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Filtros de vena cava inferior / Revision de la evidencia

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Filtros de vena cava inferior / Revision de la evidencia

  1. 1. CASO CLÍNICO Cristhian Mauricio Bueno LaraResidente 2ndo año de medicina interna UNAB FOSCAL
  2. 2. CASO CLÍNICO IDENTIFICACIÓN• Nombre: YCRG• Edad: 20 años• Sexo: Hombre• Procedencia: Bucaramanga, Santander• Residencia: Bucaramanga, Santander• Ocupación: Soldado• Fecha de ingreso: 11 de Julio de 2012• Informante: Paciente
  3. 3. CASO CLÍNICO• Motivo de consulta:“Me duele el abdomen”• Enfermedad actual:Paciente de 20 años de edad que acude al servicio deurgencias por presentar cuadro clínico de 2 días deevolución caracterizado por dolor abdominal deinstauración paulatina tipo punzada, localizado a nivel demesogastrio, sin exacerbantes o atenuantes identificados.Concomitantemente episodios de emesis de contenidoalimentario.
  4. 4. CASO CLÍNICO ANTECEDENTES• Patológicos:- Lupus eritematoso sistémico- Síndrome antifosfolípidos secundario- Trombosis venosa profunda miembro inferior izquierdo (2011)
  5. 5. CASO CLÍNICO ANTECEDENTES• Farmacológicos:- Warfarina 5 mg VO cada día (Permanente)- Prednisolona 10 mg VO cada día (Permanente)
  6. 6. CASO CLÍNICO EXAMEN FÍSICOAlerta. Signos vitales: TA:135/76mmHg FC: 78lpm FR:16 rpm SatO2: Temp: 36.8°Cabeza y cuelloConjuntivas hipocrómicas, pupilas isocóricas,adecuada respuesta a estimulo luminoso,mucosa oral húmeda, sin lesiones, noadenopatías o masas en cuello.
  7. 7. CASO CLÍNICO EXAMEN FÍSICOAbdomenRuidos intestinales positivos, blando,depresible, dolor a la palpación profunda enmesogastrio e hipocondrio izquierdo, sin signosde irritación peritoneal. Se delimita bazoentre 10mo espacio intercostal y rebordecostal izquierdo sobre eje de línea mediaaxilar. No se palpa polo inferior. No masaspalpables.
  8. 8. CASO CLÍNICO IMÁGENES Y PARACLÍNICOS IPR: 1.59 HEMOGRAMA TP: 13.4 seg (13 seg) ECOGRAFÍA TPT: 27.5 seg (28.5 seg) ABDOMINAL Creatinina: 0.91 mg/dLHb 9.1 gr/dL BUN: 9.7 mg/dLHto 26.8% PCR: 16 mg/dLVCM 82 flt LDH: 455 UI/L HallazgosHCM 29 pg Coombs directo: Positivo compatibles conCHCM 31 pg/dL AST: 25 U/L hamartomaRDW 14.1 ALT: 29 U/L esplénico.Leuc 7210 cel/mm3 Bilirrubinas totales: 1.9 Dilataciones venosasNeut 80% mg/dL con cavernoma enLinf 12% Indirecta: 1.7 mg/dL bazo.Plaq 32.000 Directa:0,2 mg/Dl Reticulocitos: 4.1%
  9. 9. VARIABILIDAD DE RESPUESTA ERITROPOYÉTICA37% de los pacientes con anemia hemolítica autoinmune tienen inicialmente IPR < 2
  10. 10. CASO CLÍNICOANGIOTAC ABDOMEN TROMBOSIS DE LA VENA ESPLÉNICA CON CAVERNOMA
  11. 11. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA• Trombosis venosa en sitio inusual – Trombosis venosa crónica esplénica.• Síndrome de Evans – Anemia hemolítica autoinmune – Trombocitopenia severa.• Lupus eritematoso sistémico• Síndrome antifosfolípidos secundario
  12. 12. TROMBOSIS VENOSA CRÓNICA DEL SISTEMA PORTAL• Trombosis de sitio inusual.• Factores de riesgo para desarrollo de trombosis venosa del sistema portal.• Presentación clínica.
  13. 13. LUPUS-SAF Y RIESGO DE TROMBOSIS• Afecta aproximadamente al 20% de los pacientes jóvenes debutando con eventos trombóticos.• La presencia de anticuerpos antifosfolípidos en ausencia de síntomas se encuentra relacionada a un mayor riesgo de trombosis.
  14. 14. LUPUS-SAF Y RIESGO DE TROMBOSIS• Se recomienda que en pacientes con LES y anticoagulante : 0.08 a 0.90 HR: 0.28 IC lúpico positivo o aislamiento persistente de anticuerpo anticardiolipina a títulos medios-altos se inicie tromboprofilaxis primaria con hidroxicloroquina (GRADE 1B) y bajas dosis de aspirina (GRADE 2B)
  15. 15. LUPUS-SAF Y RIESGO DE TROMBOSIS
  16. 16. CASO CLÍNICO CONCEPTO HEMATOLOGIASe presenta en junta médica , antecontraindicación de anticoagulación portrombocitopenia se indica instauración de filtro devena cava inferior.Inicio de rituximab e inmunoglobulina anti-D conintención de optimizar conteo plaquetario parainicio de anticoagulación plena antes de cumplirsetiempo de máximo uso de filtro de vena cavainferior.
  17. 17. LA MAGNITUD DE LA ENFERMEDAD Evento tromboembólicos 100/100.000 individuos-año 2/3 trombosis venosa Tromboembolismo profundaFILTROS DE VENA pulmonar CAVA INFERIOR Recurrencia Sangrado 0.6 – 1.5/100.000 0.9 – 4.6/100.000 individuos-año Individuos-añoChristine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in themanagement of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002
  18. 18. FILTROS DE VENA CAVA• 1846: Émbolos pulmonares son producto de trombos en extremidades inferiores – Virchow y Trousseau.• 1930: Ligadura de vena femoral - Homans. Ligadura de VCI – DeBakey.• 1970: Filtro sombrilla Mobin-Uddin.Christine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in themanagement of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002
  19. 19. FILTROS DE VENA CAVA 1973 Kimray - Greenfield Filtro en nido de pájaro Filtro VenaTech Filtro Gunther Tulip Filtro Simon Nitinol Filtro Nitinol TrapEaseChristine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in themanagement of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002
  20. 20. ¿QUÉ TAN EFICACES SON EN LA PREVENCIÓN DE TEP?
  21. 21. EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEPChristine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in themanagement of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002
  22. 22. EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEP Valor P: < 0.01
  23. 23. EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEP En adición a una terapia con heparina, el uso de filtros permanente inicialmente reduce la ocurrencia de embolia pulmonar sin complicaciones mayores. Sin embargo no se observo efecto sobre la mortalidad inmediata o a largo plazo. El efecto inicial del filtro se contrarresta con un incremento significante en la recurrencia de trombosis venosa profunda que se desarrolla en el lugar de ubicación del filtro.
  24. 24. EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEP
  25. 25. ¿CUANDO CONSIDERAR UN FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR?
  26. 26. INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA• Los filtros de vena cava se encuentran indicados para prevenir embolia pulmonar en pacientes con tromboembolismo venoso que tienen una contraindicación para anticoagulación. (Grade B, Nivel III)
  27. 27. INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA INDICACIONES CON INDICACIONES POTENCIALES EVIDENCIA EN CONTRA Falla en la anticoagulación Pacientes con cáncer Tromboembolectomía pulmonar Pacientes con EPOCProfilaxis en pacientes con trauma y alto Pacientes con pobre riesgo de TEP reserva cardiopulmonarTrombos extensos libremente flotantes a Mujeres embarzadas nivel iliofemoral Pacientes con transplante Trombolisis en trombos ileo-cava de órgano Historia de sangrado gastrointestinal
  28. 28. INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA Falla anticoagulación• Evaluar posibles causas de falla terapéutica.• Aumentar rango terapéutico ?
  29. 29. INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA Tromboembolectomía pulmonar• 3.8% de los pacientes tratados persisten con el embolo o generan episodios subclínicos de TEP. No existe evidencia que soporte su uso
  30. 30. INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA Trauma y riesgo de TEP• 58% de los pacientes con trauma hospitalizados generan evidencia Uso profiláctico en pacientes con alto riesgo. Evidencia CLASE I venográfica de TVP. Los estudios recolectados carecen 24 estudios de calidad en el incluidos desarrollo e información
  31. 31. INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA Trombos flotantes• Trombos flotantes = > Riesgo de eventos tromboembólicos No riesgo aumentado de evento embólicos• 2 estudios retrospectivos.en pacientes No existe evidencia del uso de FVC con trombos flotantes.• 1 prospectivo.
  32. 32. INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA Trombolisis 4 casos fatales 1 sin filtro 3 con filtros
  33. 33. INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIAPacientes con cáncer
  34. 34. CARACTERÍSTICAS DEL PROCEDIMIENTO• Escoger el sitio del procedimiento depende de la anatomía del paciente.• Cavograma.• Abordaje: Vena yugular interna derecha o vena femoral derecha.John Chung, Richard J.T. Owen. Using inferior vena cava filters to preventpulmonary embolism. Can Fam Physician 2008;54:49-55
  35. 35. ¿TEMPORAL O PERMANTE? REMOVIBLE
  36. 36. DURACIÓN DEL FILTRO DE VENA CAVA FILTROS TEMPORALES VENTAJAS• The Tempo filter.• The Prolyser • Fácil inserción y retiro. filter.• The Protect DESVENTAJAS infusion catheter.• The Gunther • Incremento de la incidencia de complicaciones infecciosas. temporary filter. • Potencialmente menor protección• The Antheor TB & para embolia pulmonar. TC filters. • Requerimiento posterior de filtros de vena cava permanentes.
  37. 37. DURACIÓN DEL FILTRO DE VENA CAVA FILTROS REMOVIBLES• The Gunther días posterior a instauración. Retiro: 53 Tulip filter Tiempo máximo de permanencia documentado sin• The Nitinol complicaciones al retito: 134 días Trap Ease filter - Único aprobado por la FDA No evidencia suficiente sobre• The Bird’s Nest el tiempo apropiado para para uso en USA. filter retiro - Recomendación de su - productor: aprobación por la Carece de Retiro antes del FDA. 10mo día
  38. 38. COMPLICACIONES• Complicaciones a corto y largo plazo.• Ubicación inadecuada (1.3%), Hematoma (0.6%), neumotórax (0.02%), punción arteria carótida (0.04%)• No complicaciones fatales con filtros Gunther Tulip y Nitinol TrapEase en la literatura.
  39. 39. COMPLICACIONES• Complicaciones a largo plazo: Trombosis venosa profunda recurrente, migración del filtro y trombosis de vena cava inferior. • 142 pacientes posterior a retiro de FVC • Seguimiento de 5 a 9 años. • Trombosis de vena cava inferior en el 22 al 33% de los pacientes. Dentro de los que presentaron TEP el 65% tenían TVC. No diferencia en incidencia TVP entre los paciente no anticoagulados y anticoagulados
  40. 40. COMPLICACIONES
  41. 41. INQUIETUDES ADICIONALES ¿Deben los pacientes ¿Pueden los pacientescon filtro de vena cava con filtro de vena cavarecibir anticoagulación someterse a una profiláctica? resonancia magnética?
  42. 42. FILTRO DE VENA CAVA Y ANTICOAGULACIÓN• Presencia de FVC aumento de eventos trombóticos.• Pacientes sin filtro: Riesgo de sangrado con anticoagulación aumenta 2-3% anual.• Pacientes con filtro: Riesgo de sangrado con anticoagulación aumenta 7-8% anual.
  43. 43. FILTRO DE VENA CAVA Y ANTICOAGULACIÓN No evidencia que soporte la anticoagulación en paciente con filtros de vena cava inferior
  44. 44. FILTRO DE VENA CAVA Y RMN• No existen reportes de migración de filtro de vena cava en relación a resonancia magnética.
  45. 45. FILTROS DE VENA CAVA EN LA FOSCAL
  46. 46. CARACTERÍSTICAS DE FILTROS DE VENA CAVA USADOS EN LA FOSCAL 71.5 % 28.5 %
  47. 47. REGISTRO DE CASOS EN LA FOSCAL Porcentaje 40% 60% Hombres Mujeres Media de edad: 52.7 años Mediana de edad: 63 años
  48. 48. REGISTRO DE CASOS EN LA FOSCAL Pacientes x Servicios Número de pacientes 4 3 2 1 0
  49. 49. REGISTRO DE CASOS EN LA FOSCAL Pacientes Contraindicación de anticoagulación Trombo flotante Contraindicaciones 14% anticoagulación 1. Trombocitopenia severa 2. Sangrado mayor 3. Neurocirugía reciente 86%
  50. 50. REGISTRO DE CASOS EN LA FOSCAL Porcentaje Filtros retirados Filtros no retirados Causas de no retiro: 28% No seguimiento del 72% paciente
  51. 51. REGISTRO DE CASOS EN LA FOSCAL• Tromboprofilaxis simultanea: 1 de 7 casos.• No complicaciones a 30 días.
  52. 52. CASO CLÍNICO CONCEPTO HEMATOLOGIAPaciente con síndrome de Evans en día 21 derituximab, POP mediato de esplenectomía, confavorable evolución clínica, alcanzando nivelesplaquetarios en rangos de seguridad. Se indicaanticoagulación con heparina de bajo peso molecular.Al 4rto día de inicio de anticoagulación con plaquetasen 98.000 se retira filtro de vena cava inferior.
  53. 53. CONCLUSIONES• Indicación con evidencia: Contraindicación de anticoagulación.• El filtro debe retirarse tan pronto como se corrija contraindicación de anticoagulación.• No anticoagulación simultanea.
  54. 54. CONCLUSIONES• Duración dependiente de tipo de filtro.• Seguimiento del paciente. Complicaciones a corto y largo plazo.
  55. 55. GRACIAS

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