Cáncer Gástrico

1. Cáncer Gástrico
Dr. Martín Abelleira
Dr. Marcelo Viola
Dr. Carlos Varela

2.  IMPORTANCIA
 2° CÁNCER MÁS FRECUENTE EN EL MUNDO
LUEGO DEL CÁNCER DE PIEL
Int J Cancer . 1993;54.
 CÁNCER MÁS FRECUENTE TGI SUPERIOR
 HABITUALMENTE DIAGNOSTICADO EN
ESTADIOS AVANZADOS. (10- 20% TEMPRANO)
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

3.  INCIDENCIA
 INCIDENCIA ÚLTIMOS 50a (250 a 100/100.000 hab.)
 TOPOGRAFÍA PROXIMAL Y CARDIAL
* Gastroenterology 1993,104:510-513. Eur J Cancer Prev 1992,1:265-269.
* JAMA 1991,265:1287- 1289.
 PREDOMINA SEXO MASCULINO
 SOBREVIDA GLOBAL 5 AÑOS 10- 20%
 JAPON, CHILE, ISLANDIA ALTA INCIDENCIA
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

4. Incidencia en el Uruguay
 Se diagnostican 804 casos
por 100.000 habitantes
por año
 Predominan en la sexta
década
 Son más frecuentes en
Treinta y Tres y Durazno
http://164.73.4.6/chlcc/pve/incidencia/INC_
96_97_P_102.htm

5. Mortalidad en
el Uruguay
 http://164.73.4.6/chlcc/pve/mortalidad
/MORT_94_98_P_188.htm

6.  FACTORES FAVORECEDORES
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Dietas con ahumados
 Nitrosaminas
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

7.  PATOLOGÍAS PREDISPONENTES
 Gastritis crónica atrófica
 Displasia epitelial severa
 Pólipos adenomatosos mayores 2 cm.
 Gastropatía hipertrófica o Enf. Menetrier
 Gastrectomía previa (15-20 años antes) con Billroth II
 Poliposis de Peutz Jeghers
 Anemia perniciosa
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8.  ETIOPATOGENIA
 Gastritis superficial- atrofia- metaplasia- displasia-
cáncer
 Gastritis determina pH proliferación H pylori
 Reducción nitritos en nitratos con potencial
carcinogénico
 Oncogen p53. Mutaciones en 75-80% cánceres resecados
 Her-2/neu expresión más frecuente cánceres distales y de
tipo intestinal.
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 Rev Med Chil 1998,126: 525- 532

9.  GENÉTICA: oncogen p53
CÁNCER GÁSTRICO
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10.  CLASIFICACIÓN
Intestinal
 Lauren 1965
Difuso
Expansivo
 Ming 1973
Infiltrativo
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11.  CLASIFICACIÓN
 Intestinal: Vinculado con factores epidémicos
Predominio antral
 Difuso: Endémico, vinculado con factores genéticos
Predominio proximal
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12.  ANATOMÍA PATOLÓGICA
papilar
tubular
 Adenocarcinoma 95% mucinoso
cél. en anillo de sello
 Linfoma
 Sarcoma
 Tumores endócrinos
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13.  ANATOMIA PATOLÓGICA
 CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ:
Limitado a la mucosa-submucosa, independiente
del tipo histológico
 CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO:
Más allá de la submucosa
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

14.  CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ
 Compromete mucosa- submucosa.
 Compromiso mucoso 1- 3% linfáticos +
 Compromiso submucoso 10% linfáticos +
Implicancias terapéuticas y pronósticas
CÁNCER GÁSTRICO
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15. PROTRUÍDO SUPERFICIAL
EXCAVADO
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
CÁNCER GÁSTRICO
PRECOZ

16. CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
CÁNCER GÁSTRICO
AVANZADO

17. 31%
14%
26%
20%
INDETERMINADO
10%
TODO
Ann Surg 1993;218:538- 592
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

18.  CLÍNICA
 Dolor – Dispepsia atípica (plenitud precoz,
repugnancia selectiva) corta evolución
 Anorexia
 Vómitos
 Síntomas orificiales (disfagia, estenosis G-D)
 Anemia- Síndrome funcional anémico
 50-60% se presenta en estadios avanzados.
 Proc Annu Met Am Soc Clin Oncol 2000,19:652
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

19.  DISEMINACIÓN
 Linfática (predominantemente)
 10-20% cáncer precoz
 60-70% cáncer avanzado
 Serosa
 Hematógena (Hígado)
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20. Diseminación linfática
Escuela Japonesa
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

21. CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
Diseminación linfática
Escuela Japonesa

22.  ESTADIFICACIÓN TNM
T- Tumor
N- Compromiso ganglionar
M- Metástasis
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23.  PARACLÍNICA
 Confirmar diagnóstico
 Valorar extensión lesional
 Valoración nutricional
 Valoración general del paciente
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24.  CONFIRMAR DIAGNÓSTICO
1. Esofagogastroduodeno con doble contraste.
 Topografía
 Invasión parietal
 Diseminación longitudinal
 Linitis plástica: imagen característica
 Estudio negativo: no descarta cáncer
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

25. CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

26.  CONFIRMAR DIAGNÓSTICO
2. Fibrogastroscopía (FGC)
 Ve la lesión, Macroscopía. Clasificación Bormann.
 Biopsia. Rendimiento 90- 100%.
 Screening
 Cancer 1989; 63.
 Br.J.Surg 1979;66
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

27. Adenocarcinoma en células en anillo de sello
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

28. Carcinoma antral gástrico
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

29. Lesión polipoidea de cuerpo gástrico
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

30. Lesión ulcerada antral
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

31. Lesión ulcerada antral
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

32.  VALORAR EXTENSIÓN LESIONAL
 Eco-endoscopía
 Ecografía vs. TAC
 Laparoscopía
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

33.  VALORACIÓN NUTRICIONAL Y GENERAL
Albuminemia
 Hemograma
 Ionograma, azoemia, creatinemia, glicemia
 RxTx, ECG
 Resto exámenes adecuados a cada paciente
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

34.  TRATAMIENTO
 Equipo multidisciplinario (cirujano, oncólogo,
endoscopista, patólogo, internista,
nutricionista, anestesista)
 Divergencias en cuanto a un tratamiento
estándar.
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

35.  MODALIDADES TERAPÉUTICAS
CIRUGÍA
PQT/RT ENDOSCOPÍA
CÁNCER GÁSTRICO
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36.  VARIABLES A CONSIDERAR
Extensión lesional del tumor
Topografía
Tipo histológico
Estado general del paciente
Presencia de complicaciones
CÁNCER GÁSTRICO
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37. ANÁLISIS DE LAS VARIABLES
TTO. NO Q TTO. Q TTO. Q
PALIATIVO PALIATIVO CURATIVO
PQT - RT
CÁNCER GÁSTRICO
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38.  TRATAMIENTO PALIATIVO NO QUIRÚRGICO
 Paciente con mal estado general (a veces no toleran QTRT)
 Enfermedad diseminada (metástasis hepáticas no
complicado y/o carcinomatosis peritoneal)
 Invasión estructuras irresecables o necesidad de gran
cirugía.
PQT + RT
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

39.  TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO
 Derivativo
 Tumor distal irresecable obstructivo (SEGD)
* Gastro-yeyunostomía latero-lateral proximal al tumor
o sección exclusión gástrica.
 Tumor proximal irresecable obstructivo (disfagia)
* Prótesis endoluminal transtumoral
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

40.  TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO
 Resectivo
 Criterios de incurabilidad :
*Tumor complicado con metástasis hepáticas
*Ganglios a distancia colonizados
*Tumor residual ( R1 – R2)
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

41.  TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO
 Resectivo
 Mejores resultados que procedimiento derivativo.
 Mostró beneficio en un grupo de pacientes (mayor
sobrevida) menor de 70 años.
 Sobrevida 10.5 meses vs. 6 meses (no resectivo)
(p=0.034)
 British Journal of Surgery 2002, 89, 1438- 1443
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

42.  TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO
 Resectivo
 Valorar expectativa de vida y mortalidad de la cirugía
en el centro hospitalario
 Costo / beneficio
 Sobrevida y calidad de vida vs.
Aumento morbimortalidad y estadía hospitalaria
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

43.  TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO
 Resectivo
 Disminuye masa tumoral.
 Mejora calidad de vida (disminuye anorexia, aumento
peso, mejora estado gral.)
 Evita evolución a complicaciones (SEGD,
hemorragia, perforación)
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

44.  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Enfermedad confinada al estómago y ganglios
regionales.
 Ausencia de evidencia clínica y paraclínica de
metástasis a distancia.
 Buen terreno anestésico/quirúrgico
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45.  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Elección Táctica Quirúrgica
Topografía tumoral
Tipo histológico
Extensión lesional
Presencia de complicaciones
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46.  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica
Gastrectomía total :
Tumor proximal (cuerpo, fundus)
Histología desfavorable (células en anillo de
sello, indiferenciado)
Cáncer de neo-boca por cirugía previa.
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47.  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica
Gastrectomía subtotal distal 4/5 :
Tumor distal s/ factores de riesgo
histológicos
Mejores resultados que la Gastrectomía
Total, con mejora del estado nutricional
 Holland, 2000, Chapter 95; 1355 -1390
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

48.  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
Pieza operatoria incluye :
Estómago total o parcial.
Primeros 2- 3 cm de
duodeno.
Epiplón mayor y menor
Linfadenectomía
Variantes :
En cáncer proximal:
últimos 6cm de esófago.
Espleno pancreatectomía
distal (elevada morbimortalidad)
Resección sectorial de
colon transverso (en
presencia de invasión)

49.  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE
CURATIVO
 Táctica Quirúrgica
 RECONSTRUCCIÓN DEL TRÁNSITO
 1- Gastrectomía total :
Esófago-yeyunostomía en asa desfuncionalizada Y de Roux, término lateral,
montaje pre-cólico, con sutura mecánica.
 2- Gastrectomía subtotal :
Gastro-yeyunostomía oral parcial, isoperistáltica, montaje precólico (Billroth
II) o en asa desfuncionalizada Y de Roux.
(En pacientes jóvenes se prefiere: Gastro-yeyunostomía en asa desfuncionalizada
en Y de Roux, término lateral, montaje pre-cólico, con sutura manual.)
CÁNCER GÁSTRICO
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50.  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica
LINFADENECTOMÍA
Japanese Research Society for Gastric
Cancer:
16 estaciones ganglionares divididas en 3
niveles
Nivel 1 : estación 1 a 6
Nivel 2 : estación 7 a 11
Nivel 3 : estación 12 a 16
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

51.  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica
LINFADENECTOMÍA
 D 1 : ganglios perigástricos (menos de 25 ganglios)
 D 2 : ganglios periarteriales (más de 25 ganglios)
 D 3 : ganglios a distancia (valor de metástasis)
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52.  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica
LINFADENECTOMÍA
 N1 y N2 diferente de D1 y D2
 N- topografía ganglionar
 D- disección ganglionar
Concepto actual: Es más importante el número de
ganglios resecados que la topografía de éstos.
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53.  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica
LINFADENECTOMÍA
 Japón usual D2 y más radicales (D3). Resultados no
reproducibles en Occidente.
 No ventaja sobrevida y aumento complicaciones
 D1 vs D2 sin diferencia en sobrevida, mayor
morbilidad (Dutch Randomized Trial D1 vs. D2 dissection. Current
Opinion in Gastroenterology 2000; 16: 516- 521)
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54.  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica
LINFADENECTOMÍA D2:
 Selección adecuada de pacientes mejora resultados
 En pacientes pasibles de cirugía R0 y ausencia de co-
morbilidad significativa.
 J.R. Coll. Surg. Edimb; 45 June 2000; 242- 251
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55.  TERAPIAS ADYUVANTES
QT adyuvante
 Ha mostrado beneficio en algunos estudios
con aumento sobrevida.
 40 % vs. 28 % cirugía sola
 The Southwest Oncology Group (SWOG) – 9008 J. Can. Chir.. Vol
45, N° 6 decembre 2002. Canaddian Medical Association.
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56.  TERAPIAS ADYUVANTES
RT adyuvante
 No ha mostrado beneficios claros.
 Efecto analgésico ante invasión del plexo
solar.
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57.  RECURRENCIA TUMORAL
 Diferentes estudios : tiempo medio-18 a 24 meses,
luego cirugía curativa.
 Más frecuente a nivel peritoneal : 46 %
 Principales factores de riesgo de recurrencia :
invasión serosa e invasión linfática.
 Br J Surg 2000 ; 87 : 236 - 242
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58.  PRONÓSTICO
Muy mal pronóstico
Resección curativa con exéresis de
ganglios colonizados (R0,D2): 15-25 %
sobrevida a 5 años.
Enfermedad residual (R1 o R2) < 10 %
sobrevida a 5 años
Cáncer gástrico precoz : sobrevida de
hasta 90 % a 5 años.
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