Blanqueamiento interno

1. Blanqueamiento
interno
Universidad Quetzalcóatl
Facultad de odontología
Tratamiento Endodóntico
Pablo César Castro Robles
Dr. Jesús Zambrano
6ª

2. Introducción
El que un solo diente cambie de color es
motivo más que suficiente para que el
paciente consulte con un especialista para
tratar de resolver su problema estético.
El oscurecimiento o alteración del color de los
dientes endodonciados no es inevitable y, en
caso de ocurrir, puede tratarse mediante
técnicas conservadoras de blanqueamiento.
El blanqueamiento es el tratamiento
destinado a devolver a un diente su color y
translucidez cuando se presentan manchas o
pigmentaciones que afectan la estética facial.

3. En 1895, Garretson ya intentó combatir el problema antiestético que significa un diente decolorado como consecuencia
de un tratamiento de endodoncia.
En este caso se utilizó como agente químico el ácido clorhídrico (HCl).
En 1950, Person introdujo el uso del peróxido de hidrógeno como agente blanqueador, y en 1963, Nutting y Poe1
mezclaron el peróxido de hidrógeno con el perborato de sodio al 2%, introduciéndolos dentro de la cámara pulpar y
dejándolos actuar durante 3 semanas.
Esto se conoce como técnica ambulatoria de blanqueamiento (Walking Bleach).

4. En 1976, Frank utilizó el calor, además de superoxol (solución de peróxido
de hidrógeno estabilizado al 30%), para conseguir resultados más eficaces.
Este procedimiento se conoce como técnica termocatalítica.
Actualmente se realiza el grabado de la cámara pulpar con ácido
ortofosfórico al 37%, para favorecer la penetración de las soluciones
blanqueadoras en la dentina en el tratamiento de los dientes intensamente
manchados.
Para Grossman, solo el 20% de los dientes tratados endodóncicamente
presenta pigmentación dentaria; de este porcentaje, el 75% de los casos
responden satisfactoriamente a las técnicas de blanqueamiento y en el
resto hay que aplicar cualquier otro tipo de tratamiento estético.

5. Etiología
• Las causas más frecuentes de cambio de color en dientes desvitalizados son las siguientes:
• 1. Las hemorragias pulpares debidas a un traumatismo son, para Frank (1986), la causa más frecuente de
decoloración dental.
• Asimismo, Nutting y Poe también indican que la hemorragia pulpar es el factor que con mayor frecuencia
es responsable de las tinciones dentarias.
• En estos casos se produce una liberación de glóbulos rojos, o sea, una hemólisis, con liberación de
hemoglobina que se descompone en sulfato ferroso —responsable de la coloración— y anhídrido sulfuroso
—responsable del olor que se nota al abrir un diente en estas condiciones.
• De acuerdo con Ingle, la mayoría de las alteraciones del color se encuentran en dientes anteriores
traumatizados

6. El grado de alteración cromática está directamente relacionado con el tiempo transcurrido entre la muerte pulpar y la instauración del
tratamiento.
2. El mal diseño de la apertura cameral, que impide llegar hasta los cuernos pulpares, por lo que quedan restos de tejido pulpar
necrótico intracameral causantes del cambio de color.
3. Asimismo, las hemorragias que se producen durante el tratamiento de conductos pueden dar lugar a decoloraciones similares a las
ocasionadas por los traumatismos.
4. Los materiales dentales, como la amalgama de plata, o los propios cementos selladores de conductos radiculares que liberan plata,
pueden dar lugar a decoloraciones dentales. Pastas y cementos endodóncicos pueden ser causa de coloración dental (nitrato de plata,
yodoformo, cementos a base de eugenol, etc.), todo ello favorecido por una incorrecta técnica de uso.
El período de tiempo en que estos materiales pudieron penetrar en los túbulos dentinarios va a determinar la cantidad de
decoloración residual y el éxito de los procedimientos de blanqueamiento
Generalmente se identifica por una tonalidad gris azulada que se localiza en la zona cervical.

8. 5. La propia caries puede ocasionar cambio de color dental, debido a los productos de
degradación del metabolismo bacteriano.
6. Los pins y los pernos metálicos producen cambios de coloración del diente, dando lugar
a un color grisáceo. Esto no sucede si se utilizan pernos de fibra de vidrio o de sílice.
7. El uso de resinas compuestas sin una técnica de grabado ácido provoca, por lo general,
una filtración marginal con eventual tinción interna de la corona.
8. Las reabsorciones radiculares y la distrofia calcificante son también causas de cambios
de coloración en los dientes anteriores.

10. Requisitos para la selección del caso ante un
tratamiento blanqueador
El blanqueamiento no vital estará indicado en dientes endodonciados con alteraciones del color.
Este tipo de tratamiento presenta ciertas ventajas: es muy conservador, predecible y el más económico.
Y también una desventaja: en ocasiones hay regresión del color, que puede aparecer con el paso del tiempo.
Para realizar el tratamiento de las discromías dentarias debe considerarse una serie de parámetros, con el fin
de obtener los mejores resultados.
La presentación debe ser explícita en cuanto al pronóstico; las claves del éxito se relacionan con el estado de
la corona y la duración del período en que el diente haya presentado el cambio de color.

11. Así pues,
antes de
iniciar el
tratamiento
hay que:
1. Conocer la causa y el grado de tinción del diente que se va a tratar, así como el
tiempo que hace que apareció la coloración, ya que el éxito del blanqueamiento
está en relación directa con dichos factores.
2. Determinar si el diente en cuestión justifica o no el tratamiento. En
definitiva, que el diente que hay que blanquear sea, sobre todo, del grupo
anterior, ya que habitualmente estos son los que más preocupan a los pacientes.
3. La corona del diente que se va a tratar debe estar íntegra, si ha sido restaurada
en muchas ocasiones con resinas compuestas los resultados obtenidos pueden
ser pobres. Si presentara grietas, hipoplasias y esmalte sin soporte dentinario, no
estaría indicado realizar un blanqueamiento. En ambos casos estaría más
indicado colocar una restauración.

12. 4. El tratamiento endodóncico del diente que se
va a tratar debe ser correcto. En caso contrario
estaría indicado rehacer la endodoncia
previamente al blanqueamiento.
5. Debe eliminar toda la dentina cariada o
reblandecida que haya en el diente a tratar.
6. Por último, el paciente debe tener una actitud
favorable ante el blanqueamiento.

14. En 1982, Abou-Rass notó que la tetraciclina se deposita en la dentina, rara vez en el esmalte.
Postuló, y luego probó, que el tratamiento endodóncico intencionado en un diente vital con
cambio cromático producido por las tetraciclinas, y el posterior blanqueamiento interno
podría mejorar el color y la estética.
En nuestra opinión, no obstante, este tratamiento endodóncico intencionado con fines
estéticos no debería llevarse a cabo.
Se debería considerar, en este caso, un tratamiento alternativo como, por ejemplo, las
carillas de cerámica.

15. Contraindicaciones
al blanqueamiento
dental no vital
1. Dientes con grandes restauraciones
dentarias y poca dentina remanente.
2. En tinciones por sales metálicas,
amalgama de plata, donde los túbulos
dentinarios están totalmente saturados y no
se van a obtener resultados satisfactorios.

16. Agentes blanqueadores
Perborato sódico
Se presenta bajo la forma de un polvo blanco que, al disolverse en agua, la colorea de rosa pálido o fuerte según la
temperatura.
Es totalmente soluble en agua o saliva y tiene gran poder antiséptico debido a la liberación de oxígeno naciente.
Este agente oxidante se puede obtener de forma pura (Universidad de Sao Paulo [USP]) o como producto comercial. Nutting
y Poe mezclaron el perborato al 2% con peróxido de hidrógeno al 35% hasta formar una pasta densa que se coloca dentro de
la cámara pulpar y que es muy útil para el blanqueamiento de dientes no vitales.

17. Peróxido de
hidrógeno
Es la sustancia más activa entre los agentes de blanqueamiento, y se
utiliza a diferentes concentraciones según la aplicación que se le dé;
por ejemplo, los estilistas la utilizan entre el 10% y el 20% para aclarar
el cabello; al 35% (Superoxol de Unión Broach) es la concentración
idónea para blanquear los dientes.
Uno de los principales inconvenientes es que posee una vida limitada
de almacenaje y debe adquirirse en pequeñas dosis, desechando la
porción sin usar tras el tratamiento.
La reacción de liberación de óxidos libres se inicia al exponerse a la luz
solar, por lo que se presenta en botellas de color ámbar o negras para
evitar su oxidación.
Tiene un enorme potencial cáustico si entra en contacto con los
tejidos blandos, por lo que debe realizarse un riguroso aislamiento de
la zona que se va a tratar.

18. Peróxido de
carbamida
Es un agente de blanqueamiento ambulatorio
que se utiliza sobre todo en dientes vitales.
Se denomina también peróxido de urea y se
presenta en concentraciones entre el 10% y el
25%. Son soluciones muy inestables y se
descomponen en peróxido de hidrógeno y urea.
A su vez, el peróxido de hidrógeno se
descompone en oxígeno y agua, y la urea, en
amonio y dióxido de carbono.

19. De acuerdo con Haywood y cols., las soluciones de peróxido de carbamida se
dividen en dos clases, dependiendo de la presencia o no en su composición
de carbopol.
El carbopol es un polímero que se introduce en las soluciones blanqueadoras
con la finalidad de espesar el material, facilitar la adherencia del agente
blanqueador a los tejidos y prolongar la liberación de oxígeno.

20. Soluciones de peróxido de carbamida al 10%
con carbopol, en donde hay una liberación
lenta de oxígeno que tarda de 3 a 4 horas
para la liberación total del oxígeno: Dental-
Brite, Rembrant, Opalescense, etc. Tienen
aplicación fundamentalmente para uso
prolongado y tratamientos nocturnos.
2. Solución de peróxido de carbamida al 10%
sin carbopol; produce una liberación rápida
de oxígeno, que es máxima en la primera
hora después de la aplicación: Denta-Lite,
White and Brite.

21. Siguiendo a Anitua y Gascón, el
peróxido de carbamida es un agente
blanqueador de menor potencia que
el peróxido de hidrógeno. Pero al
aplicarlo sobre los dientes estos
ganan en luminosidad y brillo,
además de mejorar su color.
Para Leonard y cols., se obtienen
blanqueamientos más rápidos
cuando se utilizan concentraciones
de peróxido de carbamida al 10% y al
16%, obteniéndose resultados
satisfactorios a las 2 semanas en los
tratamientos ambulatorios.
Sin embargo, si la solución utilizada
es al 5%, se requiere más tiempo
para blanquear los dientes (3
semanas), pero finalmente se
consigue el mismo resultado que con
las concentraciones más elevadas, y
estas últimas pueden producir
sensibilidad dentaria.

22. Otros agentes
blanqueadores
Hipoclorito sódico: es un producto clorado que tiene acción
oxidante y blanqueadora.
Percarbamato potásico: es muy similar al perborato sódico y,
al mezclarlo con el agua, se descompone en oxígeno y
carbonato.
Ozono: es un gas hiperoxidante que provoca un
blanqueamiento de los tejidos duros dentales.
Papaína: es una enzima con una acción oxidante que se
utiliza en algunas pastas blanqueadoras.
Hay otros agentes usados para el blanqueamiento, como el
éter y el HCl, pero actualmente están en desuso.

23. Técnicas de blanqueamiento
El objetivo de la técnica de blanqueamiento es
conseguir que el agente blanqueador libere oxígeno
que sea capaz de penetrar por los túbulos
dentinarios y contrarrestar la tinción del diente.
La elección de la técnica de blanqueamiento
dependerá del grado de tinción dental.

24. Blanqueamiento
domiciliario
• Técnica ambulatoria (walking bleach) Aunque la
denominación no es la más apropiada, porque el
tratamiento se realiza íntegramente en la clínica y la
medicación que se aplica permanece durante 7 días
en el interior del diente, entre cada sesión, walking
bleach es la denominación más extendida,

27. Los pasos
clínicos que
deben seguirse
son los
siguientes:
1.Limpieza profesional con piedra pómez, evitando pastas
profilácticas; puede utilizarse piedra pómez pura con agua. Una vez
realizado el tratamiento de conductos se efectúa una toma de color
inicial.
2. Aislamiento del diente que se va a tratar, bien sea de la forma
convencional con dique de goma, o bien utilizando los nuevos
materiales con base de siliconas fotopolimerizables que se colocan
sobre la superficie de la mucosa gingival en contacto con el diente y
se polimerizan durante 20 segundos (Power Block).
3. Acceso a la cámara pulpar, eliminando todos los cuernos
pulpares, restos de materiales de obturación y la superficie de la
dentina pigmentada.

29. 4. Eliminación de la gutapercha intrarradicular hasta que quede 2-3 mm por debajo del
cuello anatómico del diente; se hace con fresas redondas de tallo largo o con instrumentos
calientes. Con ello se pretende exponer los túbulos dentinarios del cuello del diente para
conseguir un buen blanqueamiento de esta zona.
5. Se aconseja la colocación de una capa de 3-4 mm de ionómero de vidrio o de compómero,
a la altura del cuello del diente, dentro de la cavidad, para sellar perfectamente la raíz, evitar
la extravasación y la difusión del agente blanqueador hacia la misma y evitar así posibles
reabsorciones cementodentinarias posteriores.

32. 6. Se graba el diente con ácido ortofosfórico al 37%, durante 20 segundos, tanto la cámara
como la cara vestibular y palatina del diente, antes de aplicar el agente blanqueador
peróxido de hidrógeno al 35%, para facilitar la difusión del mismo aumentando así su
efectividad. El grabado ácido de la dentina y la consecuente eliminación del smear layer
antes del procedimiento de blanqueamiento es un punto controvertido.
7. A continuación se aplica en la cámara pulpar una bolita de algodón empapada en
peróxido de hidrógeno al 35%, que se mantiene unos minutos cada sesión y,
posteriormente, se aplica una pasta con base de peróxido de hidrógeno al 35% y
perborato sódico en polvo, que se mantiene hasta la siguiente sesión.

34. a. Perborato de sodio en polvo y agua destilada.
b. Gel de peróxido de carbamida al 10-20%.
• Rotstein y cols. y Weiger y cols. no encuentran diferencias significativas en
la efectividad entre el uso del perborato sódico mezclado con peróxido de
hidrógeno frente a perborato sódico con agua destilada, aunque en el
segundo caso es necesario aumentar la frecuencia de cambio del agente
blanqueador.
• En ambos casos la estabilidad del color dental es la misma.

36. 8. Seguidamente se efectúa el sellado de la cámara pulpar con un material de
relleno provisional, por ejemplo óxido de zinc-eugenol, o de manera más
indicada con un composite que selle correctamente la cavidad de acceso.
9. Este procedimiento se efectúa una vez por semana, y es habitual realizar
entre 3 a 4 sesiones, hasta conseguir el efecto de blanqueamiento deseado.
El número de sesiones estará en función del grado de tinción dental. Si una
vez finalizado el blanqueamiento este no fuese suficiente, se repite de nuevo
el proceso pasada una semana.
En el caso de que con el peróxido de hidrógeno al 35% no se consigan los
efectos deseados, puede probarse añadiendo 1 o 2 partes de HCl, según
Jordan durante 3 o 4 sesiones.
Siempre hay que blanquear un poco más el diente, porque tiende a
oscurecerse ligeramente con el paso del tiempo, circunstancia de la que hay
que advertir al paciente. En ocasiones, es necesario repetir el
blanqueamiento interno pasados algunos años.

38. Blanqueamiento en clínica
Técnica termocatalítica
Se sigue el mismo procedimiento que con la técnica anterior: aislamiento, apertura cameral y
eliminación de restos de cemento hasta que, una vez introducido el agente blanqueador
peróxido de hidrógeno al 35% dentro de la cámara pulpar y sobre la superficie vestibular del
diente, se le aplica calor con una paleta caliente a una temperatura predeterminada de 60-70
°C, durante 20 minutos; dicha fuente calórica actúa como activador (catálisis) en la reacción
de desprendimiento de oxígeno y favorece el efecto de blanqueamiento dental.

39. ESTE PROCEDIMIENTO PUEDE PROVOCAR LA
APARICIÓN DE LESIONES DE TIPO PERIODONTAL
CON UNA ELEVADA FRECUENCIA, POR LO QUE
ACTUALMENTE ESTÁ EN DESUSO.
ESTA TÉCNICA SE PUEDE COMBINAR CON LA
WALKING BLEACH, MANTENIENDO EL
PERÓXIDO DE HIDRÓGENO DENTRO DE LA
CÁMARA PULPAR ENTRE VISITAS.

40. Técnica
fotocatalítica
La pauta que debe seguirse es la misma que para la técnica ambulatoria.
Una vez aplicado el agente blanqueador dentro de la cámara pulpar y sobre la superficie
vestibular del diente que se va a tratar, se utiliza una fuente lumínica luz de xenón, o bien luz
halógena—con potencias de entre 1.100 y 1.500 mW/cm2.
En este caso, la aplicación de la fuente de luz se realiza durante 1 minuto por la cara vestibular
y 1 minuto por la cara palatina.
Esto se puede repetir 1 o 2 veces en cada sesión, pero cada vez que se haga una nueva
aplicación de luz es recomendable cambiar el gel de peróxido de hidrógeno que hay dentro
del diente y sobre la superficie vestibular que se va a tratar, ya que el peróxido pierde
efectividad con la exposición a la luz.
En este caso, se debe realizar una protección de los ojos del paciente, del operador y del
asistente con gafas de color naranja.

41. Con esta técnica el blanqueamiento se realiza en 3 o 4 sesiones, y cada una de dichas sesiones
tiene una duración en tiempo de aplicación de luz xenón o luz halógena de alta potencia de 6
minutos aproximadamente, mientras que, según Rodríguez, con la técnica termocatalítica el
tiempo de aplicación de calor es de 20-30 minutos por sesión.
De esta forma se consiguen los mismos resultados que con la técnica de aplicación de calor,
pero con mucho menos tiempo.
De todos modos, siempre hay que advertir al paciente de que los resultados del
blanqueamiento no vital varían con el tiempo.
En la inmensa mayoría de los casos tratados son satisfactorios después del tratamiento, y se
observa una nueva regresión del color más o menos intensa con el paso del tiempo, entre 1 y
5 años.

42. Blanqueamiento dental con láser
El desarrollo de los procedimientos de blanqueamiento por láser constituye, hasta la actualidad, la técnica más
novedosa a este respecto.
El efecto del blanqueamiento asociado al láser depende de un proceso de oxidación química.
Una vez aplicada la energía láser, el peróxido de hidrógeno produce agua y libera oxígeno, el cual se combina con las
moléculas responsables de las tinciones dentales y las elimina.
La energía del láser de argón, que corresponde a una luz de color azul, con una longitud de onda de 480 nm, es
absorbida por el color oscuro y parece ser el instrumento ideal para el blanqueamiento dental cuando se asocia con
agua oxigenada y un catalizador patentado, pues elimina fácilmente las manchas de color amarillo y marrón.

43. En primer lugar se realiza un aislamiento del campo operatorio con el fin de proteger los tejidos
blandos frente a los agentes cáusticos. También se utilizan gafas de color naranja para la
protección ocular, tanto del operador y del ayudante, como del propio paciente.
A continuación se realiza una limpieza de los dientes que se van a tratar, para facilitar así un
mejor contacto de los productos blanqueadores con el diente expuesto.
El siguiente paso consiste en mezclar al 50% una solución de peróxido de hidrógeno con un
primer catalizador patentado y aplicar el láser 30 segundos sobre cada uno de los dientes.
Esta operación se repite varias veces en cada diente, y en ella se liberan radicales libres de
oxígeno que, a su vez, eliminan gran parte de las manchas.

44. Blanqueamiento
combinado
• Es el resultado de la combinación de la técnica
walking bleach con el resto de las técnicas de
blanqueamiento en clínica descritas anteriormente.

45. Restauración
del diente
blanqueado
Independientemente de la técnica utilizada,
una vez se ha terminado con todas las
sesiones de blanqueamiento dental interno,
la cavidad de acceso se debe restaurar
mediante técnicas adhesivas y resinas de
composite.
La adhesión óptima a los tejidos duros
blanqueados se consigue después de un
período de tres semanas desde la última
sesión de blanqueamiento. Por tanto, hay
que proceder de la siguiente forma.

46. 1.Se eliminan todos los restos de pasta blanqueadora, algodón y cemento sellador de la cámara
pulpar. Se limpia esta con acetona y se seca bien.
2. Se coloca hidróxido cálcico en el interior de la cámara para el tamponamiento del pH ácido que
puede ocurrir en la superficie radicular cervical después de las técnicas de blanqueamiento interno, y
se restaura la cavidad de acceso mediante un cemento provisional, por ejemplo Cavit, que se
mantiene durante 3 semanas.
3. Se graba el interior de la cámara pulpar con ácido ortofosfórico al 35%, durante 15-20 segundos, se
aplican varias capas de adhesivo dentinario y se fotopolimeriza cada una de ellas.

47. 4. Se aplica composite del color más claro que sea compatible con
el color del diente y se fotopolimeriza para obtener un buen
sellado marginal, evitando así filtraciones que provoquen recidivas
en el color dental.
5. Por último, se realiza el pulido de la restauración.

48. Evaluación del color dental
Se deben realizar fotografías iniciales del color dental como registro para
poder compararlas con las tomadas a la finalización del tratamiento o en las
revisiones posteriores.
En estas fotos se pueden utilizar las guías de color, pero hay que tener en
cuenta que la mejor guía es el diente contiguo.
La objetivación del color la podemos llevar a cabo mediante un
espectrofotómetro (Spectroshade).

49. Efectos
secundarios del
blanqueamiento
dental no vital
Reabsorciones cervicales Las reabsorciones cervicales son entidades
patológicas de etiología no pulpar, ocasionadas por procesos
inflamatorios tardíos del cemento radicular, a nivel cervical, lo que
dificulta su diagnóstico.
Madison y Walton, en 1990, estudiaron la reabsorción cervical radicular
como consecuencia del blanqueamiento en dientes tratados
endodóncicamente, y determinaron que la causa de la reabsorción
dental se asocia con la aplicación de calor y con la penetración del
peróxido de hidrógeno al 30% a través de los túbulos.
Por tanto, como medida preventiva, antes del blanqueamiento se
recomienda la colocación de una base, de 2-3 mm, aproximadamente,
compuesta por una capa de ionómero de vidrio; de esta manera se
reduce la penetración del agente blanqueador a los túbulos dentinales
de esa zona, ya que, al parecer, obstruye los orificios de los mismos.

50. Fracturas
dentales
coronales
Tienen lugar, en ocasiones, como
consecuencia de la remoción
excesiva de tejido dentinario que
se ocasiona durante el tratamiento
de conductos o en dientes que han
sufrido traumatismos previos al
tratamiento de blanqueamiento
interno.

51. Recidiva
del color
La recidiva del color ocurre habitualmente
por la filtración marginal en la
restauración definitiva.
Esto se puede prevenir reduciendo el
tamaño de cavidad y restaurándola nunca
antes de 3 semanas después de la última
sesión de blanqueamiento, lo que permite
que los restos de oxígeno se disipen.

52. Bibliografía
Carlos Canalda Sahli; Endodoncia: Técnicas y bases
científicas; 3ª e; Ed Elsevier Masson.
Endodoncia; Bakland; Ed, Mc Graw Hill; 5ª.
Endodoncia técnicas y fundamentos; Soares, Ed,
Panamericana.