan retención de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del cérvix, vagina y de vulva. • Reduce la hemorragia hasta en un 50% y es una técnica efectiva con baja morbilidad. Soltani H. Masaje uterino para la prevención de la hemorragia postparto: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de abril de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Masaje Uterino • Debe realizarse con una mano en el fondo o bimanualmente con la mano vaginal en el fondo de saco anterior y la mano abdominal en la pared posterior del fondo. • Este debe ser el manejo de primera línea para alcanzar hemostasis mecánica. • La compresión por si misma puede controlar el sangrado ayudando al útero a usar sus mecanismos fisiológicos y anatómicos tales como las fibras miometriales entrelazadas para la compresión vascular y el control del sangrado. Soltani H. Masaje uterino para la prevención de la hemorragia postparto: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de abril de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Masaje Uterino
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Uterotónicos Oxitocina: • Droga de elección. • Rápido inicio de acción al 1-5 min. • Ampliamente disponible. • Mayor efectividad y menos efectos colaterales. • Dosis recomendada: 20 U en 500 ml de solución cristaloide en infusión a 250 cc/h, puede duplicarse la concentración. Dosis de mantenimiento: 20 - 40 U en 500 ml de sol. • Cristaloide a 60 cc/h. Mousa H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. N°: CD003249.DOI:10.1002/14651858.CD003249.pub2.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Uterotónicos Metilergonovina: • Agente de segunda línea. • Ampliamente disponible. • Uso IM. • Inicio de acción: 6 - 7 min. • Mayor número de efectos colaterales (náuseas, vómitos, aumento de presión arterial). • Dosis: 0.2 mg cada 2 – 4 h. Mousa H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. N°: CD003249.DOI:10.1002/14651858.CD003249.pub2.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Uterotónicos Misoprostol: • Agente de tercera línea. • No requiere administración parenteral, termoestable. • Mayor numero de efectos colaterales: gastrointestinales, temblor, pirexia. • Dosis recomendada: 800 – 1000 mcg intrarrectales. Mousa H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. N°: CD003249.DOI:10.1002/14651858.CD003249.pub2.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Uterotónicos Carbetocina: • Manejo agudo es de tercera línea, debiendo optarse por la oxitocina. • Dosis de 100 mcg EV en bolo, en casos de: • Pacientes que tienen contraindicación para ergometrina. • En pacientes con pobre respuesta a la oxitocina o ergometrina, previa liberación de receptores aplicando 200 ml de solución fisiológica a infusión continúa esperando de 5 a 6 minutos. • En pacientes con alto riesgo de atonía uterina deberá utilizarse de primera elección. Mousa H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. N°: CD003249.DOI:10.1002/14651858.CD003249.pub2.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Uterotónicos Mousa H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. N°: CD003249.DOI:10.1002/14651858.CD003249.pub2.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Taponamiento Uterino • Packing uterino con gasas • Sonda Segstaken-Blakemore • Balón intrauterino de Bakri • Cateter Foley • Guantes quirúrgicos Sibai BM (ed): Management of Acute Obstetric Emergencies, 1ra edic. Philadelphia, Saunders, 2011. Cabero L & Saldívar D (eds): Hemorragias Obstétricas, 1ra edic. Madrid, Ergon, 2013. Cabero L & Saldívar D (eds): Operatoria Obstétrica Una Visión Actual, 1ra edic. México, Editorial Médica Panamericana, 2009.
BT-Cath Uterine Balloon Tamponade Catheter Utah Medical Products Inc. SOS Bakri Postpartum Balloon Cook Medical Inc. Belfort-Dildy Obstetric Tamponade System Glenveigh Surgical
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Manejo Quirúrgico • Cuanto todo lo anterior ha fallado, se recurre (orden sugerido): • Cirugía conservadora:  Desarterialización escalonada del útero.  Ligadura de arterias hipogástricas.  Técnica de B-Lynch. • Cirugía radical: Histerectomía total o subtotal. • Otra opción es la embolización selectiva. Sibai BM (ed): Management of Acute Obstetric Emergencies, 1ra edic. Philadelphia, Saunders, 2011. Cabero L & Saldívar D (eds): Hemorragias Obstétricas, 1ra edic. Madrid, Ergon, 2013. Cabero L & Saldívar D (eds): Operatoria Obstétrica Una Visión Actual, 1ra edic. México, Editorial Médica Panamericana, 2009.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Manejo Quirúrgico Específico
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Manejo Quirúrgico Específico
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 HEMORRAGIA POSPARTO INVERSIÓN UTERINA DR. HENRY CAYTUIRO SOTO Gineco-Obstetra MSPOG, MSPUOG, Facilitador MFLS Marzo del 2017
Inversión uterina • Prolapso del fondo uterino a través del cérvix, vagina y vulva, debiéndose a una fuerte tracción sobre el cordón umbilical fijo a una placenta implantada en el fondo. • Se relaciona más a menudo con hemorragia inmediata que pone en peligro la vida.
Grados de Inversión Uterina
Inversión Uterina Tratamiento: • El útero recién invertido con la placenta ya separada de él a menudo puede restituirse a su sitio simplemente al ejercer presión de inmediato sobre el fondo con la palma y los dedos en la dirección del eje largo de la vagina (maniobra de Johnson). • Dos vías IV lenta y continua, sol. salina y paquetes globulares además de anestésicos y relajantes.
Inversión uterina • No quitar la placenta hasta que se estén administrando líquidos y anestesia general (preferible inhalatoria)). • Los tocolíticos se han usado para la relajación del útero. • Si está invertido más allá de la vagina, volver a colocarlo dentro. • Después de quitar la placenta, colocar la palma sobre el centro del fondo con los dedos extendidos para identificar los márgenes del cuello. • Aplicar presión para empujar el fondo hacia arriba a través del cervix. • Retirar anestésicos e inicial oxitocina.
Inversión uterina Cirugía • Laparotomía, el fondo se puede empujar hacia arriba desde abajo y tirar del mismo desde arriba, también asistido por un Vacuum. • Después de colocar el fondo en su sitio, se suspende el anestésico, se inicia oxitocina y se repara la incisión en el útero. (en caso de perforación)
INVERSION UTERINA
INVERSION UTERINA
INVERSION UTERINA
INVERSION UTERINA
RETENCIÓN PLACENTARIA
RETENCIÓN PLACENTARIA •Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 45 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada. El desprendimiento se retrasa porque la placenta muestra gran adherencia al sitio de implantación. •ALTA MORBIMORTALIDAD POR: • hemorragia grave • perforación uterina • infección
RETENCION PLACENTARIA
EXTRACCION PLACENTARIA
DESGARROS DE VIAS GENITALES
Desgarros de las vías genitales •Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del periné. • Segundo grado: lesionando el músculo transverso del periné y exponiendo el esfínter. • Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los músculos perineales profundos. •Desgarro incompleto: Si sólo lesionan el esfínter •Desgarro completo: Si el recto se encuentra abierto.
Desgarros de las vías genitales • Factores de riesgo: • Macrosomía fetal. • Atención de parto en presentación pélvica. • Aplicación de fórceps. • Parto precipitado.
Desgarros de las vías genitales PERINEALES • Lesión de la parte inferior de la vagina, pueden alcanzar suficiente profundidad como para afectar el esfínter anal y se pueden extender hasta profundidades variables a través de las paredes de la vagina.
Desgarros de las vías genitales VAGINALES • Afectan el tercio medio y superior pero no se relacionan con los perineales o del cuello uterino. Regularmente son longitudinales y suelen depender de lesiones sufridas durante el parto con fórceps o vacío.
Desgarros de las vías genitales • ELEVADOR DEL ANO. Por distensión excesiva del conducto del parto. • CUELLO UTERINO. Casi todos los desgarros son de menos de 0.5 cm, estos no se reparan. Los más frecuentes son en las comisuras.
Desgarro de I grado
Desgarro de II grado
Desgarro de III grado
DESGARROS CERVICALES • Generalmente muy hemorrágicos • Suelen localizarse a las 3 y 9 horarias • Se extienden hacia la cúpula vaginal • Afectan a las ramas cervicales de la arteria uterina • Pueden provocar grandes hematomas intraabdominales.
DESGARROS CERVICALES • Desgarros simples se resuelven mediante sutura con vycril 2/0 o catgut crómico 2/0. • En caso de extensión a cúpula vaginal debe suturarse este cuidadosamente, con cuidado de no incluir el uréter. • Evitar suturas a ciegas.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Definiciones & Criterios Diagnósticos Dr. Henry Caytuiro Soto Gineco-Obstetra Facilitador MFLS MSPOG, MSPUOG Marzo del 2017
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Definición: Grupo de enfermedades que cursan con hipertensión arterial (HTA) durante la gestación; o, que existiendo previamente, se complican durante ésta. Existe de manera patológica la proteinuria y el daño multiorgánico; por lo general después de las 20 sem, pero también pueden estar presentes antes de la gestación y exacerbarse durante ésta. El término Hipertensión Inducida por el Embarazo debería dejarse de lado, pues presta a confusión. Sinonimia: Enfermedades o transtornos hipertensivos del embarazo o gestación (EHE, THE). PREECLAMPSIA Diagnóstico & Complicaciones Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ y Spong CY (eds): Williams Obstetrics, 23rd ed. USA, Mc Graw-Hill, 2010. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth’s Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, p 257-75. DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Mc Graw-Hill, 2007, p 279-82. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. USA, Churchill Livingstone, 2007, p 864-912.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Clasificación: • Preeclampsia – Eclampsia: • Preeclampsia sin datos de severidad (antaño llamada leve). • Preeclampsia severa. • Eclampsia. • Hipertensión crónica. • Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada. • Hipertensión gestacional. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy 2000 NIH Publication No. 00-3029, originally Printed 1990, revised July 2000 American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy: Practice Guideline, ACOG, Washington, 2013. PREECLAMPSIA Diagnóstico & Complicaciones
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Epidemiología: • THE constituyen las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo, con una incidencia de 5-10%, siendo preeclampsia casi el 70%. • Principal causa de morbimortalidad en todo el mundo y la segunda causa de muerte materna en el Perú; origina hasta el 10% de muertes perinatales y el 15% de las cesáreas. • La preeclampsia tiene una incidencia de 3-7% en nulíparas y de 0,8-5,0% en multíparas. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ y Spong CY (eds): Williams Obstetrics, 23rd ed. USA, Mc Graw-Hill, 2010. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth’s Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, p 257-75. DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Mc Graw-Hill, 2007, p 279-82. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. USA, Churchill Livingstone, 2007, p 864-912. PREECLAMPSIA Diagnóstico & Complicaciones
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Factores de riesgo: Nuliparidad. Edad. Historia familiar de preeclampsia. Obesidad. Embarazo múltiple. Preeclampsia en embarazos anteriores. Racial: afroamericanas. Mala historia obstétrica: RCIU, DPP, óbito fetal. • Condiciones médicas o genéticas preexistentes: • Hipertensión crónica. • Enfermedad renal. • Diabetes mellitus tipo I (insulinodependiente). • Trombofilias: Síndrome de anticuerpo antifosfolipídico, déficit de proteínas C, S o antitrombina. • Factor V Leiden. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ y Spong CY (eds): Williams Obstetrics, 23rd ed. USA, Mc Graw-Hill, 2010. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth’s Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, p 257-75. DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Mc Graw-Hill, 2007, p 279-82. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. USA, Churchill Livingstone, 2007, p 864-912. PREECLAMPSIA Diagnóstico & Complicaciones
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Preeclampsia: Criterios diagnósticos American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy: Practice Guideline,ACOG, Washington, 2013. PRESIÓN ARTERIAL • PAS ≥ 140 mmHg y/o PAD ≥ 90 mmHg, en 2 ocasiones, lapso no menor de 4 h entre ellas; y, a partir de las 20 sem en una paciente con PA previamente normal. • PAS ≥ 160 mmHg y/o PAD ≥ 110 mmHg, la hipertensión debe ser confirmada a la brevedad (minutos) para facilitar la terapia antihipertensiva. • Y PROTEINURIA • ≥ 300 mg/ 24 h, este valor puede ser extrapolado de una muestra; o • Razón proteina/creatinina ≥ 0,3. • Tira reactiva 1+ (sólo si no hay disponibilidad de las pruebas anteriores). PREECLAMPSIA Diagnóstico & Complicaciones
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Preeclampsia con criterios de severidad: American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy: Practice Guideline, ACOG, Washington, 2013. O en ausencia de proteinuria, o ante hipertensión de inicio reciente asociado a cualquiera de los siguientes, también de inicio reciente: PLAQUETOPENIA < 100.000 INSUFICIENCIA RENAL Creatinina > 1,1 mg/dl, o su duplicación en ausencia de otra enfermedad renal. DISFUNCIÓN HEPÁTICA Enzimas hepáticas elevadas dos veces; epigastralgía o dolor en hipocondrio derecho persistentes, y que no mejoran con medicación o no es explicable por algún diagnóstico, o ambos. EDEMA AGUDO DE PULMÓN SÍNTOMAS CEREBRALES O VISUALES Escotomas, fotopsias, tinnitus, cefalea, etc. PREECLAMPSIA Diagnóstico & Complicaciones
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Preeclampsia severa: Criterios antiguos ÓRGANO COMPROMETIDO EVIDENCIA DE COMPROMISO MULTIORGÁNICO Hematológico Plaquetas < 100.000 Hemólisis microangiopática (LDH > 600 o  bilirrubinas) Hepático Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho  Enzimas hepáticas (TGO ≥ 70, doble de lo normal) Neurológico Disturbios cerebrales: tinnitus Disturbios visuales: escotomas, fotopsias, ceguera Cefalea persistente Placenta RCIU Oligohidramnios Doppler anormal de arteria umbilical Pulmonar Edema pulmonar Renal Oliguria (< 500 ml/24 h) Creatinina > 1,1 mg/dl PREECLAMPSIA Diagnóstico & Complicaciones
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Eclampsia: • Preeclampsia más la presencia de convulsiones tónico-clónicas sin otra explicación aparente. • Se considera también el estado de coma. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ y Spong CY (eds): Williams Obstetrics, 23rd ed. USA, Mc Graw-Hill, 2010. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth’s Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, p 257-75. DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Mc Graw-Hill, 2007, p 279-82. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. USA, Churchill Livingstone, 2007, p 864-912. PREECLAMPSIA Diagnóstico & Complicaciones
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Hipertensión crónica: A. PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg preexistente al embarazo o que aparece en las primeras 20 sem; no hay presencia de proteinuria significativa. B. PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg que apareciendo en cualquier momento de la gestación, esta persiste luego de las 12 sem posparto (si desaparece antes es hipertensión gestacional). Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ y Spong CY (eds): Williams Obstetrics, 23rd ed. USA, Mc Graw-Hill, 2010. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth’s Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, p 257-75. DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Mc Graw-Hill, 2007, p 279-82. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. USA, Churchill Livingstone, 2007, p 864-912. PREECLAMPSIA Diagnóstico & Complicaciones
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada: Hipertensión crónica más: Proteinuria inexistente pero que se agrega luego de las primeras 20 sem. Incremento súbito de la proteinuria. Incremento súbito de la PA teniéndolo previamente bien controlada. Trombocitopenia patológica. Elevación anormal de la TGO y TGP. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ y Spong CY (eds): Williams Obstetrics, 23rd ed. USA, Mc Graw-Hill, 2010. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth’s Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, p 257-75. DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Mc Graw-Hill, 2007, p 279-82. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. USA, Churchill Livingstone, 2007, p 864-912. PREECLAMPSIA Diagnóstico & Complicaciones
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Hipertensión gestacional: PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg después de las 20 sem, sin proteinuria, normalizándose antes de las 12 sem posparto. • Conocida anteriormente como hipertensión tardía transitoria. • Término inespecífico porque también abarca a la preeclampsia que aún no ha manifestado proteinuria. • Si la HTA persiste por más de 12 sem posparto, es clasificada como hipertensión crónica. • Al final, su diagnóstico es por exclusión en el tiempo. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ y Spong CY (eds): Williams Obstetrics, 23rd ed. USA, Mc Graw-Hill, 2010. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth’s Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, p 257-75. DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Mc Graw-Hill, 2007, p 279-82. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. USA, Churchill Livingstone, 2007, p 864-912. PREECLAMPSIA Diagnóstico & Complicaciones
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Diagnóstico diferencial: 1. HTA crónica esencial o secundaria. 2. Hipertiroidismo. 3. Nefropatías. 4. Epilepsia. 5. Enfermedad vascular por aneurisma o malformación arteriovenosa. 6. Feocromocitoma. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ y Spong CY (eds): Williams Obstetrics, 23rd ed. USA, Mc Graw-Hill, 2010. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth’s Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, p 257-75. DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th ed. USA, Mc Graw-Hill, 2007, p 279-82. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. USA, Churchill Livingstone, 2007, p 864-912. PREECLAMPSIA Diagnóstico & Complicaciones
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 PREECLAMPSIA SEVERA & ECLAMPSIA Manejo MBE Dr. Henry Caytuiro Soto Gineco-Obstetra Facilitador MFLS MSPOG, MSPUOG Marzo del 2017
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Medidas Generales: Preeclampsia Severa y Eclampsia Hospitalización en UCIN y valoración multidisciplinaria. Vía EV (abocath Nº 18): NaCl 9‰ 1000 ml. Vigilar la respiración y demás FV maternas; asegurar la permeabilidad de vías aéreas, dar oxígeno a 4 a 6 l/min. Protegerla de lesiones traumáticas per se a las convulsiones. Valorar el bienestar fetal, dinámica uterina, condiciones cervicales y presencia de sangrado vaginal. Reposo relativo, preferible en decúbito lateral izquierdo. La restricción en sal no ofrece beneficio. Si esta hemodinámicamente estable, se podrá interrumpir la gestación individualizando el caso (véase más adelante). The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Clinical Practice Guideline: Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC 2008 206:3, March 2008. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica /MINSA. DGSP. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: MINSA; 2007. Adaptado según UpToDate 19.1: Management of preeclampsia. Expectant management of severe preeclampsia.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Medidas Generales: Preeclampsia Severa y Eclampsia La frecuencia de exámenes a solicitar no esta clarificada, se aconseja: PREECLAMPSIA LEVE E HIPERTENSIÓN GESTACIONAL PREECLAMPSIA SEVERA Control de cinética fetal diario Diario NST, PBF e ILA 2 veces por semana Diario Ecografía obstétrica Cada 3 semanas Diario Flujometría Doppler Si hay sospecha de RCIU Diario Proteinuria de 24 horas 2 veces por semana Diario Hematocrito* 2 veces por semana Diario Creatinina* 2 veces por semana Diario Plaquetas* 2 veces por semana Diario Enzimas hepáticas (TGO, TGP, LDH)* 2 veces por semana Diario Sibai BM. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102:181–92. * Pruebas mínimas a solicitarse, 1 a 2 veces por semana
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Medidas Generales: Preeclampsia Severa y Eclampsia Cateterizar la vejiga (medición del flujo urinario). Perfil de coagulación (no es necesario si plaquetas > 100.000) y demás exámenes (glucosa, urea, creatinina y ácido úrico; proteínas totales, relación albúmina/globulina; depuración de creatinina y proteínas en orina de 24 h; enzimas hepáticas TGO, TGP, LDH; bilirrubina total y fraccionada). Ante sospecha de hematoma hepático o epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho: ecografía hepática. Placa de tórax ante sospecha de edema agudo de pulmón. The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Clinical Practice Guideline: Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC 2008 206:3, March 2008. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica /MINSA. DGSP. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: MINSA; 2007. Adaptado según UpToDate 19.1: Management of preeclampsia. Expectant management of severe preeclampsia.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Fluidoterapia: Preeclampsia Severa y Eclampsia PES cursa con disminución del volumen intravascular y hemoconcentración; sin embargo; no hay clara evidencia que la expansión intravascular sea útil y que su restricción se asocie a un buen resultado. Complicación por mal manejo: edema pulmonar, asociado a muerte materna. Recomendable la carga rápida de 250 ml de cristaloides isotónicos en 10 a 15 min; luego mantener a 80 a 125 ml/h (~30 a 45 gotas/min). Se exige un BHE con cateterización vesical, en especial en el posparto. No es recomendable administrar grandes cargas de líquidos, preferible cristaloides a 80 ml/h (~30 gotas/min). The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Clinical Practice Guideline: Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC 2008 206:3, March 2008. Adaptado según UpToDate 19.1: Management of preeclampsia. Expectant management of severe preeclampsia. Romero JF, Tena G y Jimenéz GA (eds): Preeclampsia. Enfermedades hipertensivas del embarazo. 1ra edic, McGraw-Hill. México, 2009.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Control de las Crisis Hipertensivas: Preeclampsia Severa y Eclampsia Cuando es grave se complica con hemorragia cerebral e ICC por incremento de la poscarga. 2/3 de muertes maternas en PES son por ACV hemorrágico e infarto de miocardio con PAS > 160 mmHg. Usar ante PAS ≥ 160 y/o PAD ≥ 110 mmHg; objetivo: 140–150/ 90-100 mmHg. No previene la PES-E o sus consecuencias; pero disminuye a la mitad la incidencia de hipertensión severa en preeclampsia leve. PAD era considerada como marcador de tratamiento, ahora se piensa que la PAS puede condicionar la hemorragia cerebral. En pacientes previamente normotensas, la autorregulación cerebral se pierde y aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal cuando la PAM supera los 140-150 mmHg. Steegers AP et al. Preeclampsia (seminar). The Lancet 2010, July 10. UpToDate 19.1: Management of hypertension in pregnancy The Society of Obstetricians and Gynenical Practice Guideline: Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC 2008 206:3, March 2008.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Control de las Crisis Hipertensivas: Preeclampsia Severa y Eclampsia • No se puede recomendar su uso preventivo hasta que no se demuestre si hay algún impacto negativo en la evolución perinatal. • No intentar reducir la PA de manera excesiva (compromiso de los flujos cerebral, renal y uteroplacentario; exacerbando su isquemia). Steegers AP et al. Preeclampsia (seminar). The Lancet 2010, July 10. The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Clinical Practice Guideline: Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC 2008 206:3, March 2008.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Control de las Crisis Hipertensivas: Esquemas de Manejo Antihipertensivos de primeria línea: labetalol, hidralazina y nifedipino. Antihipertensivos de segunda línea (si lo anterior falló y hecha la discusión con anestesiología, medicina intensiva): labetalol, nicardipino, ambas en bomba de infusión; nitroprusiato de sodio se usará en casos de extrema urgencia.. MgSO4 no se recomienda como antihipertensivo. Nifedipino y MgSO4 se pueden utilizar simultáneamente, salvo en enfermedad coronaria conocida, estenosis de aorta, o diabetes de larga data (por ejemplo,> 15 años). Hidralazina está asociada a más efectos colaterales maternos y fetales (hipotensión severa). Monitoreo continuo de la FCF hasta que la PA se estabilice. Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion Number 623. American College of Obstetricians & Gynecologists. Obstet Gynecol 2015; 125:521-5.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Control de las Crisis Hipertensivas: Esquemas de Manejo No se aconseja usar diuréticos, salvo edema pulmonar o ICC, las tiazidas reducen la perfusión placentaria y trombocitopenia neonatal. El tratamiento antihipertensivo continuará durante el TdP y nacimiento, manteniendo la PAS < 160 mmHg y la PAD < 110 mmHg. Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion Number 623. American College of Obstetricians & Gynecologists. Obstet Gynecol 2015; 125:521-5.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Control de las Crisis Hipertensivas: Esquemas de Manejo: Nifedipino • Si PA > 160/110 mmHg por ≥ 15 min  nifedipino 10 mg VO. • Controlar la PA en 20 min. • Si PA > 160/110 mmHg aun persiste  nifedipino 20 mg VO. • Controlar la PA en 20 min. • Si PA > 160/110 mmHg aun persiste  nifedipino 20 mg VO e interconsulta a medicina materno fetal, anestesiología, terapia intensiva  terapia adicional. Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion Number 623. American College of Obstetricians & Gynecologists. Obstet Gynecol 2015; 125:521-5.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Control de las Crisis Hipertensivas: Esquemas de Manejo: Nifedipino • RIESGOS PERINATALES: • El aumento de la depuración hepática puede requerir dosis más altas. • Sufrimiento fetal secundaria a hipotensión materna abrupta. • EFECTOS SECUNDARIOS: • Taquicardia, palpitaciones, edema periférico, dolores de cabeza, rubor. • Riesgo de bloqueo neuromuscular, depresión miocárdica, e hipotensión cuando se combina con magnesio sin fundamento. • Preparaciones sublinguales se asocian con infarto miocardio y muerte. Olson-Chen C, Seliman NS. Hypertensive Emergencies in Pregnancy. Crit Care Clin 2016 Jan;32(1):29-41.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Control de las Crisis Hipertensivas: Esquemas de Manejo: Consideraciones • Con cualquiera de los tres antihipertensivos, una vez controlada la PA, se monitorizará en cada hora siguiente: • Control de la PA cada 10 min por 1 hora. • Control de la PA cada 15 min por 1 hora. • Control de la PA cada 30 min por 1 hora. • Control de la PA cada 60 min por 4 horas. Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion Number 623. American College of Obstetricians & Gynecologists. Obstet Gynecol 2015; 125:521-5.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 7 Pasos en el Manejo de la Convulsión Eclámptica: Preeclampsia Severa y Eclampsia • Prevenir la hipoxia mediante soporte de las funciones respiratorias y cardiovasculares. • Prevenir el traumatismo materno y la aspiración. • No tratar de detener la primera convulsión. • Prevenir la recurrencia de las convulsiones con MgSO4. • Controlar la hipertensión severa para prevenir el daño cerebrovascular. • Manejo de las complicaciones médicas asociadas como CID, edema pulmonar. • Iniciar la inducción/parto dentro de las 24 h. Ghulmiyyah LM, Sibai BM. Managing an eclamptic seizure and its aftermath. Contemporary OB/GYN, Mar 2006; 54-66.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Crisis Convulsivas: Preeclampsia Severa y Eclampsia MgSO4 es de elección, reduce las convulsiones pero no mejora la mortalidad materna y perinatal. Preferible la vía EV, por fácil administración de controlar, menos molesta, además de alcanzar niveles terapéuticos más rápidos. Ante afectación renal, dar la dosis de ataque inicial (aun sin conocer el estado de función renal, posteriormente la dosis de mantenimiento debe ser del 50% (creatinina ≥ 1,3 mg/dl). Ante insuficiencia renal, con cualquier esquema se debe controlar periódicamente los niveles plasmáticos de magnesio. Niveles terapéuticos: 4,8 – 8,4 mg/dl. Sibai BM MD. Magnesium Sulfate Prophylaxis in Preeclampsia: Evidence From Randomized Trials. Clin Obstet & Gynecol 2005 (48)2: 478–488. Lewis DF. Magnesium Sulfate: The First-Line Tocolytic. Obstet Gynecol Clin N Am 2005;32:485– 500. Mercer BM & Merlino AA: Magnesium Sulfate for Preterm Labor and Preterm Birth. Obstet Gynecol 2009;114:650–68. Rodts-Palenik S & Morrison JC: Tocolysis:An Update for the Practitioner. Obstet Gynecol Survey 2002;57:S9-33.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Sulfato de Magnesio: Esquema Anticonvulsivante Dosis de carga; rápida y mayor cantidad, EV o IM; Dosis de mantenimiento; lenta y constante, EV; o IM periódica y en mayor volumen. Se aplica igual en PES-E; y es semejante al usado en tocolisis. PES-E: Se da habitualmente en TdP y en las 24 h de puerperio; en tocolisis: Hasta obtener una quiescencia de 12 h. Eclampsia en puerperio: Administrarlo durante las 24 h posterior a la última convulsión. Sibai BM MD. Magnesium Sulfate Prophylaxis in Preeclampsia: Evidence From Randomized Trials. Clin Obstet & Gynecol 2005 (48)2: 478–488. Lewis DF. Magnesium Sulfate: The First-Line Tocolytic. Obstet Gynecol Clin N Am 2005;32:485– 500. Mercer BM & Merlino AA: Magnesium Sulfate for Preterm Labor and Preterm Birth. Obstet Gynecol 2009;114:650–68. Rodts-Palenik S & Morrison JC: Tocolysis:An Update for the Practitioner. Obstet Gynecol Survey 2002;57:S9-33.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Sulfato de Magnesio: Esquema Anticonvulsivante en PES - E • IMPAC - MINSA: • Dosis de carga: 4 g EV en un lapso no menor de 5 min (15 a 20 min promedio). Si se repiten las convulsiones dar 2 g EV en un lapso de 5 min. • Dosis de Mantenimiento: 1 g/h en infusión continua EV. • Restringir o retardar uso sí: la FR < 16 resp/min, reflejos patelares ausentes, o diuresis < 30 ml/h durante las 4 h previas. • Ante paro respiratorio, ayudar a la ventilación y administrar gluconato de calcio 1 g (10 ml al 10%) EV, lentamente (3 min) hasta que comience la respiración. IMPAC Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para obstetrices y médicos. OMS 2000 (traducción 2002). Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica /MINSA. DGSP. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: MINSA; 2007
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Sulfato de Magnesio: Efectos por Sobredosis • Orden de afectación: • Perdida de reflejos tendinosos profundos; • Depresión respiratoria; • Parálisis respiratoria; y • Paro cardíaco. • Aún con elevados niveles plasmáticos se desarrolló depresión respiratoria que requirió ventilación mecánica, la depresión del sensorio no llegó a niveles peligrosos en la medida que se previno la hipoxia. • Considerar toxicidad cuando no se recupera el estado de conciencia. • Hay toxicidad fetal con repercusión neonatal cuando se administra más de 50 g en total (ya sea como anticonvulsivante o tocolítico). IMPAC Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para obstetrices y médicos. OMS 2000 (traducción 2002).
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Crisis Convulsivas en PES-E: Otras Alternativas De no haber MgSO4, se podrá usar fenobarbital (330 mg) IM o EV cada 12 a 24 h; o fenitoína 750 mg EV. Contraindicado usar diazepam, ya que está asociado a mayor riesgo de muerte materna. Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The management of severe preeclampsia/eclampsia. Green Top Guideline N° 10(A). London: RCOG, 2006.I
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Interrupción del Embarazo: Preeclampsia Severa y Eclampsia • Ante cualquier THE, el parto vaginal debe ser considerado a menos que la cesárea sea requerida por alguna usual indicación obstétrica. • No existe ningún estudio aleatorizado que indique cuál es la óptima vía de parto en PES-E. • Estabilizada, proceder a interrumpir el embarazo, individualizando el caso: • PES: dentro de las 24 horas de haberse diagnosticado (Perú). • Eclampsia; dentro de las 12 horas de ocurrida la convulsión (Perú). • Retrasar el parto por la madurez fetal implica un riesgo. La evidencia sugiere que es posible (en casos seleccionados) el manejo expectante. • En gestaciones > 34 sem ya no es justificable ningún manejo expectante. • Entre 32 -34 sem y en presentación cefálica apelar al parto vaginal. • < 32 sem las condiciones son generalmente desfavorables para el parto vaginal, además de elevado riesgo de DPP y SFA. The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Clinical Practice Guideline: Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC 2008 206:3, March 2008. Adaptado según UpToDate 19.1. Heazell A & Clift H (eds): Obstetrics for Anaesthetists. 1st Edit, Cambridge, UK, 2008.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Cuidados Posparto: Preeclampsia Severa y Eclampsia Precisan estrecha monitorización; normalmente la PA y el flujo urinario se normalizan a las 24 h. Ante PA inestable, medir cada 15 min; si se estabiliza, la frecuencia de su monitorización disminuye. Los antihipertensivos debe ajustarse según la PA, pero no deben interrumpirse bruscamente porque llevaría a hipertensión de rebote. Los antihipertensivos EV deben ser cambiados a VO si se requiere control a largo plazo de la hipertensión. La PA tiende a mejorar en los primeros 3 a 7 días posparto. Debe monitorizarse el balance hídrico y el flujo urinario. La ingesta de líquidos se puede aumentar cuando aumenta el flujo de orina. Heazell A & Clift H (eds): Obstetrics for Anaesthetists. 1st Edit, Cambridge, UK, 2008. Romero JF, Tena G y Jimenéz GA (eds): Preeclampsia. Enfermedades hipertensivas del embarazo. 1ra edic, McGraw-Hill. México, 2009.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Cuidados Posparto: Preeclampsia Severa y Eclampsia En PES existe el riesgo moderado de desarrollar tromboembolismo, recomendándose profilaxis con heparina de peso molecular; sin embargo, esto está contraindicado si hay una déficit de plaquetas y/o factores de coagulación. Heazell A & Clift H (eds): Obst etrics for Ana esthetists. 1st Edit, Cambridge, UK, 2008.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 SEPSIS & SHOCK SÉPTICO EN OBSTETRICIA Dr. Henry Caytuiro Soto Gineco-Obstetra Hospital Nacional Hipólito Unanue Facilitador MFLS, MSPOG, MSPUOG Marzo del 2017
En el Perú las infecciones puerperales constituyen la tercera causa de muerte materna hospitalaria. Éstas son formas de Sepsis Severa con o sin Shock Séptico.
Definiciones: • Infección: Fenómeno de etiología microbiana caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos (invasión de ellos) en tejidos del huésped que normalmente son estériles a ellos. • Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre. • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): Respuesta inflamatoria generalizada a una variedad de entidades clínicas severas. • Son criterios diagnósticos la presencia de ≥ 2 de los siguientes: • Temperatura > 38°C ó < 36°C. • FC > 90 lat/min. • FR > 20 resp/min o PaCO2 < 32 mmHg. • Leucocitos > 12.000 cel/mm3, ó < 4.000 cel/mm3; ó presencia de abastonados en > 10%. ACCP & CCM. Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864; Balk RA. Severe sepsis and septic shock. Crit Care Clin 2000; 16:179; Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250.
Definiciones: Sepsis: Disfunción orgánica que amenaza la vida causada por una respuesta desregulada a la infección. Existe también activación temprana de mediadores pro y antiinflamatorios así dañando sus propios órganos y tejidos dando alteraciones no inmunológicas (cardiovascular, neuronal, hormonal, metabólica y coagulación). La disfunción orgánica no se relaciona a muerte celular. Sepsis deriva del griego antiguo y significa “descomposición de la materia orgánica animal o vegetal en presencia de bacterias”. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016 Feb 23;315(8):801-810.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Disfunción orgánica que amenaza la vida Respuesta no regulada del huésped a la infección Síndrome de dificultad respiratoria aguda Hipotensión arterial Infección respiratoria Bacteriemia ITU Injuria renal aguda The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) 2016.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 INFECCIÓN The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) 2016. Cambio en: Sepsis - relacionada Órgano Fracaso Assessment / Evaluación  PaO2/FiO2  Plaquetas  Bilirrubinas  Creatinina Oliguria Hipotensión o uso de vasopresores Mortalidad 10%  Escala de coma de Glasgow
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 Score SOFA 0 1 2 3 4 Respiracióna PaO2/FIO2 (mm Hg) SaO2/FIO2 > 400 < 400 221 – 301 < 300 142 – 220 < 200 67 – 141 < 100 < 67 Coagulación Plaquetas 103/mm3 > 150 < 150 < 100 < 50 < 20 Hígado Bilirrubina (mg/dL) < 1.2 1,2 – 1,9 2,0 – 5,9 6,0 – 11,9 > 12,0 Cardiovascularb Hipotensión PAM ≥ 70 mmHg PAM < 70 mmHg Dopamina ≤ 5 o Dobutamina a cualquier dosis Dopamina 5,1-15 o Epinefrina ≤ 0,1 o Norepinefrina ≤ 0,1 Dopamina > 15 o Epinefrina > 0,1 o Norepinefrina > 0,1 SNC Score de Glasgow 15 13 – 14 10 – 12 6 – 9 < 6 Renal Creatinina (mg/dL) o flujo urinario (mL/d) < 1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 3,4 3,5 – 4,9 o < 500 > 5,0 o < 200 aPaO2/FIO2 relación utilizada preferentemente; si no esta disponible se usa la SaO2/FIO2; bmedicamentos vasoactivos administrados por al menos 1 hora (dopamina y norepinefrina ug/kg/min). USO EN HOSPITALIZACIÓN, DE SEGUIMIENTO DIARIO
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 14 – 15 TEC LEVE, 9 – 13 TEC MODERADO, < 9 TEC SEVERO SCORE DE GLASGOW (COMA O TEC) VARIABLE RESPUESTA PUNTAJE APERTURA OCULAR Espontánea 4 puntos A la orden 3 puntos Ante un estímulo doloroso 2 puntos Ausencia de apertura ocular 1 punto RESPUESTA VERBAL Orientado correctamente 5 puntos Paciente confuso 4 puntos Lenguaje inapropiado (p. ej. interjecciones) 3 puntos Lenguaje incomprensible (p. ej. gruñidos, suspiros, etc.) 2 puntos Carencia de actividad verbal 1 punto RESPUESTA MOTORA Obedece órdenes correctamente 6 puntos Localiza estímulos dolorosos (p. ej. presión sobre la uña) 5 puntos Evita estímulos dolorosos retirando el segmento explorado 4 puntos Respuesta con flexión anormal de los miembros 3 puntos Respuesta con extensión anormal de los miembros 2 puntos Ausencia de respuesta motora 1 punto
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 SEPSIS: CRITERIO ACTUAL •Frecuencia respiratoria • ≥ 22/min •Transtorno de conciencia • Glasgow ≤ 13 •Presión arterial sistólica • ≤ 100 mmHg Quick / Rápido Sepsis - relacionada Órgano Fracaso Assessment / Evaluación Criterio diagnóstico a usarse en la emergencia Es positivo con la presencia de ≥ 2 criterios Estando hospitalizada se usa SOFA The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) 2016.
Definiciones: • Shock Séptico: • Subconjunto de la sepsis en donde el sistema circulatorio y las anormalidades del metabolismo celular son suficientes para incrementar la mortalidad. • Es una de las formas de shock distributivo, resultado de una marcada reducción en la resistencia vascular sistémica, a menudo asociado con un aumento del gasto cardíaco. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016 Feb 23;315(8):801-810.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 SEPSIS The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) 2016. • Uso de vasopresores para mantener • PAM ≥ 65 mmHg. • Nivel de lactato sérico • > 18 mg/dL o 2 mmol/L Mortalidad 40% En ausencia de hipovolemia
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 SOSPECHA DE INFECCIÓN qSOFA ≥ 2 SI SEPSIS SOFA ≥ 2 SI Vasopresores si PAM ≥ 65 mmHg y lactato sérico ≥ 2 mmol/L SI SI Monitorización clínica Reevaluar para sepsis si es preciso Monitorización clínica Reevaluar para sepsis si es preciso NO NO NO SHOCK SÉPTICO
Definiciones: • Shock Séptico: 2001, en desuso Sepsis con hipotensión refractaria a la reanimación adecuada con fluidoterapia, combinado con alteraciones de la perfusión que pueden incluir (sin limitarse): acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda del estado mental. También es el estado en que las pacientes requieren soporte inotrópico o vasopresor a pesar de una adecuada reanimación con fluidoterapia. ACCP & CCM. Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864; Balk RA. Severe sepsis and septic shock. Crit Care Clin 2000; 16:179; Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250.
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016 Feb 23;315(8):801-810. FACTORES DEL PATÓGENO FACTORES DEL HUESPED SEPSIS • Sexo • Raza • Genética • Edad • Comorbilidades • Medicación INFECCIÓN = Respuesta regulada SEPSIS = Respuesta desregulada + Disfunción orgánica ▪ Considerar disfunción orgánica en pacientes con infección. ▪ Infecciones especificas pueden resultar en disfunción orgánica sin respuesta desregulada sistémica.
La gestante es una paciente única debido a los cambios anatómicos, fisiológicos y bioquímicos que se presentan durante este periodo y el puerperio.
Infecciones Bacterianas Asociadas con Sepsis & Shock Séptico en el Embarazo y Postparto: • Obstétricas: • Corioamnionitis. • Endometritis puerperal (más común después de cesárea). • Aborto séptico. • Tromboflebitis pélvica séptica. • Infección de cesárea (pared). • Infección de episiotomía. • No obstétricas: • Apendicitis. • Colecistitis. • ITU, pielonefritis (absceso y cálculos renales). • Neumonía. • VIH. • Malaria. • Infarto intestinal. • Pancreatitis necrotizante. • Procedimientos invasivos: • Fasciitis necrotizante. • Cerclaje infectado. • Biopsia vellosidad corial / amniocentesis (aborto séptico). • Misceláneas: • Síndrome de shock tóxico. Guinn DA, et al: Early goal directed therapy for sepsis during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2007; 24:459-79. Barton JR and Sibai BM: Management of Severe Sepsis and Septic Shock; en Sibai BM (ed): Management of Acute Obstetric Emergencies, 1st edit, Saunders, USA, 2011.
Fisiopatología de la Sepsis & Shock Séptico: INFECCIÓN MULTIPLICACIÓN DE MICROORGANISMOS PRODUCCIÓN Y LIBERACIÓN DE PRODUCTOS BACTERIANOS ESTIMULACIÓN DE MEDIADORES DEL SISTEMA INMUNE ESPECÍFICO E INESPECÍFICO RESPUESTA DESREGULADA HIPOTENSION, DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS Bacterias, hongos, parásitos, virus. Bacteremia, fungemia, parasitemia, viremia. GRAM +: exotoxinas, enterotoxinas, hemolisinas y peptidoglicanos. GRAM -: endotoxinas, formilpéptidos y proteasas. Macrófagos y monocitos liberadores de citocinas: TNF, IL1, IL6, IL8 y PAF que activan cascada de la agregación plaquetaria, sistema del complemento, metabolismo del ácido araquidónico, agregación y degranulación de neutrófilos, producción de gamma interferón y factor estimulante de colonias por linfocitos. FMOS, muerte. Daño endotelial.
Shock Séptico en Obstetricia: Cuadro Clínico Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA III: Critical Care Obstetrics, 5th ed. USA, Wiley-Blackwell, 2010. SHOCK TEMPRANO (caliente) • Alteración del estado mental. • Vasodilatación periférica (piel caliente, rubicunda). • Taquipnea o dificultad para respirar. • Taquicardia. • Temperatura inestable. • Hipotensión. • Aumento del gasto cardíaco. • Disminución de la resistencia vascular periférica. SHOCK TARDÍO (frio) • Vasoconstricción periférica (piel fría y húmeda). • Oliguria. • Cianosis. • Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). • Disminución del gasto cardíaco. • Disminución de la resistencia vascular periférica. SHOCK SECUNDARIO (irreversible) • Obnubilación. • Anuria. • Hipoglucemia. • Coagulación intravascular diseminada (CID). • Disminución del gasto cardíaco. • Disminución de la resistencia vascular periférica. • Falla miocárdica.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 INFECCIÓN SEPSIS SHOCK SÉPTICO SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO FMOS MUERTE
Aspectos Maternos Protectores ante la Sepsis: • Edad (juventud). • Naturaleza transitoria de la bacteriemia en infecciones obstétricas. • Microorganismos menos tóxicos o lesivos. • Sitio primario de infección más accesible al tratamiento. • Condición clínica previa de buena; además de ausencia de antecedentes para enfermedades crónicas. Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA III: Critical Care Obstetrics, 5th ed. USA, Wiley-Blackwell, 2010. Guinn DA, et al: Early goal directed therapy for sepsis during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2007; 24:459-79. Sheffield JS: Sepsis and Septic Shock in pregnancy. Crit Care Clin 2004;20:651-660.
Efectos Fetales Sepsis & Shock Séptico: • El feto tiene mayor resistencia a las endotoxinas que la madre. • Hay disminución del flujo útero-placentario: • Incremento de las contracciones uterinas. • Hipoxia fetal. • Acidosis. • Trabajo de parto prematuro. El mejor tratamiento para el feto es mejorar la condición materna. Barton JR and Sibai BM: Management of Severe Sepsis and Septic Shock; en Sibai BM (ed): Management of Acute Obstetric Emergencies, 1st edit, Saunders, USA, 2011.
Complicaciones Maternas Sepsis & Shock Séptico: • Edema agudo de pulmón. • SDRA. • Insuficiencia renal aguda. • Shock hepático (hepatitis isquémica). • Embolia séptica a otros órganos. • Isquemia miocárdica. • Isquemia cerebral. • CID. • Muerte. Barton JR and Sibai BM: Management of Severe Sepsis and Septic Shock; en Sibai BM (ed): Management of Acute Obstetric Emergencies, 1st edit, Saunders, USA, 2011.
Sepsis & Shock Séptico en Obstetricia: Hallazgos Clínicos: Signos & Síntomas • Temperatura inestable (> 38°C o < 36°C). • Taquicardia (FC > 100 lat/min). • Taquipnea (FR ≥ 22 resp/min). • Diaforesis. • Piel “pegajosa” o “moteada”. • Disminución del llenado capilar o “moteamiento”. • Nauseas o vómitos. • Hipotensión o shock (PAS < 100 mmHg; PAM < 65 mmHg, o caída de la PAS > 40 mmHg). • Oliguria o anuria (flujo urinario < 0,5 ml/kg/h por al menos dos horas, a pesar de una adecuada resucitación por fluidos). • Dolor (de localización basada en el sitio de la infección). • Alteración del estado mental (confusión, alerta disminuida). • Íleo (disminución de los ruidos hidroaéreos). Modified from Barton JR, Sibai BM. Management of severe sepsis and septic shock. In: Sibai BM, editor. Management of acute obstetric emergencies. 1st ed. Philadelphia (PA): Saunders, an imprint of Elsevier Inc; 2011. p. 93–100. Copyright © Elsevier, 2011. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Bacterial Sepsis in Pregnancy. Green Top Guideline No. 64a. London: RCOG; 2012.
Sepsis y Shock Séptico en Obstetricia: Hallazgos de Laboratorio • Leucocitosis o leucopenia. • PCR sérica > 2 mg/l. • Cultivo positivo obtenido del foco infeccioso o sanguíneo, o ambos. • Hipoxemia. • Trombocitopenia < 100 x 109/l. • Acidosis metabólica: ácido láctico sérico > 2 mmol/, pH arterial disminuido, incremento en el déficit de bases. • Creatinina sérica > 2 mg/dl (176 μmol/l). • Enzimas hepáticas elevadas: bilirrubina total > 2 mg/dl (70 μmol/l). • Hiperglicemia en ausencia de diabetes: glucosa > 140 mg/dl (7,7 mmol/l). • CID, INR > 1,5 o TTPa > 60 s. Modified from Barton JR, Sibai BM. Management of severe sepsis and septic shock. In: Sibai BM, editor. Management of acute obstetric emergencies. 1st ed. Philadelphia (PA): Saunders, an imprint of Elsevier Inc; 2011. p. 93–100. Copyright © Elsevier, 2011. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Bacterial Sepsis in Pregnancy. Green Top Guideline No. 64a. London: RCOG; 2012.
Shock Séptico en Obstetricia: Exámenes Auxiliares a Solicitar • Laboratorio: Hemograma, perfil de coagulación, bioquímica completa (perfiles renal, hepático), lactato sérico, albumina sérica, electrolitos séricos (sodio, potasio, calcio, cloro), AGA. • Estudio por imágenes: Radiografía de tórax. Si se justifican: Ecografía abdominal, transvaginal, TAC abdominal o pélvica, RMN, ecocardiografía. • Complementarios: Cultivos (hemocultivo, urocultivo, de secreción bronquial, de herida operatoria). Estudios de LCR, de secreciones corporales, punciones y aspiraciones según correspondan. • Procedimientos invasivos: Broncofibroscopia, catéteres venoso central, de arteria pulmonar; vía arterial, electrocardiografía, Doppler esofágico, laparoscopia, toracoscopía, endoscopía, proctoscopía. Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA III: Critical Care Obstetrics, 5th ed. USA, Wiley-Blackwell, 2010.
Sepsis & Shock Séptico en Obstetricia: Manejo • Evidencia clínica (signos y síntomas) y criterios qSOFA, SOFA presentes, donde se encuentre • Iniciar el Surviving Sepsis Campaing (SSC) por metas • Buscar vía de ingreso (¿dónde esta el foco?) • Identificación del agente etiológico por cultivos • Monitorizar la evolución de la paciente • Determinar el grado de compromiso • Informar a la familia, discutir coherentemente
Objetivos de la Terapia en el Manejo de la Sepsis & Shock Séptico: EGDT modificado Surviving Sepsis Campaign Bundles - Revised 4/2015 by the SSC Executive Committee. Montufar-Rueda C, Gei A & Mejía M (eds): Soporte Crítico en Obstetricia, 1ra ed. Colombia, Distribuna, 2015. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637. METAS DEL EGDT & VALORES NORMALES EN EL EMBARAZO OBJETIVOS A LOGRAR EN LA RESUCITACIÓN VALORES FISIOLÓGICOS EN EL III TRIMESTRE PVC 8 - 12 mmHg y 12 - 15 mmHg en VM 4 – 10 mmHg PAM ≥ 65 mmHg 84 – 96 mmHg Flujo urinario 0,5 ml/kg/h Mínimo de 0,5 ml/kg/h Saturación venosa central (ScvO2) > 70% > 80% Frecuencia cardíaca Disminución en respuesta al tratamiento 83 (± 10) lpm
Sepsis Surviving Campaing: Recomendaciones 2016 • PASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 3 h • Medir el nivel de lactato. • Hemocultivos antes de la antibióticoterapia. • Antibióticoterapia de amplio espectro. • Reanimación por fluidos: Cristaloides a 30 ml/kg ante hipotensión o ≥ 4 mmol/l de lactato. • PASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 6 h • Vasopresores ante hipotensión que no responde a la reanimación inicial con fluidos, lograr PAM ≥ 65 mm Hg • Ante hipotensión arterial persistente a pesar de una adecuada reanimación con fluidos o lactato inicial de 4 mmol/l: • Medir PVC y llevar a ≥ 8 mmHg • Medir ScvO2 y llevar a ≥ 70% • Volver a medir el lactato si inicialmente era elevado. Surviving Sepsis Campaign: Bundles - Revised 4/2015 by the SSC Executive Committee. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637.
Resucitación Inicial: • Iniciar la reanimación por fluidos inmediatamente si hay hipotensión o lactato sérico ≥ 4 mmol/l; no retrasarla esperando la admisión a la UCI (se da en el lugar donde se determina tales condiciones). • Usar cristaloides inicialmente, 30 ml/kg en infusión rápida, en bolos de 300- 500 ml, repetidos según respuesta. • Usar albúmina cuando se requiera grandes cantidades de cristaloides. • Ante hipotensión y gestación > 24 sem, colocar en decúbito lateral izquierdo. • Ante PAM < 65 mmHg persistente y haber completado la reanimación por fluidos (con el volumen calculado), usar vasopresores. • No existe contraindicación en gestantes para usar inotrópicos y/o vasopresores (vasopresor de elección: norepinefrina). Surviving Sepsis Campaign: Bundles - Revised 4/2015 by the SSC Executive Committee. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637. Montufar-Rueda C, Gei A & Mejía M (eds): Soporte Crítico en Obstetricia, 1ra ed. Colombia, Distribuna, 2015.
Resucitación Inicial: • Si se logra PAM > 65 mmHg (meta lograda) y hemoglobina < 7 g/dL, transfundir sangre hasta obtener de 7- 9 g/dL. • El uso de corticoides sólo se encuentra indicado cuando no hay respuesta a la fluidoterapia y vasopresores, usándose hidrocortisona 200 mg/24 h en forma continua. • Si glucosa > 180 mg/dl en dos ocasiones consecutivas, iniciar insulinoterapia con controles de glicemia cada 1-2 h hasta que se estabilice las mediciones, tratando de mantenerlo por debajo de este nivel. Surviving Sepsis Campaign: Bundles - Revised 4/2015 by the SSC Executive Committee. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637. Montufar-Rueda C, Gei A & Mejía M (eds): Soporte Crítico en Obstetricia, 1ra ed. Colombia, Distribuna, 2015.
Cultivos y Otros Exámenes: • Obtener los cultivos antes de iniciar la antibioticoterapia, siempre y cuando esto no implique un atraso > 45 min. • Obtener dos o más hemocultivos, al menos uno debe de ser obtenido por vía percutánea. • Tomar un hemocultivo de cada acceso vascular que haya permanecido > 48 horas. • Cultivar otros sitios de acuerdo a los hallazgos clínicos. • Si es seguro, realizar estudios de imagen tempranamente para confirmar y tomar muestras de cualquier foco de infección. • Uso de marcadores de infección siempre y cuando estén disponibles. Surviving Sepsis Campaign: Bundles - Revised 4/2015 by the SSC Executive Committee. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637. Montufar-Rueda C, Gei A & Mejía M (eds): Soporte Crítico en Obstetricia, 1ra ed. Colombia, Distribuna, 2015.
Antibioticoterapia: • Iniciarla tan pronto como sea posible, siempre dentro de la primera hora después del diagnóstico de sepsis severa o shock séptico. • Usar de amplio espectro: uno o más agentes contra bacterias u hongos más probables y con buena penetración en el sitio sospechado. • Reevaluar diariamente el régimen antimicrobiano para optimizar la eficacia, prevenir resistencia, evitar toxicidad y minimizar costos. • En la mayoría de casos la terapia empírica cobertura a Gram (-) y a evitar la producción de exotoxinas de los Gram (+). • Siempre que esté disponible se podrá usar procalcitonina o marcadores similares que nos apoyen para descontinuar la antibioticoterapia. • No usar terapia combinada por más de 3-5 días, ajustándolo según los antibiogramas de los cultivos, de ser necesario decalar los antibióticos. Surviving Sepsis Campaign: Bundles - Revised 4/2015 by the SSC Executive Committee. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637. Montufar-Rueda C, Gei A & Mejía M (eds): Soporte Crítico en Obstetricia, 1ra ed. Colombia, Distribuna, 2015.
Antibioticoterapia: • La duración típicamente está limitada a 7-10 días; aunque es mayor si la respuesta es lenta o, existen focos sépticos no drenados o, en casos de inmunodeficiencia. • Suspender la terapia antimicrobiana si se demuestra una causa no infecciosa. • Iniciar antivirales tan pronto exista la sospecha de sepsis severa & shock séptico relacionado a influenza o cualquier otro virus. Surviving Sepsis Campaign: Bundles - Revised 4/2015 by the SSC Executive Committee. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637. Montufar-Rueda C, Gei A & Mejía M (eds): Soporte Crítico en Obstetricia, 1ra ed. Colombia, Distribuna, 2015.
Foco Infeccioso: • Debe de establecerse el sitio del foco infeccioso y su control tan rápido como sea posible dentro de las primeras 6 h, después de la resucitación inicial exitosa. • El control es primordial, consta de limpieza y desbridamiento tan pronto como sea posible. • Retirar los catéteres intravasculares si se encuentran potencialmente infectados. Surviving Sepsis Campaign: Bundles - Revised 4/2015 by the SSC Executive Committee. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637. Montufar-Rueda C, Gei A & Mejía M (eds): Soporte Crítico en Obstetricia, 1ra ed. Colombia, Distribuna, 2015.
Bienestar Fetal & Culminación del Embarazo: • La vigilancia del bienestar fetal es prioritaria durante la resucitación e intraparto, imprescindible realizar cardiotocografía (MEF). • La pronta recuperación de las variables fetales implica una buena respuesta materna. • La culminación de la gestación es obligatoriamente independiente de la edad gestacional si el foco séptico es el útero, o si la paciente se encuentra en estado de shock refractario. Montufar-Rueda C, Gei A & Mejía M (eds): Soporte Crítico en Obstetricia, 1ra ed. Colombia, Distribuna, 2015.
Otras Intervenciones: • Después de las 6 horas de manejo correcto, la paciente deberá recibir el soporte especializado, multidisciplinario, en una UCI dado la calidad de los medicamentos y los cuidados específicos invasivos que va a recibir. • Discutir el plan de manejo con los pacientes y familiares. • Describir la evolución probable y las expectativas de forma realista.
Indicaciones para Cirugía en Sepsis & Shock Séptico: • Colecistitis con obstrucción del conducto biliar. • Pancreatitis necrotizante. • Absceso perirrenal. • Apendicitis aguda. • Obstrucción litiásica renal. • Retención del producto de la concepción. • Microabsceso uterino/gangrena gaseosa. • Infarto intestinal. • Absceso pélvico. • Fasciitis necrotizante. • Episiotomía infectada. Barton JR and Sibai BM: Management of Severe Sepsis and Septic Shock; en Sibai BM (ed): Management of Acute Obstetric Emergencies, 1st edit, Saunders, USA, 2011.
Indicaciones para Parto en Sepsis & Shock Séptico: Materna: • Corioamnionitis. • Desarrollo de CID. • Función cardiopulmonar comprometida por el volumen uterino y/o líquido peritoneal: • Síndrome compartimental. • Polihidramnios. • Embarazo múltiple. • SDRA severo/barotrauma. • Paro cardiopulmonar. Fetal: • Óbito fetal. • Edad gestacional asociada con baja mortalidad/morbilidad neonatal. Barton JR and Sibai BM: Management of Severe Sepsis and Septic Shock; en Sibai BM (ed): Management of Acute Obstetric Emergencies, 1st edit, Saunders, USA, 2011.
Indicadores Pronósticos de Pobre Evolución en Shock Séptico • Demora inicial en el diagnóstico. • Demora en instaurar la terapia antibiótica apropiada. • Proceso patológico debilitante preexistente. • Pobre respuesta a la resucitación por fluidos EV masivo. • Gasto cardíaco disminuido. • Extracción de oxígeno reducido. • Presencia de SDRA o insuficiencia renal. • Lactato sérico elevado (> 5 mmol/l) Barton JR and Sibai BM: Management of Severe Sepsis and Septic Shock; en Sibai BM (ed): Management of Acute Obstetric Emergencies, 1st edit, Saunders, USA, 2011.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 ABORTO SÉPTICO Diagnóstico & Manejo
Diagnóstico Clínico: • Además de los propios de un aborto, hay los de sepsis; siendo variado. • En la gran mayoría: fiebre y sangrado uterino, además de escalosfrios y dolor abdominal. • La palpación (TV y abdominal) encuentra un útero más doloroso de lo habitual, además de extensión a los parametrios o signos peritoneales. • El sangrado o descenso vaginal es comúnmente purulento. • Hay malestar general en relación al grado de compromiso. • Aborto séptico grave: SDRA, CID, hemólisis, acidosis láctica, oliguria, shock séptico. Eschenbach DA. Clinical Expert Series: Treating Spontaneous and Induced Septic Abortions. Obstet Gynecol 2015;125:1042-8. DeCherney A, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N: Current Diagnosis & Treatment Ob & Gyn, 11th ed. McGraw-Hill, 2013.
Manejo: • Objetivo clave; retirar cuanto antes el tejido infectado: • El cuadro clínico no mejora si no se elimina el tejido placentario. • Se evita el ingreso al miometrio y circulación sistémica. • Hospitalización en unidad de cuidados especiales. • Enfoque de sepsis (SCC): • Fluidoterapia EV: estabilización materna. • Antibioticoterapia EV. • Exámenes laboratorio, cultivos, imágenes, etc. • Control de funciones vitales y otros parámetros. • Legrado uterino (LU) y/o histerectomía (HAT) a corto plazo. • Tratar las otras comorbilidades presentes (SDRA, CID, anemia, etc.). Eschenbach DA. Clinical Expert Series: Treating Spontaneous and Induced Septic Abortions. Obstet Gynecol 2015;125:1042-8. DeCherney A, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N: Current Diagnosis & Treatment Ob & Gyn, 11th ed. McGraw-Hill, 2013.
Tratamiento: Antibióticoterapia • Inicialmente: amplia cobertura, empírica, inmediata (no retrasarla por alguna circunstancia), parenteral: • No hay esquema óptimo bajo consenso a la fecha. • Paso previo necesario al LU: • Disminuye la aparición del shock séptico producida por la bacteriemia hiperaguda durante el procedimiento. • Posteriormente: se corrige según resultados de cultivos. Eschenbach DA. Clinical Experte Series: Treating Spontaneous and Induced Septic Abortions. Obstet Gynecol 2015;125:1042-8.
Tratamiento: Antibióticoterapia 1.Gentamicina 5 mg/kg/d EV, más clindamicina 900 mg EV c/8 h; con o sin ampicilina. 2.Ampicilina 2 g EV c/4 h, más gentamicina y metronidazol 500 mg EV c/8 h. 3.Levofloxacino 500 mg EV c/d, más metronidazol. 4.Imipenem 500 mg EV c/6 h. 5.Piperazilina-tazobactam 4,5 g EV c/8 h. 6.Ticarcilina-clavulanato 3,1 g c/4 h. Eschenbach DA. Clinical Experte Series: Treating Spontaneous and Induced Septic Abortions. Obstet Gynecol 2015;125:1042-8.
Tratamiento: Cirugía • Objetivo clave inicial discutido. • Debe hacerse tras alcanzar un nivel sérico optimo de antibióticos. • Legrado uterino, inicialmente. • Histerectomía, en sepsis grave que no responde al SCC o al LU: • Posterior al LU; si no mejora en 6 h. • Pelviperitonitis. • Abscesos pélvicos. • Shock séptico, SDRA, CID, necesidad de ventilación mecánica. • Perforación uterina. • Sospecha de Clostridium perfringens o EGA. Eschenbach DA. Clinical Experte Series: Treating Spontaneous and Induced Septic Abortions. Obstet Gynecol 2015;125:1042-8.
Tratamiento: Cirugía • La tasa de muerte materna por aborto séptico con shock séptico es mayor del 50%: • Esperar respuesta al tratamiento para evitar la HAT aumenta el riesgo de shock séptico irreversible, falla multiorgánica y muerte. • Inclusive la HAT en esta condición terrible aumenta la sobrevida (pronto retiro del tejido placentario y del miometrio comprometido). Eschenbach DA. Clinical ExperteSeries: Treating Spontaneous and Induced Septic Abortions. Obstet Gynecol 2015;125:1042-8. Fischer M, Bhatnagar J, Guarner J, Reagan S, Hacker JK, Van Meter SH, et al. Fatal toxic shock syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abortion. N Engl J Med 2005;353:2352–60. Finkielman JD, De Feo FD, Heller PG, Afessa B. The clinical course of patients with septic abortion admitted to an intensive care unit. Intensive Care Med 2004;30:1097–102. Reid DE. Assessment and management of the seriously ill patient following abortion. JAMA 1967;199:141–8. Soper DE, Lee SI, Kim JY, McDonald AG. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 35-2011: A 33-year old woman with postpartum leukocytosis and Gram positive bacteremia. N Engl J Med 2011;365:1916–24. Santamarina BA, Smith SA. Septic abortion and septic shock. Clin Obstet Gynecol 1970;13:291–304.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 CORIOAMNIONITIS Diagnóstico & Manejo
Corioamnionitis Clínica: Criterios Diagnósticos • Fiebre ≥ 38°C, asociado a dos de los siguientes: • Útero sensible o doloroso. • Taquicardia materna (> 100 lpm). • Taquicardia fetal (> 160 lpm). • Líquido amniótico purulento. • Leucocitosis o desviación izquierda. El diagnóstico clínico no siempre se confirma por estudios histológicos o microbiológicos; además la evidencia histológica no siempre esta asociada con evidencia microbiológica de un organismo infeccioso. Curtin WM, Katzman PJ, Florescue H, et al. Accuracy of signs of clinical chorioamnionitis in the term parturient. J Perinatol 2013;33(6):422–8. Johnson CT, Farzin A, Burd I. Current Management and Long-term Outcomes Following Chorioamnionitis. Obstet Gynecol Clin N Am 2014;(41):649–669. Gibbs RS, Duff P. Progress in pathogenesis and management of clinical IAI. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1317–26.
Tratamiento: Medidas Generales • Se hospitaliza en unidades de cuidados intermedios. • Objetivo principal: culminar la gestación a la brevedad: • Independiente de la edad gestacional, la demora puede agravar el cuadro. • La mejor vía es la vaginal, salvo alguna contraindicación obstétrica o médica. • Control de funciones vitales maternas y bienestar fetal: • Tratar la fiebre con antipiréticos (paracetamol, metamizol). • En fiebre hay alta relación con acidosis e hipoxia fetal (hiperventilación materna y acidosis uterina) y mala evolución extrauterina. • MEF: signos de acidosis (ausencia de variabilidad, DIPs II presentes) se abreviará la duración del parto pudiéndose recurrir a la cesárea. • Enfoque de paciente en sepsis. Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ (eds): Protocols for High-Risk Pregnancies: An Evidence-Based Approach. 6th edit. UK: Wiley Blackwell, 2015. Tita ATN, Andrews WW. Diagnosis and Management of Clinical Chorioamnionitis. Clin Perinatol 2010(37);339–54.
Tratamiento: Antibióticoterapia • Esquema de elección: • Ampicilina 2 g EV c/6 h; más • Gentamicina 1,5 mg/kg/8 h (función renal normal), o una dosis diaria de 5,1 mg/kg día (igual de efectiva). • Se continuará hasta una dosis posparto, posterior antibióticoterapia oral no es necesaria. • Cesárea: • Agregar clindamicina 900 mg EV c/8 h, o metronidazol 500 mg EV c/8 h. • Disminuye la incidencia de endometritis poscesárea por anaerobios. Chapman E, Reveiz L, Illanes E, Bonfill Cosp X. Antibiotic regimens for management of intra-amniotic infection. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 19;12: CD010976. Tita ATN, Andrews WW. Diagnosis and Management of Clinical Chorioamnionitis. Clin Perinatol 2010(37);339–54.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 ENDOMETRITIS Diagnóstico & Manejo
Criterios Diagnósticos: Clínicos • Fiebre puerperal ≥ 38°C; asociado a: • Sensibilidad uterina a la palpación pélvica o transvaginal. • Loquios malolientes y/o secreción purulenta (descartar mal aseo). • Subinvolución uterina. • Taquicardia materna > 100 lpm. • El diagnóstico es eminentemente clínico. • La severidad del cuadro estará en relación del grado de sepsis. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, Landom MB, Galan HL, Jauniaux ER, Driscoll DA (eds): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 6th edit. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2012, pp.1146-1148.
Manejo Específico: Antibióticoterapia: Esquemas • Primera línea: gold standard • Clindamicina 900 mg EV c/8 h; o 600 mg EV c/6 h; o 2700 mg c/24h; +, • Gentamicina 5 mg/kg/24 h EV; o 1,5 mg/kg/8 h. • Enterococo (sospecha clínica o cultivo +): agregar ampicilina o vancomicina, lo que dará tasa de eficacia del 90–97%. • Segunda línea: • Ceftriaxona 2 g EV c/24 h; más, • Amikacina 500 mg EV c/12 h; más, • Metronidazol 500 mg EV c/8 h. French LM & Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD001067. Mulic-Lutvica A &Axelsson O. Postpartum ultrasound in women with postpartum endometritis, after cesarean section and after manual evacuation of the placenta. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86: 210–217. Brown KR, Williams SF and Apuzzio JJ. Ertapenem compared to combination drug therapy for the treatment of postpartum endometritis after cesarean delivery. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25: 743–746.
Manejo Específico: Antibióticoterapia • El esquema EV continuará hasta que esté afebril por 24 h, o tenga mejoría clínica o laboratorial: • La mayoría responde a las 48 h del inicio y son afebriles en las 96 h. • Luego se suspende, no siendo necesaria terapia adicional; salvo si hay bacteremia por cultivo (se amplia por 7 d VO). • Fiebre prolongada de etiología indeterminada requiere terapia antibiótica prolongada, con o sin heparina. French LM & Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD001067. Dinsmoor MJ, Gilbert S, Landon MB, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for nonlaboring cesarean delivery. Obstet Gynecol 2014: 752–756. French LM. Prevention and treatment of postpartum endometritis. Curr Womens Health Rep. 2003 Aug;3(4):274-9.
Manejo Específico: Antibióticoterapia • El fracaso puede darse en 10%, exigiendo más búsqueda de etiologías: • Ocurre por infección de pared abdominal en > 50%; además de tromboflebitis pélvica sética, o superinfección por enterococo. • Ni la profilaxis de rutina en cesárea, ni las cefalosporinas, ni la asociación clindamicina- gentamicina son efectivas contra enterococo. • Realizar la cirugía (legrado o histerectomía) ante agravamiento del cuadro: pelviperitonitis. French LM & Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD001067. Dinsmoor MJ, Gilbert S, Landon MB, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for nonlaboring cesarean delivery. Obstet Gynecol 2014: 752–756. French L. Prevention and treatment of postpartum endometritis. Curr Womens Health Rep. 2003 Aug;3(4):274-9.
www.qxmedic.com – qxmedic.edu@gmail.com – RPC: 986967458 – RPM #999102700 PIELONEFRITIS Diagnóstico & Manejo
Pielonefritis: Criterios Diagnósticos • Caracterizado por (frente a presencia o ausencia de síntomas vesicales): • Dolor en flanco. • Nauseas y vómitos. • Fiebre (> 38°C); y/o, • Dolor en reborde costal. • Es semejante que en no gestantes, inclusive puede no ser ominosa y estar en riesgo de complicaciones. • El curso clínico se ha sugerido que tiene los mismos resultados en el tiempo que BA. • El diagnóstico es eminentemente clínico, se confirma muchas veces por un urocultivo positivo (> 100.000 UFC). Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
Pielonefritis: Tratamiento 1. Hospitalización. 2. Urocultivo (obligatorio), hemocultivo si luce séptica. 3. Monitorización de hemograma, creatinina sérica y electrolitos. 4. Monitorizar las FV frecuentemente. 5. Fluidoterapia EV logrando flujo urinario ≥ 0,5 ml/kg/h (sonda vesical). 6. Antibióticoterapia EV hasta estar afebril por 24 h o mejoría clínica, rotando a la vía oral. 7. Radiografía de tórax si hubiera disnea o taquipnea. 8. Alta si esta afebril por 24 h y antibióticoterapia oral completando 10-14 d. 9. Urocultivo 1 a 2 semanas después de haber completado antibióticoterapia. 10. No es por sí solo indicación de parto, de requerirse (cesárea o inducción) será por otra indicación obstétrica, procurando esperar hasta que este afebril, la demora del parto es relativamente seguro. Queenan JT, Hobbins JC & Spong CY: Protocols for High-Risk Pregnancies an Evidence-Based Approach, 5ta edic. Washington, Wiley – Blackwell, 2010. Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012
Tratamiento: Antibióticoterapia: Esquemas Glaser AP, Schaeffer AJ. UTI and Bacteriuria in Pregnancy. Urol Clin North Am 2015(4):547-60. Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD002256. Jolley JA. & Wing DA. Pyelonephritis in Pregnancy, An Update on Treatment Options for Optimal Outcomes. Drugs 2010, 70(13), 1643-55. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Renal and urinary tract disorders. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds). Williams Obstetrics. 24th edition. New York: McGraw-Hill; 2013. • Enfoque inicial: Empírico, más recomendado: • Ampicilina 1-2g EV c/6 h + Gentamicina 2 mg/kg (carga), luego 1,7 mg/kg (mantenimiento) EV c/8 h, o • Ceftriaxona 1-2 g EV/IM c/24 h. • Logran buena respuesta en 95% a las 72 h, aunque se reporta resistencia a la ampicilina en 50% de los estudios actuales.
Tratamiento: Antibióticoterapia: Esquemas Glaser AP, Schaeffer AJ. UTI and Bacteriuria in Pregnancy. Urol Clin North Am 2015(4):547-60. Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD002256. Jolley JA. & Wing DA. Pyelonephritis in Pregnancy, An Update on Treatment Options for Optimal Outcomes. Drugs 2010, 70(13), 1643-55. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Renal and urinary tract disorders. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds). Williams Obstetrics. 24th edition. New York: McGraw-Hill; 2013. Duff P. Maternal and Fetal Infections. In: Creasy RK, Resnik R, Greene MF, et al (eds): Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice. 7th edit. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014. • Rotar a la VO si esta 24 h afebril o presenta mejoría clínica: • Corregir según resultado del urocultivo-antibiograma. • Completar 7-14 d, pudiéndose dar el alta. • Esquemas: • Amoxicilina 500 mg VO c/8 h; o • Amoxicilina más ácido clavulámico 875/125 c/12 h; o • TMP/SMX 800/160 c/12 h. • No hay GPC o recomendaciones definitivas específicas en cual es la mejor antibióticoterapia en gestantes.

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