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CÁNCER
GÁSTRICO
CIRUGÍA ONCOLÓGICA
WILINGTON INGA
UPAO-PIURA
INCIDENCIA DE CÁNCER A NIVEL MUNDIAL
Fuente: Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2012: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC
Cáncer gástrico
Cáncer gástrico
Cáncer gástrico
INCIDENCIA CÁNCER GÁSTRICO
EN EL PERÚ
Fuente: Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2012: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC
FACTORES DE RIESGO
CONSIDERACIONES
ANATÓMICAS
• Situado entre el esófago abdominal y el intestino
delgado, está en las regiones del abdomen, epigástrica,
umbilical e hipocondrio izquierdo.
• El estómago se divide en cuatro regiones:
 El cardias, que rodea el orificio del esófago al
estómago.
 El fundus gástrico, que es la zona por encima del
nivel del cardias.
El cuerpo gástrico, que es la parte más ancha del
estómago.
La porción pilórica, que se divide en antro pilórico y
canal pilórico y es el extremo distal del estómago
ANATOMÍA DE ESTÓMAGO
D11
L1
Inserción del ligamento
gastroesplénico y el
omento mayor.
Inserción del
omento menor
IRRIGACIÓN
ARTERIAL
DEL
ESTÓMAGO
RETORNO VENOSO DEL ESTÓMAGO
RETORNO VENOSO DEL
ESTÓMAGO
DRENAJE LINFÁTICO
Clasificación japonesa de carcinoma gástrico: tercera edición Inglés. El cáncer gástrico
2011 14: 101.
Cáncer gástrico
Ganglios
comprometidos
La Japanese Research
Society for the Study of
Gastric Cancer (JRSCG)
Unión Internacional
Contra el Cáncer (UICC)
Ganglios
comprometidos
D1 1-6 Perigastricos Perigástricos 1-6
D2 7-12 Periarteriales Regionales 7-15
D3 13-16 Linfonódulos con
metástasis a distancia
Distancia >15
CLASIFICACIÓN
• El 95 % de los tumores malignos del estómago
corresponde a adenocarcinomas, pero también se
observan sarcomas y linfomas.
• La clasificación clinicopatológica de Lauren, muy usada
por los clínicos, divide al adenocarcinoma gástrico en
dos tipos: intestinal y difuso.
• El tipo intestinal incluye tumores bien diferenciados,
con tendencia a formar glándulas, por lo general son
lesiones bien definidas, ulceradas, precedidas por
lesiones precursoras y confinadas al cuerpo y antro
gástricos. Tienen mejor pronóstico.
• El tipo difuso se caracteriza por lesiones mal
diferenciadas, con células sin cohesión, lesiones
infiltrantes que dan metástasis en etapas
tempranas. Es más común en jóvenes y suele
asociarse a peor pronóstico. Su localización más
frecuente es el tercio proximal del estómago
• Una clasificación morfológica usada en el estudio
endoscópico, es la de Bormann.
PATRÓN DE DISEMINACIÓN
• La propagación ocurre por continuidad hacia la mucosa
adyacente y por contigüidad hacia tejidos y órganos
próximos, como bazo, diafragma, colon, hígado, entre otros.
• La diseminación linfática, muy frecuente, guarda relación
con la profundidad de invasión, pero está presente
tempranamente.
• La propagación transcelómica también es muy común en
lesiones profundas o localmente avanzadas, puede ser
extensa y con frecuencia afecta los ovarios (tumor de Kru
enberg) o fondo de saco posterior (tumor de Blumer).
• La diseminación hematógena clínica es rara; cuando ocurre,
lo hace a partir de tumores en progresión o recurrentes, y
afecta principalmente hígado y pulmones.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• La mayoría de los pacientes se presenta en etapas
avanzadas; ello indica la casi nula presencia de
signos y síntomas debidos a tumores gástricos
tempranos.
• Los inespecíficos signos y síntomas se atribuyen a
enfermedades benignas gastrointestinales.
• Si se desea abatir la mortalidad, se debe sospechar
cáncer gástrico, ante cualquier manifestación
gástrica e indicar endoscopia.
SINTOMAS AL DIAGNOSTICO DE CANCER GASTRICO
SEGÚN LOCALIZACION
SINTOMAS
PROXIMAL
n = 553 (%)
NO-PROXIMAL
n = 689 (%)
DOLOR
ABDOMINAL
276 (50) 447 (65)
PERIDA DE PESO 222 (40) 277 (40)
DISFAGIA 210 (38) 83 (12)
NAUSEA/VOMITO 88 (16) 182 (26)
SACIEDAD
TEMPRANA
73 (13) 132 (19)
SANGRADO 89 (16) 116 (17)
DIAGNÓSTICO Y
EVALUACIÓN
• Es muy importante insistir en hacer un diagnóstico
temprano pues el pronóstico depende del
momento en que éste se haga.
• La mayor parte de los casos se diagnostica en
etapas clínicas avanzadas (III y IV)
• En etapas avanzadas, el diagnóstico no es
problema, ya que la clínica apunta directamente al
origen gástrico: una masa palpable en epigastrio
que se corrobora con endoscopia o tomografía y
se confirma con biopsia.
Endoscopia y biopsia
• Muy útil para el diagnóstico y etapificación. Su
sensibilidad alcanza 95% en lesiones avanzadas.
• Es importante definir las características y localización del
tumor (clasificación de Bormann) y obtener tejido para
el diagnóstico histopatológico.
• Algunos informes señalan hasta 98% de sensibilidad en
el diagnóstico, cuando se toman 10 o más muestras para
biopsia de las zonas sospechosas.
• Se usa la endoscopia con biopsia de lesiones obvias y
biopsias dirigidas mediante colorantes (cromoscopia)
en ausencia de anormalidades evidentes.
• Una de las principales indicaciones de la endoscopia es la
dispepsia.
Cáncer gástrico
Estudios con material de
contraste
• Los estudios radiográficos con
material de contraste han sido
de gran utilidad, pero la TAC
los ha desplazado.
• Pueden detectar lesiones
tempranas asociadas a doble
contraste. Identifican lesiones
tan pequeñas como 5 a 10
mm.
• Un punto en contra es su poca
eficacia para definir
resecabilidad, donde la TAC es
muy superior.
Tomografía
• Establecido el diagnóstico de cáncer gástrico, la
tomografía abdominal es imprescindible, ya que
hace una estimación de la extensión de la
enfermedad y permite planear la eventual
resección.
• En caso de sospecharse metástasis pulmonares, se
extiende el estudio al tórax.
PET/TAC
• Se ha propuesto la PET/TAC, pero su uso en el
diagnóstico y seguimiento del cáncer gástrico aún
está en evaluación.
• Los resultados preliminares parecen buenos, con
sensibilidad de 60% y especificidad de 100%.
Pruebas séricas
• El pepsinógeno es una proenzima producida por la
mucosa gástrica que puede detectarse en la sangre.
• En la medida en que la mucosa se atrofia, los niveles de
pepsinógeno disminuyen; por lo tanto, la evaluación de
los niveles de pepsinógeno I y II reflejan el estado
morfológico y funcional de la mucosa gástrica, y sirven
como marcadores de gastritis crónica atrófica (lesión
premaligna) y de cáncer gástrico.
• En Japón, este tipo de tamización ha superado al
método radiológico en el porcentaje de detección de
cáncer gástrico.
ESTADIFICACIÓN
ESTADIO CLÍNICO
TRATAMIENTO
• Actualmente, la única terapia potencialmente curativa es la cirugía
radical.
• El concepto cáncer gástrico temprano se refiere a lesiones confinadas a la
mucosa y submucosa, con independencia del estado ganglionar, son
potencialmente curables con resección endoscópica o cirugía exclusiva.
• En tumores invasivos es importante distinguir entre tumores resecables e
irresecables. Los primeros incluyen aquellos con enfermedad limitada a la
pared gástrica.
• Los irresecables, por definición, no son susceptibles a cirugía, la paliación
es el objetivo. Son irresecables aquellos con enfermedad metastásica
hepática, ascitis maligna, implantes peritoneales en fondo de saco
posterior, en la cicatriz umbilical o extensión a órganos adyacentes. Se
consideran inoperables aquellos pacientes, sin importar la extensión de la
enfermedad, que tienen condiciones que tienen condiciones que
incrementan el riesgo quirúrgico en forma prohibitiva.
ESTADIO CLINICO: 0
 LA EXPERIENCIA EN JAPON DONDE EL CANCER GASTRICO EN
ESTADIO 0 ES DIAGNOSTICADA FRECUENTEMENTE, INDICA QUE MAS
DEL 90% DE PACIENTES TRATADOS POR GASTRECTOMIA CON
LINFADENECTOMIA SOBREVIVIRA MAS DE 5 AÑOS.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
ESTADIO CLINICO I :
 GASTRECTOMIA DISTAL SUBTOTAL : SI LA LESION NO ESTA EN EL
FONDO O EN LA UNION CARDIOESOFÁGICA.
 GASTRECTOMIA SUBTOTAL PROXIMAL O GASTRECTOMIA TOTAL,
AMBAS CON ESOFAGECTOMIA DISTAL ( SI LA LESION COMPROMETE
AL CARDIAS). ESTOS TUMORES FRECUENTEMENTE
COMPROMETEN LOS LINFATICOS SUBMUCOSOS DEL ESOFAGO
 GASTRECTOMIA TOTAL ( SI EL TUMOR COMPROMETE
DIFUSAMENTE EL ESTOMAGO O SE ELEVA EN EL CUERPO DEL
ESTOMAGO Y SE EXTIENDE DENTRO DE 6 CENTIMETROS DEL
CARDIAS O ANTRO DISTAL.
 LINFADENECTOMIA REGIONAL ESTA RECOMENDADA EN TODOS
LOS PROCEDIMIENTOS INDICADOS.
 QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA PARA
PACIENTES CON GANGLIOS POSITIVOS (T1 N1) Y ENFERMEDAD CON
INVASION MUSCULAR (T2 N0)
CIRUGIA
CIRUGIA + QT + RT (N+ / Inv. muscular)
ESTADIO CLINICO II :
 GASTRECTOMIA DISTAL SUBTOTAL : SI LA LESION NO ESTA EN EL
FONDO O EN LA UNION CARDIOESOFÁGICA.
 GASTRECTOMIA SUBTOTAL PROXIMAL O GASTRECTOMIA TOTAL,
AMBAS CON ESOFAGECTOMIA DISTAL ( SI LA LESION COMPROMETE
AL CARDIAS). ESTOS TUMORES FRECUENTEMENTE COMPROMETEN
LOS LINFATICOS SUBMUCOSOS DEL ESOFAGO
 GASTRECTOMIA TOTAL ( SI EL TUMOR COMPROMETE DIFUSAMENTE
EL ESTOMAGO O SE ELEVA EN EL CUERPO DEL ESTOMAGO Y SE
EXTIENDE DENTRO DE 6 CENTIMETROS DEL CARDIAS O ANTRO
DISTAL.
 LINFADENECTOMIA REGIONAL ESTA RECOMENDADA EN TODOS LOS
PROCEDIMIENTOS INDICADOS.
 QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA
 QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA
CIRUGIA
CIRUGIA + QT + RT
QT + CIRUGIA + QT
ESTADIO CLINICO III:
 CIRUGIA RADICAL LOS PROCEDIMIENTOS DE RESECCION
CURATIVA ESTAN INDICADOS EN LOS PACIENTES QUIENES AL
MOMENTO DE LA EXPLORACION QUIRURGICA NO TIENEN
COMPROMISO GANGLIONAR EXTENSO
 QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA.
 QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA
CIRUGIA
CIRUGIA + QT + RT
QT + CIRUGIA + QT
ESTADIO CLINICO IV:
SIN METASTASIS A DISTANCIA;
CIRUGIA RADICAL SI ES POSIBLE SEGUIDO DE QUIMIOTERAPIA +
RADIOTERAPIA
EN INVESTIGACION: QUMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA
NEOADYUVANTE
CON METASTASIS A DISTANCIA:
QUIMIOTERAPIA PALIATIVA
RADIOTERAPIA PALIATIVA
RESECCION PALIATIVA EN PACIENTES CON SANGRADO ACTIVO O
OBSTRUCCIÓN.
CANCER GASTRICO RECURRENTE:
QUIMIOTERAPIA PALIATIVA
TERAPIA CON LASER ENDOSCOPICO O ELECTROCAUTERIO
RADIOTERAPIA PODRIA ALIVIAR EL SANGRADO, DOLOR Y
OBSTRUCCION.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
• INCISIÓN. La incisión universalmente empleada es
la mediana supraumbilical. Esta puede ser
prolongada por debajo del ombligo algunos
centímetros contribuyendo a obtener mejor campo
operatorio.
• EXPLORACIÓN. Se hará una exploración
concéntrica de todo el abdomen. Si hay líquido
ascítico se enviará para su estudio citológico y en
caso de carcinomatosis biopsia.
• La exploración continúa con el hígado, el epiplón menor
con el tronco celíaco y sus ramas, cara anterior del
estómago y ganglios perigástricos, epiplón mayor y
descender al abdomen inferior y pelvis.
• La exploración se completa levantando el epiplón y
colon para observar la raíz del mesocolon, mesenterio y
la probable existencia de ganglios periaórticos. La cara
posterior gástrica y páncreas requiere llegar a la
retrocavidad de los epiplones realizando la separación
del epiplón mayor del colon transverso (Maniobra de
Lardernnois).
• Llegado este momento el cirujano podrá evaluar las
posibilidades de resección y si esta podrá ser curativa
o no. En este último caso ver la conveniencia de una
resección u otro procedimiento paliativo.
A.RESECCIONES CON CRITERIO
CURATIVO (R0)
Tienen una alta probabilidad de curación y deben reunir
las siguientes condiciones:
• Resección total del tumor
• Linfoadenectomía en un nivel superior a los ganglios
afectados. Ej. Un T1 ó T1N0 ha sido tratado con una D1,
cuando hay ganglios N1 y ha sido tratado con D2.
• Márgenes negativos en la parte proximal y distal. Es
conveniente considerar 5 cm. en lesiones infiltrantes y
3 cm. en localizadas. No obstante, la escuela japonesa
considera un margen mínimo de 1 cm. libre de cáncer.
B.RESECCIONES PALIATIVAS (R1 y R2)
• Cuando se reseca el estómago y no reúne las
condiciones de curativa debe considerarse
paliativa. (R1).
• Cuando queda lesión macroscópica es R2.
A) Resecciones con criterio curativo.
1) Gastrectomía distal
2) Gastrectomía total
3) Gastrectomía polar superior
4) Tratamiento de los grupos ganglionares
10 y 11 y de T3 con invasión pancreática.
5) Cirugía extendida en cáncer gástrico
6) Resecciones D3 y D4
B) Cirugía paliativa.
1) Resecciones paliativas
2) Derivaciones gástricas
Cifras superiores a los 26
ganglios se considerar una
gastrectomía como radical
A. GASTRECTOMÍA SUBTOTAL DISTAL D2
• Está indicada en tumores de antro y del tercio medio del estómago
mientras dejen irrigación del tercio superior gástrico
• TIEMPOS OPERATORIOS
1ro.) Decolamiento coloepiploico e investigación de los grupos
ganglionares de la arteria e hilio esplénico y vasos mesentéricos..
2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilóricos y ligadura de la arteria
gastroepiploica derecha
3ro.) Liberación y ligadura de la arteria gástrica derecha o pilórica
resecando los ganglios suprapilóricos.
4to.) Maniobra de Kocher e investigación de ganglios retropancreáticos.
Sección y cierre duodenal.
5to.) Curetaje anterior de la arteria hepática en el pedículo y la común
hasta el tronco celíaco.
6to.) Ligadura de la coronaria estomáquica en su origen y extirpación
7mo.) Sección del estómago y reconstrucción del tránsito.
8vo.) Examen de la pieza operatoria
1ro.) Decolamiento coloepiploico
(maniobra de Lardennois)
• Exploración de los grupos
ganglionares numero 4, e
investigación de gg. 11, 10
y 14.
• El epiplón mayor debe ser
separado del colon
transverso y de su meso.
Para poder realizarla se
debe llevar el epiplón
mayor hacia arriba
mostrando la inserción en
el colon.
Esta exploración es útil para una buena
estadificación y evaluar si la gastrectomía
será R0 o no.
2do.) Tratamiento de los ganglios
infrapilóricos y ligadura de la vena y arteria
gastroepiplóica derecha.
• Los ganglios infrapilóricos
están en la parte más
derecha del epiplón mayor.
• Se separa la grasa con los
ganglios del plano
pancreático.
• Tener cuidado en esta
liberación de no lesionar el
páncreas (peligro de
fístulas).
• En general primero se
individualiza la vena
gastroepiploica que va a
conformar el tronco de Henle
para llegar a la mesentérica
inferior.
• Posteriormente se busca la
arteria gastroepiplóica
siguiendo por la cara anterior
del páncreas llegando a ver
su nacimiento de la arteria
gastroduodenal.
• Con el descenso de la hoja
peritoneal prehiliar, junto con
adenopatías si las hay, se logra
poner al descubierto el origen
de la arteria gastroduodenal y de
la gástrica derecha o pilórica.
• Se secciona toda la parte flácida
del epiplón menor próximo al
hígado.
• Se liga de la artería pilórica se
separan los ganglios
suprapilóricos que saldrán
conjuntamente con la pieza
operatoria.
3ro) Liberación y ligadura de la arteria
gástrica derecha o pilórica
4to) Sección y cierre duodenal
• El duodeno es liberado en su
primera porción siendo sano en la
mayor parte de los casos. Si el
píloro esta comprometido se
tratara de lograr alejarse para
obtener un margen nunca menor a
1 cm.
• El uso de una sutura mecánica es
conveniente porque evita
contaminación y acorta el tiempo
operatorio.
5to) Curetaje de la arteria hepática
hasta el tronco celíaco
• Serán retirados los ganglios
anteriores de la arteria hepática,
quedando esta al descubierto.
• Se llega al tronco celíaco que será
limpiado de la grasa con sus
ganglios.
• La sección de la parte flácida se
continúa con la parte condensa del
epiplón menor separándola del
hígado hasta llegar al diafragma,
llevándose todo el tejido
celulograso dejando al descubierto
el pilar derecho del diafragma.
6to) Ligadura de la coronaria
estomáquica en su origen y extirpación
• La gástrica izquierda se liga en
su origen y luego se prosigue
con la liberación de la hoz de
ésta ligándose una rama que se
dirige al esófago y los vasos
colaterales que van al estómago
hasta el lugar en donde se
efectuará la sección del
estómago.
7mo) Sección del estómago y
reconstrucción del tránsito.
• Generalmente la sección se efectúa por debajo de
los vasos cortos, deben respetarse los mínimos
señalados de 5 cm. en lesiones infiltrantes y 3 en
lesiones localizadas.
• La anastomosis gastroyeyunal se efectúa a lo
Bilroth II, la preferencia del Bilroth II es debido a
que la recidiva locoregional es importante y el
Bilroth II no se obstruye con la frecuencia que lo
hace el Bilroth I.
Habitualmente el autor efectúa
el Bilroth II a boca total ya que
siempre la boca real va a estar
dado por los orificios de la boca
del asa aferente y eferente. Se
pone énfasis en esta figura de
cómo queda la irrigación del
muñón gástrico por medio de los
vasos cortos
• Si no existe un tejido fibroso y
cicatrizal significativo, el
duodeno se moviliza y se
prepara para una anastomosis
tipo Billroth I.
• Se debe eliminar la grasa y los
vasos de los bordes superior e
inferior de la pared duodenal a
lo largo de por lo menos 1-1,5
cm.
• La arteria gástrica derecha se
identifica y se liga.
GASTRECTOMÍA TOTAL
Y RECONSTRUCCIÓN
Durante gastrectomía total,
el estómago se retira de la
unión esófago-gástrico al
duodeno proximal (pasado el
píloro) como se representa
por el área sombreada en A.
La continuidad
gastrointestinal se restaura
utilizando una rama de Roux
de intestino delgado (B), que
se anastomosa en el esófago
de una manera de extremo a
lado, con o sin la creación de
una bolsa, o neostomach (B).
8vo) Examen de la pieza operatoria.
• Se puede apreciar los grupos
ganglionares que se extirpan en
forma sistemática.
• Es conveniente que el cirujano
diseque la pieza para separar y
contar todos los ganglios
(necesario para el TNM de la
UICC) La clasificación japonesa
requiere que los ganglios sean
estudiados por separado y en
relación al grupo al que
pertenecen
B. CIRUGÍA PALIATIVA
• El objetivo del cirujano es mejorar la calidad de vida,
paliar los síntomas y prevenir en lo posible las
complicaciones.
• Una cirugía paliativa puede ser resultado de una cirugía
con intensión curativa en la que no se logró obtener las
condiciones de tal o de un paciente con enfermedad
avanzada y con síntomas como hemorragia,
obstrucción y a veces perforación tumoral.
• Dentro de la cirugía paliativa entran las resecciones
gástricas en donde se deja enfermedad residual y las
operaciones de derivación.
1) RESECCIONES GÁSTRICAS PALIATIVAS
• La resección distal gástrica, aun a título paliativo,
cuando hay una obstrucción de salida, es una de las
mejores soluciones posibles.
• La hemorragia tumoral no controlable por otros medios
no quirúrgicos requiere de la cirugía y una gastrectomía
aun a título paliativo contribuye a detener la
hemorragia.
• Las obstrucciones altas provocan disfagia y actualmente
el tratamiento endoscópico con láser , la destrucción
tumoral empleando alcohol (usando en lugares de
pocos recursos) y o el uso de prótesis logran paliar la
sintomatología.
2) OPERACIONES DE DERIVACIÓN
• En tumores de antro no resecables
una gastroenteroanastomosis
contribuye a paliar la obstrucción.
Si la anastomosis gastroyeyunal no
queda en una zona declive se
deberá hacer una entero-
enteroanastomosis al pie (Braun).
• Las operaciones de derivación
entre el esófago y la tuberosidad
gástrica es un recurso en tumores
de la región cardial.
3) STENT GÁSTRICO
Cáncer gástrico
Las tasas de supervivencia observadas
para 10.601 adenocarcinomas
gástricos resecados quirúrgicamente
Usado con el permiso del Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original de
este material es el AJCC Cancer Staging Manual, séptima edición (2010), publicado por Springer New York, Inc.
BIBLIOGRAFIA
Cáncer gástrico

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  • 2. INCIDENCIA DE CÁNCER A NIVEL MUNDIAL Fuente: Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2012: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC
  • 6. INCIDENCIA CÁNCER GÁSTRICO EN EL PERÚ Fuente: Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2012: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC
  • 8. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS • Situado entre el esófago abdominal y el intestino delgado, está en las regiones del abdomen, epigástrica, umbilical e hipocondrio izquierdo. • El estómago se divide en cuatro regiones:  El cardias, que rodea el orificio del esófago al estómago.  El fundus gástrico, que es la zona por encima del nivel del cardias. El cuerpo gástrico, que es la parte más ancha del estómago. La porción pilórica, que se divide en antro pilórico y canal pilórico y es el extremo distal del estómago
  • 9. ANATOMÍA DE ESTÓMAGO D11 L1 Inserción del ligamento gastroesplénico y el omento mayor. Inserción del omento menor
  • 11. RETORNO VENOSO DEL ESTÓMAGO
  • 13. DRENAJE LINFÁTICO Clasificación japonesa de carcinoma gástrico: tercera edición Inglés. El cáncer gástrico 2011 14: 101.
  • 15. Ganglios comprometidos La Japanese Research Society for the Study of Gastric Cancer (JRSCG) Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) Ganglios comprometidos D1 1-6 Perigastricos Perigástricos 1-6 D2 7-12 Periarteriales Regionales 7-15 D3 13-16 Linfonódulos con metástasis a distancia Distancia >15
  • 16. CLASIFICACIÓN • El 95 % de los tumores malignos del estómago corresponde a adenocarcinomas, pero también se observan sarcomas y linfomas. • La clasificación clinicopatológica de Lauren, muy usada por los clínicos, divide al adenocarcinoma gástrico en dos tipos: intestinal y difuso. • El tipo intestinal incluye tumores bien diferenciados, con tendencia a formar glándulas, por lo general son lesiones bien definidas, ulceradas, precedidas por lesiones precursoras y confinadas al cuerpo y antro gástricos. Tienen mejor pronóstico.
  • 17. • El tipo difuso se caracteriza por lesiones mal diferenciadas, con células sin cohesión, lesiones infiltrantes que dan metástasis en etapas tempranas. Es más común en jóvenes y suele asociarse a peor pronóstico. Su localización más frecuente es el tercio proximal del estómago • Una clasificación morfológica usada en el estudio endoscópico, es la de Bormann.
  • 18. PATRÓN DE DISEMINACIÓN • La propagación ocurre por continuidad hacia la mucosa adyacente y por contigüidad hacia tejidos y órganos próximos, como bazo, diafragma, colon, hígado, entre otros. • La diseminación linfática, muy frecuente, guarda relación con la profundidad de invasión, pero está presente tempranamente. • La propagación transcelómica también es muy común en lesiones profundas o localmente avanzadas, puede ser extensa y con frecuencia afecta los ovarios (tumor de Kru enberg) o fondo de saco posterior (tumor de Blumer). • La diseminación hematógena clínica es rara; cuando ocurre, lo hace a partir de tumores en progresión o recurrentes, y afecta principalmente hígado y pulmones.
  • 19. SIGNOS Y SÍNTOMAS • La mayoría de los pacientes se presenta en etapas avanzadas; ello indica la casi nula presencia de signos y síntomas debidos a tumores gástricos tempranos. • Los inespecíficos signos y síntomas se atribuyen a enfermedades benignas gastrointestinales. • Si se desea abatir la mortalidad, se debe sospechar cáncer gástrico, ante cualquier manifestación gástrica e indicar endoscopia.
  • 20. SINTOMAS AL DIAGNOSTICO DE CANCER GASTRICO SEGÚN LOCALIZACION SINTOMAS PROXIMAL n = 553 (%) NO-PROXIMAL n = 689 (%) DOLOR ABDOMINAL 276 (50) 447 (65) PERIDA DE PESO 222 (40) 277 (40) DISFAGIA 210 (38) 83 (12) NAUSEA/VOMITO 88 (16) 182 (26) SACIEDAD TEMPRANA 73 (13) 132 (19) SANGRADO 89 (16) 116 (17)
  • 21. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN • Es muy importante insistir en hacer un diagnóstico temprano pues el pronóstico depende del momento en que éste se haga. • La mayor parte de los casos se diagnostica en etapas clínicas avanzadas (III y IV) • En etapas avanzadas, el diagnóstico no es problema, ya que la clínica apunta directamente al origen gástrico: una masa palpable en epigastrio que se corrobora con endoscopia o tomografía y se confirma con biopsia.
  • 22. Endoscopia y biopsia • Muy útil para el diagnóstico y etapificación. Su sensibilidad alcanza 95% en lesiones avanzadas. • Es importante definir las características y localización del tumor (clasificación de Bormann) y obtener tejido para el diagnóstico histopatológico. • Algunos informes señalan hasta 98% de sensibilidad en el diagnóstico, cuando se toman 10 o más muestras para biopsia de las zonas sospechosas. • Se usa la endoscopia con biopsia de lesiones obvias y biopsias dirigidas mediante colorantes (cromoscopia) en ausencia de anormalidades evidentes. • Una de las principales indicaciones de la endoscopia es la dispepsia.
  • 24. Estudios con material de contraste • Los estudios radiográficos con material de contraste han sido de gran utilidad, pero la TAC los ha desplazado. • Pueden detectar lesiones tempranas asociadas a doble contraste. Identifican lesiones tan pequeñas como 5 a 10 mm. • Un punto en contra es su poca eficacia para definir resecabilidad, donde la TAC es muy superior.
  • 25. Tomografía • Establecido el diagnóstico de cáncer gástrico, la tomografía abdominal es imprescindible, ya que hace una estimación de la extensión de la enfermedad y permite planear la eventual resección. • En caso de sospecharse metástasis pulmonares, se extiende el estudio al tórax.
  • 26. PET/TAC • Se ha propuesto la PET/TAC, pero su uso en el diagnóstico y seguimiento del cáncer gástrico aún está en evaluación. • Los resultados preliminares parecen buenos, con sensibilidad de 60% y especificidad de 100%.
  • 27. Pruebas séricas • El pepsinógeno es una proenzima producida por la mucosa gástrica que puede detectarse en la sangre. • En la medida en que la mucosa se atrofia, los niveles de pepsinógeno disminuyen; por lo tanto, la evaluación de los niveles de pepsinógeno I y II reflejan el estado morfológico y funcional de la mucosa gástrica, y sirven como marcadores de gastritis crónica atrófica (lesión premaligna) y de cáncer gástrico. • En Japón, este tipo de tamización ha superado al método radiológico en el porcentaje de detección de cáncer gástrico.
  • 30. TRATAMIENTO • Actualmente, la única terapia potencialmente curativa es la cirugía radical. • El concepto cáncer gástrico temprano se refiere a lesiones confinadas a la mucosa y submucosa, con independencia del estado ganglionar, son potencialmente curables con resección endoscópica o cirugía exclusiva. • En tumores invasivos es importante distinguir entre tumores resecables e irresecables. Los primeros incluyen aquellos con enfermedad limitada a la pared gástrica. • Los irresecables, por definición, no son susceptibles a cirugía, la paliación es el objetivo. Son irresecables aquellos con enfermedad metastásica hepática, ascitis maligna, implantes peritoneales en fondo de saco posterior, en la cicatriz umbilical o extensión a órganos adyacentes. Se consideran inoperables aquellos pacientes, sin importar la extensión de la enfermedad, que tienen condiciones que tienen condiciones que incrementan el riesgo quirúrgico en forma prohibitiva.
  • 31. ESTADIO CLINICO: 0  LA EXPERIENCIA EN JAPON DONDE EL CANCER GASTRICO EN ESTADIO 0 ES DIAGNOSTICADA FRECUENTEMENTE, INDICA QUE MAS DEL 90% DE PACIENTES TRATADOS POR GASTRECTOMIA CON LINFADENECTOMIA SOBREVIVIRA MAS DE 5 AÑOS. TRATAMIENTO QUIRURGICO
  • 32. ESTADIO CLINICO I :  GASTRECTOMIA DISTAL SUBTOTAL : SI LA LESION NO ESTA EN EL FONDO O EN LA UNION CARDIOESOFÁGICA.  GASTRECTOMIA SUBTOTAL PROXIMAL O GASTRECTOMIA TOTAL, AMBAS CON ESOFAGECTOMIA DISTAL ( SI LA LESION COMPROMETE AL CARDIAS). ESTOS TUMORES FRECUENTEMENTE COMPROMETEN LOS LINFATICOS SUBMUCOSOS DEL ESOFAGO  GASTRECTOMIA TOTAL ( SI EL TUMOR COMPROMETE DIFUSAMENTE EL ESTOMAGO O SE ELEVA EN EL CUERPO DEL ESTOMAGO Y SE EXTIENDE DENTRO DE 6 CENTIMETROS DEL CARDIAS O ANTRO DISTAL.  LINFADENECTOMIA REGIONAL ESTA RECOMENDADA EN TODOS LOS PROCEDIMIENTOS INDICADOS.
  • 33.  QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA PARA PACIENTES CON GANGLIOS POSITIVOS (T1 N1) Y ENFERMEDAD CON INVASION MUSCULAR (T2 N0) CIRUGIA CIRUGIA + QT + RT (N+ / Inv. muscular)
  • 34. ESTADIO CLINICO II :  GASTRECTOMIA DISTAL SUBTOTAL : SI LA LESION NO ESTA EN EL FONDO O EN LA UNION CARDIOESOFÁGICA.  GASTRECTOMIA SUBTOTAL PROXIMAL O GASTRECTOMIA TOTAL, AMBAS CON ESOFAGECTOMIA DISTAL ( SI LA LESION COMPROMETE AL CARDIAS). ESTOS TUMORES FRECUENTEMENTE COMPROMETEN LOS LINFATICOS SUBMUCOSOS DEL ESOFAGO  GASTRECTOMIA TOTAL ( SI EL TUMOR COMPROMETE DIFUSAMENTE EL ESTOMAGO O SE ELEVA EN EL CUERPO DEL ESTOMAGO Y SE EXTIENDE DENTRO DE 6 CENTIMETROS DEL CARDIAS O ANTRO DISTAL.  LINFADENECTOMIA REGIONAL ESTA RECOMENDADA EN TODOS LOS PROCEDIMIENTOS INDICADOS.
  • 35.  QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA  QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA CIRUGIA CIRUGIA + QT + RT QT + CIRUGIA + QT
  • 36. ESTADIO CLINICO III:  CIRUGIA RADICAL LOS PROCEDIMIENTOS DE RESECCION CURATIVA ESTAN INDICADOS EN LOS PACIENTES QUIENES AL MOMENTO DE LA EXPLORACION QUIRURGICA NO TIENEN COMPROMISO GANGLIONAR EXTENSO  QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA.  QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA CIRUGIA CIRUGIA + QT + RT QT + CIRUGIA + QT
  • 37. ESTADIO CLINICO IV: SIN METASTASIS A DISTANCIA; CIRUGIA RADICAL SI ES POSIBLE SEGUIDO DE QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA EN INVESTIGACION: QUMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON METASTASIS A DISTANCIA: QUIMIOTERAPIA PALIATIVA RADIOTERAPIA PALIATIVA RESECCION PALIATIVA EN PACIENTES CON SANGRADO ACTIVO O OBSTRUCCIÓN.
  • 38. CANCER GASTRICO RECURRENTE: QUIMIOTERAPIA PALIATIVA TERAPIA CON LASER ENDOSCOPICO O ELECTROCAUTERIO RADIOTERAPIA PODRIA ALIVIAR EL SANGRADO, DOLOR Y OBSTRUCCION.
  • 39. TÉCNICA QUIRÚRGICA • INCISIÓN. La incisión universalmente empleada es la mediana supraumbilical. Esta puede ser prolongada por debajo del ombligo algunos centímetros contribuyendo a obtener mejor campo operatorio. • EXPLORACIÓN. Se hará una exploración concéntrica de todo el abdomen. Si hay líquido ascítico se enviará para su estudio citológico y en caso de carcinomatosis biopsia.
  • 40. • La exploración continúa con el hígado, el epiplón menor con el tronco celíaco y sus ramas, cara anterior del estómago y ganglios perigástricos, epiplón mayor y descender al abdomen inferior y pelvis. • La exploración se completa levantando el epiplón y colon para observar la raíz del mesocolon, mesenterio y la probable existencia de ganglios periaórticos. La cara posterior gástrica y páncreas requiere llegar a la retrocavidad de los epiplones realizando la separación del epiplón mayor del colon transverso (Maniobra de Lardernnois). • Llegado este momento el cirujano podrá evaluar las posibilidades de resección y si esta podrá ser curativa o no. En este último caso ver la conveniencia de una resección u otro procedimiento paliativo.
  • 41. A.RESECCIONES CON CRITERIO CURATIVO (R0) Tienen una alta probabilidad de curación y deben reunir las siguientes condiciones: • Resección total del tumor • Linfoadenectomía en un nivel superior a los ganglios afectados. Ej. Un T1 ó T1N0 ha sido tratado con una D1, cuando hay ganglios N1 y ha sido tratado con D2. • Márgenes negativos en la parte proximal y distal. Es conveniente considerar 5 cm. en lesiones infiltrantes y 3 cm. en localizadas. No obstante, la escuela japonesa considera un margen mínimo de 1 cm. libre de cáncer.
  • 42. B.RESECCIONES PALIATIVAS (R1 y R2) • Cuando se reseca el estómago y no reúne las condiciones de curativa debe considerarse paliativa. (R1). • Cuando queda lesión macroscópica es R2.
  • 43. A) Resecciones con criterio curativo. 1) Gastrectomía distal 2) Gastrectomía total 3) Gastrectomía polar superior 4) Tratamiento de los grupos ganglionares 10 y 11 y de T3 con invasión pancreática. 5) Cirugía extendida en cáncer gástrico 6) Resecciones D3 y D4 B) Cirugía paliativa. 1) Resecciones paliativas 2) Derivaciones gástricas
  • 44. Cifras superiores a los 26 ganglios se considerar una gastrectomía como radical
  • 45. A. GASTRECTOMÍA SUBTOTAL DISTAL D2 • Está indicada en tumores de antro y del tercio medio del estómago mientras dejen irrigación del tercio superior gástrico • TIEMPOS OPERATORIOS 1ro.) Decolamiento coloepiploico e investigación de los grupos ganglionares de la arteria e hilio esplénico y vasos mesentéricos.. 2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilóricos y ligadura de la arteria gastroepiploica derecha 3ro.) Liberación y ligadura de la arteria gástrica derecha o pilórica resecando los ganglios suprapilóricos. 4to.) Maniobra de Kocher e investigación de ganglios retropancreáticos. Sección y cierre duodenal. 5to.) Curetaje anterior de la arteria hepática en el pedículo y la común hasta el tronco celíaco. 6to.) Ligadura de la coronaria estomáquica en su origen y extirpación 7mo.) Sección del estómago y reconstrucción del tránsito. 8vo.) Examen de la pieza operatoria
  • 46. 1ro.) Decolamiento coloepiploico (maniobra de Lardennois) • Exploración de los grupos ganglionares numero 4, e investigación de gg. 11, 10 y 14. • El epiplón mayor debe ser separado del colon transverso y de su meso. Para poder realizarla se debe llevar el epiplón mayor hacia arriba mostrando la inserción en el colon. Esta exploración es útil para una buena estadificación y evaluar si la gastrectomía será R0 o no.
  • 47. 2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilóricos y ligadura de la vena y arteria gastroepiplóica derecha. • Los ganglios infrapilóricos están en la parte más derecha del epiplón mayor. • Se separa la grasa con los ganglios del plano pancreático. • Tener cuidado en esta liberación de no lesionar el páncreas (peligro de fístulas).
  • 48. • En general primero se individualiza la vena gastroepiploica que va a conformar el tronco de Henle para llegar a la mesentérica inferior. • Posteriormente se busca la arteria gastroepiplóica siguiendo por la cara anterior del páncreas llegando a ver su nacimiento de la arteria gastroduodenal.
  • 49. • Con el descenso de la hoja peritoneal prehiliar, junto con adenopatías si las hay, se logra poner al descubierto el origen de la arteria gastroduodenal y de la gástrica derecha o pilórica. • Se secciona toda la parte flácida del epiplón menor próximo al hígado. • Se liga de la artería pilórica se separan los ganglios suprapilóricos que saldrán conjuntamente con la pieza operatoria. 3ro) Liberación y ligadura de la arteria gástrica derecha o pilórica
  • 50. 4to) Sección y cierre duodenal • El duodeno es liberado en su primera porción siendo sano en la mayor parte de los casos. Si el píloro esta comprometido se tratara de lograr alejarse para obtener un margen nunca menor a 1 cm. • El uso de una sutura mecánica es conveniente porque evita contaminación y acorta el tiempo operatorio.
  • 51. 5to) Curetaje de la arteria hepática hasta el tronco celíaco • Serán retirados los ganglios anteriores de la arteria hepática, quedando esta al descubierto. • Se llega al tronco celíaco que será limpiado de la grasa con sus ganglios. • La sección de la parte flácida se continúa con la parte condensa del epiplón menor separándola del hígado hasta llegar al diafragma, llevándose todo el tejido celulograso dejando al descubierto el pilar derecho del diafragma.
  • 52. 6to) Ligadura de la coronaria estomáquica en su origen y extirpación • La gástrica izquierda se liga en su origen y luego se prosigue con la liberación de la hoz de ésta ligándose una rama que se dirige al esófago y los vasos colaterales que van al estómago hasta el lugar en donde se efectuará la sección del estómago.
  • 53. 7mo) Sección del estómago y reconstrucción del tránsito. • Generalmente la sección se efectúa por debajo de los vasos cortos, deben respetarse los mínimos señalados de 5 cm. en lesiones infiltrantes y 3 en lesiones localizadas. • La anastomosis gastroyeyunal se efectúa a lo Bilroth II, la preferencia del Bilroth II es debido a que la recidiva locoregional es importante y el Bilroth II no se obstruye con la frecuencia que lo hace el Bilroth I.
  • 54. Habitualmente el autor efectúa el Bilroth II a boca total ya que siempre la boca real va a estar dado por los orificios de la boca del asa aferente y eferente. Se pone énfasis en esta figura de cómo queda la irrigación del muñón gástrico por medio de los vasos cortos
  • 55. • Si no existe un tejido fibroso y cicatrizal significativo, el duodeno se moviliza y se prepara para una anastomosis tipo Billroth I. • Se debe eliminar la grasa y los vasos de los bordes superior e inferior de la pared duodenal a lo largo de por lo menos 1-1,5 cm. • La arteria gástrica derecha se identifica y se liga.
  • 56. GASTRECTOMÍA TOTAL Y RECONSTRUCCIÓN Durante gastrectomía total, el estómago se retira de la unión esófago-gástrico al duodeno proximal (pasado el píloro) como se representa por el área sombreada en A. La continuidad gastrointestinal se restaura utilizando una rama de Roux de intestino delgado (B), que se anastomosa en el esófago de una manera de extremo a lado, con o sin la creación de una bolsa, o neostomach (B).
  • 57. 8vo) Examen de la pieza operatoria. • Se puede apreciar los grupos ganglionares que se extirpan en forma sistemática. • Es conveniente que el cirujano diseque la pieza para separar y contar todos los ganglios (necesario para el TNM de la UICC) La clasificación japonesa requiere que los ganglios sean estudiados por separado y en relación al grupo al que pertenecen
  • 58. B. CIRUGÍA PALIATIVA • El objetivo del cirujano es mejorar la calidad de vida, paliar los síntomas y prevenir en lo posible las complicaciones. • Una cirugía paliativa puede ser resultado de una cirugía con intensión curativa en la que no se logró obtener las condiciones de tal o de un paciente con enfermedad avanzada y con síntomas como hemorragia, obstrucción y a veces perforación tumoral. • Dentro de la cirugía paliativa entran las resecciones gástricas en donde se deja enfermedad residual y las operaciones de derivación.
  • 59. 1) RESECCIONES GÁSTRICAS PALIATIVAS • La resección distal gástrica, aun a título paliativo, cuando hay una obstrucción de salida, es una de las mejores soluciones posibles. • La hemorragia tumoral no controlable por otros medios no quirúrgicos requiere de la cirugía y una gastrectomía aun a título paliativo contribuye a detener la hemorragia. • Las obstrucciones altas provocan disfagia y actualmente el tratamiento endoscópico con láser , la destrucción tumoral empleando alcohol (usando en lugares de pocos recursos) y o el uso de prótesis logran paliar la sintomatología.
  • 60. 2) OPERACIONES DE DERIVACIÓN • En tumores de antro no resecables una gastroenteroanastomosis contribuye a paliar la obstrucción. Si la anastomosis gastroyeyunal no queda en una zona declive se deberá hacer una entero- enteroanastomosis al pie (Braun). • Las operaciones de derivación entre el esófago y la tuberosidad gástrica es un recurso en tumores de la región cardial.
  • 63. Las tasas de supervivencia observadas para 10.601 adenocarcinomas gástricos resecados quirúrgicamente Usado con el permiso del Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original de este material es el AJCC Cancer Staging Manual, séptima edición (2010), publicado por Springer New York, Inc.