1. CASO CLÍNICO
Cristhian Mauricio Bueno Lara
Residente 2ndo año de medicina interna
UNAB FOSCAL

2. CASO CLÍNICO
IDENTIFICACIÓN
• Nombre: YCRG
• Edad: 20 años
• Sexo: Hombre
• Procedencia: Bucaramanga, Santander
• Residencia: Bucaramanga, Santander
• Ocupación: Soldado
• Fecha de ingreso: 11 de Julio de 2012
• Informante: Paciente

3. CASO CLÍNICO
• Motivo de consulta:
“Me duele el abdomen”
• Enfermedad actual:
Paciente de 20 años de edad que acude al servicio de
urgencias por presentar cuadro clínico de 2 días de
evolución caracterizado por dolor abdominal de
instauración paulatina tipo punzada, localizado a nivel de
mesogastrio, sin exacerbantes o atenuantes identificados.
Concomitantemente episodios de emesis de contenido
alimentario.

4. CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES
• Patológicos:
- Lupus eritematoso sistémico
- Síndrome antifosfolípidos secundario
- Trombosis venosa profunda miembro
inferior izquierdo (2011)

5. CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES
• Farmacológicos:
- Warfarina 5 mg VO cada día (Permanente)
- Prednisolona 10 mg VO cada día
(Permanente)

6. CASO CLÍNICO
EXAMEN FÍSICO
Alerta. Signos vitales: TA:135/76mmHg FC: 78
lpm FR:16 rpm SatO2: Temp: 36.8°
Cabeza y cuello
Conjuntivas hipocrómicas, pupilas isocóricas,
adecuada respuesta a estimulo luminoso,
mucosa oral húmeda, sin lesiones, no
adenopatías o masas en cuello.

7. CASO CLÍNICO
EXAMEN FÍSICO
Abdomen
Ruidos intestinales positivos, blando,
depresible, dolor a la palpación profunda en
mesogastrio e hipocondrio izquierdo, sin signos
de irritación peritoneal. Se delimita bazo
entre 10mo espacio intercostal y reborde
costal izquierdo sobre eje de línea media
axilar. No se palpa polo inferior. No masas
palpables.

8. CASO CLÍNICO
IMÁGENES Y PARACLÍNICOS IPR: 1.59
HEMOGRAMA TP: 13.4 seg (13 seg) ECOGRAFÍA
TPT: 27.5 seg (28.5 seg) ABDOMINAL
Creatinina: 0.91 mg/dL
Hb 9.1 gr/dL BUN: 9.7 mg/dL
Hto 26.8% PCR: 16 mg/dL
VCM 82 flt LDH: 455 UI/L Hallazgos
HCM 29 pg Coombs directo: Positivo compatibles con
CHCM 31 pg/dL AST: 25 U/L hamartoma
RDW 14.1 ALT: 29 U/L esplénico.
Leuc 7210 cel/mm3 Bilirrubinas totales: 1.9 Dilataciones venosas
Neut 80% mg/dL con cavernoma en
Linf 12% Indirecta: 1.7 mg/dL bazo.
Plaq 32.000 Directa:0,2 mg/Dl
Reticulocitos: 4.1%

9. VARIABILIDAD DE RESPUESTA
ERITROPOYÉTICA
37% de los pacientes con anemia hemolítica
autoinmune tienen inicialmente IPR < 2

10. CASO CLÍNICO
ANGIOTAC ABDOMEN
TROMBOSIS DE LA VENA ESPLÉNICA CON
CAVERNOMA

11. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• Trombosis venosa en sitio inusual
– Trombosis venosa crónica esplénica.
• Síndrome de Evans
– Anemia hemolítica autoinmune
– Trombocitopenia severa.
• Lupus eritematoso sistémico
• Síndrome antifosfolípidos secundario

12. TROMBOSIS VENOSA CRÓNICA DEL
SISTEMA PORTAL
• Trombosis de sitio inusual.
• Factores de riesgo para desarrollo de
trombosis venosa del sistema portal.
• Presentación clínica.

13. LUPUS-SAF Y RIESGO DE
TROMBOSIS
• Afecta aproximadamente al 20% de los
pacientes jóvenes debutando con eventos
trombóticos.
• La presencia de anticuerpos
antifosfolípidos en ausencia de síntomas
se encuentra relacionada a un mayor
riesgo de trombosis.

14. LUPUS-SAF Y RIESGO DE
TROMBOSIS
• Se recomienda que en pacientes con LES
y anticoagulante : 0.08 a 0.90
HR: 0.28 IC lúpico positivo o
aislamiento persistente de anticuerpo
anticardiolipina a títulos medios-altos se
inicie tromboprofilaxis primaria con
hidroxicloroquina (GRADE 1B) y bajas
dosis de aspirina (GRADE 2B)

15. LUPUS-SAF Y RIESGO DE
TROMBOSIS

16. CASO CLÍNICO
CONCEPTO HEMATOLOGIA
Se presenta en junta médica , ante
contraindicación de anticoagulación por
trombocitopenia se indica instauración de filtro de
vena cava inferior.
Inicio de rituximab e inmunoglobulina anti-D con
intención de optimizar conteo plaquetario para
inicio de anticoagulación plena antes de cumplirse
tiempo de máximo uso de filtro de vena cava
inferior.

17. LA MAGNITUD DE LA
ENFERMEDAD
Evento tromboembólicos
100/100.000 individuos-año
2/3 trombosis venosa Tromboembolismo
profundaFILTROS DE VENA pulmonar
CAVA INFERIOR
Recurrencia Sangrado
0.6 – 1.5/100.000 0.9 – 4.6/100.000
individuos-año Individuos-año
Christine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in the
management of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002

18. FILTROS DE VENA CAVA
• 1846: Émbolos pulmonares son producto
de trombos en extremidades inferiores
– Virchow y Trousseau.
• 1930: Ligadura de vena femoral
- Homans. Ligadura de VCI – DeBakey.
• 1970: Filtro sombrilla Mobin-Uddin.
Christine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in the
management of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002

19. FILTROS DE VENA CAVA
1973
Kimray - Greenfield
Filtro en nido
de pájaro
Filtro VenaTech Filtro Gunther
Tulip
Filtro Simon Nitinol Filtro Nitinol
TrapEase
Christine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in the
management of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002

20. ¿QUÉ TAN EFICACES SON EN
LA PREVENCIÓN DE TEP?

21. EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEP
Christine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in the
management of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002

22. EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEP
Valor P: < 0.01

23. EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEP
En adición a una terapia con heparina, el uso de filtros permanente
inicialmente reduce la ocurrencia de embolia pulmonar sin
complicaciones mayores. Sin embargo no se observo efecto sobre la
mortalidad inmediata o a largo plazo. El efecto inicial del filtro se
contrarresta con un incremento significante en la recurrencia de
trombosis venosa profunda que se desarrolla en el lugar de
ubicación del filtro.

24. EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEP

25. ¿CUANDO CONSIDERAR UN
FILTRO DE VENA CAVA
INFERIOR?

26. INDICACIONES Y REVISIÓN DE
EVIDENCIA
• Los filtros de vena cava se encuentran
indicados para prevenir embolia
pulmonar en pacientes con
tromboembolismo venoso que tienen una
contraindicación para anticoagulación.
(Grade B, Nivel III)

27. INDICACIONES Y REVISIÓN DE
EVIDENCIA
INDICACIONES CON
INDICACIONES POTENCIALES EVIDENCIA EN CONTRA
Falla en la anticoagulación Pacientes con cáncer
Tromboembolectomía pulmonar Pacientes con EPOC
Profilaxis en pacientes con trauma y alto Pacientes con pobre
riesgo de TEP reserva cardiopulmonar
Trombos extensos libremente flotantes a Mujeres embarzadas
nivel iliofemoral
Pacientes con transplante
Trombolisis en trombos ileo-cava de órgano
Historia de sangrado
gastrointestinal

28. INDICACIONES Y REVISIÓN DE
EVIDENCIA
Falla anticoagulación
• Evaluar posibles causas de falla
terapéutica.
• Aumentar rango terapéutico ?

29. INDICACIONES Y REVISIÓN DE
EVIDENCIA
Tromboembolectomía pulmonar
• 3.8% de los pacientes tratados persisten
con el embolo o generan episodios
subclínicos de TEP.
No existe evidencia que soporte su uso

30. INDICACIONES Y REVISIÓN DE
EVIDENCIA
Trauma y riesgo de TEP
• 58% de los pacientes con trauma
hospitalizados generan evidencia
Uso profiláctico en pacientes con alto riesgo.
Evidencia CLASE I
venográfica de TVP.
Los estudios
recolectados carecen
24 estudios
de calidad en el
incluidos desarrollo e
información

31. INDICACIONES Y REVISIÓN DE
EVIDENCIA
Trombos flotantes
• Trombos flotantes = > Riesgo de eventos
tromboembólicos
No riesgo aumentado de evento embólicos
• 2 estudios retrospectivos.en pacientes
No existe evidencia del uso de FVC
con trombos flotantes.
• 1 prospectivo.

32. INDICACIONES Y REVISIÓN DE
EVIDENCIA
Trombolisis
4 casos fatales
1 sin filtro 3 con filtros

33. INDICACIONES Y REVISIÓN DE
EVIDENCIA
Pacientes con cáncer

34. CARACTERÍSTICAS DEL
PROCEDIMIENTO
• Escoger el sitio del procedimiento
depende de la anatomía del paciente.
• Cavograma.
• Abordaje: Vena yugular interna derecha o
vena femoral derecha.
John Chung, Richard J.T. Owen. Using inferior vena cava filters to prevent
pulmonary embolism. Can Fam Physician 2008;54:49-55

35. ¿TEMPORAL O PERMANTE?
REMOVIBLE

36. DURACIÓN DEL FILTRO DE VENA
CAVA
FILTROS TEMPORALES
VENTAJAS
• The Tempo filter.
• The Prolyser • Fácil inserción y retiro.
filter.
• The Protect DESVENTAJAS
infusion catheter.
• The Gunther • Incremento de la incidencia de
complicaciones infecciosas.
temporary filter. • Potencialmente menor protección
• The Antheor TB & para embolia pulmonar.
TC filters. • Requerimiento posterior de filtros
de vena cava permanentes.

37. DURACIÓN DEL FILTRO DE VENA
CAVA
FILTROS REMOVIBLES
• The Gunther días posterior a instauración.
Retiro: 53
Tulip filter
Tiempo máximo de permanencia documentado sin
• The Nitinol
complicaciones al retito: 134 días
Trap Ease filter
- Único aprobado por la FDA
No evidencia suficiente sobre
• The Bird’s Nest el tiempo apropiado para
para uso en USA.
filter retiro
- Recomendación de su
- productor: aprobación por la
Carece de Retiro antes del
FDA.
10mo día

38. COMPLICACIONES
• Complicaciones a corto y largo plazo.
• Ubicación inadecuada (1.3%), Hematoma
(0.6%), neumotórax (0.02%), punción
arteria carótida (0.04%)
• No complicaciones fatales con filtros
Gunther Tulip y Nitinol TrapEase en la
literatura.

39. COMPLICACIONES
• Complicaciones a largo plazo: Trombosis
venosa profunda recurrente, migración
del filtro y trombosis de vena cava
inferior.
• 142 pacientes posterior a retiro de FVC
• Seguimiento de 5 a 9 años.
• Trombosis de vena cava inferior en el 22 al 33% de los
pacientes. Dentro de los que presentaron TEP el 65% tenían
TVC.
No diferencia en incidencia TVP entre los paciente no
anticoagulados y anticoagulados

40. COMPLICACIONES

41. INQUIETUDES ADICIONALES
¿Deben los pacientes ¿Pueden los pacientes
con filtro de vena cava con filtro de vena cava
recibir anticoagulación someterse a una
profiláctica? resonancia magnética?

42. FILTRO DE VENA CAVA Y
ANTICOAGULACIÓN
• Presencia de FVC aumento de eventos
trombóticos.
• Pacientes sin filtro: Riesgo de sangrado
con anticoagulación aumenta 2-3% anual.
• Pacientes con filtro: Riesgo de sangrado
con anticoagulación aumenta 7-8% anual.

43. FILTRO DE VENA CAVA Y
ANTICOAGULACIÓN
No evidencia que soporte la
anticoagulación en paciente con
filtros de vena cava inferior

44. FILTRO DE VENA CAVA Y RMN
• No existen reportes de migración de filtro
de vena cava en relación a resonancia
magnética.

45. FILTROS DE VENA CAVA EN
LA FOSCAL

46. CARACTERÍSTICAS DE FILTROS DE
VENA CAVA USADOS EN LA
FOSCAL
71.5 % 28.5 %

47. REGISTRO DE CASOS EN LA
FOSCAL
Porcentaje
40%
60% Hombres
Mujeres
Media de edad: 52.7 años
Mediana de edad: 63 años

48. REGISTRO DE CASOS EN LA
FOSCAL
Pacientes x Servicios
Número de pacientes
4
3
2
1
0

49. REGISTRO DE CASOS EN LA
FOSCAL
Pacientes
Contraindicación de anticoagulación Trombo flotante
Contraindicaciones
14%
anticoagulación
1. Trombocitopenia severa
2. Sangrado mayor
3. Neurocirugía reciente
86%

50. REGISTRO DE CASOS EN LA
FOSCAL
Porcentaje
Filtros retirados Filtros no retirados
Causas de no retiro:
28%
No seguimiento del
72%
paciente

51. REGISTRO DE CASOS EN LA
FOSCAL
• Tromboprofilaxis simultanea: 1 de 7
casos.
• No complicaciones a 30 días.

52. CASO CLÍNICO
CONCEPTO HEMATOLOGIA
Paciente con síndrome de Evans en día 21 de
rituximab, POP mediato de esplenectomía, con
favorable evolución clínica, alcanzando niveles
plaquetarios en rangos de seguridad. Se indica
anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.
Al 4rto día de inicio de anticoagulación con plaquetas
en 98.000 se retira filtro de vena cava inferior.

53. CONCLUSIONES
• Indicación con evidencia:
Contraindicación de anticoagulación.
• El filtro debe retirarse tan pronto como
se corrija contraindicación de
anticoagulación.
• No anticoagulación simultanea.

54. CONCLUSIONES
• Duración dependiente de tipo de filtro.
• Seguimiento del paciente.
Complicaciones a corto y largo plazo.

55. GRACIAS