orbital fractures

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INTRODUCCION
Las fracturas de la órbita son comunes en los traumas severos del tercio medio facial.
Pueden presentarse en una gran variedad de casos que van desde una fractura pequeña
con desplazamiento mínimo en una pared aislada, que no requiere tratamiento quirúrgico
hasta una fractura compleja de la órbita con mayor desplazamiento que deberá ser
corregida quirúrgicamente. Para su estudio las fracturas orbitarias pueden ser clasificadas
de la siguiente manera teniendo en consideración su anatomía:
 Fracturas limitadas por el esqueleto interno de la órbita. Están incluidas las
fracturas tipo blowout y blow-in que se producen en paredes orbitarias aisladas
(piso orbitario, pared medial y techo de la órbita).
 Fracturas que involucran el Rin orbitario; ya sea inferior, lateral o superior, y que
pueden ser aisladas o estar asociadas con fractura de la pared interna.
 Fracturas asociadas con otras fracturas del esqueleto facial que involucran la
órbita: fracturas orbito malares, naso-orbito-etmoidales, de los senos frontales,
Lefort II y Lefort III.
 Fracturas del ápex orbitario, que pueden estar asociadas con daños a las
estructuras neurovasculares de la fisura orbitaria superior y el canal óptico
A pesar de estas clasificaciones que resultan de gran utilidad didáctica, el tratamiento de
cada paciente es siempre individual debido a la gran variedad de combinaciones que se
pueden presentar. Uno o todos los huesos de la órbita pudieran estar involucrados en el
trauma (etmoides, frontal, palatino, maxilar). Además, las fracturas varían en cuanto a
grado de desplazamiento y conminución pudiendo involucrar no solo a los huesos
orbitarios y periorbitarios sino también a los tejidos blandos y el globo ocular.
Esta revisión se propone abordar las fracturas del esqueleto interno de la órbita.
ANATOMIA QUIRURGICA
Anatomía de la órbita:
Las órbitas son dos cavidades simétricas separadas en la línea media por las fosas
nasales, senos etmoidales y esfenoidales. Los límites superiores son el seno frontal y la
fosa craneal anterior. Lateralmente están relacionadas con las fosas temporales y
caudalmente con los senos maxilares. Los rebordes orbitarios están constituidos como
fuertes pilares de hueso cortical, protegiendo el contenido orbitario. La orbita contiene
tejidos blandos que incluyen el globo ocular, el nervio óptico, la musculatura extraocular,
así como grasa y vasos.
Limites:
- Medial: Apófisis nasal del hueso frontal (1/3 superior) y apófisis ascendente del
maxilar superior (2/3 inf.)

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- Craneal: Arco supraorbitario del hueso frontal.
- Lateral: Apófisis angular externa del hueso frontal y apófisis frontal del hueso
malar (3/4 inf.).
- Caudal: Reborde infraorbitario (RIO) formado por el maxilar superior (1/2 int.) y
el hueso zigomático (1/2 Ext.).
Ángulos:
- Angulo superoexterno: incluye la hendidura esfenoidal o fisura orbitaria superior,
entre las alas del esfenoides. En ella se inserta el anillo de Zuim, y comunica la
órbita con la fosa craneal media. Por ella transcurren los pares craneales III
(motor ocular común), IV (patético o troclear), V (trigémino) y VI (motor ocular
externo o abducens).
- Angulo superointerno: contiene los conductos etmoidales anteriores y posteriores
para los vasos homónimos.
- Angulo inferoexterno: contiene la hendidura esfenoidal o fisura orbitaria inferior
que comunica la órbita con la fosa pterigomaxilar.
- Angulo inferointerno.
Base:
- Reborde orbitario superior: formado por hueso frontal, incluye agujero
supraorbitario.
- Reborde orbitario inferior: formado por el borde anterosuperior del hueso maxilar.
- Reborde orbitario externo: formado por la apófisis orbitaria del malar y el frontal.
- Reborde orbitario interno: formado por el surco lagrimal.
Vértice:
Esta ocupado por el agujero óptico situado en el ala mayor del esfenoides por el que
circulan el nervio óptico y la arteria oftálmica. Se trata del extremo del canal óptico que
se localiza en el ala menor del esfenoides y que tiene una longitud de 5 a 10 mm. El
agujero óptico tiene un diámetro de 6.5 mm.
Músculos orbitarios:
1- Elevador del parpado superior: es el responsable de abrir la hendidura palpebral.
2- Músculos rectos (extrínsecos): se originan en el tendón de Zinn y se insertan en la
parte anterior de la esclerótica. Cada músculo lleva el globo ocular hacia si. Están
formados por fibras estriadas y sometidas a la influencia de la voluntad. De ellos son:
Recto Superior (III par)
Recto Inferior (III par)
Recto Medial (III par)
Recto Lateral (IV par)
3- Músculos oblicuos:
Oblicuo Superior (IV par)
Oblicuo Inferior (III par)

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Párpados:
Piel: es delgada y con la edad suele mostrarse redundante. No suele presentar grasa
subcutánea.
Músculo orbicular de los párpados: el sector orbitario es el responsable del cierre de los
parpados y el sector palpebral se divide en preseptal y pretarsal.
Músculo pretarsal: se origina en el canto interno y se inserta con dos cabezas. El vientre
superficial forma la parte superficial del tendón cantal medial, el vientre profundo se
inserta en la fascia lagrimal.
Septo orbitario: Vaina de tejido fibroso grueso firmemente adherida al reborde orbitario y
laxamente adherida a los retractores palpebrales. Separa los parpados de las orbitas.
Almohadilla grasa preaponeurótica: queda inmediatamente por debajo del septo orbitario.
En el parpado superior, se divide en un departamento medial y uno central. En el parpado
inferior se divide en una bolsa central y otra lateral, estas vascularizadas. Se disponen
inmediatamente por debajo de los elevadores palpebrales.
Elevadores del parpado superior: se origina en el ala mayor del esfenoides y se extiende
hacia delante dividiéndose en su aponeurosis y en el músculo tarsal superior o músculo
de Muller, inervado por el III par.
La aponeurosis esta formada por fibras colágenas que se originan en el músculo y que se
insertan en el orbicular. El septo orbitario se confunde con la aponeurosis.
El músculo Muller se extiende como una tira de músculo liso desde el elevador hasta el
tarso. Se dispone entre la aponeurosis y la conjuntiva.
El complejo es suspendido por el ligamento suspensorio anterior o de Whitnall, que se
dispone entre la cápsula de la glándula lagrimal y el músculo oblicuo superior.
El elevador abre el parpado y el músculo de Muller ajusta la abertura.
Retractores del parpado inferior: vaina de tejido fibroso que se extiende desde el músculo
recto inferior, se divide en el músculo oblicuo inferior y se confunde con el ligamento
suspensorio inferior o de Lockwood.
Tarso: las laminas tarsales están formadas por tejido fibroso denso. El tarso superior mide
10 mm de altura, el inferior de 3 a 4 mm. Contiene las glándulas de Meibonio.
Tendones cantales:
a) Medial: tendón de inserción de los músculos preseptales y pretarsales.
b) Lateral: tendón de origen de los músculos pretarsales. Se origina en el tubérculo de
Whitnall, que se encuentra a 2 mm por detrás del reborde infraorbitario inferior.
Aparato lagrimal:
- glándula lagrimal: esta dividida en 2 lóbulos por la aponeurosis del elevador del
parpado superior. Los conductos excretores se vacian en el saco conjuntival del

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cuadrante superoexterno del ojo. Las lagrimas circulan por la cornea hasta el
ángulo interno del ojo.
- Punctum lagrimal: pequeñas aberturas de 0.2 mm de diámetro que se encuentran
en el parpado superior e inferior y que recogen la secreción lagrimal acumulada
en el ángulo interno. Los dos canalículos resultantes se fusionan para formar el
canalículo común.
- Saco lagrimal: estructura de 10 a 5 mm rodeada por fascia dura. Recibe el
canalículo común en la unión del tercio superior y el tercio medio en su cara
lateral.
- Conducto nasolagrimal: canal intraóseo de 12 a 15 mm que se abre en el meato
inferior. En la apertura se encuentra un pliegue mucoso (válvula de Hauesner)
La glándula lagrimal secreta de forma refleja lagrimas acuosas. Existen tres tipos de
células secretoras básicas:
a) células de Goblet de la conjuntiva, tarso y limbo que secretan un recubrimiento
mucoprotéico para el epitelio
b) glándulas accesorias de Krause y Wolfring, alojadas en el tejido subconjuntival que
producen un reflejo constante de lagrimas acuosas.
c) glándulas de Meibomio, Moll y Zeiss que producen una capa superficial oleosa que
evita la evaporación de las capas subyacentes.
Estructuras básicas que soportan el globo ocular
1. Huesos de la órbita
2. Sistema de ligamentos y músculos
3. Grasa orbitaria
El esqueleto facial esta reforzado por una serie de pilares óseos que transmiten las fuerzas
a que es sometido, manteniendo la altura, proyección y anchura faciales, el hueso malar
está atravesado por varios de esos arbotantes y contribuye a formar, por un lado, el pilar
maxilomalar que se continua con el reborde orbitario externo y pared lateral orbitaria y,
de otro, el reborde infraorbitario y la arcada zigomática.
La órbita conforma una estructura piramidal de base anterior, abierta, y de vértice en el
agujero óptico situado por dentro y encima del eje central. Sin embargo, a medida que
avanzamos desde la base hasta el vértice, la órbita sufre un cambio de configuración. En
la base o apertura tiene una forma ovalada, después es de forma cuadrangular y termina a
nivel del vértice con una configuración triangular.
El techo de la órbita esta formado por la placa orbitaria del hueso frontal y, en su porción
posterior, por el ala menor del esfenoides. La pared lateral la forman la cara orbitaria del
ala mayor del esfenoides, la apófisis frontal del malar y el ala menor del esfenoides por
fuera del agujero óptico, contribuyendo a delimitar la hendidura orbitaria superior por la
que pasan los nervios orbitarios y ramas del nervio trigémino. Al suelo de la órbita
contribuye la cara orbitaria del maxilar y del malar, delante de la hendidura orbitaria
inferior. Esta limita el suelo con la pared lateral y sirve de paso a los ramos maxilares del
nervio trigémino, la arteria suborbitaria, el nervio malar y algunas ramas del nervio
esfenopalatino y de los vasos oftálmicos. El suelo orbitario no tiene un límite claro con la
frágil pared interna. La pared medial de la orbita esta formada por el ala menor del

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esfenoides, la lamina papirácea del etmoides, el lacrimal, el hueso frontal y, reforzada
anteriormente, por la apófisis ascendente del maxilar.
El surco del conducto lacrimal es una formación que depende de la porción anterior del
hueso lacrimal y posterior de la apófisis central del maxilar y donde se aloja el saco
lacrimal. Los bordes anterior y posterior del surco forman las crestas lacrimales anterior y
posterior y sirven de inserción al canto interno de los parpados. El surco se continúa con
el conducto nasolacrimal para desembocar en el meato nasal inferior. Entre el techo y la
pared interna de la orbita se encuentran los orificios etmoidales anterior y posterior que se
continúan con los conductos etmoidales y comunican la orbita con la fosa craneal
anterior.
ETIOLOGIA
Las causas fundamentales de este tipo de fracturas son los accidentes automovilísticos,
deportivos y la violencia.
Los accidentes automovilísticos constituyen la causa fundamental según revisiones
nacionales de muchos países.
La literatura destaca particularmente el aumento de la incidencia de este tipo de fracturas
en la mujer adulta provocada por la violencia domestica.
FISIOPATOLOGIA
Cuando son selectivas del suelo ocurren por traumas directos al globo ocular que
impulsadas hacia atrás producen aumento de la presión del contenido de la orbita con
estallamiento de la porción más delgada del suelo que actúa como válvulas de escape,
cuando son combinadas se producen por desplazamientos de huesos vecinos.
Los tejidos blandos orbitarios (grasa, músculos, fascias) pueden ser involucradas en el
sitio de fractura provocando alteraciones en la motilidad ocular y malposiciones oculares.
Las fracturas orbitarias se asocian a menudo con fracturas del complejo orbito-malar, al
quedar separadas la sutura frontocigomática por arriba, cigomaticotemporal lateralmente,
cigomáticomaxilar medialmente y dentro de la pared lateral de la orbita, la sutura
cigomáticoesfenoidal. Cuando uno de estos pilares óseos se rompe, la fuerza externa
provocada por el agente traumatizante mas la influencia del músculo masetero pueden
causar rotación posterior e inferior del malar. Este desplazamiento se hace evidente por el
palpable escalón infraorbitario y el hundimiento a nivel de arco cigomático.
El hueso malar puede sufrir una fractura conminuta, especialmente cerca de la sutura
cigomáticomaxilar y cigomáticotemporal. La sutura frontomalar es la mas fuerte y
resistente de los cuatro pilares óseos y por lo tanto no sufre conminución usualmente. El

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desplazamiento del cuerpo del malar provoca fractura del piso lateral de la orbita y el Rin
lateral.
Las fracturas del Rin orbitario son casi siempre el resultado de un trauma directo sobre el
mismo. Las fracturas del techo orbitario son usualmente el resultado de traumatismos de
alta energía que provocan además afectación en el Rin supraorbitario y/o los senos
frontales; o se pueden extender posteriormente hasta la fisura orbitaria superior.
DIAGNOSTICO
Las fracturas de la pared medial pueden ser el resultado de un trauma directo sobre el
complejo naso orbitario o una fractura por estallamiento de las paredes orbitarias (blow
out). Estas pueden ser aisladas, pero frecuentemente se encuentran asociadas a fracturas
del piso orbitario.
Las fracturas orbitarias en niños suelen cursar con mínimo desplazamiento y mínima
herniación de tejidos blandos en el foco de fractura debido a la gran elasticidad de los
huesos que conforman la orbita.
Las fracturas del techo orbitario cobran particular importancia debido a su asociación con
traumatismos intracraneales. Pueden presentarse salida de líquido cefalorraquídeo y
neumoencéfalo. El hematoma subperióstico puede causar un hipoglobo significativo.
Ptosis palpebral y disturbios en la movilidad vertical ocular se pueden observar cuando se
han producido trastornos en los músculos elevadores del globo ocular.
Anamnesis:
- Tipo, forma y dirección del objeto del trauma.
- Diplopia:
Mecanismos de producción de una Diplopia Traumática
Puede ser producida por varias causas las cuales condicionan el mecanismo por el cual
estas se producen, que no es otro que la pérdida del paralelismo entre los ejes visuales
cuando la vista del individuo es binocular
Causas o Etiología de la Diplopia Traumáticas:
La Diplopia traumática ocurre a distintos niveles de organización corporal. Se plantea
que son supranucleares, nucleares e infranucleares (intra o extra caroal)
Las de nuestro interés directo son aquellas que ocurren dentro de la orbita y las causas
son:
1. Atrapamientos musculares en fracturas del suelo de la orbita (Recto inferior y
oblicuo inferior).

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2. Lesiones de los músculos o de los nervios que lo inervan provocando fibrosis,
parálisis, etc.
3. Descenso del piso orbitario con caída al seno de todos los elementos blandos de la
orbita.
4. Fracturas de piso con escape de la grasa periorbitaria al seno.
5. Disyunción fronto-malar con descenso del ligamento suspensorio de Lockwood.
6. Descenso del techo orbitario.
7. Síndrome de la hendidura esfenoidal.
Algunos pacientes con fractura de órbita y desnivel pupilar no refieren Diplopia por las
siguientes razones:
- Por haber perdido la visión del lado traumatizado, por la misma lesión o
anteriormente y estar establecida una visión monocular (del lado sano)
- Porque los edemas y hematomas que alrededor del lado afectado se instalan se
contraponen al posible descenso y enoftalmia.
- Por el mecanismo de supresión en que el ojo afectado no es el predominante del
paciente.
- Parestesia infraorbitaria
Ocurre por lesión o compresión del nervio infraorbitario en su sitio de salida por el
agujero infraorbitario o durante su recorrido por el canal infraorbitario.
Inspección:
- Desnivel pupilar (Descenso)
- Enoftalmo:
La pérdida de la estabilidad de la pared medial puede provocar enoftalmo y desbalance
horizontal muscular con herniación del músculo recto medial dentro de los senos
etmoidales; lo que puede acarrear epistaxis severa, salida del líquido cefalorraquídeo y
trastornos en el drenaje lagrimal.
Converse y Smith (1957) lo atribuyen a dos causas:
 Aumento de la cavidad orbitaria
 Escape de grasa del seno (Aumenta continente y disminuye contenido)
Otros mecanismos: Atrofia de la grasa, pérdida de los ligamentos de soporte (Mostarde).
- Pseudo Ptosis Palpebral.
- Oftalmoplejia o movilidad ocular disminuida. Se produce por:
Parálisis del nervio motor ocular común: aparece ptosis palpebral por afectación del
elevador del parpado superior, parálisis de los músculos rectos superior, interno e
inferior y del oblicuo menor, así como midriasis paralítica. El globo ocular queda
desviado hacia fuera.
Parálisis del nervio patético: aparece diplopia vertical en la mirada inferointerna.

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Parálisis del nervio motor ocular externo: aparece parálisis del músculo recto
externo, desapareciendo la capacidad de abducción del ojo y un estrabismo
convergente.
- Equimosis subconjuntivales.
- Quemosis: La Quemosis es acumulo de sangre y linfa de la conjuntiva por alteración
de su drenaje y puede ser de causa alérgica o traumática. Ante la presencia de
Quemosis y hemorragia subconjuntival masiva, debe descartarse la posibilidad de
perforación del globo ocular con su consiguiente vaciamiento. Puede corroborarse
digitalmente y de forma comparativa midiendo con compresión el tono de ambos
globos estando disminuido en el perforado.
- Hifema traumático: El Hisfema traumático no es más que la acumulación de sangre en
la cámara anterior generalmente por sangramiento de los vasos en la raíz del iris y
representa una urgencia oftalmológica, ya que la sangre aumenta la tensión arterial
ocular (glaucoma secundario) con posible compresión del nervio óptico, provocando
la atrofia del mismo y su ceguera.
El tratamiento consiste en reposo absoluto en posición Fowler por 24 horas para
facilitar su drenaje por gravedad, vigilando si baja el nivel líquido, de mantener o de
ocupar gran cantidad de la cámara anterior se impone realizar punción de Smith.
La luxación del cristalino puede aumentar la tensión ocular arterial con la
consiguiente hipertensión o ceguera. Otras complicaciones graves pueden resultar del
desprendimiento de la retina, atrofia del nervio óptico (Síndrome de la hendidura
esfenoidal, Diplopia monocular por doble pupila traumática).
- Exoftalmos o proptósis:
Concepto: prominencia anormal de uno o ambos ojos, que suele ser el resultado de
una masa, anomalía vascular o proceso inflamatorio. Una asimetría de
aproximadamente 2 mm entre los ojos es sugestiva de exoftalmos unilateral.
Etiología: el exoftalmos unilateral en los adultos suele deberse a la enfermedad de
graves, seguido por las lesiones tumorales. Entre los niños puede ser debido a una
celulitis orbitaria, como complicación de una etmoiditis o de una infección de vías
respiratorias altas. El exoftalmos bilateral en niños puede ser debido a leucemia o a
un neuroblastoma metastásico.
Los tumores orbitarios causan un desplazamiento del globo ocular que sigue la
posición de la masa orbitaria. El exoftalmos tiroideo presenta un aumento difuso de
volumen. El aumento de la proptósis con la maniobra de Valsalva es sugestiva de
lesión venosa. La existencia de un exoftalmos pulsátil indica malformación arterio -
venosa o una fístula carótido - cavernosa. El método más fiable para medir el
exoftalmos es con la exoftalmometría de Hertel.

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- Midriasis: La midriasis se puede presentar producto del trauma a nivel del tercer par
craneal (gángleo ciliar). El ojo deberá ser examinado mediante oftalmoscopio.
- Pérdida del reflejo fotomotor
- Pérdida del reflejo de acomodación y convergencia
- Ulceras corneales
- Pérdida de la visión (desprendimiento de la retina)
Síndrome de la hendidura esfenoidal
Diagnóstico Clínico
1. Inmovilidad del globo ocular con parálisis de los nervios de los músculos
extraoculares (III, IV, V)
2. Ptosis palpebral (Parálisis del músculo elevador del párpado superior)
3. Pupila inactiva por parálisis del músculo del iris
4. Midriasis (Traumática)
5. No hay reflejos de la acomodación
6. Perdida de la sensibilidad de la zona correspondiente a la rama oftálmica del V par
(conjuntiva, párpado superior, ceja y frente del lado correspondiente)
7. Diplopia
Este síndrome se presenta en fracturas del tercio medio y malares Grado IV.
Examen oftalmológico:
En el estudio de un traumatismo facial con signos oculares deben incluirse los siguientes
exámenes:
a) Maniobras de ducción forzada (previa anestesia retrobulbar para el ganglio ciliar)
Bajo anestesia local se prende el músculo recto inferior a través del fórnix
conjuntival inferior con unas pinzas y se rota ligeramente hacia arriba. La
resistencia a dicho movimiento es diagnostica de atrapamiento muscular.
b) Toma de la agudeza visual.
c) Tensión en movimientos oculares.
d) Exoftalmometría
e) Coordimetría: Prueba para los movimientos del globo ocular. (Test de Lancaster)
f) Pruebas electrofisiológicas
IMAGENOLOGIA
Rx vista Waters: podemos observar reborde orbitario inferior, pared lateral, arco
cigomático, senos maxilares, etmoidales y frontales.
Rx vista Cadwell: es una posteroanterior de orbita. Se pueden observar el reborde
orbitario superior y techo, pared lateral. Fisura orbitaria superior que se encuentra entre el
ala mayor y menor del esfenoides.

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Rx vista Townes.
Los signos radiológicos en las fracturas en blow-out son:
1- Velamiento del seno maxilar y celdillas etmoidales.
2- Signo de la gota colgante.
Ecografía orbitaria: proporciona información acerca del tamaño, forma, localización,
características internas y vascularizacion de las lesiones orbitarias. Existen varias
modalidades de barrido, siendo la mas utilizada el modo B (bidimensional).
Para poder ser detectada mediante ecografía, una masa orbitaria debe ser mayor de 3 mm
si se localiza en el sector anterior, y de más de 5mm si se localiza en sectores posteriores.
TAC: exploración de elección en el diagnostico de patología orbitaria con presunta
afectación ósea, que permite el estudio en cortes axiales y coronales, con cortes de 2 a 5
mm. Permite además la reconstrucción tridimensional de las imágenes. Puede utilizarse
contraste para resaltar determinadas lesiones. En cortes coronales permite observar las
fracturas aisladas del suelo de orbita y la relación con los músculos y el tejido herniado.
Ventajas:
- localiza y delinea de forma precisa las lesiones orbitarias tamaño, forma, densidad
y localización pueden sugerir un diagnostico.
- Identifica la afectación de estructuras vecinas, especialmente con el globo y el
nervio óptico.
- Muestra la afectación del hueso en tumores orbitarios y traumatismos.
- Permite planificar la cirugía y evaluar sus resultados.
Resonancia magnética: Técnica de imagen que muestra las siguientes ventajas con
respecto al TAC:
- Mejor visualización de tejidos blandos.
- No irradiación del paciente.
Tomografía de orbita (Laminograma)
TRATAMIENTO
Tratar la discrepancia continente-contenido de la orbita.
Vías de abordaje a paredes orbitarias:
- Supraciliar.
- Canto interno.
- Canto externo.
- Transconjuntival.
- Subciliar.

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Abordajes superiores:
a) Marginal superior: Incisiones que se practican en el sector medial y lateral de la ceja.
El acceso es limitado y pueden formarse cicatrices inestéticas.
b) Superolateral (Stallard - Wright): Incisión que comienza en el reborde supraorbitario
bajo la ceja, sigue el canto externo lateralmente hacia el malar. Permite exponer la
fosa lagrimal, la mitad lateral de la orbita superior y el malar. La forma en S itálica
permite un amplio acceso. Es útil en orbitotomías laterales para resección de tumores
orbitarios.
c) Cantotomía lateral: Se extiende unos pocos milímetros desde el canto externo. Se
puede utilizar en combinación con otras vías de abordaje.
d) Incisión de blefaroplastia superior: Incisión aplicada sobre el pliegue del parpado
superior que ofrece una excelente estética. Se minimiza el riesgo de lesión nerviosa.
Se efectúa colgajo miocutáneo profundo al orbicular. Se divide el periostio y se
accede a plano óseo.
e) Pliegue medial: Se trata de una incisión que afecta a la mitad medial del parpado
superior y que permite acceder a masas superointernas y a fracturas de la pared
interna de la orbita.
f) Incisión de Lynch: Incisión vertical preseptal que se coloca en la orbita superomedial
y que permite acceder a la orbita medial y pared lateral nasal. La cicatriz que se
produce es muy evidente, debido a que su diseño atraviesa líneas de tensión de la piel.
g) Abordaje coronal: Permite una visualización directa y amplia del esqueleto
subyacente con unas complicaciones mínimas. Permite acceder al sector anterior y
superior de la orbita, a las suturas frontoorbitarias, nasoetmoidales, arco cigomático y
al seno frontal.
Abordajes inferiores:
a) Subciliar: Incisión que se efectúa a 2 mm por debajo del margen palpebral Inferior
comenzando en el punctum y terminando en el canto externo en un pliegue cutáneo.
Resulta en una cicatriz incospicua, pero en un acortamiento vertical que acaba en
exposición escleral.
b) Blefaroplastia: Incisión siguiendo el borde inferior del tarso en un pliegue cutáneo
oblicuo en sentido medio lateral. Se accede al reborde óseo a través de un colgajo
miocutáneo.
c) Marginal inferior: Evita complicaciones palpebrales y permite un acceso directo al
hueso. Se realiza en la unión de la porción orbitaria y palpebral del musculo orbicular.
La cicatrización inestética y la depresión son complicaciones frecuentes.

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d) Conjuntival: Incisión en el fórnix conjuntival que permite acceder al suelo y reborde
orbitario. Combinada con la cantotomía lateral permite acceder a la pared lateral.
Entre las complicaciones descritas figuran el ectrópion, el entrópion y el desgarro.
Puede ser preseptal o retroseptal. Se debe realizar entre el borde inferior del tarso y el
punto más inferior del fórnix. Se identifica la grasa anterior, disecando por delante de
ella hasta el reborde.
e) Cantotomía lateral: El canto externo esta formado por un haz anterior y otro posterior.
El anterior es fino y forma parte de la fascia orbicular. El haz posterior se combina
con la aponeurosis del músculo elevador y la inserción del ligamento de Lockwood
en el tubérculo de Whitnall del reborde orbitario lateral. El canto externo se debe
identificar con una ligadura durante la intervención. Permite una excelente
visualización de las paredes lateral e inferior de la orbita. Finalmente el tendón se
debe reponer y fijar.
f) Vestibular: Abordaje intraoral que ofrece un acceso muy limitado.
La decisión de explorar el piso de orbita durante la intervención viene dictada por los
siguientes factores:
1- Enoftalmos de más de 3 mm.
2- Limitación funcional de la musculatura ocular extrínseca.
3- Defecto óseo con herniación del contenido orbitario evidenciado en el TAC o las
radiografías.
Fracturas del techo de la orbita
Son poco frecuentes. Suponen entre el 1 y el 5% de todas las fracturas faciales.
Clínica: Equimosis, herida supraorbitaria, deformidad visible o palpable del reborde
supraorbitario, parestesia del territorio inervado por el nervio supraorbitario,
desplazamiento del globo ocular, ptosis síndrome de la fisura orbitaria superior,
síndrome del ápex orbitario) como el anterior y además disminución de la
agudeza visual, limitación para la mirada hacia arriba.
Complementarios: Los mismos que han sido descritos.
Tratamiento: Abordaje vía coronal preferentemente, por incisiones en la ceja o a través de
las heridas. Reducción de los fragmentos e inmovilización con miniplacas,
microplacas u osteosíntesis con alambre de acero.

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Fracturas del suelo y otras paredes de la orbita
Asociaciones:
Estas fracturas pueden aparecer de forma aislada pero habitualmente se asocian a otras
fracturas faciales (de malar, FONE, Lefort II y III). Las fracturas de blow out son
fracturas aisladas del suelo o pared interna de la orbita (las dos paredes mas finas y
frágiles) a consecuencia de un traumatismo directo (pelota, corcho, etc.) que impulsa al
globo ocular hacia el interior de la orbita.
El examen oftalmológico es obligado, siendo las lesiones oculares con mayor riesgo para
la visión: la neuropatía óptica traumática (que se trata con dosis masivas de corticoides y-
o descompresión transetmoidal del nervio óptico), ruptura del globo ocular (que puede
requerir enucleación para evitar la oftalmopatía simpática con perdida de la visión del ojo
sano), hemorragia vítrea, ruptura de coroides, herida penetrante corneal, hemorragia
retrobulbar u orbitaria y elevación de la presión intraocular.
Tratamiento:
- Profilaxis antibiótica.
- Se debe prohibir al paciente soplarse la nariz para evitar el enfisema orbitario.
Fracturas de blow out: Conservador o quirúrgico. La tendencia actual es a retrasar la
intervención entre 10 y 14 días, ya que en muchos casos al desaparecer el edema
desaparece la diplopia. Se realizara tratamiento quirúrgico si persisten o empeoran el
enoftalmos, restricción de la motilidad ocular o distopia ocular (malpocisión vertical del
globo ocular). Los defectos externos de más de 2 cm. cuadrados deberán ser explorados y
reconstruidos sin demora. El tratamiento consiste en la liberación del tejido orbitario
(grasa o músculo) encarcelado en el foco de fractura y reconstrucción del defecto de la
pared orbitaria. Necesitan el abordaje directo al foco de fractura por vía infraorbitaria
para evaluar el grado de esa perdida ósea. De ser pequeña la misma estará indica la
interposición de un material preferiblemente a lo plástico (Silaste, Teflón, etc.) que de
ser posible se deben fijar con una Osteosíntesis al Rin y liberar musculatura ocular. De
ser grande la perdida debemos valorar emplear injertos autógenos cartilaginosos o
corticoesponjosos, ya que los mismos presentan indiscutibles ventajas sobre los
implantes. En caso de un aumento del continente se puede colocar balón o
empaquetamiento sinusal combinados con los injertos óseos o de cartílagos.
Las vías de abordaje al piso son:
- Transconjuntival.
- Subciliar.
- Incisión en pliegue palpebral.
Pared medial:
- Coronal.
- Subciliar.
- Incisión medial en parpado superior.

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Complicaciones:
Hemorragia, hematoma retrobular, infección, extrusión del material aloplástico, diplopia
persistente, enoftalmos, ectrópion, anestesia, parestesia o neuralgia del infraorbitario.
Recursos terapéuticos para la Diplopia de una fractura antigua del piso orbitario
Quirúrgicos:
- Liberación de músculos atrapados
- Interposición de material (injerto o implante) para el tratamiento del desnivel pupilar y
enoftálmico.
Oftalmológicos
- Fisioterapia de oclusión ocular alterna
- Uso de lentes con prismas
- Cirugía sobre los músculos
- Reducción activa
Los tratamientos quirúrgicos Máxilofaciales principalmente se dirigen a la restitución
morfológica y los oftalmólogos a la fisiológica, aunque con la primera muchas veces se
logra la segunda.
El tratamiento precoz de la fractura del piso orbitario previene a una serie de secuelas y
complicaciones que la demora de este tratamiento trae consigo:
 Escape irrecuperable de la grasa periorbitaria.
 Fibrosis de los músculos y tejidos perioculares atrapados.
 Diplopia post-traumáticas.
Cuando se usa la incisión baja en la Técnica de Gilly se aprovecha una herida, evitar
vasos y uso de capelina
 Diplopia rebelde a recuperación por pérdida de tonicidad de los músculos atrapados.
Asuntos de interés
1. Hay que ser meticuloso en el examen clínico y tratamiento de las heridas palpebrales,
ya que pueden presentarse complicaciones por heridas o traumatismos quirúrgicos
reparadores inadecuados ante lesiones superestrenas del párpado superior (glándulas
lagrimales), o infero internas que interesen el saco lagrimal o el conducto lagrimonasal,
como secuelas o complicaciones de un tratamiento inadecuado pueden producirse o
instalar una Epifora permanente o una Dacriocistitis crónica como consecuencia e
infección.
2. Una orbita promedio tiene un contenido de 31 cc.
3. El Enoftalmo y la Diplopia son dos problemas diferentes. El dar solución al desnivel
pupilar no necesariamente resuelve el Enoftalmo.

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La Diplopia monocular es únicamente ocular y nunca de origen central.
7. Dictopia: Salida del ojo de su posición normal.