1. Violenciaenelnoviazgo.
INSTRUCCIONES: Lee detenidamente y contesta con una (X) las siguientes
preguntas marcando la respuesta a tu criterio. La información que se obtenga de
este instrumento será de carácter confidencial.
DATOS PERSONALES:
Edad___17___ Semestre__4___ Sexo___F__ Promedio actual__8.5__ Promedio
antes de tu noviazgo __6___
¿Cuantos novios(as) has tenido?__2___ ¿A qué edad tuviste tu primer
novio(a)?__15____
1. ¿Tu novio (a) actual consume alcohol? Sí__X___ No_____
2. ¿Con que frecuencia lo hace? Siempre_____ Frecuentemente_____
Pocas veces__X___ Nunca____
3. ¿A qué se dedica tu novio(a)? Estudiante_X____ Empleado_____
Desempleado_____
4. ¿Tu novio (a) te ha obligado a ingerir bebidas alcohólicas? Sí_____
No_X____
Tu novio(a) Siempre Algunas veces Nunca
Es un apoyo para ti en todo lo que haces X
Critica lo que a ti te gusta, como la música, tú peinado, tú
ropa, tus modales
X
Tiene las mismas ideas que tu acerca de la vida, o por
ejemplo, de la religión, de la política o de las cuestiones
sociales
X
Decide sobre lo que van a hacer juntos X
Te acepta como eres X
Impone reglas muy estrictas X
Esta dispuesto(a) a ayudarte en cualquier problema X
Critica la forma como tratas a los demás X
Habla contigo de lo que te preocupa o interesa X
Se molesta si tu opinas en reuniones con tus amigos(as) X
Se reserva sus opiniones, es difícil saber lo que piensa
de ti
X
Te infunde mucha confianza X
Tiene muchas discusiones sobre tu rendimiento en la
escuela
X
2. ¿Tu novio (a) se molesta contigo porque… Siempre Algunas veces Nunca
Eres celoso (a)? X
Tienes muchos(as) amigos(as)? X
Estas más con tu familia que con él o ella? X
Vas a la escuela? X
No les gusta tu forma de vestir? X
Quedas en algo y no lo cumples? X
No te dejas besar o acariciar? X
No quieres tener relaciones sexuales? X
Te molestas por todo, sin razón aparente? X
Tomas alcohol o fumas? X
Consumes otras drogas? X
No está de acuerdo con lo que estudias? X
Cuando tu novio (a) se enoja contigo Siempre Algunas veces Nunca
¿Te deja de hablar? X
¿Discuten? X
¿Te grita? X
¿Te jalonea? X
¿Te golpea? X
¿Te da una bofetada? X
¿Te avienta cosas para lastimarte? X
¿Te jala el cabello? X
¿Te empuja? X
¿Te pellizca? X
¿Hablan o platican el problema? X
¿Te ha arañado? X
¿Te ha mordido? X
¿Te ha amenazado con hacerse daño si terminas con la
relación?
X
¿Te ha amenazado con hacerte daño si terminas la
relación?
X
