1. María Alejandra Enríquez H.
Residente de Medicina Interna FUSM
Docente Dra Rosa Bibiana Pérez
Hospital de Kennedy

2. COAGULACION LESION
Factor XII exposicion
Precalicreina Factor tisular
Kininogeno Factor X Ca +
Superficie E.
Factor IX
Factor IXa Factor VII a
Factor Factor VIII + Factor Tisular Factor X
IX Ca Ca+
Fibrinógeno
Factor Xa
Factor Factor V + Ca
Factor XI Factor
II
Activ. XIII
plaquetas
AT F
FPA
III IIa
F Va i
F XIIIa FPB
F VIII a i
Trombina
APC Trombomodulina
Ca. Fibrina
Proteina C. TAFI
Wintrobe’s Clinical Hematology 12 th Edition ,2009

3. Rodger L. Bick. Cancer-Associated
Thrombosis. N Engl J Med 2003

4. Generación de trombina y
entrecruzamiento de fibrina Aumento en activación de plaquetas
Monómeros de fibrina estimulados y localización de sitio de lesión
por F.XIIIa, enlaces estables
FASE
PROPAGACION
activación inhibidor de la fibrinólisis
activable por trombina
(TAFI), para proteger el coágulo de
la fibrinolisis mediada por plasmina
Rodger L. Bick. Cancer-Associated Thrombosis. N Engl J Med 2003

5. INTRODUCCION
Cancer ↑4 - 7 veces el riesgo de TEV
Aprox/ el 15% de los pacientes con cáncer sufren un episodio de TEV
Hasta un 20% de los pacientes con TEV tiene un cáncer activo.
>riesgo de sufrir efectos secundarios relacionados con el tratamiento
anticoagulante.
>frecuencia de una TVP bilateral de las extremidades inferiores y
trombosis venosa en sitios inusuales
Aunque pueden hacer TEV en cualquier etapa> riesgo: cx para ca. CVC
y QxT.
Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011;
9:316–324

6. INTRODUCCION
En análisis retrospectivo basado en el registro del
cancer Califormia USA:
• La incidencia TEV en el 1er año del dx de Ca.
predictor de muerte .
Kureder et al. Riesgo de muerte de 4,90 (IC 95% 2.27-
10.6) n:4458 ca.+TEV.
• TEP es el causa de muerte en 5.4% de casos
Alcalay et al. Incidencia acumulada a 2 años de muerte
en pte ca. Colon+TEV = 55% vs 35% ca. Sin TEV.
• (P <0,0001)
Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011;
9:316–324

7. Mecanismo de formación del trombo
Rodger L. Bick. Cancer-Associated Thrombosis. N Engl J Med 2003

8. Profilaxis TVE pacientes con cancer
Prevención en posoperatorio
 TEV ocurre >2-3 veces en cancer
 En pte con cancer sin profilaxis ocurre TVP 40%-80%
TVP proximal 10%-20%
 Riesgo de muerte por TEP posqx ca, es 4 veces >
 TEV clinicamente evidente en pos Qx de ca= 2.1% en el
día 30 a pesar de profilaxis
 En las 2 semanas posQx=40%
 Mortalidad a 30 días 1.7% →50% TEP.
Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011;
9:316–324

9. Prevención en el posoperatorio
profilaxis posoperatoria con heparina SC. inicio 12-24 h después de la
cirugía.
• HNF dos o tres veces al día
• HBPM una vez al día.
Basándose en un meta-análisis, una vez al día HBPM es tan segura y efectiva
como HNF en la reducción de la incidencia de TEV después Cx.
ECA que comparó HBPM Enoxa 40 mg día contra HNF x 10 días posQx.
• reducción no significativa del riesgo en favor de la enoxaparina
• 14,7% vs 18,2%
ASCO, NCCN recomienda la profilaxis antitrombótica para la cirugía de
cáncer por lo menos 7 - 10 días postoperatorios
Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011;
9:316–324

10. Prevención en el posoperatorio
ENOXACAN II: demostró beneficio de profilaxis
extendida
• Reducción de 12% x 4 sem vs 4.8% x una sem.
• Efecto protector se mantuvo hasta 3 meses posQx.
Cochrane: revisión estudios incluyen ptes con cancer
y cx abdominal, pélvica o torácica
• Profilaxis prolongada 4 sem = ↓TVP 50% y ↓TVP proximal 75%
• Riesgo de sangrado similar en profilaxis prolongada
• vs 7 -10 días
Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011;
9:316–324

11. Prevención en el posoperatorio
ESMO (European Society for Medical Oncology)
AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica)
• Profilaxis extendida a todos los sometidos a cirugía electiva de cáncer
ASCO (American Society of Clinical Oncology)
NCCN (National Comprehensive Cancer Network)
Recomiendan ampliar a 4 sem si:
• Cx mayor oncológica abdominal o pélvica
• Alto riesgo tromboembólico x ca avanzado o residual
• Edad >60 años
• Obesidad e h.c previa de TVP
• Cx > 2horas
• Inmovilización prolongada posQx.
Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011; 9:316–324

12. Prevención en el posoperatorio
 Estudio Pegaso Fondoparinux es tan eficaz como
dalteparina en la prevención de TEV en
cx abdominal de alto riesgo
↓en 40% riesgo de
TEV en subgrupo de
n=2048 68% con ca. pacientes sometidos
a cx abdominal
para ca.
 métodos mecánicos solo = reduce 66% TVP
reduce 33% TEP
 Estrategia combinada puede mejorar la eficacia
 4 veces > eficaz en prevención de TEV que HNF
Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011;
9:316–324

13. Prevención de TVE en uso
prolongado de CVC
 Pte con cancer usuario de CVC
permanente para QT.
 Riesgo de trombosis venosa de MS e
infección
 La TVP Relacionada con CVC se estima  evidencia beneficio con
20% HBPM y warfarina.
N=385 enoxa 6 sem→
 TVP MsSs se estima en 2-4% ↓22% Riesgo
 el rol de la profilaxis antitrombotica en la  no estadísticamente
prevención de trombosis relacionada con significativo
CVC es controversial.
 Las guías internacionales no recomiendan
uso rutinario de profilaxis
Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011; 9:316–324

14. Prevención en TEV asociada a
quimioterapia
 La QT esta asociada ↑2-6 veces para TEV
 Reporte de ptes Hx en QT → 5.7% hacen TEV
 Regimenes con platinos > riesgo
 Edad, estadio de ca., comorbilidades, estancia en cama
 Los datos se derivan de estudios en Ca mama.
 Riesgo se ha reportado en 4%-15%
 Una incidencia de 10% x año en los ≠ tipos ca.
 Colon, pulmon, mama, G/U
Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011; 9:316–324

15. Prevención en TEV asociada a
quimioterapia
PROTECH
Reducción del
Ambulatorios. ca
Aleatorizados: 50% en RR
mama, pulmón,
Nadroparina eventos
G/I, páncreas,
3800UI Placebo trombóticos
cabeza y cuello,
4 meses sintomáticos 2%
ovario.
vs 3.9%
Sangrado mayor las
diferencias no estadistica/
significativas

16. Prevención en TEV asociada a
quimioterapia
TOPIC1 – TOPIC2 Sangrado mayor no
estadísticamente significativo
Certoparina
Ca. TEV 4,5%
3000UI x Ultrasono-
Metastásico tratado vs
día vs grafia c/4
mama - Ca. 8.3%
placebo x 6 sem.
Pulmón placebo
meses
•Las guías no recomendación uso de rutina profilaxis para
TEV en pte en quimioterapia. Excepto
• Mieloma multiple recibiendo talidomida o QT basada
en lenalidomide

17. Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011; 9:316–324

18. TRATAMIENTO
Objetivos de tratamiento
• es prevenir la extensión de la trombosis venosa profunda
• la incidencia de embolia pulmonar
• la recurrencia de TEV
En comparación con otros ptes el tto del TEV en pacientes con cáncer
es más difícil
> tasa de complicaciones : sangrado >ría en los primeros meses de
terapia.
La recurrencia de TEV es más común en pacientes con cáncer que en
los no-cáncer a pesar de adecuada anticoagulación
Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011; 9:316–324

19. • OBJETIVO:
comparar
eficacia entre
HNF y HBPM
•METODOS:
analisis datos 13
ECA. Datos
reportados en
terminos de RR
combinado IC
95%
comparando
HNF vs HBPM
determinados
por el modelo
aleatorizado

22. RR<1 asociación (-) F.P RR>1 asociación (+)F.R

23. RESULTADOS
no diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de
recurrente TEV, TEP, Sangrado mayor, sangrado menor y
trombocitopenia.
hubo diferencia estadísticamente significativa en riesgo de
mortalidad a favor de HBPM.
HBPM reduce el riesgo de sangrado mayor como terapia ambulatoria.
No hubo diferencia en la eficacia de la terapia comparando una o dos
aplicaciones al día, para HBPM como para HNF

24.  Objetivos: los autores compararon la relativa eficacia y
seguridad de HBPM y HNF para el manejo inicial de
TEV entre pacientes con y sin cancer
 Métodos: Búsqueda sistemática, 13 estudios escogidos
fueron comparados por subgrupos en ptes con y sin
cancer. Se comparo RR

29. RESULTADOS
El número de eventos fatales estaba disponible para 11 estudios
• 801 pacientes con cáncer
• 3364 pacientes sin cáncer
muerte a los 3 meses de seguimiento
Pacientes con cáncer, la HBPM redujo significativamente la
mortalidad en comparación con HNF (RR 0,71, IC del 95% 0,52-
0,98)
Para recurrencia de TEV los datos comparativos no fueron
estadísticamente significativos. (RR 0.94; 95% CI, 0.60-1.46)
(p= 0.367)

30. •Objetivo:
Compara eficacia de HBPM
con anticoagulantes orales
en la prevención de
trombosis recurrente en
ptes con cancer
•Métodos: ptes con cancer
con TVP y/o TEP
sintomáticos. Aleatoria
•HBPM ( Dalteparina
200UIxKg día) x 5 días
luego coumadin por 6
meses
•Dalteparina por 6 meses
(200UIxk luego 150UIxK)
Seguimiento a 6 meses.

31. Criterios de inclusión Criterios de Exclusión
 Adultos con dx ca. Activo o  Peso <40 kg
nuevo dx. Excepto ca  Estado funcional x ECOG 3 ó 4
escamocelular o basocelular de  Haber recibido dosis terapéutica
piel. Ca en recaida o de cualquier heparina 48h. Antes
metastásico.  Haber recibido 48h previas
anticoagulantes orales.
 s/s TVP y/0 TEP. TVP dx con  Hemorragia activa o grave en 2
ecografía de compresión o sem previas
venografía de contraste. TEP dx  Rto plaquetario <75mil
por gamagrafía pulmonar v/p.  Creatinina 3veces por encima valor
TAC helicoidal o angiografía normal
pulmonar.  Embarazo
 No poder regresar a control.

35. 41%
39%

36. RESULTADOS
 el índice de riesgo de TEV recurrente en el grupo de
Dalteparina en comparación con el grupo de
anticoagulante oral fue:
 0,48 (IC95 % 0,30 a 0,77, p = 0,002)
 La estimación de la probabilidad de trombosis
recurrente a los seis meses fue:
 9 % = Dalteparina Vs 17% =anticoagulante oral
 Sangrado mayor
 19 de 338 del grupo de Dalteparina (6 %)
 12 de 335 del grupo anticoagulante oral (4%) (p = 0,27).

37. TRATAMIENTO
Interacciones entre warfarina y agentes QT.
• 5-fluorouracilo , capecitabina, Erlotinib o sorafenib
Estas interacciones producen ↑de INR y >mayor riesgo de
sangrado
Las directrices actuales recomiendan HBPM para el tratamiento a
largo plazo TEV y Ca. en lugar de dosis completas de warfarina
La duración óptima del tratamiento anticoagulante en pacientes
con cáncer aún está por definirse. (cancer activo)

38. Cuál es el mejor tratamiento para los pacientes
con cáncer con TEV establecida para prevenir la
TEV recurrente?
1. HBPM es el método preferido para los primeros 5 a 10
días de tratamiento del paciente de cáncer con TEV establecido.
2. Suministrar HBPM al menos 6 meses es el enfoque preferido para tto a largo plazo.
Los Antagonistas de la vit K, con un INR objetivo de 2 a 3 son aceptables para la
terapia a largo plazo cuando HBPM no está disponible.
3. Después de 6 meses, el tratamiento anticoagulante indefinido debe ser considerado
para pacientes seleccionados con cáncer activo, con enfermedad metastásica y
aquellos que reciben QT
4. Filtro en vena cava sólo indicado si hay contraindicaciones para la anticoagulación
y en TEV recurrente a pesar de una adecuada terapia a largo plazo con HBPM
American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for Venous Thromboembolism
Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer. J Clin Oncol 2007; 25:5490-5505.

40. Trombosis CVC
 El manejo no esta muy claro
 No definido el riesgo de embolia pulmonar post trombosis
de CVC, ni su reducción con tto anticoagul.
 Se tratan Con HBPM por 3 meses.
 Es razonable retiro de CVC si no se requiere
 Si requiere retiro hacerlo 5 días post a inicio de
anticoagulación para ↓riesgo de embolización
Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011; 9:316–324

41. Trombosis pulmonar incidental
 TEP incidental en ptes con cancer puede observarse
hasta en un 1.5% hasta 6.3%
 Gladish et al. Encontro TEP incidental 4% al reevaluar
TAC de ptes con ca.
 La mayoria de ptes. Ca avanzado
 No se sabe si TEP asintomático tiene un valor
pronostico similar a TEP sintomático
 Algunos estudios; mortalidad similar a 6 meses y se
trataron con anticoagulación plena
Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011; 9:316–324

42. Trombolisis en pacientes con ca.
 Igual indicación que el paciente no-cancer
 Uso de r-TPA 100 mg x 2h. E iniciarse HNF i.v con
TPT 1,5 a 2 veces el valor normal
 Si C.I anticoagulación: embolectomía qx.
 Estudio cohorte retrospectivo
 57 ptes con ca. y TEP : recibieron tto.
 6% recurrencia a 14 días
 Sangrado mayor en 12% ptes en las 1ras 72 horas post
trombolisis
 El Ca no es contraindicación para trombolisis
Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011; 9:316–324

43. Neoplasia cerebral primaria o
metastásica
 Neo cerebral > riesgo de TEV y sangrado
 Glioma maligno riesgo 20-30% de TVP sintomática
 Relacionada también con uso de Bevacizumab usado en
glioblastoma recurrente
 Riesgo de sangrado hasta 7%, y es causa de no uso de
anticoagulantes en este contexto
 El riesgo de sangrado intratumoral con
anticoagulación terapéutica se estima 2%
 Neo intracraneal sin evidencia de sangrado activo no
es contraindicación absoluta.
Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011; 9:316–324

44. GRACIAS