Yardelis Patricia Rojas Fernández está solicitando una transferencia de $2,190 USD de su cuenta en moneda extranjera en Venezuela al Ocean Bank en Miami, Florida, Estados Unidos para la cuenta de Carlos Enrique Martínez Chávez. La finalidad de la transferencia es el ahorro. Rojas Fernández autoriza al banco a deducir el monto de la transferencia más comisiones del saldo de su cuenta en bolívares o moneda extranjera.

1. SOLICITUD DE TRANSFERENCIAS DE FONDOS EN MONEDA
EXTRANJERA
(PLANILLA MÚLTIPLE)
FECHA:
D M A
27 5 2015
DATOS DE LA SOLICITUD
PERSONA NATURAL
Nombres y Apellidos: YARDELYS PATRICIA ROJAS FERNANDEZ C.I.: V-19084301
Correo Electrónico: YARDELYS@GMAIL.COM R.I.F.: V-19084301-3
Dirección: AV PLAYA GRANDE CALLE ENTRADA Y 2, EDIF PALMA GRANDE PISO 3 3B CATIA LA MAR EDO VARGAS
Teléfonos: (0414) 9118943 Pasaporte:
PERSONA JURÍDICA
Razón Social: R.I.F.:
Dirección:
Teléfonos: Actividad Económica:
Correo Electrónico:
CUENTAS
N° Cuenta en Bolívares: 0163 0206 65 2063012906
N° Cuenta en Moneda Extranjera: 0163 0206 61 2068000749
DATOS DEL BENEFICIARIO
Nombre Apellido / Razón Social: CARLOS ENRIQUE MARTINEZ CHAVEZ C.I. / R.I.F.: V-12389159-3
Teléfonos: (0414) 1860968 Actividad Económica: COMERCIANTE
Dirección: AV.PRINCIPAL, 1 Y 3 TRANSVERSAL, EDIF TIBISAY, PISO 7 APT. 75 LOS PALOS GRANDES
Correo Electrónico: CARLOSVEN@HOTMAIL.COM Finalidad de la transacción: AHORRO
DATOS DE LA OPERACIÓN
Moneda Extranjera: DOLAR Monto a Transferir: 2.190,00 País Destino Transferencia: E.E.U.U
Banco Beneficiario: OCEAN BANK SWIFT o ABA: OCBKUS3M IBAN (si aplica): N/A
N° Cuenta Beneficiario: 10158356506 Ciudad / País Banco Beneficiario: MIAMI, FL, EEUU
Nombre del Menor
(Remesas a Familiares):
N° de Factura:
N° Solicitud (si aplica): N° AAD: N° ALD: Fecha Vencimiento AAD:
Banco Intermediario (si aplica): SWIFT o ABA: IBAN (si aplica):
N° Cuenta Intermediario: Ciudad / País Banco Intermediario:
COBRO DE COMISIÓN
Cargo a Cuenta Bolívares Cargo a Cuenta Moneda Extranjera Deducirlo del Monto de la Transferencia
Comisión por Transferencia de Fondos según tarifario (América, Europa, resto del mundo)
Autorizo (amos) a debitar el equivalente en bolívares del monto a transferir, más todas las comisiones y gastos que genere la operación al tipo de cambio vigente según lo
establecido por el Banco Central de Venezuela.
Declaro (amos) que los fondos transferidos de la cuenta arriba indicada provienen y se utilizan en operaciones lícitas, con estricto apego a la legislación de Venezuela y del país
donde se remite.
FIRMA DEL CLIENTE / REPRESENTANTE
LEGAL
FIRMA DEL CLIENTE / REPRESENTANTE
LEGAL
NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO
DE LA OFICINA
SELLO DE LA OFICINA
Huella
Dactilar
Huella
Dactilar
INSTRUCCIONES DE LLENADO PLANILLA SOLICITUD DE TRANSFERENCIAS DE FONDOS EN MONEDA EXTRANJERA
1. Completar los campos según aplique: Persona Natural o Persona Jurídica, sin dejar campos en blanco.
2. El llenado de la planilla podrá realizarse de manera manuscrita legible o digital (sin tachaduras o enmendaduras).
3. El campo “FINALIDAD DE LA TRANSACCION” debe coincidir con lo informado en la Declaración Jurada de Origen y Destino de los Fondos en ME’
4. Debe completar los datos del BANCO INTERMEDIARIO (SOLO SI APLICA).
5. En el campo “COBRO DE COMISIÓN”, tildar la opción donde se aplicará el cargo.
6. Toda solicitud debe ir firmada por el Cliente conjunto su huella Dactilar
7. Toda solicitud debe contener información del promotor de la Oficina Bancaria con nombre y apellido LEGIBLE conjunto su firma.
8. La solicitud debe ser sellada por la Oficina Receptora además del sello de conformidad de verificación de firmas en e-IBS
Form. 478 (02/2015)