documentacion clinica, informe de biopsia

1. El Informe de Biopsia. C Hidalgo 2009 1/11
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El Informe de Biopsia
CARMEN HIDALGO
IES Leonardo Da Vinci Alicante
lvsa.carmenhidalgo@gmail.com
La Anatomía Patológica
La Anatomía Patológica es conocida como una ciencia médica básica que forma parte
fundamental de los estudios de Medicina en la Universidad; pero la Anatomía
Patológica es también y sobre todo una Especialidad Médica fundamental para el
diagnóstico de algunas enfermedades, entre las que se encuentra como protagonista
principal el cáncer. No sólo el cáncer sino otras enfermedades como glomerulonefritis,
hepatitis crónicas, enfermedades de la piel, etc. Recordemos la definición de biopsia del
diccionario de oncología digital:
“la toma de una muestra de tejido y su análisis posterior en el laboratorio. Los resultados de la
biopsia, es decir, el análisis de anatomía patológica, tienen una gran importancia para determinar
si hay un tumor y de qué tipo es”(en http://usuarios.arsys.es/mariano/dicc.htm)
Hace referencia a la especialidad médica diagnóstica y a su importancia en Oncología.
El Anatomopatólogo
El Anatomopatólogo (también llamado Patólogo, imitando el vocablo inglés
“Pathologist”) es el médico especialista que realiza este tipo de diagnósticos. En España
debe estudiar la Licenciatura de Medicina y Cirugía (6 años) al final de los cuales debe
entrar en el sistema MIR (Médico Internos y Residentes) al que se opta mediante
examen nacional, para realizar una estancia hospitalaria remunerada de 5 años en un
Departamento o Servicio de Anatomía Patológica en un Hospital Docente reconocido.
Al final de dicho periodo recibe un título de la Universidad correspondiente que le
acredita como Médico Patólogo en todo el territorio español.
El Servicio Hospitalario de Anatomía Patológica
La Patología no es una especialidad médica más, sino que entiende de todas las demás
especialidades, no disgregando al enfermo en partes enfermas. La Autopsia Clínica
cierra la Historia Clínica del paciente fallecido, recomponiendo el rompecabezas de los
distintos datos de los diversos síntomas, exploraciones, hipótesis diagnósticas,
tratamientos, operaciones sufridas, etc., permitiendo entonces reconstruir la historia de
su enfermedad, verificando diagnósticos, permitiendo una crítica de las decisiones
clínicas y por tanto un aprendizaje, así como establecer causas de muerte.
E1 Servicio de Anatomía Patológica constituye uno de los Servicios Comunes del
Hospital con importancia crucial para la marcha del Trabajo hospitalario. Sin contacto
directo con el enfermo, es sin embargo un apoyo fundamental para el médico clínico en
el terreno asistencial (biopsias, citologías y estudios de piezas quirúrgicas), docente

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(sesiones anatomo-clínicas) y de investigación (iconografía para publicaciones,
realización de autopsias, revisiones de casuística de archivo, etc.).
Además el trabajo del Patólogo es de carácter imprescindible en lo que se refiere a: 1)
Prevención y bases para Planificación Sanitaria en el Hospital, Comarca y Provincia y
2) Autoevaluación del trabajo hospitalario. En los dos terrenos es fundamental la
recogida de datos y el trabajo de análisis de casos y discusión que se lleva a cabo en la
práctica de Autopsias clínicas con sesiones Anatomo-clínicas programadas con los
distintos Servicios del Hospital y en el seno de la Comisión de Mortalidad Hospitalaria.
Así mismo la comisión de tejidos colaborará al análisis y mejora de rentabilidad del
Hospital en General al verificar: indicaciones de biopsias u operaciones, tiempo de
diagnostico, casos que necesitaron ser rebiopsiados (con aumento de la estancia
hospitalaria), etc.
Los archivos del servicio permiten estudios epidemiológicos de incidencia de
enfermedades quirúrgicas, aquellas cuyo diagnóstico pasa por un estudio histológico del
tejido y fundamentalmente de la patología tumoral de la zona. En esta última colaborará
estrechamente con los otros servicios y unidades oncológicas para establecer protocolos
de tratamiento y seguimiento de tumores.
Con esta breve e insuficiente exposición, esperamos haber explicado que el Patólogo
(como Virchow) no está lejos de la comunidad, "como se podría pensar al verlo
enfrascado mirando por el tubo, sino muy próximo a ella y a sus problemas de salud y
profundamente interesado en la búsqueda de soluciones.
Dinamica de un servicio de anatomia patológica
E1 trabajo en un Servicio de Anatomía Patológica gira en torno a la rutina asistencial,
dedicada a atender las demandas de estudio por parte de otros Servicios del Hospital, o
demandas Extra-hospitalarias. E1 resto de funciones deben apoyarse como base en esta
rutina, integrándose progresivamente en la misma y apoyándose en ella. Tanto las
funciones, como la dinámica de la rutina asistencial quedan resumidas en los esquemas
4 y 5 de esta memoria.
Los tipos de demanda asistencial que se plantean son: estudios citológicos, biopsias y
piezas quirúrgicas y autopsias clínicas. Las biopsias a su vez pueden ser de rutina o
intraoperatorias. Estas últimas, no especificadas en dicho esquema, se caracterizan por
precisar un diagnóstico práctico rápido que oriente al cirujano en su intervención sobre
la malignidad o benignidad del proceso, grado de extensión del mismo o adecuación de
la toma para el estudio que se demanda.
Los criterios para la selección de las biopsias intraoperatorias deben ser estrictos ya que
interrumpen el trabajo pro-gramado del servicio, para realizar todo el proceso (que en la
rutina lleva 48 horas) en unos 10-15 minutos. Esto es posible mediante, fijación por
congelación, corte con criostato y tinción rápida a nivel técnico y un urgente estudio
macro y microscópico a nivel facultativo, recibiendo un breve informe del cirujano
escrito a mano y enviando igualmente un breve informe y/o llamando por el teléfono
interior.
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La labor de prevención, docencia e investigación, así como planificación y evaluación
se deben incorporar a la rutina sistemática del servicio concediéndosele igual o mayor
importancia que a la rutina asistencial descrita.”
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RELACIONES DE UN SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
SOCIEDADES
ESPAÑOLA Y
AUTONÓMICA
DE ANATOMÍA
PATOLÓGICA
UNIVERSIDAD
Y OTROS
ORGANISMOS
DOCENTES
HOSPITAL DE
REFERENCIA
REGIONAL
CENTROS DE
SALUD
DIRECCIÓN Y
GESTIÓN DEL
PROPIO
HOSPITAL
COMISIONES
HOSPITALA-RIAS
HOSPITALES
COMARCALES
OTROS
SERVICIOS
DEL PROPIO
HOSPITAL
SERVICIO DE
ANATOMÍA
PATOLÓGICA

4. El Informe de Biopsia. C Hidalgo 2009 4/11
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FUNCIONES DE UN SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
Comisión de
Mortalidad
APOYO A PLANIFICACIÓN Y
EVALUACIÓN SANITARIA
Comisión de Tejidos
Estudios de Mortalidad
PREVENCIÓN y Morbilidad
Planes de detección
precoz de cáncer en
grupos de riesgo
ASISTENCIA Apoyo diagnóstico
(Rutina Asistencial)
Protocolización de
tratamientos (Comisión
de Tumores)
Seguimiento de
Enfermos
ATENCIÓN
TRATAMIENTO Y
REHABILITACIÓN
Evaluación de
tratamientos
Sesiones interservicios
Sesiones anatomo
clínicas generales
DOCENCIA
Educación para la
Salud
Epidemiología Mortalidad
Casuística
De rentabilidad Hospitalaria (Comisión de tejidos)
Seguimiento de casos
INVESTIGACIÓN
Clínica
Publicaciones

5. El Informe de Biopsia. C Hidalgo 2009 5/11
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ACTIVIDADES DE FUNCIÓN ASISTENCIAL
CITOLOGÍA BIOPSIAS Y PIEZAS
QUIRÚRGICAS
AUTOPSIAS
PUNCIÓN* * *
REGISTRO DE ENTRADA
ESTUDIO MACROSCÓPICO
TALLADO
FOTOGRAFÍA MACROSCÓPICA
Entrada de biopsias
INTRAOPERATORIAS
DEMOSTRACIÓN
TIPOS DE
ESTUDIOS,
ENTRADA
Y
ESTUDIO
MACROS-CÓPICO
INFORME MACROSCÓPICO
* * *
BÚSQUEDA EN ARCHIVOS DE ESTUDIOS PREVIOS
Centrifugado FIJACIÓN
Extensión INCLUSIÓN
Fijación
Tinción Bloques, cortes y tinción de rutina
Barrido y
punteado TÉCNICAS ESPECIALES
ESTUDIO CON MICROSCOPIO ÓPTICO
* * *
PROCESO
TÉCNICO
Y
ESTUDIO
MICROS-CÓPICO
MICROSCOPÍA DE FLUORESCENCIA Y/O ELECTRÓNICA
CORRELACIÓN ANATOMO CLÍNICA
INFORME DEFINITIVO
CODIFICACIÓN Y ARCHIVADO DE FICHAS
COMUNI-CACIÓN
DEL
RESULTADO
REPARTO DE INFORMES
OTROS USOS
RELEVANTES
DEL
ESTUDIO
MICROFOTOGRAFÍA PARA
SESIONES CLÍNICAS Y PUBLICACIONES
* Momentos de decisión de técnicas especiales

6. El Informe de Biopsia. C Hidalgo 2009 6/11
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Documentos clínicos y no clínicos en Anatomía Patológica
1. Informes de Anatomía Patológica en la Historia Clínica:
a. Informe de Citología
b. Informe de Biopsia
c. Informe de Pieza Quirúrgica
d. Informe de Autopsia
e. Hojas de Solicitud de estudio
f. Documentos legales: Consentimiento Informado del paciente/ o su familia
para realizar la prueba
2. Documentos organizativos internos:
a. Libros de registro, fichas de pacientes, hojas de trabajo,
b. Documentos mercantiles: hojas de pedido, albaranes, etc.
3. Descripción publicitaria de Aparatos o Equipos:
4. Manuales de funcionamiento de aparatos.
5. Fichas técnicas de reactivos:
6. Fichas técnicas de tinciones:
Informe de Biopsia
Eje central de la actividad del Patólogo. Este documento es crucial en muchos tipos de
diagnósticos, en especial en todos los casos de cáncer y tumores benignos, pero también
en Nefropatología (Glomerulonefritis), Hepatopatología (Hepatitis crónicas y Cirrosis),
Piel (enfermedades ampollosas y dermatitis crónicas), etc. El tratamiento del paciente
(médico o quirúrgico), el protocolo de seguimiento e incluso el pronóstico de su
enfermedad se derivan directamente del Diagnóstico AP, que consta en este informe.
El Informe de Biopsia debe formar parte obligatoriamente de la Historia Clínica y es un
documento de valor judicial.
1) Situación comunicativa
Los Patólogos que trabajan en el hospital no tienen relación directa con el enfermo.
Solamente en los Departamentos con Unidad de Punciones en las que existe una
Consulta y el Patólogo realiza algunas punciones de órganos superficiales palpables

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para Citología. En los Laboratorios de Anatomía Patológica privados españoles hay una
relación más directa que en los hospitales públicos con el paciente, ya que casi siempre
se encarga el paciente o su familia de llevar la muestra al Laboratorio de AP (Anatomía
Patológica) para ser analizada. Incluso entonces la muestra debe ir acompañada de una
hoja de Solicitud de Estudio, cuyos datos han sido cumplimentados por el médico
“clínico”.
Los Patólogos llaman médicos “clínicos” a todos los médicos que ven enfermos y por lo
tanto pueden remitir muestras a AP para su diagnóstico. Muchas veces estos médicos
clínicos no realizan la toma de muestra ellos mismos, sino que solicitan su extracción a
otro especialista con competencias específicas para ello (Cirujano, Radiólogo, …)
La Solicitud de Estudio va firmada por el médico clínico o el médico que realizó la
toma. Debe contener datos clínicos del paciente relevantes para el diagnóstico AP
(Anatomo Patológico).
Tras el estudio realizado en AP se plasmará el resultado final en otro documento: EL
INFORME AP firmado por el Patólogo. Este informe va dirigido al médico clínico que
firmó la solicitud de estudio.
El informe se remite al médico clínico, en la práctica privada muchas veces a través del
paciente. El paciente tiene derechos sobre el mismo, como sobre todo el contenido de su
Historia Clínica. Esta sometido a la misma normativa legal que rige sobre la misma.
(Ley de Protección de Datos Personales – Ley Orgánica 15/1999).
El informe se produce en el contexto de un acto comunicativo entre el patólogo y el
médico clínico. El médico clínico ha enviado la solicitud de estudio firmada, junto con
la muestra a estudiar y en esa hoja de solicitud ha reflejado los datos clínicos más
significativos para el diagnóstico anatomopatológico, así como su impresión diagnóstica
inicial. El patólogo emite y firma directamente los informes que no presentan ningún
tipo de problema; pero un pequeño porcentaje queda apartado pendiente de técnicas
especiales y/o de relación anatomo-clínica. Las técnicas especiales se pueden realizar en
el mismo Servicio de Anatomía Patológica o en otros Laboratorios de referencia (por
ejemplo Biología Molecular). La relación anatomo-clínica significa que hay algún tipo
de discordancia o duda que requiere comunicación personal con el clínico que envía el
caso. Por ejemplo: al clínico le parece un tumor y el patólogo solamente observa signos
inflamatorios con algo de displasia (atipia celular que no llega al nivel de tumor
maligno); en la conversación le plantea al clínico la posibilidad de que la toma
corresponda al borde inflamatorio y no a la lesión principal con lo que sería conveniente
realizar una nueva toma más certera. Este tipo de comentario también podría constar en
el informe a modo de nota.
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2) Estructura
Extensión habitual: una página tamaño A4.
1. Encabezamiento:
-Nombre del Documento, tamaño título, seguido del número de
identificación para AP (número del estudio según el Registro de Entrada del
Servicio de AP).
-Arriba a la derecha datos de identificación del paciente:

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-Nombre y Apellidos
-Habitación Número de cama
- Doctor/a (Médico Clínico que solicita el estudio)
-Abajo a la izquierda, fecha de entrada. Se refiere a la fecha en que la
muestra con la hoja de solicitud de estudio entró en el Servicio de Anatomía
Patológica, adjudicándosele un número de identificación para dicho servicio.
Esta fecha es importante porque suele corresponder con el mismo día de la
toma de muestra , o el día siguiente y su diferencia con la fecha del informe
marcará el tiempo de espera hasta obtener el diagnóstico. Este tiempo de
espera es importante porque no se inicia el tratamiento hasta obtener el
diagnóstico (y podría ser urgente) y porque muchas veces el paciente
hospitalizado no debe ser dado de alta hasta obtener el diagnóstico (y esto
encarece la estancia hospitalaria).
2. Descripción macroscópica:
Describe los fragmentos de tejido que se reciben en AP, su número, aspecto
(consistencia, textura, color, forma, irregularidades u otras características y a
veces tacto – con guantes, claro -), su tamaño en cm.
(Si se reciben fragmentos con volumen el tamaño expresa 3 dimensiones: – x
– x – cm. Si los fragmentos son pequeños y se pueden extender sobre una
superficie sin sobresalir demasiado, se expresan solamente las dos
dimensiones de la superficie ocupada: – x – cm.). El tamaño debe constar
para que el médico clínico vea reflejado en el informe la muestra que él
tomó. También nos sirve de referencia para saber lo que podemos observar al
microscopio y para saber si queda material almacenado, en el caso de que no
se haya incluido todo en el bloque para estudio histológico (histológico y
microscópico funcionan como sinónimos cuando se trata de tejidos).
El número de fragmentos podría ser importante ya que si se incluyen en su
totalidad debe corresponder con el número de fragmentos que aparecen en la
preparación (o laminilla ya preparada para su observación microscópica).
Cualquier discordancia debe ser investigada por el Patólogo y el Técnico que
realiza el procesamiento del tejido en el Laboratorio de AP. En los legrados
observamos que pone varios (quizás por la dificultad de contarlos y quizás
porque en estos casos no es tan importante su control como en las biopsias
endoscópicas de digestivo o neumología).
3. Descripción microscópica:
Describe el aspecto del tejido al ser observado al microscopio. El tipo de
tejido que se observa (debe corresponder al tipo de tejido muestreado), sus
características de normalidad o anormalidad importantes para el diagnóstico
que se va a emitir.
Si el informe se acompaña de fotos microscópicas, se puede citar en la
descripción qué foto es demostrativa para los hallazgos que se están
describiendo aquí.

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Si la paciente tiene biopsia anterior se compara con la imagen actual para
dejar constancia de la concordancia o discordancia entre ambas.
EL INFORME PUEDE INCLUIR FOTOS DEMOSTRATIVAS DE LO QUE SE
DESCRIBE EN LOS APARTADOS ANTERIORES.
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4. Diagnóstico Anatomopatológico:
Tipo de muestra (marcado en negrilla). Es el tipo de muestra que el médico
clínico señaló que enviaba en la hoja de solicitud.
Debajo, diagnóstico. Si se trata de un tumor maligno puede llevar un primer
nombre genérico y un tipo y/o subtipo más específico.
Para un listado bastante completo del tipo de diagnósticos
anatomopatológicos en Patología Tumoral se puede consultar el CIE-O ó
Clasificación Internacional de Enfermedades – Oncológicas publicado por la
OMS. En esta publicación se incluyen los códigos recomendados por dicha
organización para universalizar los archivos oncológicos favoreciendo así los
Registros de Tumores por áreas geográficas. Dichos Registros de Tumores
son básicos para una investigación y planificación sanitaria eficaz contra el
cáncer.
Cada tipo y subtipo tumoral pueden tener un tratamiento y pronóstico
diferente, por lo que es importante que quede reflejado correctamente en el
informe.
3) Función:
Informar al médico clínico de la enfermedad o lesión histológica de los
fragmentos de tejidos extraídos del cuerpo del paciente.
Reflejar el proceso de análisis de los mismos realizados en AP desde su
entrada en el Servicio.
(A veces) dar indicaciones sobre conducta a seguir para un diagnóstico más
exacto o tratamiento adecuado.
Dejar constancia del trabajo realizado en AP en este caso para:
ƒ La Historia Clínica del paciente (con valor judicial).
ƒ Los archivos de Anatomía Patológica y/o de otro tipo (registros
de tumores, por ejemplo)
ƒ Servir de base para actividades formativas y de investigación.
4) Terminología específica:
Se utiliza un vocabulario especial, tanto en las descripciones macroscópicas
como microscópicas, incluso si elegimos las palabras que no constituyen
tecnicismos (por lo que podemos considerar que los informes de biopsias
están escritos en un “registro” específico del Patólogo).

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Los tecnicismos propios de la especialidad son muy abundantes en la
descripción. La mayoría de ellos son propios de la especialidad y
prácticamente sólo el diagnóstico constituye lenguaje compartido con la
especialidad médica clínica (a la que corresponde el médico que recibirá el
informe), “Ginecología” en los legrados endometriales.
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EN LA DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
Varios fragmentos (1. grisáceos, 2.irregulares negruzcos, 3. gris negruzcos,
4. grisáceos, 5. blanquecinos de consistencia blanda) que en conjunto miden
n,n x n,n cm.
EN GENERAL:
Es un vocabulario propio con grupos de palabras específicos de este registro
(el vocabulario del Anatomopatólogo)
Sigue unas pautas bastante fijas, especialmente en la descripción
macroscópica
5) Coherencia del texto:
Se trata de una estructura bastante fija, remitiendo cada apartado al siguiente.
La descripción microscópica es la más larga en estos informes elegidos. El
orden que sigue es describir primero el tipo de tejido (endometrio), después
las anomalías estructurales (glándulas), para terminar hablando del aspecto
celular (atipia y mitosis). Sigue describiendo otras alteraciones menos
relevantes (metaplasma) y termina comparando la imagen con la biopsia
anterior (si la hay).
La descripción microscópica debe ser absolutamente coherente con el
diagnóstico emitido. Una discordancia seria entre ambos supondría una gran
confusión y reflejaría algún tipo de error a revisar.
El informe lo suele dictar el patólogo (o escribir a mano), lo suele transcribir
un auxiliar administrativo o técnico y es revisado minuciosamente por el
patólogo antes de firmarlo para corregir errores si los hubiera.
Bibliografía
Anatomía Patológica
HIDALGO LOZANO, C (1986) Memoria realizada para optar al concurso para la
provisión de la plaza vacante de jefe de servicio de la unidad de Anatomía
Patológica, en el Hospital de la Seguridad Social de Cádiz (Cádiz). Área
Hospitalaria Cádiz – San Fernando (B.O.E. 16 – Julio – 1986). Páginas 8 – 25 (total
78 páginas más anexos)
OLIVA ALDAMIZ, H (2002) Esquemas de anatomía patológica general. Editorial
Ergon. Majadahonda (Madrid). Páginas 15 a 38 (total 298 páginas)

11. El Informe de Biopsia. C Hidalgo 2009 11/11
ROSAI, J(1989) Ackerman’s Surgical Pathology. The C.V. Mosby Company. St.
Louis, Missouri. Seventh Edition. Páginas 1-12 y 1050-1070 (total 1978 páginas, en
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UTHMAN, E. O. 1995a “The Biopsy Report” (version 1.002, 4/27/95) Last
Updated: July 17, 1995 http://www.cancerguide.org/pathology.html. This page last
updated August 9, 2004
UTHMAN, E. O. 1995b “El Informe de Biopsia” (version 1.002, 1995)
http://www.oralcancerfoundation.org/facts/spanish_detailed_biopsy.htm
Actualilzado en 2002
Lingüística y Traductología
GARCIA IZQUIERDO, I (2005a) “Corpus electrónico, género textual y traducción:
metodología, concepto y ámbito de la Enciclopedia electrónica para traductores
GENTT”. META vol. 50, nº 4. Montréal, Canadá.
MONTALT, V (2003): "El gènere textual com a interfície pedagògica en la
docència de la traducció cientificotècnica", dins Actes de les VII Jornades de
Traducció a Vic, 27 i 28 de març:1-9
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