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Cáncer Riñón
Este documento resume la epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico, evaluación, pronóstico y tratamiento del cáncer de riñón. El cáncer de riñón es el tumor urogenital más letal, con picos de incidencia en la sexta década de vida y mayor prevalencia en hombres. La nefrectomía radical es el tratamiento estándar para el cáncer localizado, mientras que el tratamiento sistémico con inmunoterapia o terapia anti-angiogénica se recomienda para enfermedad av
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- 1. Cáncer de Riñón Rafael EnriqueCarrillo Baylón UABC Medicina - Oncología
- 2. Epidemiología Cáncer Renal Tumor urogenitalmás letal EU 🇺🇸 36,160 nuevos casos y 12,660 muertes en 2005 3% tumores en adulto Pico incidencia 6a década vida ♂x2-3 fc: s/predisposición racial ≈ 20-30% px acuden al Dx con enfermedad metastásica Registro Histopatológico de Neoplasias de México 2001 🇲🇽 Afectó 1577 px, T.I. 1.6/100,000
- 3. Epidemiología Cáncer Renal Tumor urogenitalmás letal EU 🇺🇸 36,160 nuevos casos y 12,660 muertes en 2005 3% tumores en adulto Pico incidencia 6a década vida ♂x2-3 fc: s/predisposición racial ≈ 20-30% px acuden al Dx con enfermedad metastásica Registro Histopatológico de Neoplasias de México 2001 🇲🇽 Afectó 1577 px, T.I. 1.6/100,000 RECURRENCIAS 20-40%: Px c/nefrectomía por enf. localizada en base a la clínica 25% a distancia 10% ganglios locales 5% local
- 4. Presentación: Esporádico y/o Hereditario4% Sx de Von Hippel-Lindau: Relacionado con histología de células claras, AD y ∆ genéticos en Cr 3p25-26 Vinculado con quistes renales 75%, de epidídimo y pancreáticos + Hemangioblastomas cerebelosos, angiomas retinianos y feocromocitoma (14%) Carcinoma no papilar de células renales hereditario: AD, translocación Cr 3p con otros Cr 8, 11 y 6 Carcinoma papilar de células renales hereditario: Translocaciones del Cr 1 y trisomía de los Cr 7, 16 y 17
- 5. Patología Células epiteliales dela parte proximal del túbulo Carcinoma de células claras 60-75% Carcinoma papilar 15% Túbulos colectores Carcinoma cromófobo 5% Carcinoma de conductos colectores <1% Carcinomas no clasificables - Histologías anaplásicas pura y sarcomatoide CLASIFICACIÓN de la UNIÓN Internacional Contra El CÁNCER (UICC 1997) 5 Subtipos
- 6. Factores de Riesgo Eliminar TABAQUISMO! y Evitarla OBESIDAD! 1. ESTRÓGENOS: 2. DIETA: 3. IR con hemodiálisis: US Renal 4. AGENTES TÓXICOS: x 4-5 fumadores, exposición de metales pesados (Pb, Cd)
- 7. Diagnóstico Casi siempre sepresentan con una masa sospechosa que afecta al riñón y se observa en estudios radiográficos indicados por otros motivos (USG o TAC). Su frecuencia alcanza 25-40% por lo regular son tumores pequeños y en etapas iniciales. Sin embargo, no refleja < mortalidad CA renal Los síntomas principales son: “triada típica” se presenta entre 6-10% Hematuria 40-60% Dolor en flanco 35-40% y, Masa palpable 25-50% Otras características son: - Fiebre - Pérdida de peso - Anemia - Varicocele de inicio súbito derecho
- 8. Diagnóstico Invasión de VCI: Redvenosa colateral en abdomen Edema MI Embolismo pulmonar Varicocele derecho fijo Proteinuria Exclusión renal Sx PARANEOPLÁSOCOS (10-40%) Sx de Stauffer: Disfunción hepática que cursa s/METS Se revierte una vez que se extirpa el tumor. Otros: HTA 38%, anemia 36%, fiebre 17%, hipercalcemia 5%, policitemia 3%. Son más esporádicos: la neuromiopatía, amiloidosis, VSG. Por último, el 20-30% se Dx por síntomas debidos a enf. metastásica
- 9. Evaluación y Estudios de ExtensiónEstudiosde laboratorio recomendados para el Dx son: BHC, QS, PFH, Ca+ sérico, perfil de coagulación y EGO. La TAC abdominopélvica confirma el Dx, valora la morfología y función del riñón contralateral, la extensión extrarrenal, afección venosa, suprarrenal y ganglionar. 15% de los tumores renales son hipovasculares. La Tele de tórax es un estudio esencial para descartar enfermedad metastásica. La TAC de tórax se solicita cuando se sospecha metástasis en la previa. Adenopatías supraclaviculares Masa abdominal, edema de MI y varicocele.
- 10. Evaluación y Estudios de ExtensiónLaIRM valora afección a la VCI o en px con IR o alergia al medio de contraste. El gammagrama óseo - NO se usa de rutina; a menos que exista dolor óseo o >FA La TC o IRM de cerebro - sospecha de metástasis cerebrales. La PET podría ayudar a determinar actividad tumoral. Se indica una biopsia si hay antecedentes de: Linfoma y masa renal Tumor primario y masa renal para descartar enfermedad metastásica Tumores renales bilaterales y pacientes monorrenos.
- 11. Factores Pronósticos Los más importantesPost-Nefrectomía1. Grado del tumor 2. Estadio patológico 3. Estado funcional
- 12. 20% 95% 88% 59% Supervi vencia a 5 años Factores Pronósticos Másimportantes Supervivencia a 5 años 1. Extensión local del tumor 2. Metástasis ganglionares regionales 3. Evidencia enf. metastásica al momento del Dx ESTADI FICACI ÓN
- 13.
- 14. Tratamiento Nefrectomía radical esel único Tx efectivo para el Ca localizado Estadios I y II, III? Mínima enf. regional ganglionar Tumor localizado = nefrectomía radical - Tx estándar con fines curativos Localmente avanzado, tumores irresecables y METS = biopsia con aguja guiada por TAC Renal - Se sugiere resección de ambos tumores - Irresecables y METS
- 15. Tratamiento Nefrectomía radical contrombectomía Cuando la extensión alcanza VCI 4-15% Mortalidad 10% Supervivencia a 5 años 68% 3 niveles de trombosis en VC La linfadenectomía, no es terapéutica Es estadificadora y establece prx 10 a 25% recurrirá con METs. Suprarrenal está afectada en < 5%, por tal es innecesaria su resección si en la TAC se observa normal.
- 16. Cirugía conservadora denefronas Indicaciones absolutas para nefrectomía parcial Riñón único anatómico o funcional o tumores renales bilaterales Indicaciones relativas: Riñón contralateral funcionante pero cuya actividad corre riesgo de deterioro por alguna otra afección (DM) Px con formas hereditarias de cáncer renal que tienen riesgo de desarrollar otro tumor en el riñón contralateral. Indicaciones electivas: Tumor localizado unilateral con un riñón contralateral normal. Se indica en tumores < 4 cm situados en los polos o corticales. La recurrencia local es < 5% y la sobrevida es de 90-100%.
- 17. Técnicas poco invasivas Lanefrectomía radical laparoscópica ofrece ventajas sobre la cirugía abierta en términos de dolor atenuado, mayor cosmética y menor hospitalización. Desventajas dependen del dominio de la técnica por el cirujano, la difícil resección de los tumores grandes y la dificultad para valorar los márgenes libres.
- 18. Técnicas poco invasivas Lanefrectomía parcial laparoscópica se recomienda en pacientes bien seleccionados con tumores pequeños, periféricos y en manos o centros expertos. Desventajas > tiempo de isquemia y de complicaciones intra y posoperatorias. La crioablación ofrece los mejores resultados y un control local de entre 85 y 95%. Se debe emplear en pacientes que NO son candidatos a TxQx, con tumores pequeños, periféricos
- 19. Tratamiento coadyuvante Son inciertoslos resultados de la terapia con citocinas en cuanto a la mejoría en la sobrevida después de la nefrectomía. Los pacientes en estadio IV se pueden considerar para la resección de metástasis. Candidatos para nefrectomía paliativa: Individuos que cursan con cáncer renal y un sitio solitario de metástasis Aquellos en recurrencia solitaria después de nefrectomía Tratamiento del cáncer Renal Avanzado
- 20. Tratamiento Sistémico Como esquimiorresistente, se recomienda la inmunoterapia con base en IFN-α en px con buen estado funcional Los enfermos que se benefician con la nefrectomía previa a la terapia sistémica son aquellos que sólo tienen metástasis pulmonares, buen estado funcional y volumen tumoral bajo. Las dosis altas de IL-2 dan respuestas completas durables en un número limitado de pacientes, aunque es más tóxica que el IFN.
- 21. Tratamiento anti-angiógeno Bases Molecularesdel Tx Anti- ANGIÓGENO
- 22. Tratamiento anti-angiógeno Bases Molecularesdel Tx Anti- ANGIÓGENO El VEGF es el más importante mediador directo de la angiogénesis a través de la promoción, proliferación, migración y sobrevida de las células endoteliales.
- 23. Tratamiento anti-angiógeno Bases molecularesdel tratamiento antiangiógeno øTK ↑sobrevida libre de progresión, en la 1a y 2a líneas de Tx para el cáncer renal metastásico: Sorafenibo: ø multicinasa VO que muestra eficacia como 2a línea después de falla a inmunoterapia. Sunitinibo: monoterapia de 2a línea en cáncer renal metastásico Tensirolimo: ø específico de la vía de la rapamicina En estudios de fase III demostró > sobrevida de los px con riesgo alto, en comparación con IFN-α.
- 25. Seguimiento 20-30% de lospacientes con CA localizado recurren Metástasis pulmonares 50-60%, ≈ < 2 años Mientras > tiempo libre de enfermedad > sobrevida El seguimiento es sobre la base del grupo de riesgo: Riesgo BAJO (pT1a N0 M0 G1-2): - EF, tele de tórax anual s/TAC rutina. Riesgo INTERMEDIO (pT1b-2 N0 M0, y pT1a N0 M0 G3-4): - TAC de tórax o tele de tórax c/6 meses por 2 años y luego anual por 5 años. Riesgo ALTO (pT3-4 N1-2 M0): - TAC de abdomen y tórax cada 3m por 1 año - Luego c/6m x 2 años y luego anual por 5 años.
Notas del editor
- #2 🚫 ⬇︎ ❌ ↑⬆︎⬇︎➙➜ ♀♂ 🇺🇸 🇪🇺 🇲🇽 VN = valor normal
- #3 EUR 🇪🇺 > incidencia anual ≈ 2% 1998 30,000 px diagnosticados = murió la mitad (15,000) 20-40% px sometidos a nefrectomía por enfermedad localizada con base en la clínica presentará recurrencia (25% distancia, 10% ganglios locales y 5% local) Registro Histopatológico de Neoplasias de México 2001 🇲🇽 Ca Renal afectó 1577 px (872H/705M) Con una tasa de incidencia de 1.6/100,000
- #4 EUR 🇪🇺 > incidencia anual ≈ 2% 1998 30,000 px diagnosticados = murió la mitad (15,000) 20-40% px sometidos a nefrectomía por enfermedad localizada con base en la clínica presentará recurrencia (25% distancia, 10% ganglios locales y 5% local) Registro Histopatológico de Neoplasias de México 2001 🇲🇽 Ca Renal afectó 1577 px (872H/705M) Con una tasa de incidencia de 1.6/100,000
- #5 Tumores multifocales y bilaterales a edad temprana Translocación brazo corto cromosoma 3
- #6 Histologías anaplásicas pura y sarcomatoide (muy agresivos, mediana supervivencia de 4.3 meses) Alrededor de 90% de los tumores sólidos son CA Renales Sinónimos: adenocarcinoma renal, carcinoma de células claras del riñón, hipernefrona y tumor de Grawitz Corte muestra un aspecto amarillo por su alto contenido de lípidos Clasificación de Fuhrman, el grado nuclear define la agresividad del tumor; en combinación con la clas. del subtipo = permite establecer el curso de la enfermedad y la respuesta a tratamientos
- #7 Estrógenos: administrados externos en modelos animales Dieta: Relación con alto consumo de grasas, aceites, leche y azúcar + OBESIDAD IR + HD: mayor probabilidad de desarrollar enfermedad renal poliquística adquirida Con diálisis tienen un riesgo de 8%, x50 que la población general Se recomienda US Renal x1 año Plomo y Cadmio —— eliminar tabaquismo y evitar la obesidad!
- #8 Los síntomas principales son hematuria 40-60%, dolor en flanco 35-40% y masa palpable 25-50%, “triada típica” se presenta entre 6-10% Otras características son: fiebre, pérdida de peso, anemia o varicocele de inicio súbito del lado derecho Los datos clínicos de invasión de la VCI son red venosa colateral en abdomen, edema de MI, embolismo pulmonar, varicocele derecho fijo, proteinuria y exclusión renal Los Sx paraneoplásicos ocurren en 10-40% de los pacientes. El Sx de Stauffer es una disfunción hepática que cursa s/METS y se revierte una vez que se extirpa el tumor. Otros son: HTA 38%, anemia 36%, fiebre 17%, hipercalcemia 5%, policitemia 3%. Son más esporádicos la neuromiopatía, amiloidosis, VSG. Por último, el 20-30% se Dx por síntomas debidos a enf. metastásica
- #10 Hay que recordar que 15% de los tumores renales son hipovasculares. La telerradiografía de tórax es un estudio esencial para descartar enfermedad metastásica. La TC de tórax se solicita cuando en la telerradiografía de tórax se sospecha metástasis.
- #11 PET Sin embargo, en los quistes complicados es útil para demostrar malignidad en zonas de engrosamiento; aún se requieren más estudios para establecer su uso.
- #14 En diferentes publicaciones se consideran los siguientes Fx Prx decisivos en cáncer renal (cuadro 59-2). Motzer (1999) publicó los siguientes factores de riesgo en relación con la sobrevida: Estado funcional menor de 80% DHL > de 1.5 veces por arriba de su VN Hb inferior al VN Ca++ corregido > de 10 Ausencia de nefrectomía. * En la actualidad se agregó la presencia de trombocitosis.
- #15 Si el tumor está localizado, es preciso realizar nefrectomía radical (Tx estándar con fines curativos), mientras que el cáncer localmente avanzado, tumores irresecables y aquellos con evidencia de enfermedad metastásica se tratan mediante biopsia con aguja guiada por TC del riñón o de otro sitio accesible para el diagnóstico. Se sugiere resección de ambos tumores en el caso de tumor resecable y metástasis solitaria. La intervención quirúrgica se indica en los pacientes con estadios clínicos I y II, aunque también es posible practicarla en los pacientes con estadio clínico III (pacientes con invasión a la vena renal o a la cava). Los individuos con mínima enfermedad regional ganglionar pueden considerarse también candidatos a la intervención quirúrgica puesto que los ganglios sospechosos en la TC pueden ser hiperplásicos y ser ajenos a la invasión tumoral.
- #16 La nefrectomía radical con trombectomía es el tratamiento cuando la extensión alcanza la vena cava inferior (4-15%). Es un procedimiento con mortalidad cercana a 10% y la supervivencia a 5 años es de 68%. Se consideran tres niveles de trombosis en vena cava: subhepática, retrohepática y supradiafragmática.
- #18 La ablación por radiofrecuencia se encuentra en fase inicial de estudio. De manera experimental se emplea la ablación con HIFU (ultrasonido focalizado de alta intensidad) y LITT (termoterapia inducida por láser).31,32 Los resultados oncológicos y las complicaciones de estos procedimientos aún hay que estudiarlos en el largo plazo. La embolización de la arteria renal puede ser útil para controlar el sangrado y el dolor en pacientes sintomáticos con tumores inoperables; es in- eficaz si se realiza antes de la nefrectomía radical.
- #19 La ablación por radiofrecuencia se encuentra en fase inicial de estudio. De manera experimental se emplea la ablación con HIFU (ultrasonido focalizado de alta intensidad) y LITT (termoterapia inducida por láser).31,32 Los resultados oncológicos y las complicaciones de estos procedimientos aún hay que estudiarlos en el largo plazo. La embolización de la arteria renal puede ser útil para controlar el sangrado y el dolor en pacientes sintomáticos con tumores inoperables; es in- eficaz si se realiza antes de la nefrectomía radical.
- #20 Se recomienda la nefrectomía en pacientes con buen estado funcional en combinación con nuevos tratamientos con IFN-α o antiangiógenos.
- #21 Los enfermos que se benefician con la nefrectomía previa a la terapia sistémica son aquellos que sólo tienen metástasis pulmonares, buen estado funcional (Karnofsky mayor de 80) y volumen tumoral bajo.
- #22 En condiciones normales (normoxia), el gen VHL codifica la proteína de von Hippel Lindau (pVHL) Tiene como blanco el factor inducible por hipoxia (HIF). Cuando se unen Tiene lugar el proceso llamado ubiquitinación Ocasiona proteólisis e inactivación del HIF
- #23 Como resultado de la inactivación del gen VHL (1), se produce una pVHL defectuosa (2) que se mantiene separada de HIF (3), sin presentar ubiquitinación (4), la cual es incapaz de producir proteólisis ni inactivación del HIF. Entonces, el HIF activado se transloca (5) dentro del núcleo y conduce a la transcripción (copia) (6) de una variedad de genes que desempeñan un papel fundamental en la progresión tumoral y la angiogénesis (7). En la transcripción de genes se incluyen VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular), PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas), TGF alfa (factor de crecimiento transformante alfa), bFGF (factor de crecimiento de fibroblastos básico, CAIX o G250 (anhidrasa carbónica IX), eritropoyetina y otros (7) En la actualidad se estudian combinaciones de medicamentos que todavía no han podido probar aumento en la sobrevida total.
- #24 ø de la cinasa de tirosina (øTK) SUNITINIBO: que en estudios de fase II demuestra 40% de respuesta parcial y 30% de enfermedad estable por más de 3 meses. - En un estudio aleatorizado como monoterapia de primera línea evidenció una supervivencia libre de progresión de 11 meses comparado con los 5 meses del IFN-α en pacientes de riesgo bajo o intermedio. En la actualidad se estudian combinaciones de medicamentos que todavía no han podido probar aumento en la sobrevida total.
- #26 Las metástasis pulmonares ocurren en 50 a 60% y se presentan, en promedio, en los dos primeros años.
- #27 El tejido molar puede separarse de la decidua y romper vasos maternos, y la cavidad endometrial puede distenderse debido a los grandes volúmenes de sangre acumulada Anemia 50% en el pasado, Hb <10 g/dL