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1. ENCUESTA
Fecha 06/01/2021 Código………………..……………Direccion:abancay#301
Apellidos : Panduro Manihuari Nombres:Anthony Marcelo Martin
Ocupación : Universitario
Tipo de Vivienda Rustico( x ) Material Noble ( )
¿Vive con animales domésticos? ( SI ) (NO)
Sexo
Masculino(m) X
Femenino(f)
17-19
Edad (años)
20-29 X
30-39
40-49
50-59
60 y más
Colorde la piel
Blanco
Mestizo X
Negro
Amarillo
Silbidosyopresión 1. Silbidosenel pecho NO
2. Falta de aire con lossilbidos NO
3. Silbidossinestarresfriado NO
4. Opresiónotirantezenel pecho NO

2. Faltade aire 1. Falta de aire en reposo NO
2. Falta de aire despuésde
ejercicio
SI
3. Despertarse enlanoche por
faltade aire
NO
Tos y expectoración
1. Despertarse por tos NO
2. Tos enlas mañanaseninvierno NO
3. Tos de día y de noche eninvierno NO
4. Tos lamayoría de losdías al menos3
mesesal año
NO
5. Expectoraciónal levantarse eninvierno NO
6. Expectoracióndíay noche eninvierno NO
7. Expectoraciónlamayoríade losdías al
menos3 mesesal año
NO
Respiración
1. Problemasconlarespiración NO
2. Frecuenciade presentaciónde estos
problemas
NO
3. Dificultadparacaminarpor enfermedades
no cardiopulmonares
NO
4. Faltade aire enterrenollanooal subir
pendientesuave
NO
5. Faltade aire enterrenollanoconpersonas
de su mismaedad
NO
6. Faltade aire enterrenollanoasu propio
paso
NO
Asma 1. Antecedentesde asma NO
2. Asma confirmadaporun médico NO
3. Edad del primerataque de asma
4. Edad del últimoataque de asma

3. 5. Mesesde losataques
6. Ataque de asma enlos últimos12 meses NO
7. Uso de medicamentosparael asma NO
Otras condiciones 1. Antecedentesde alergiasnasales NO
2. Antecedentesde eczemauotrotipode
alergiaenlapiel
NO
3. Alergiaa picadurasde insectos NO
4. Tipo de insecto NO
5. Tipo de reacciónque produce NO
6. Dificultadpararespirardespuésde tomar
medicamentos
NO
Tiempo de Padecimiento:…………………………………….………………………………………………………….
Factores predisponentes a la exposición de los hongos (opiniones):
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Otrasobservaciones:………………………………………………………………………………………………………
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Firma