1. 


Néstor José Cortes de la Cruz.
Rubén Ángel Flores Bañuelos.
Víctor Gabriel Dávila Canizalez.

3. La artritis reumatoide (RA) es una enfermedad crónica y
multidiseminada de causa desconocida.
La alteración característica de la RA es una sinovitis inflamatoria
persistente que por lo común afecta a las articulaciones
periféricas con una distribución simétrica.

4. 
El signo esencial de la enfermedad es la capacidad de la
inflamación sinovial para producir la destrucción del cartílago
con erosiones óseas y deformidades articulares en fases
posteriores.

5. 
La prevalencia de la RA es cercana al 0.8 % de la población
(intervalo, 0.3 a 2.1%); las mujeres se afectan con una
frecuencia casi tres veces más alta que los varones.

La prevalencia aumenta con la edad y las diferencias entre los
sexos disminuyen en el grupo de población de edad avanzada.

6. 
La RA se observa en todo el mundo y afecta a todas las razas.
Sin embargo, la incidencia y la gravedad son aparentemente
menores en las regiones rurales del África Subsahariana y en
las personas de raza negra del Caribe.

Su inicio es más frecuente durante el cuarto y quinto decenios
de la vida, de forma que el 80% de todos los pacientes contrae
la enfermedad entre los 35 y los 50 años de edad.

7. 
Los principales factores de riesgo genético conocidos para la
RA son el alelo HLA-DR4 y los alelos relacionados del
complejo principal de histocompatibilidad de clase II.

Se demostró que hasta el 70% de los pacientes con RA clásica
o definida expresan HLA-DR4, en comparación con sólo el
28% de los individuos control.

8. 
La causa de la RA sigue siendo desconocida. Se ha sugerido
que esta enfermedad es una manifestación de la respuesta del
hospedador con predisposición genética a un agente
infeccioso.

Entre los diferentes microorganismos propuestos se
encuentran:
Mycoplasma,
virus
de
Epstein-Barr,
citomegalovirus, los parvovirus y el virus de la rubéola.

9. 
El proceso por el que el agente infeccioso podría desencadenar la
artritis inflamatoria crónica es un tema controvertido.

Una de las probabilidades es la infección persistente de las
estructuras articulares o la retención de los productos microbianos
en los tejidos sinoviales, que generaría una reacción inflamatoria
crónica.

10. 
Otra alternativa sería que los microorganismos o la respuesta a
ellos indujera una reacción inmunitaria contra componentes de
la articulación, alterando su integridad y desmascarando los
péptidos antigénicos.

Por último, los productos de los microorganismos infecciosos,
como los superantígenos, podrán inducir también la
enfermedad.

De todos los posibles factores ambientales desencadenantes, el
único que se ha demostrado claramente vinculado al desarrollo
de la RA es el consumo de los cigarrillos.

12. 


La prevalencia de la Artritis Reumatoide en la
mayoría de las poblaciones es de alrededor del 1%.
Incidencia 2 veces más en mujeres que en
hombres.
La incidencia aumenta con la edad adulta.

13. 
Ser gemelos

Predisposición genética

Exposiciones ambientales

14. 
La RA es una poliartritis crónica

15. 
Aproximadamente en las 2/3 partes de
pacientes comienza de forma gradual con:
Fatiga

Anorexia

Debilidad generalizada

Síntomas musculoesqueléticos vagos



los
Hasta que se hace evidente la sinovitis.
Este periodo persiste durante semanas o meses y
no permite establecer el diagnóstico.

16. 
Los síntomas específicos, habitualmente aparecen
de forma gradual con una afección poliarticular, en
especial de manos, muñecas rodillas y pies, y por
lo general en forma simétrica.

17. 

En 10% de los pacientes el inicio es más agudo y
conlleva la aparición rápida de una poliartritis que
se suele acompañar de síntomas generales como
fiebre, linfadenopatía y esplenomegalia.
En una tercera parte de los pacientes, al principio
los síntomas puede estar limitados a una o varias
articulaciones.

18. 
La manifestación más frecuente de la RA
establecida es el dolor en las articulaciones
afectadas, que se agrava con el movimiento.

19. 

Es frecuente la rigidez generalizada, que suele ser
mayor tras los periodos de inactividad.
Como lo es la rigidez matutina que dura de 30
minutos a más de 1 hora.

20. 
Aunque en ocasiones la fiebre alcanza los 40°C, es
rara la elevación de la temperatura por encima de
los 38°C, y en estos casos se debe descartar la
presencia de un proceso intercurrente, como una
infección.

21. 

Desde el punto de vista clínico, la inflamación
sinovial es causa de edema, hipersensibilidad y
limitación de los movimientos.
Al principio el dolor y la inflamación reducen la
función física, y una característica frecuente de la
artritis reumatoide agresiva es la incapacidad que
origina.

22. 



A la exploración física resulta evidente el calor
sobre la articulación.
El dolor se origina en la cápsula articular.
La tumefacción es debido
líquido sinovial, hipertrofia
sinovial y engrosamiento de la
La fibrosis y la anquilosis
contracturas
de
partes
deformidades de carácter fijo.
a: acumulación de
de la membrana
cápsula articular.
ósea, o bien las
blandas,
originan

23. 
La RA causa con mayor frecuencia una artritis
simétrica, que característicamente afecta a ciertas
articulaciones específicas, como lo son las
interfalángicas
proximales
y
las
metacarpofalángicas.

24. 
La sinovitis de la articulación de la muñeca es una
característica prácticamente constante de la AR y
puede causar limitación de la movilidad,
deformidad y atrapamiento del nervio mediano (Sx
de túnel carpiano).

26. 

Aunque estas manifestaciones son frecuentes, no
todas ellas tienen importancia clínica. No obstante,
en ocasiones pueden constituir el signo principal
de la actividad de la enfermedad.
Como norma, estas manifestaciones aparecen en
pacientes con títulos altos de autoanticurpos frente
al componente Fc de la inmunoglobulina G
(factores reumatoides).

27. 
Aparecen en 20-30% en px con AR

En estructuras periarticulares, superficies extensoras,
pleura y meninges.



Localizadas en: bolsa olecraniana, cubito, tendón de
aquiles y occipusio.
Asintomáticos
Conformados por: fibrillas de colágeno y filamentos no
colagenosos, restos celulares, macrófagos y restos de
granulación.

28. 
Puede afectar cualquier órgano o sistema.

En px con AR grave y títulos altos de factor reumatoide.
Puede causar: polineuropatía o mononeuritis múltiple,
úlceración cutánea con necrosis dermica, gangrena
digital e infarto visceral.

En raza blanca


Da origen a pequeñas acumulaciones de máculas de
coloración marrón en los lechos subungueales, en los
plieques ungueales y en la yemas de los dedos

29. 

Más frecuente en varones
Consiste: pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos
pleuropulmonares, neumonitis y arteritis.

30. 

Puede deberse a subluxaciones atloaxoideas o de
la parte media de la región cervical.
El atrapamiento de los nervios secundarios a la
sinovitis proliferativa o deformidades articulares
puede dar origen a neuropatías de los nervios
mediano, cubital, radial o tibial anterior.

31. 



Consiste en: AR crónica, esplenomegalia, neutropenia y
, en ocasiones, anemia y trombocitopenia.
Estos px presentan títulos altos de factor reumatoide,
nódulos subcutáneos, entre otras manifestaciones de
AR.
La leucopenia es una neutropenia selectiva con un
recuento de leucocitos polimorfonucleares < 1500
células /μL y, en ocasiones, < 1000/μL.
Estos px presentan inmunocomplejos circulantes y
signos de consumo de componentes del complemento.

32. 



Secundaria a la afección reumatoide
Se puede agravar con el tx con glucocorticoides
por que ocasionan perdida de masa ósea.
Riesgo de fractura.
Se afecta por la AR al producirse alteración
funcional e inflamación activa.

33. 

No existe prueba específica para el dx de AR.
No obstante, los factores reumatoides, que son anticuerpos
que reaccionan en la porción Fc de la IgG, están presentes en
más de 2/3 de los px adultos con esta enfermedad.

Las pruebas más utilizadas detectan factores reumatoides
IgM

Los FR pueden estar presentes en 5% de personas sanas.

Otros trastornos que pueden dar FR+ son: LES, Sx de Sjogren,
hepatopatías crónicas, sarcoidosis, fibrosis pulmonar
intersticial, mononucleosis infecciosa, hepatitis B,
tuberculosis, entre otros.

34. 


El FR se puede presentar después de vacunación o
transfución y en familiares de px con AR.
La presencia de factor reumatoide no establece el
dx de AR, dado que el valor predictivo de la
presencia de FR para establecer el dx de AR es
escaso.
La mayoría de los px con AR presentan anticuerpos
antiproteina citrulinado (anti-CCP), con
sensibilidad similar a FR, pero con especificidad
superior. Ayuda en el dx temprano de AR precoz.

35. 




Existen otros anticuerpos que se pueden detectar
en AR:
Anticuerpos contra filagrina
Calpastatina
Componentes del epliceosoma (RA-33)
Y un antígeno desconocido, el Sa.

36. 





En faces iniciales de la enfermedad, las radiografías
de las articulaciones no suelen resultar útiles para
establecer el dx.
A medida que evoluciona la enfermedad, las
alteraciones radiológicas se hacen más evidentes,
aunque ninguna de ellas es diagnóstica de AR.
CARACTERÍSTICAS:
Tendencia a la afección articular simétrica
Osteopenia yuxtaarticular (semanas)
Pérdida del cartílago articular y erosiones óseas
(meses)

43. 
El tratamiento en la AR tiene un enfoque global y persigue
fundamentalmente el control del dolor y de la inflamación
articular, para conseguir evitar las deformidades y conservar
una buena capacidad funcional.

44. Descansa en tres pilares:



Terapéutica sintomática: inflamación,
contractura muscular, esfera afectiva.
dolor,
Medios especiales: información al paciente,
fisioterapia,
rehabilitación,
adaptación
ocupacional, ortopedia, cirugía.
Específicos contra la etiología o patogenia.

45. 
Buena relación médico-paciente.

Individualizar el Tx.

Mientras exista la enfermedad habrá Tx.

El Tx. debe ser tan agresivo como la enfermedad.

Lograr inactividad de AR ya que pocas veces
desaparece.

46. AR criterios para remisión clínica:






Rigidez matutina subjetiva: duración de no mas de 15 min. o no
existir.
Ausencia de astenia y fatiga.
Ausencia de dolor articular.
Ausencia de dolorimiento o dolor articular al movimiento.
Ausencia de signos de inflamación en tejidos blandos articulares o
tendovaginitis.
Reactantes de fase aguda: PCR negativa, VSG <30 o 20 mm/h en
mujeres u hombres.
Remisión es igual a 5 o más criterios persistentes por lo menos
durante 2 meses.

47. 

Definen tanto la remisión espontanea como la
inducida por el Tx. medicamentoso y no
medicamentoso.
Son clínicos porque no definen la ausencia total de
inflamación articular o extraarticular ni de la
actividad inmunológica.

48. 
Antinflamatorios no esteroides (AINE).

Analgésicos.

Glucocorticoides.

Fármacos
antirreumáticos
modificadores
enfermedad (FARME o MARME).
de

49. 

Son los medicamentos mas usados para suprimir la
inflamación y el dolor, pero no modifican el curso de la
enfermedad.
Suprimen la síntesis de prostaglandinas al inhibir la
ciclooxigenasa que tiene dos isoformas: 1 (COX-1) y 2 (COX2).

50. Cox-1



Es constitutiva, se expresa en muchos tejidos, produce
prostaglandinas con efectos homeostáticos y citoprotectores.
Del tubo digestivo, adhesión
glomerular y endotelio vascular.
plaquetaria,
perfusión
Su inhibición= irritación gástrica, hiperazoemia, disfunción
plaquetaria, exacerbación de rinitis alérgica y asma.

51. Cox-2





Es inducida, no se encuentra en muchos tejidos.
Su expresión se induce por estímulos desarrollados por
inflamación y procesos proinflamatorios celulares.
Su inhibición= efectos secundarios cardiovasculares.
Los inhibidores específicos de la Cox-2 son en menor
proporción que los de la Cox-1.
Inhibidores selectivos de la Cox-2 meloxicam, rofecoxib,
celecoxib, parecoxib, etoricoxib y valdecoxib.

52. 
La mayoría es un componente obligado del Tx sintomático.

Dolor leve: AINE, parecoxib, ketorolaco, paracetamol.

Dolor moderado con opiáceos débiles: tramadol, codeína.

Dolor grave con opiáceos potentes: morfina, hidromorfona,
metadona e incluso antidepresivos.

53. 
Su efecto es sintomático aunque hay evidencia de que
parecieran ser modificadores de la enfermedad.

Se administran a dosis bajas y a largo plazo.

No se recomiendan como monoterapia.

Prednizona <15mg/día.

54. 



Son fármacos que modifican la progresión de la enfermedad
ya que frenan o retrasan la destrucción articular.
El Tx. con ellos debe iniciarse desde el primer momento que
se Dx. la enfermedad.
Su efecto no se nota hasta transcurridos semanas o meses
desde su inicio.
Se usan de forma conjunta con los AINE y/o corticoides, en
monoterapia o combinada.

55. 
Metotrexato: para Tx. de la AR actualmente es el FARME mas
usado, es el “estándar de oro”.



Se administra en una única dosis semanal de 7,5 a 25 mg.
Mecanismo de acción: es la regulación negativa de los trayectos
proinflamatorios intracelulares mediante la inhibición de la
enzima
5-aminoimidazol-4-carboxamidorribonucleico
transformilasa.
Efectos adversos: intolerancia gastrointestinal, ulceración bucal,
alopecia, anemia megaloblástica, hepatotoxicidad, 1mg/diario de
acido fólico oral es el preventivo obligado.

56. 
Sulfasalacina: fármaco eficaz, aunque con frecuencia presenta
intolerancia gastrointestinal, suele utilizarse en combinación con
otros medicamentos.

Antipalúdicos:

Leflunomida: inhibidor de la síntesis de dehidroorotato
actualmente
se
emplea
más
la
hidroxicloroquina que la cloroquina debido a su menor
frecuencia de efectos secundarios (retinopatía),se usan en terapia
combinada.
deshidrogenasa, bloqueando así la producción de novo de las
pirimidinas necesarias para la síntesis de DNA en linfocitos T
activados, se puede combinar.

58. 



Son opciones terapéuticas más específicas y potencialmente
más efectivas.
Tienen su acción particular sobre procesos biológicos
participantes en el inicio o perpetuación de la respuesta
inflamatoria autoinmune.
Bloqueando la síntesis, expresión o acción de citosinas
proinflamatorias y/o sus receptores (TNF-alfa, IL-6 e IL-1).
Y también la acción o activación de células participantes en el
fenómeno autoinmune (linfocitos B y T, células presentadoras
de antígenos, señales coestimuladoras que activan linfocitos
B y T).

59. 


Se desarrollaron para AR pero se usan también para artritis
psoriásica, espondiloartritis, LES, vasculitis, esclerosis múltiple,
enfermedad inflamatoria intestinal etc.
Se reservan para pacientes que no responden a metotrexato o a
combinación de este con otros FARME.
Desventajas: costo, formación de anticuerpos antinucleares (lupus
inducido), reacciones alérgicas, empeoramiento de IC, enf.
desmielinizante, infección por gérmenes oportunistas y la
infección tuberculosa.

60. administración
Infliximab
Bloquea la acción
del TNF- alfa (aC
quimérico)
IV
3mg/kg de peso a
las 0,2 y 6
semanas
Etanercept
Se une al receptor
de TNF-alfa
SC
25mg dos veces a
la semana o 50
mg cada semana
Adalimumab
Bloquea la acción
del TNF-alfa (aC
humanizado)
SC
40mg cada 2
semanas
Anakinra
Antagonista del
receptor de la IL-1
SC
100mg/día (en
desuso)
Rituximab
Bloqueo de la
acción de las
células B
IV
1000mg cada 3
semanas
Abatacept
Inhibición
selectiva de la
activación de las
cel. T con una Ig
(CTLA4Ig)
IV
10mg/kg de peso
Tocilizumab
Inhibidor del
receptor de IL-6
IV
8mg/kg cada 4
semanas
Golimumab
Anti TNF-alfa
SC
50mg/mes

61. 

Los inmunosupresores como la azatioprina, mercaptopurina,
ciclofosfamida, ciclosporina A y el micofenolato de mofetilo
se emplean en el Tx.
Se administran a pacientes que no responden a los FARME y
terapias biológicas.

62. 



El paciente debe saber que todos estos medicamentos, no tienen
efecto analgésico sino que son moderadores de la actividad de la
enfermedad.
Su efecto sintomático no es inmediato sino que se hace evidente
después de semanas y en ocasiones después de dos o mas
meses.
Se deben administrar a largo plazo, en ocasiones mas de un
medicamento y que existen riesgos.
Deben vigilarse continuamente para ver la actividad de la AR,
tolerancia a los medicamentos, logros de Tx. y pronóstico.

63. 
El ejercicio adecuado es necesario para mantener la movilidad
articular y evitar la atrofia muscular.

64. 
Existen algunos estudios que promulgan el consumo de
alimentos ricos en grasas poliinsaturadas para disminuir la
actividad inflamatoria.

65. 




Cuando no funciona adecuadamente el Tx.
farmacológico y no medicamentoso (medicina física
y rehabilitación).
Ocurren estados lesiónales articulares que
requieren cirugía que comprende tres tipos:
Preventivos: sinovectomía, limpieza articular
cirugía de tendones y ligamentos, osteotomías.
Correctivos: prótesis parcial o total.
De ultimo recurso: artrodesis.
quirúrgica,