La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia postparto temprana, representando aproximadamente el 50% de los casos. Se caracteriza por la falta de contracción del útero después del parto, lo que causa hemorragia aguda. El tratamiento incluye masaje uterino, administración de medicamentos uterotónicos como oxitocina y prostaglandinas, y en casos graves, medidas quirúrgicas como taponamiento uterino con balón de Bakri o histerectomía.

1. •HEMORRAGIA OBSTÉTRICA DE LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
•ATONÍA UTERINA
JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZ
SECCION 10
5to AÑO
Clínica de Obstetricia
MAT: 0926494H

2. INTRODUCCIÓN DE HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO
Y POSPARTO INMEDIATO
 La hemorragia postparto es la complicación más
importante del tercer y cuarto periodo del parto,
precisando de diagnóstico y tratamiento rápidos en su
atención.
La pérdida sanguínea normal tras el parto es muy
variable, dependiendo de la vía del mismo: vaginal o
cesárea (aproximadamente 500 y 1000 ml
respectivamente).
ETIOLOGÍA
Las causas principales de hemorragia en el alumbramiento o
postparto son
– Atonía uterina.
– Desgarros del canal del parto.
– Retención de placenta o restos placentarios.
– Inversión uterina.
– Alteraciones de la coagulación.
– Rotura uterina.

3. Factores de Riesgo de hemorragia en el
alumbramiento y postparto inmediato.

4. ATONÍA UTERINA

5. Definición
 Falta de contracción del útero posterior a su
evacuación intrauterina y consecuente
hemorragia aguda.
Se refiere a la pérdida del tono de
la musculatura del útero y un consecuente
retraso en la involución del útero
Hemorragia postparto > 1000 ml o
disminución en hemoglobina en relación a
las cifras previas al parto
Por lo general, las contracciones
del miometrio comprimen los vasos
sanguíneos desgarrados durante el parto,
reduciendo el flujo sanguíneo en la pared
uterina
Es la causa más frecuente de
hemorragia postparto temprana.
50% de casos
La carencia de contracciones uterinas
posparto pueden causar una hemorragia
obstétrica.

6. Causas predisponentes
A. Manipulación excesiva del útero
B. Anestesia obstétrica (halógenos)
C. Sobresistencion Uterina
(polihidramnios, emb. Gemelar)
D. Leiomiomas uterinos
E. Parto quirúrgico y manipulación
intrauterina
F. Uso prolongado de oxitocicos
G. Trabajo de parto prolongado
H. Trabajo de parto precipitado
I. Infección uterina
J. Disfuncion intrinseca de miometrio

7. Epidemiologia
 Se considera la primer causa de muerte materna n el
mundo
 20 millones de casos de hemorragia obstetrica en el
mundo
 536 000 muertes maternas en general
 240 000 (40%) por hemorragia obstétrica
 Ocurre en un 57.4% en el puerperio inmediato
En hemorragia obstetrica postparto:
•>90% Atonia Uterina
•>6% Desgarros cervicovaginales
•> 4% retencion placentaria y
OTROS*

8. Etiología
 Existen una serie de factores que favorecen la aparición de la
atonía uterina:
– Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomía
fetal).
– Falta de vacuidad uterina.
– Gran multiparidad.
– Trabajo de parto prolongado. (Mayor de 30 mins)
– Miomatosis.
– Parto precipitado.
– Manipulación uterina.
– DPPNI.
– Placenta previa
– Parto anterior con atonía.
– Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestésicos
halogenados).
– Infección intramniótica.
– Feto muerto intraútero.
– Embolismo de líquido amniótico.

9. Factores de riesgo
 Multiparidad
 Parto Prolongado
 Macrosomia Fetal
 Embarazo múltiple
 Miomatosis uterina
 Desgarros de cuello
uterino no resueltos
 Restos placentarios
retenidos
 Desiduitis endometrialis
 Anemia / Desnutrición

10. Cuadro Clínico
 Comúnmente esta
paciente se
encuentra en el
postparto inmediato.
 Hay evidente
hemorragia de
procedencia uterina
 El útero estará
flácido, blando,
atónico y de tamaño
mayor al esperado
 Hay ausencia del
canal del parto
 Datos de
hipotensión Arterial
y shock.
•Disminución de la
presión arterial
•Diaforesis
•Taquicardia
•Polipnea
•Palidez en mucosas
•Deshidratación
•Letargo

11. Shock Hipovolemico
Definición
 El shock se define como una situación de colapso circulatorio con intensa
disminución de la perfusión tisular, que provoca un descenso de la liberación
de oxígeno a los tejidos que, aunque inicialmente reversible, si se prolonga
la hipoxia tisular generalizada deriva a un deterioro multiorgánico.
 Estado de hipoperfusion tisular que genera hipoxia y necrosis.
 Hipoxia Tisular: Daño irreversible
 Coagulopatía: Por consumo, CID
 Falla orgánica múltiple. 2 o más
órganos o sistemas con disfunción
 Perdida de la función
 Muerte
Secuelas
• Daño neurológico: Leve a severo
• Insuficiencia Renal: aguda,
evoluciona a crónica
• Esterilidad: Defunción ovárica u/o
HTA obstétrica
• Insuficiencia hiposifiaria: Parcial o
total
• Insuficiencia cardiaca
Complicaciones:

15. Diagnóstico
 El sangrado por atonía suele aumentar al comprimir el fondo
uterino, y se diagnostica al palpar un útero blando y que no se
ha retraído hacia la pelvis menor descartando primero
desgarros en el canal del parto y la existencia de restos
intracavitarios.
Datos Clínicos
•Factores predisponentes
•Hemorragia uterina persistente.
•Vigilar bien la marcha clínica de
todo el parto.
•Observar la forma y consistencia
del útero, su involución y sobre
todo la cantidad o volumen de
sangre que pierde y ha perdido la
paciente.
Dx Diferencial
•Ruptura Uterina
•Desgarros del canal del parto
•Acretismo placentario
•Corioamnioitis
•Inversión uterina

16. Tratamiento
Revisión de
Cavidad
Limpieza de
cavidad
Masaje
compresivo
Taponamiento
Uterino
Volemia y
uterolìticos

17. Revisión de Cavidad
 Con una mano se
detiene el fondo
uterino, la otra se
introduce dentro del
útero a través del
cuello
 Se buscaran restos
placentarios
 Se aplica masaje con
mano externa

18. Limpieza de cavidad
 Con un agasa
envuelta en mano
se introduce a
cavidad uterina
 Se realiza un frote
de las paredes
del útero con la
gasa
 Puede hacerse
con pinza
 Hasta que gasa
salga limpia sin
sangre

19. Masaje compresivo
 Se introduce mano
empuñada a cavidad
uterina
 La otra mano empuja
por fuera
comprimiendo fondo
uterino
 Mantener hasta que
halla contracción del
cuerpo
 Es la prSimeegrauimracnoionbramaarseaaljiezar ante una atonía uterina, como medida adyuvante el
vaciamiento vesical puede conseguir una adecuada contractilidad uterina.
Es más efectivo el masaje intermitente, que una presión mantenida.
En ocasiones es suficiente con esta medida, pero lo que ocurre en otras es que deja de ser
efectiva cuando cesa el masaje, por ello suele emplearse para controlar la hemorragia mientras
surten efecto las medidas farmacológicas.

20. Volemia y uteroliticos
 Reponer volumen
 Tratar causa de atonía e hipotonía uterina
 Soluciones oxitócicas
 Prostaglandinas
 Carbemetacina

21. Medidas
farmacológica
s:
Oxitocina
Puede utilizarse por vía intramuscular,
intramiometrial e intravenoso.
Se prefiere la vía intravenosa pero diluida
en suero, a razón de 10 a 20 U en 500 ml.
La velocidad de goteo se regulará en
función del grado de atonía y la evolución
del sangrado.
Ergóticos
La metilergonovina es un poderoso uterotónico
que suele utilizarse vía intramuscular, aunque
también puede emplearse vía intramiometrial o
intravenosa (en dosis de 0,2 mg y no es
necesario su dilución).
Está CONTRAINDICADA en todos los casos de
patología hipertensiva.
Derivados de
las
prostaglandinas
:
15-metil-PGF2alfa (carboprost) en dosis de 0,25
mg por vía intramuscular o intramiometrial,
repetidas cada 15-90 minutos, sin exceder de 8
dosis.
PGE2 (dinoprostona) en dosis de 1,5 mcg/ml en
solución Ringer lactato a 5 ml/min los primeros 10
min y posteriormente a 1 ml/min durante 12-18
horas. Por vía intravenosa requiere elevadas
dosis (10/20 mcg/ min). En comprimidos de 20 mg
vía intrarrectal o vaginal se han comunicado éxitos
de tratamiento.
PGE1 (misoprostol), que no tiene interacciones
generales, se ha propuesto como medicación
profiláctica o de urgencia, a dosis de 5 comprimidos
(1000 mcg) porvía intrarrectal, tras el fallo de la
oxitocina y metilergonovina.

23. Taponamiento Uterino
 Tomar labio
anterior cervical
con pinzas de
anillos
 Introducir
compresa en
cavidad
intrauterina
transcervical
 Empapar con
H2O2 u oxitocina
 Mantener hasta
lograr contracción
Puedueteurtiilinzaarse en la atonía uterina o hemorragias en el lecho placentario de
una placenta previa o acretismo parcial, pero hay que tener en cuenta la
posibilidad de encubrir el sangrado.

24. Otros
 Hielo en subpubis  Causa contraccion
 Compresión aortica
◦ Con puño cerrado localizando pulso
◦ T hasta 2 horas.
◦ Hacerlo postrenal.
 Traje antichoque

25. Manejo quirúrgico
 Se adoptan estas medidas cuando los
pasos anteriores no surgen efecto.
Histerectomía
Taponamiento
con balón de
Bakri
Cincha de B
lynch
Legrado Uterino
Ligadura arterial
de uterinas e
hipogastricas

26. Histerectomía
 La placenta ácreta se ha convertido en su primer
motivo de realización, junto con la rotura uterina
con una gran destrucción uterina asi como la atonia
uterina. Si la hemorragia persiste después de la
histerectomía, puede efectuarse la ligadura bilateral
de las hipogástricas.

28. Legrado Uterino
 Consiste en el uso de una legra o cureta para
eliminar tejido del útero mediante raspado o
cucharillado

29. Taponamiento con balón de
Bakri
 El taponamiento uterino se ha realizado con balones, bien sea de silicona o de
látex, que se insuflan con solución salina para ejercer una presión hidrostática
sobre el útero. Se han reportado varios tipos de balones en el manejo de la HPP:
Sengstaken–Blakemore, Rusch y catéter condón. Recientemente, se propuso el
balón de Bakri (BB) para el manejo de la hemorragia obstétrica, siendo
considerado un método no invasivo, rápido y seguro para tratar la hemorragia
posparto secundaria a atonía uterina.

30. Ligadura arterial de uterinas e
hipogastricas
La ligadura bilateral de las hipogástricas: la
técnica consiste en acceder por vía
transperitoneal a la bifurcación ilíaca
localizada con el dedo. La ligadura se realiza a
2 cm por debajo de la bifurcación.
Se trata de una intervención difícil, ya que no
se practica de forma regular y se asocia a una
alta morbilidad.
La ligadura bilateral de las arterias uterinas
es una técnica sencilla, rápida y fácilmente
reproductible.
Siempre puede realizarse antes de
practicar una histerectomía; por otra parte,
constituye su primera secuencia operatoria.

31. Cincha de B lynch
 Consiste en realizar una sutura mediolateral en banda
alrededor del cuerpo uterino.
 Su único objetivo es comprimir de forma duradera al
útero.

33. Bibliografía
Llaca-Fernandez/ Obstetricia clinica/ segunda edicion/ Hemorragias del
tercer periodo del trabajo de parto y del puerperio inmediato/ pp 507-517
Obstetricia de williams 23ª edición/ editorial mc graw hill/ Atonia Uterina
Alan H. DC, Martin L.P./Diagnostico y tratamiento ginecobstetricos/7a
Edicion de la 8ª edicion del ingles/ Hemorragia posparto y puerperio
inmediato/ pp720-728
Benson y Pernoll/ Manual de Obstetricia y Ginecologia7 Novena
edicion/Hemorragia durante el parto y puerperio inmediato
Bajo Arenas JM Melchor Marcos JC/ Fundamentos de Obstetricia(SEGO/
Hemorragias del alumbramiento y posparto inmediato/ 737 - 345