Este documento resume las guías de práctica clínica y evidencia científica sobre tromboembolismo venoso (ETEV) en pacientes oncológicos. Discuten factores de riesgo de ETEV en cáncer, profilaxis primaria en pacientes quirúrgicos e internados, diagnóstico y tratamiento agudo de ETEV, y tratamiento a largo plazo con anticoagulantes orales o heparinas de bajo peso molecular. Recomiendan vigilancia de neoplasia oculta en pacientes con ETEV sin fact

1. ETEV en Paciente Oncológico
• ESMO: Clinical Practice guidelines (2011)
•SEMI: Protocolos ETEV (Actualizacion 2009)
•OMC: Evidencia científica en ETEV y Oncología (2011)
•ASCO: Recomendations for venous thromboembolism
prophylaxis and treatment y patients with cancer (2007)
•ACCP: Antithrombotic therapy for venous
thromboembolic disease (2008)

2. ETEV Y CÁNCER
 Mayor Incidencia.
Mayor Tasa de Complicaciones.
Mayor Recurrencia (RR:3)
Mayor Mortalidad.

3. ETEV Y CÁNCER
 RIESGO ETEV Y CÁNCER
 HISTORIA NATURAL
 PACIENTE ONCOLOGICO SIN ETEV
◦ PROFILAXIS 1ª
 PACIENTE ONCOLÓGICO CON
ETEV
◦ CLÍNICA, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENT
O, RECURRENCIA, PROFILAXIS 2ª
 PACIENTE CON ETEV SIN
FACTORES DE RIESGO
◦ BÚSQUEDA DE NEOPLASIA OCULTA

4. FACTORES FAVORECEDORES
ETEV
 HIPERCOAGULABILIDA
D
 QUIMIOTERAPIA
 CIRUGÍA
 INSERCION DE
CATETER
VENOSO
CENTRAL
 COMPRESIÓN
VASCULAR POR
ADENOPATÍAS
 EMPLEO DE
FÁRMACOS
ANTIANGIOGÉNICOS
 VIDA
SEDENTARIA

5. TIPOS DE CÁNCER QUE CON
MÁS FRECUENCIA SE ASOCIAN
A ETEV
 Gastrointestinales y de Pulmón
(Riesgo 20 veces mayor)
 Cerebro (Riesgo 7 veces mayor)
 Ginecológicos
 Renales
 Páncreas
 Hematológicos

6. HISTORIA NATURAL: UN
PROCESO DINÁMICO

7. PACIENTE ONCOLÓGICO SIN
ETEV:
PROFILAXIS 1ª
¿Cómo?
¿A qué tipo de pacientes?
¿Durante cuanto tiempo?

8. ¿CÓMO?
 Métodos Físicos: Movilizacion
Temprana
 Métodos Mecánicos: Medias
elásticas de compresión gradual y/o
botas de compresión neumática
intermitente.
 Profilaxis Farmacológica:
◦ HBPM:
 Enoxaparina 40mg/24 h.
 Dalteparina 5000 UI/24 h.
◦ HNF: 5000 UI, 3 veces al día
◦ Fondaparinux: 2,5 mg/ 24h.

9. ¿A QUÉ PACIENTES?
1. PACIENTES ONCOLÓGICOS
SOMETIDOS A CIRUGÍA MAYOR
(I,A)
 Medidas Farmacológicas +/- Medidas
No farmacológicas.
 Comenzar 1-2 h. antes de la
intervención.
 Los pacientes sometidos a cirugía
mayor abdomino-pélvica se
benefician de la prolongación de la
Tromboprofilaxis hasta 1 mes tras la

10. ¿A QUÉ PACIENTES?
2. PACIENTES ONCOLÓGICOS
HOSPITALIZADOS POR
ENFERMEDAD MÉDICA AGUDA
(I,A)
 Tromboprofilaxis sistemática a todos.
 Medidas Farmacológicas +/- Medidas
No farmacológicas.
 Mantener un mínimo de 7-10 días.

11. ¿A QUÉ PACIENTES?
3. PACIENTES AMBULATORIOS
ONCOLÓGICOS QUE RECIBEN
QUIMIOTERAPIA
 Considerar en pacientes de alto
riesgo (II,C)

12. ¿A QUÉ PACIENTES?
3. PACIENTES AMBULATORIOS
ONCOLÓGICOS QUE RECIBEN
QUIMIOTERAPIA
 Considerar en pacientes de alto
riesgo (II,C)
 Pacientes con Mieloma que reciben
Talidomida + Dexametasona o
Talidomida + QT (II,B)
◦ HBPM o AVK (INR 1.5)

13. ¿A QUÉ PACIENTES?
4. NO SE RECOMIENDA
TROMBOPROFILAXIS
AMBULATORIA EN:
 Pacientes que reciben Quimioterapia
Adyuvante y/o Hormonoterapia (I,A)
 Pacientes portadores de Catéter
Venoso Central

14. PACIENTE ONCOLÓGICO
CON ETEV
 Clínica
 Diagnóstico
 Tratamiento de la Fase Aguda
 Tratamiento a Largo Plazo
 Tratamiento de la Recurrencia

15. PACIENTE ONCOLÓGICO
CON ETEV
 Clínica
 Diagnóstico
 Tratamiento de la Fase Aguda
 Tratamiento a Largo Plazo
 Tratamiento de la Recurrencia

16. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
 FORMAS DE PRESENTACION
CLÍNICA
◦ TVP de miembros inferiores
◦ TEP
◦ TVP de miembros superiores y región
cervical: Tumefacción, Rubor y Disconfort
en la zona.

17. TRATAMIENTO: FASE
AGUDA
 Objetivo: Prevenir complicaciones,
recurrencias y Síndrome
Postrombótico.
 Se prefiere HBPM a HNF, entre 5-10
días.
 HNF: Pacientes con TEP
hemodinámicamente inestable, riesgo
de sangrado o Insuficiencia Renal
grave.

18. TRATAMIENTO: FASE
AGUDA
 DOSIFICACIÓN
◦ HNF: Bolo i.v. de 80 UI/Kg, seguido de
perfusión contínua de 18 UI/Kg/h Ajuste
por TPTA (r 1.5/2.5)
◦ HBPM
 Enoxaparina: 1mg/Kg/12h o 1.5mg/Kg/12h.
 Dalteparina: 100 UI/Kg/12h o 200 UI/Kg/12 h.
 Bemiparina: 115 UI/Kg/24h.
 Tinzaparina: 175 UI/Kg/24h.
◦ Fondaparinux: 5, 7.5 o 10 mg/24h (según
peso)

19. TRATAMIENTO: FASE
AGUDA
 Filtro de Vena Cava:
◦ ETEV recurrente a pesar de correcta
anticoagulación.
◦ Anticoagulación contraindicada
 Fibrinolisis:
◦ Queda reservada para ETEV con
compromiso vital (EP masivo) o que
comprometan la viabilidad de un
miembro.
◦ Conlleva alto riesgo de complicaciones
hemorrágicas.

20. TRATAMIENTO ETEV EN
RELACIÓN CON CATÉTER
VENOSO CENTRAL
 RECOMENDACIONES (ASCO):
◦ Manejo similar a TVP de MMII
◦ Trombolisis sólo en trombosis masiva que
amenace la integridad de la extremidad
◦ Retirada del catéter: Sólo si fracaso del
tratamiento anticoagulante
◦ Similares resultados de tratamiento
ambulatorio frente a hospitalario
◦ Tratamiento hospitalario siempre en TEP

21. TRATAMIENTO LARGO PLAZO
Acenocumarol HBPM
 Más recurrencias
 Más sangrado
 Más dificil control INR:
◦ Malnutrición
◦ Interacciones
farmacologicas
◦ Disfunción Hepática
 Menos recurrencias
 Menos sangrado
 Dosis ajustada al peso
 No monitorización
 ¿Mayor supervivencia?
¿Efectos
antineoplásicos?

22. TRATAMIENTO LARGO PLAZO
 Elección: HBPM
 Duración:
◦ Sin evidencia de Enfermedad: 6 meses
◦ Con cáncer activo: Indefinida o hasta que
exista evidencia de remisión clínica
tumoral.
 Dosis: 75-80% de la dosis empleada en
fase aguda.
 Si HBPM Contraindicadas: AVK (INR 2-3)

23. RECURRENCIA ETEV EN
PACIENTE ONCOLÓGICO
 Investigar progresión de la Neoplasia.
 Considerar Filtro Vena Cava Inferior
 Paciente que recibía HBPM: HBPM a
dosis plenas de manera indefinida.
 En pacientes anticoagulado con AVK,
control de INR:
◦ Rango subterapéutico ( 2): HBPM hasta
ajuste de INR
◦ Rango terapéutico (2-3):
 Aumentar INR diana a 3.5
 Cambiar a HBPM

24. PACIENTE ETEV SIN FR CONOCIDOS:
INVESTIGACION DE NEOPLASIA OCULTA
Anamnesis y exploracion Física
Rx Tórax
Hemograma y Bioquimica (PSA)
Sangre Oculta en Heces
CON
SIGNOS/SINTOMAS
DE NEOPLASIA
Estudio Orientado
según signos
(TC, Endoscopia
…)
SIN
SIGNOS/SINTOMAS
NEOPLASIA
MIEMBROS
SUPERIORES
TC TÓRAX
MIEMBROS
INFERIORES
BILATERAL/RECURRE
NTE: TC
ABDOMINOPELVICO
UNILATERAL:
SEGUIMIENTO
CLINICO 6 MESES

25. ¡Muchas gracias!